Szívkatéterezés

A szívüregek katéterezését szúrással és perkután katéter behelyezésével végezzük egy érbe - perifériás vénába (ulnáris, kulcscsont alatti, juguláris, femorális) a szív jobb kamráihoz vagy artériába (brachiális, femorális, axilláris, radiális) a szív bal kamráihoz.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

A szívkatéterezés elvégzésének módszertana

Az aortabillentyű vagy műprotézisének súlyos szűkülete esetén, amikor a katéter bal kamrába retrográd módon történő bevezetése nem lehetséges, a pitvarközi sövény transseptális punkcióját alkalmazzák a jobb pitvartól balra, majd a bal kamrába. Az érbe jutás leggyakrabban a Seldinger-módszer (1953) szerinti megközelítést alkalmazzák. A bőr és a bőr alatti szövet 0,5-1%-os novokainoldattal vagy 2%-os lidokainoldattal történő helyi érzéstelenítése és a bőrön lévő kis bevágás után tűvel átszúrnak egy vénát vagy artériát; amikor a tű proximális hegyéből (pavilon) vér jelenik meg (csak az ér elülső falát kell megkísérelni átszúrni), egy vezetődrótot vezetnek be a tűn keresztül, a tűt eltávolítják, és egy katétert vezetnek be az érbe a vezetődrót mentén, amelynek természetesen hosszabbnak kell lennie, mint a katéter. A katétert röntgenvezérlés mellett a kívánt helyre vezetik. Swan-Gans típusú, ballonnal ellátott úszó katéterek használata esetén a katéter hegyének helyét a nyomásgörbe határozza meg. Célszerű egy vékony falú, vérzéscsillapító szeleppel és egy oldalággal ellátott bevezetőt beszerelni az érbe történő átöblítéshez, amelyen keresztül a katéter könnyen behelyezhető, és szükség esetén egy másikkal cserélhető. A katétert és a bevezetőt heparinizált izotóniás nátrium-klorid-oldattal mossák a trombusképződés megelőzése érdekében. Különböző típusú katéterek használatával elérhető a szív és az erek különböző részei, mérhető a bennük lévő nyomás, vérmintákat lehet venni oximetriához és egyéb vizsgálatokhoz, bevezethető a megfelelő vestibuláris katéter (RVC) az anatómiai paraméterek, szűkületek, vérmennyiség stb. meghatározására.

Ha a katéter helye nem ellenőrizhető röntgenfelvétellel, akkor olyan katétereket használnak, amelyek végén egy felfújható úszó ballon található, amely a véráramlással együtt mozog a jobb pitvarba, a jobb kamrába, a tüdőartériába, és rögzíti az ezekben lévő nyomást. A tüdőartéria éknyomása lehetővé teszi a bal kamra működésének állapotának, a végdiasztolés nyomásnak (EDP) a megítélését, mivel a bal kamra EDP-je a bal pitvarban mért átlagos nyomás vagy a tüdőkapillárisokban mért nyomás. Ez fontos a terápia monitorozásához hipotenzió, szívelégtelenség esetén, például akut miokardiális infarktus esetén. Ha a katéter további eszközökkel rendelkezik, lehetőség van a perctérfogat mérésére festékhígítással vagy termodilúcióval, intrakavitáris elektrogram rögzítésére és endokardiális stimuláció elvégzésére. Az intrakavitáris nyomásgörbéket Statham folyadéknyomás-érzékelővel és EKG-val rögzítik jet-rekorderen vagy számítógépen, lehetőség szerint papírra nyomtatva; változásaik alapján megítélhető egy adott szívpatológia.

A szívteljesítmény mérése

Meg kell jegyezni, hogy nincsenek abszolút pontos módszerek a perctérfogat mérésére. A szívkatéterezés során a perctérfogat meghatározására leggyakrabban három módszert alkalmaznak: a Fick-módszert, a termodilúciós módszert és az angiográfiai módszert.

Fick-módszer

Adolph Fick javasolta 1870-ben. A módszer azon a feltételezésen alapul, hogy nyugalmi állapotban a tüdő oxigénellátása megegyezik a szövetek által felhasznált oxigénmennyiséggel, és a bal kamra által kilökött vér mennyisége megegyezik a tüdőn átáramló vér térfogatával. Vegyes vénás vért kell venni, mivel a vena cava és a koszorúér-sinus vérének oxigénkoncentrációja jelentősen eltér. A vért a jobb kamrából vagy a pulmonális artériából veszik, ami előnyösebb. Az arteriovenózus oxigénkülönbség az artériás (Ca) és a vénás (Cv) vér oxigénkoncentrációjából határozható meg. Az 1 perc alatt felszívódott oxigéntartalom kiszámításával kiszámítható az ugyanebben az időszakban a tüdőn átáramló vér térfogata, azaz a perctérfogat (CO):

MO = Q / Ca - St (l/perc),

Ahol Q a szervezet oxigénfelvétele (ml/perc).

A szívindex ismeretében kiszámítható a szívindex (CI). Ehhez el kell osztani a szívindexet a beteg gélfelületével, amelyet a magassága és testsúlya alapján számítanak ki. Egy felnőtt szívindexe normális esetben 5-6 l/perc, a CI pedig 2,8-3,5 l/perc/ ^m2.

[ 7 ], [ 8 ]

Termodiluciós módszer

Ez a módszer hűtött izotóniás nátrium-klorid-oldatot (5-10 ml) használ, amelyet egy több lumenű katéteren keresztül a jobb pitvarba juttatnak, a katéter termisztorral ellátott vége pedig a tüdőartériában van. A görbék kalibrálását egy állandó ellenállás rövid idejű bekapcsolásával végzik, amely a rögzítőeszköz egy adott termisztor hőmérsékletváltozásának megfelelő eltéréseit adja. A legtöbb termodilúciós készülék analóg számítástechnikai eszközökkel van felszerelve. A modern berendezések lehetővé teszik a vér MO-jának akár 3 mérését 1 percen belül, és a vizsgálatok többszöri ismétlését. A szívteljesítményt (MO) a következő képlet határozza meg: MO = V (T1 - T2) x 60 x 1,08 / S (l/perc),

Ahol V a bevitt indikátor térfogata; T1 a vér hőmérséklete; T2 az indikátor hőmérséklete; S a hígítási görbe alatti terület; 1,08 a vér és az izotóniás nátrium-klorid-oldat fajlagos sűrűségétől és hőkapacitásától függő együttható.

A termodilúció előnyei, valamint a csak a vénás ágy katéterezésének szükségessége teszi ezt a módszert jelenleg a klinikai gyakorlatban a szívteljesítmény meghatározásának legmegfelelőbbé.

A katéterező laboratórium néhány technikai aspektusa

A katéteres angiográfiai laboratórium személyzetét a vezető, az orvosok, a műtőnői és a röntgentechnikusok (röntgentechnikusok) alkotják, ha filmfelvételt és nagyméretű röntgenfelvételt használnak. A csak videofilmeket és számítógépes képrögzítést használó laboratóriumokban nincs szükség röntgentechnikusokra. Minden laboratóriumi személyzetnek jártasnak kell lennie a kardiopulmonális újraélesztés technikáiban, amelyekhez a röntgenműtőben rendelkezni kell a megfelelő gyógyszerekkel, defibrillátorral, a szív elektromos stimulálására szolgáló eszközzel elektródakatéterekkel, központi oxigénellátással és (lehetőleg) a tüdő mesterséges lélegeztetésére szolgáló készülékkel.

Az összetett és kockázatos diagnosztikai eljárásokat, valamint a PCI-t (angioplasztika, stent beültetés, atherectomia stb.) lehetőleg olyan klinikákon kell elvégezni, ahol van szívsebészeti csapat. Az Amerikai Kardiológiai Kollégium/American Heart Association ajánlásai szerint az angioplasztika és a magas szövődménykockázatú betegek, az AMI vizsgálata tapasztalt, képzett szakemberek által is elvégezhető szívsebészeti támogatás nélkül a kórházban, ha a beteg nem szállítható megfelelőbb helyre további kockázat nélkül. Európában és néhány más országban (beleértve Oroszországot is) az endovaszkuláris beavatkozásokat egyre inkább szívsebészek jelenléte nélkül végzik, mivel a sürgősségi szívsebészeti beavatkozások iránti igény jelenleg rendkívül alacsony. A közeli szív- és érrendszeri sebészeti klinikával kötött megállapodás elegendő a beteg sürgősségi átszállításához peri- és posztprocedurális szövődmények esetén.

A kezelők alkalmasságának, képzettségének és szakértelmének fenntartása érdekében a laboratóriumnak évente legalább 300 beavatkozást kell elvégeznie, és minden orvosnak legalább 150 diagnosztikai beavatkozást kell végeznie. A katéterezéshez és angiográfiához nagy felbontású röntgenangiográfiai egységre, EKG és intravaszkuláris nyomás monitorozására, angiográfiai képek archiválására és feldolgozására szolgáló rendszerre, steril műszerekre és különféle típusú katéterekre van szükség (a koszorúér-angiográfiához használt különböző típusú katéterek leírása alább található). Az angiográfiai egységnek rendelkeznie kell cineangiográfiai vagy digitális számítógépes képalkotáshoz és archiváláshoz szükséges tartozékkal, valamint képesnek kell lennie online képek beszerzésére, azaz az angiogramok kvantitatív számítógépes elemzésével azonnal.

Az intrakavitális nyomásgörbék változásai

Az intrakavitális nyomásgörbék különböző kóros állapotokban változhatnak. Ezek a változások diagnosztikai célokra szolgálnak különféle szívbetegségekben szenvedő betegek vizsgálatakor.

A szív üregeiben bekövetkező nyomásváltozások okainak megértéséhez ismernünk kell a szívciklus során lejátszódó mechanikai és elektromos folyamatok időbeli összefüggéseit. A jobb pitvarban az a-hullám amplitúdója nagyobb, mint az y-hullám amplitúdója. Az y-hullámnak az a-hullámhoz képesti túlsúlya a jobb pitvarból származó nyomásgörbében a pitvar töltődésének zavarát jelzi a kamrai szisztolé során, ami trikuszpidális billentyű elégtelenség vagy hiba esetén jelentkezik.

Tricuspidalis stenosis esetén a jobb pitvari nyomásgörbe hasonlít a mitrális stenosis vagy constrictiv pericarditis esetén megfigyelhető bal pitvari nyomásgörbéhez, a középső és késői diasztoléban csökkenéssel és platóval, ami jellemző a korai szisztolé alatti megemelkedett nyomásra. Az átlagos bal pitvari nyomás meglehetősen szorosan megfelel a pulmonalis artéria éknyomásának és a pulmonalis törzs diasztoléjának. Szűkület nélküli mitrális elégtelenség esetén a szisztolé kezdetén gyors nyomáscsökkenés figyelhető meg (az y-hullám csökkenése), majd a késői diasztoléban fokozatos növekedés (diasztázis). Ez a pitvari és kamrai nyomás egyensúlyának elérését tükrözi a kamrai töltődés késői fázisában. Ezzel szemben mitrális stenosisban szenvedő betegeknél az y-hullám lassan csökken, míg a bal pitvarban a nyomás a diasztolé során folyamatosan csökken, és a bal pitvarban nincsenek diasztázis jelei a pulzusnyomásban, mivel az atrioventrikuláris nyomásgradiens megmarad. Ha a mitrális stenosist normális sinusritmus kíséri, az α-hullám a bal pitvarban megmarad, és a pitvarok összehúzódása nagy nyomásgradiens kialakulását okozza. Izolált mitrális regurgitációban szenvedő betegeknél a v-hullám egyértelműen expresszálódik, és az y-vonal meredek, csökkenő térddel rendelkezik.

A bal kamrai nyomásgörbén az EDP-pont közvetlenül megelőzi az izometrikus összehúzódás kezdetét, és közvetlenül az a-hullám után található, a bal pitvari nyomás c-hulláma előtt. A bal kamrai EDP a következő esetekben emelkedhet: szívelégtelenség, ha a kamra nagy terhelést szenved a túlzott véráramlás miatt, például aorta- vagy mitrális elégtelenség esetén; bal kamrai hipertrófia, amelyet a tágulékonysága, rugalmassága és compliance csökkenése kísér; restriktív kardiomiopátia; konstriktív pericarditis; pericardiális folyadékgyülem okozta szívtamponád.

Aortabillentyű-szűkület esetén, amelyet a bal kamrából történő véráramlás akadályozottsága és az aorta szisztolés nyomásához képest a benne lévő nyomás növekedése, azaz nyomásgradiens megjelenése kísér, a bal kamra nyomásgörbéje hasonlít az izometrikus összehúzódás során fellépő nyomásgörbéhez. Körvonalai szimmetrikusabbak, és a maximális nyomás később alakul ki, mint egészséges egyéneknél. Hasonló kép figyelhető meg a jobb kamra nyomásának rögzítésekor pulmonalis artéria-szűkületben szenvedő betegeknél. A vérnyomásgörbék a különböző típusú aorta-szűkületben szenvedő betegeknél is eltérőek lehetnek. Így billentyűszűkület esetén az artériás pulzushullám lassú és késleltetett növekedése figyelhető meg, hipertrófiás kardiomiopátia esetén pedig a kezdeti hirtelen nyomásnövekedést gyors csökkenés, majd a szisztolés elzáródás során az elzáródást tükröző másodlagos pozitív hullám váltja fel.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Az intraventrikuláris nyomás származtatott indexei

Az intraventrikuláris nyomásgörbe változásának/növekedésének sebességét az izovolumikus összehúzódási fázis alatt első deriváltnak - dp/dt - nevezzük. Korábban a kamrai szívizom összehúzódási képességének felmérésére használták. A dp/dt értékét és a második deriváltat - dp/dt/p - az intraventrikuláris nyomásgörbéből számítják ki elektronikus és számítógépes technológia segítségével. Ezen mutatók maximális értékei a kamrai összehúzódási sebesség indexeit jelentik, és segítenek a szív összehúzódási képességének és inotrop állapotának felmérésében. Sajnos ezen mutatók széles skálája a betegek különböző kategóriáiban nem teszi lehetővé átlagos standardok kidolgozását, de egyetlen beteg esetében, kiindulási adatokkal és a szívizom összehúzódási funkcióját javító gyógyszerek alkalmazásának hátterében meglehetősen alkalmazhatók.

Jelenleg, mivel a betegvizsgálati módszerek arzenáljában olyanok állnak rendelkezésre, mint az echokardiográfia különböző változataiban, számítógépes (CT), elektronnyalábos és mágneses rezonancia képalkotás (MRI), ezek a szívbetegségek diagnosztizálására szolgáló mutatók már nem olyan fontosak, mint korábban.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

A szívkatéterezés szövődményei

A szívkatéterezés viszonylag biztonságos, azonban, mint minden invazív technika, bizonyos százalékban szövődményekkel jár, mind magával a beavatkozással, mind a beteg általános állapotával összefüggésben. A fejlettebb és vékonyabb atraumatikus katéterek, az alacsony ozmoláris és/vagy nem ionos RVS, a modern angiográfiai egységek valós idejű számítógépes képfeldolgozással történő alkalmazása invazív beavatkozásokhoz jelentősen csökkentette a lehetséges szövődmények előfordulását. Így a nagy angiográfiai laboratóriumokban a szívkatéterezés során a halálozás nem haladja meg a 0,1%-ot. S. Pepine és munkatársai akár 0,14%-os teljes halálozási arányról számolnak be, amely az 1 év alatti betegeknél 1,75%, a 60 év felettieknél 0,25%, az egyér koszorúér-betegségnél 0,03%, a háromér-betegségnél 0,16%, a bal oldali koszorúér-betegségnél pedig 0,86%. Szívelégtelenség esetén a mortalitás a NUHA osztálytól függően is növekszik: I-II FC - 0,02%, III és IV FC - 0,12 és 0,67%. Egyes betegeknél a súlyos szövődmények kockázata megnő. Ezek instabil és progresszív angina pectorisban, nemrégiben (7 napnál rövidebb időn belül) miokardiális infarktusban,miokardiális ischaemia okozta tüdőödéma jelei, III-IV FC keringési elégtelenség, súlyos jobb kamrai elégtelenség, szívbillentyű-rendellenességek (súlyos aorta-szűkület és aorta-regurgitáció 80 Hgmm-nél nagyobb pulzusnyomással), pulmonális hipertóniával és jobb kamrai elégtelenséggel járó veleszületett szívhibák.

Egy 58 332 beteg bevonásával végzett többváltozós elemzésben a súlyos szövődmények prediktorai a súlyos pangásos szívelégtelenség, a magas vérnyomás, a koszorúér-betegség, az aorta- és mitrálisbillentyű-betegség, a veseelégtelenség, az instabil angina és az akut miokardiális infarktus az első 24 órában, valamint a kardiomiopátia voltak. 80 éves betegeknél az invazív diagnosztikai eljárások során a mortalitás szintén 0,8%-ra nőtt, a punkció helyén fellépő érrendszeri szövődmények előfordulása pedig elérte az 5%-ot.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]