Rosszindulatú melanoma a bőrön

A bőr rosszindulatú melanoma (szin.: melanoblastoma, melanocarcinoma, melanosarcoma) egy rendkívül rosszindulatú daganat, amely atípusos melanocitákból áll.

Megfigyelték a melanoma kialakulásának genetikai hajlamát - a melanoma összes esetének legalább 10%-a családi eredetű.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Okoz bőr melanomák

A genetikai hiba jelenleg ismeretlen, de az ilyen családokban sok betegnél kimutatták a 9p21 régió delécióját. A melanoma kialakulásának kockázata fokozott azoknál, akiknél több (több mint 50) közös melanocitás anyajegy van; veleszületett anyajegyek, különösen óriás anyajegyek; többszörös diszpláziás anyajegyek. Az egyik legfontosabb provokáló tényező a napsugárzás negatív hatása a bőrre. Nagy jelentőséget tulajdonítanak az élet első 5 évében kapott teljes napsugárzás dózisának és a gyermekkori leégés előfordulásának. A melanoma kialakulásának relatív kockázata összefügg a bőr fototípusával. A kockázati csoportba főként a szőke vagy vörös hajú, kék szemű és számos szeplős fehér bőrű emberek tartoznak, akik rosszul barnulnak és könnyen leégnek.

A bőr rosszindulatú melanoma főként felnőtteknél alakul ki, de leírtak veleszületett melanoma eseteket és gyermekkori előfordulását is; a bőr bármely területén, beleértve a körömágyat is, előfordulhat.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tünetek bőr melanomák

A daganat aszimmetrikus, kezdetben lapos, enyhén kiemelkedő, ritkábban kupola alakú, erősen és egyenetlenül pigmentált, kivéve az amelanózisos formákat. Néha nagyon nagy méreteket ér el, a felülete növekedésével egyenetlenné válik, hegekkel borul, könnyen sérül, vérzik. A pigmentáció fokozódik, a színe szinte feketévé válik, kékes árnyalattal. A daganat spontán fokális regressziójával depigmentációs területek jelennek meg. Előfordulhat a daganat fekélyesedése és szétesése. Körülötte apró, pigmentált utódelemek jelennek meg.

A leggyakoribb típus a felületesen terjedő melanoma, amelyet meglehetősen hosszú ideig fennálló, barna színű foltok vagy plakkok jellemeznek, rózsaszínes-szürke és fekete zárványokkal, amelyek leggyakrabban a hát bőrén, különösen férfiaknál, és nőknél - főként az alsó végtagokon - lokalizálódnak. Amorf változat is lehetséges.

A lentigo melanoma általában az arcon, a nyakon és a végtagok hátsó részén lokalizálódik, idős korban alakul ki egy régóta fennálló rosszindulatú lentigo (Dubreuil-i rákmegelőző melanózis) hátterében. Az invazív növekedés kezdetével kiemelkedő területek vagy különálló csomók jelennek meg az egyenetlenül pigmentált folton belül. Apigmentált változat is lehetséges. Az akrális lokalizációjú lentigo melanoma és a nyálkahártyák melanomája hasonló szövettani képpel rendelkezik, és jellegzetes lokalizációban különbözik - a nyálkahártyákon, a tenyér és a talp bőrén, a körömágy területén.

A noduláris melanoma a bőrfelszín fölé emelkedik exofiton, gyakran szimmetrikus, sötétbarna vagy fekete képződményként, vagy polipként a nyélen. A felszín kezdetben sima, fényes, és lehet szemölcsös. A daganat gyorsan növekszik, és gyakran fekélyesedik. Főleg a háton, a fejen, a nyakon lokalizálódik, de más területeken is előfordulhat. Apigmentált változat is lehetséges. Noduláris melanoma kimutatásakor szem előtt kell tartani egy másik primer helyről történő áttétképződés lehetőségét.

A dezmoplasztikus neurotrop melanoma főként a fej-nyak régióban fordul elő, általában pigmentálatlan, tömörödött plakk formájában jelenik meg az alján, vagy sűrű, daganatszerű képződmény formájában, néha rosszindulatú lentigo hátterében. Jellemzője a kiújulás magas kockázata.

A rosszindulatú kék anyajegy egy rosszindulatú sejtes kék anyajegy, amelyet agresszív lefolyás jellemez, bár késői áttétképződéssel járó eseteket is leírtak. Néha az Oga anyajegy hátterében fordul elő. Főleg középkorú és idős embereknél figyelhető meg, főként az arc és a fejbőr, a mellkas és a fenék bőrén.

Szakaszai

Hisztológiai vizsgálatok szerint a melanómák legfeljebb 35%-a fejlődik ki a melanocitás anyajegyek területén. A többi de novo fejlődik ki változatlan bőrön.

A melanoma klinikai és morfológiai osztályozása a WH Clark és munkatársai (1986) által javasolt horizontális és vertikális növekedési fázis definícióján alapul. A horizontális növekedési fázisban a lapos pigmentált terület laterális terjedését az atípusos melanociták intraepidermális proliferációja határozza meg. A tumor intraepidermális komponense (nagyobb mértékben architektonikája és növekedési mintázata, kisebb mértékben citológiai jellemzői) eltérő a felületesen terjedő lentigo melanomában és az akrális lokalizációjú lentiginózus melanomában. A horizontális növekedési fázis megelőzi a vertikálist, kivéve a noduláris melanomát és néhány más ritka melanoma típust.

A tumor progressziójával az epidermisz bazális membránja elpusztul, és megkezdődik az invazív stádium. Azonban a dermis papilláris rétegének egyes melanociták vagy sejtcsoportok általi inváziója nem jelenti azt, hogy a tumor belépett a vertikális növekedési fázisba, azaz megszerezte az áttétképződés képességét. A vertikális tumornövekedési fázis a tumor progresszióját tükrözi, és nem szinonim az invázió anatómiai szintjével. Feltételezi egy volumetrikus képződmény jelenlétét a dermisben (tumorgén fázis), és Clark szerint általában a melanoma invázió legalább III. szintjének felel meg:

• I. szint – a melanoma sejtek csak az epidermiszben találhatók (melanoma in situ);
• II. szint - a melanoma sejtek a dermis papilláris rétegében helyezkednek el, de nem töltik ki teljesen, és nem nyújtják tömegükkel;
• III. szint - meghatározunk egy tumorcsomót, amely teljesen kitölti a dermis papilláris rétegét a retikuláris réteggel való határáig, növelve annak térfogatát;
• IV. szint – a dermisz retikuláris rétegébe beszűrődő melanomasejteket azonosítják;
• V. szint - bőr alatti szövet inváziója.

DE Elder és GF Murphy (1994) a bőr rosszindulatú melanomájának minden formáját klinikai és morfológiai jellemzők alapján felosztják horizontális növekedési fázisúakra (felszínes terjedő melanoma; lentigo melanoma; az akrális lokalizáció és a nyálkahártyák lentiginózus melanoma; nem osztályozott típusok) és anélküliekre (noduláris melanoma; dezmoplasztikus és neurotrop melanoma; minimális malignitási fokú melanoma; rosszindulatú kék névusz; nem osztályozott vertikális növekedési fázis).

[ 13 ]

Forms

A felszínesen terjedő melanomát nagyszámú egyedi melanocita vagy azok „fészkeinek” proliferációja jellemzi az epidermisz teljes vastagságában. A világos, bőséges citoplazmájú melanociták, amelyek finoman diszpergált (porszerű) melanint és sötét, atipikus magokat tartalmaznak, a Paget-sejtekre hasonlítanak. Később a bőrfüggelékek hámja is érintett lehet. Az invazív komponenst a meglehetősen nagy, kocka vagy sokszög alakú, polimorf sejtek jelenléte jellemzi, amelyek hámsejtekre hasonlítanak, néha megnyúltak, orsó alakúak. Vannak ballon alakú, pecsétgyűrű alakú, névusz alakú sejtek is - kicsik, kerekek vagy oválisak, hiperkróm magokkal, keskeny citoplazmaperemmel, amelyben a pigment nem látható. Minden esetben a sejtes elemek kifejezett polimorfizmusa figyelhető meg, jellemzőek a mitózisok, beleértve a patológiásakat is.

Lentigo melanoma esetén az intraepidermális komponenst a sokszögű körvonalú, gyakran nagyon nagy maggal rendelkező atipikus melanociták lentiginális proliferációja jellemzi, amelyek általában a bazális rétegben helyezkednek el, néha "fészkek" formájában. Az epidermisz felső rétegeibe történő migráció gyengén expresszálódik; a Paget-sejtekre emlékeztető melanociták gyakorlatilag nem fordulnak elő. Jellemző a bőrfüggelékek, különösen a szőrtüszők felszíni területeinek hámjának korai károsodása. Ebben a formában gyakran megfigyelhető az epidermisz sorvadása. Az invazív komponenst gyakran orsó alakú sejtek képviselik; óriás többmagvú sejtekkel is találkozhatunk. A szoláris elasztózis általában a környező irha felső területein fejeződik ki.

A noduláris melanoma a melanoma egy speciális formája, amelyről akkor beszélünk, amikor a szövettani mintában ép epidermisz és papilláris irha esetén csak vertikális növekedési fázis észlelhető. Feltételezik, hogy a noduláris melanoma így a dermiszben (de novo) keletkezik, és jelenleg nincsenek adatok egy gyors horizontális fázis előzetes létezéséről, amelyet az intraepidermális komponens ezt követő regressziója követ, bár egyes szerzők ezt az elméletet is fontolóra veszik. A tumort leggyakrabban kerek vagy sokszögű epithelioid sejtek alkotják. Szükséges megkülönböztetni az áttétes melanomától.

Az akrális lentiginózus melanomát az atípusos melanociták lentiginózus proliferációja jellemzi. Az epidermisz felső rétegeibe való migrációjuk gyengén kifejezett, a Paget-sejtekhez hasonló melanociták gyakorlatilag nem találhatók meg.

Az epidermiszt kifejezett akantózis jellemzi, jellegzetes, ritkán hurkolt szerkezettel. Az invázió mélysége jelentős, az epidermisz látszólag kisebb sérülésével.

A dezmoplasztikus melanoma általában nem pigmentált, és fibroblasztokra emlékeztető, megnyúlt sejtek kötegeiből áll, amelyeket kötőszöveti rétegek választanak el egymástól. A sejtes elemek pleomorfizmusa általában gyengén expresszálódik, a mitózis kevés. Meghatározhatók a Schwann-sejtek felé kifejezett differenciálódást mutató és a schwannomától megkülönböztethetetlen területek. Limfociták és plazmasejtek fókuszos felhalmozódása figyelhető meg, neurotropizmus lehetséges. A tumorra jelentős inváziós mélység jellemző.

A rosszindulatú kék anyajegyet a sejtes kék anyajegy szerkezetű daganatban egy rosszul körülhatárolt, fokozott sejtszámú terület jelenléte jellemzi, amely a rosszindulatú daganat jeleit mutatja, mint például a sejtmagok kifejezett polimorfizmusa, atípusos mitózisok, nekrózisos gócok és mély infiltratív növekedés. A melanoma más formáival ellentétben a tumoron belül pigmentált, megnyúlt sejtek találhatók hosszú nyúlványokkal, és a melanocitáknak nincs határaktivitása. A diagnózis megerősítésére néha immunhisztokémiai reakciót alkalmaznak a PCNA antigén, a proliferatív aktivitás markere elleni antiszérummal.

A melanoma különböző formáinak felsorolt jellemzőin kívül a daganat nagy mérete, a többszörös, beleértve az atipikus mitózisok jelenléte, a spontán nekrózis fekélyes területeinek jelenléte, valamint a sejtes elemek kifejezett atipizmusa és polimorfizmusa rosszindulatú folyamatot jelez.

A melanómát inkább a sztróma inváziója jellemzi sejtek rétegeivel és fészkei által, amelyek úgy tűnik, hogy a környező szövetek felé mozdulnak el, növekedésük során összenyomják és elpusztítják a dermisz szomszédos struktúráit.

Az úgynevezett minimális deviációs melanoma, egy ritka szövettani típus, kedvezőbb klinikai lefolyással és prognózissal (minimális deviációs melanoma), jelentős differenciáldiagnózisi nehézségeket okoz. Ebbe a csoportba tartoznak a Spitz névuszhoz hasonló melanómák, a kissejtes nevoid melanómák és néhány halo névusz.

A minimális malignitási jelekkel járó melanómát a dermiszben lévő, többé-kevésbé monomorf melanocita-populáció alkotja, enyhe atipizmussal és alacsony mitotikus aktivitással. A sejtek lehetnek epitheloid vagy orsó alakúak. Az atipikus melanociták lencseszerű proliferációja néha megfigyelhető az epidermiszben, de a horizontális növekedési fázis hiányzik.

Amelanózisos melanoma esetén a daganat melanocitás jellege Masso-Fontan módszerrel végzett melaninfestéssel, elektronmikroszkóppal a sejtek premelanoszómáinak azonosításával, valamint immunmorfológiai módszerekkel végzett S-100, MMB-45 és NKI/C-3 antigének festésével azonosítható. A dezmoplasztikus neurotrop melanomát a HMB-45 antigén kimutatására adott negatív reakció jellemzi.

A p53, PCNA, Ki-67 (MIB-1) antigének markereivel végzett immunomorfológiai vizsgálatok eredményei a melanocitás bőrdaganatokkal kapcsolatban nem azonosak különböző körülmények között, általában rosszul reprodukálhatók és inkonzisztensek.

[ 14 ], [ 15 ]

Előrejelzés

A bőrmelanoma prognózisa a bőrrétegek inváziójának szintjén, a Breslow-féle invázió vastagságán milliméterben, a mitotikus indexen, valamint a szövettani szerkezet jellemzőin és a tumorelemek mononukleáris infiltrációjának mértékén alapul.

[ 16 ], [ 17 ]