Depresszió

A súlyos depresszió az egyik leggyakoribb hangulatzavar, és öngyilkossághoz vezethet, ami az Egyesült Államokban a kilencedik vezető halálok.

Megállapították, hogy a súlyos depresszióban szenvedő betegek körülbelül 15%-a követ el öngyilkosságot, beleértve a súlyos depresszióban és a bipoláris zavar keretében jelentkező depresszióban szenvedőket is. A depresszió a miokardiális infarktuson és stroke-on átesett betegeknél a fogyatékosság független kockázati tényezője is. A súlyos depresszióban vagy a súlyos depresszió kritériumainak nem megfelelő depressziós tünetekkel küzdő betegek (szubszindrómás depresszió) életminősége jelentősen alacsonyabb, mint az egészséges egyéneké és más krónikus patológiában szenvedő betegeké.

Az affektív zavarok az emberi szenvedés és fogyatékosság egyik fő forrásai, és komoly orvosi és társadalmi problémát jelentenek. A súlyos depresszió önmagában évi 43 milliárd dollárt meghaladó gazdasági kárt okoz, amelyből 12 milliárd dollárt kezelésre költenek, 23 milliárd dollárt a hiányzásokkal és a termeléskieséssel kapcsolatos veszteségek, 8 milliárd dollárt pedig az öngyilkosság miatti korai halálozás okoz. Nem szabad megfeledkeznünk az ezen betegek életminőségének romlásával járó veszteségekről sem, amelyeket nem lehet felmérni. Az affektív zavarok közé tartozik a súlyos depresszió, a disztímia, a bipoláris zavar (mániás-depresszív pszichózis), a ciklotímia, valamint a szomatikus és neurológiai betegségek által okozott affektív zavarok. Az affektív zavarok viszonylag magas előfordulása sürgető kérdéssé teszi őket minden gyakorló orvos számára.

[ 1 ], [ 2 ]

A depresszió tünetei

A súlyos depresszió fő tünetei közé tartozik a depressziós hangulat, az anhedónia, az étvágyváltozások, az alvászavarok, a pszichomotoros izgatottság vagy gátlás, a fáradtság, a koncentrációs nehézségek, a határozatlanság, valamint a halállal és öngyilkossággal kapcsolatos visszatérő gondolatok. A depresszió diagnózisa akkor állítható fel, ha ezen tünetek közül legalább öt két vagy több héten keresztül fennáll. Ezenkívül ki kell zárni a tünetek egyéb lehetséges okait, például a gyászt, a gyógyszerek szedését vagy más, depressziót okozó egészségügyi állapotot. A közhiedelemmel ellentétben az öngyilkossági viselkedés nem feltétlenül szükséges a depresszió jele.

Az elmúlt néhány évben a depresszió kumulatív prevalenciája (azaz az életük során diagnosztizált emberek aránya) stabilizálódott, de a kezdet átlagos életkora jelentősen csökkent. A depresszió az emberek körülbelül 50-55%-ánál krónikus, és a betegség kezdetekor lehetetlen megállapítani, hogy ez lesz-e az egyetlen depressziós epizód. Ha egy második epizód alakul ki, a harmadik valószínűsége 65-75%, a harmadik epizód után pedig a negyediké 85-95%. Általában a harmadik epizód után, és néha a második epizód után, ha az különösen súlyos volt, a legtöbb orvos szükségesnek tartja a hosszú távú fenntartó terápia előírását.

A súlyos depressziós epizód diagnosztikai kritériumai

• Az alábbi tünetek közül öt (vagy több), amelyeket a szokásos állapottól való eltérés jellemez, legalább 2 hétig egyidejűleg jelen van; ezen tünetek egyikének a következőnek kell lennie:

1. depressziós hangulat, vagy
2. érdeklődés vagy örömérzet elvesztése

Megjegyzés: Azokat a tüneteket, amelyeket egyértelműen szomatikus vagy neurológiai betegségek, illetve affektív zavarral nem összefüggő téveszmék és hallucinációk okoznak, nem szabad belefoglalni.

• Depressziós hangulat, amelyet a nap nagy részében, szinte minden nap észlelhet maga a beteg (például szomorúság vagy üresség érzéseként), vagy a körülötte lévők (például a beteg szomorú megjelenése) jeleznek.

Megjegyzés: A gyermekek és serdülők ingerlékenységet tapasztalhatnak.

• Jelentős érdeklődés- és örömkiesés minden vagy szinte minden tevékenység iránt a nap nagy részében, szinte minden nap (mások beszámolói vagy megfigyelései szerint)
• Jelentős súlycsökkenés (nem diéta okozta) vagy súlygyarapodás (például egy hónap alatt 596-nál nagyobb súlyváltozás), illetve az étvágy szinte napi csökkenése vagy növekedése.

Jegyzet:

Gyermekeknél figyelembe kell venni a súlygyarapodás csökkenését a várhatóhoz képest.

• Álmatlanság vagy lshersomnia szinte naponta. Pszichomotoros izgatottság vagy retardáció szinte naponta (mások által megfigyelt módon, nem csak szubjektív nyugtalanság vagy lassúság érzése).
• Fáradtság vagy energiavesztés szinte naponta
• Csökkent gondolkodási vagy koncentrációs képesség, vagy szinte napi szintű határozatlanság (szubjektív érzések vagy mások megfigyelései alapján)
• Ismétlődő halálgondolatok (nem korlátozódnak a halálfélelemre), visszatérő öngyilkossági gondolatok konkrét öngyilkossági terv nélkül, vagy öngyilkossági kísérlet vagy annak konkrét végrehajtási terve
• A tünetek nem felelnek meg a vegyes epizód kritériumainak
• A tünetek klinikailag jelentős kellemetlenséget okoznak, vagy megzavarják a beteg életét társadalmi, szakmai vagy más fontos területeken.
• A tüneteket nem exogén anyagok (pl. függőséget okozó szerek vagy drogok) közvetlen fiziológiai hatásai vagy általános betegség (pl. pajzsmirigy-alulműködés) okozza.
• A tünetek nem magyarázhatók súlyos veszteségre adott reakcióval; például egy szeretett személy elvesztése után a tünetek több mint 2 hónapig fennállnak, vagy jelentős funkcionális károsodás, a saját értéktelenségbe vetett kóros hit, öngyilkossági gondolatok, pszichotikus tünetek vagy pszichomotoros retardáció jellemzi őket.

Sok beteg, különösen az általános orvosi gyakorlatban, nem panaszkodik depresszióra mint olyanra vagy levert hangulatra, hanem inkább valamilyen tünetre, amely gyakran fizikai rosszulléttel társul. E tekintetben a depressziót mindig szem előtt kell tartani, amikor szomatikus panaszokkal jelentkező beteget vizsgálunk. A depresszió tünetei fokozatosan, sok nap vagy hét alatt alakulnak ki, ezért lehetetlen pontosan meghatározni a kezdetük időpontját. Gyakran a barátok, rokonok és családtagok korábban veszik észre a rosszullétet, mint maga a beteg.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A melankólia diagnosztikai kritériumai

A melankólia diagnosztikai kritériumai súlyos depressziós epizódban súlyos depresszió esetén vagy nemrégiben lezajlott depressziós epizódban bipoláris I vagy II zavarban

• A következő tünetek legalább egyikének jelenléte a jelenlegi epizód csúcspontján:
• Öröm hiánya minden vagy szinte minden tevékenységben
• Közömbösség minden iránt, ami általában kellemes (a beteg nem érzi magát jelentősen jobban, még átmenetileg sem, ha valami jó történik vele)
• Az alábbi tünetek közül legalább három jelenléte:
• A depressziós hangulatnak sajátos jellege van (például a depressziós hangulatot más érzésként éljük meg, mint egy szeretett személy elvesztése esetén).
• A depresszió tünetei rendszeresen rosszabbodnak reggel
• Kora reggeli ébredés (legalább 2 órával a szokásos időpont előtt)
• Súlyos pszichomotoros retardáció vagy éppen ellenkezőleg, izgatottság
• Súlyos anorexia vagy fogyás
• Túlzott vagy nem megfelelő bűntudat

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

A katatónia diagnosztikai kritériumai

A katatónia diagnosztikai kritériumai súlyos depressziós epizódban, mániás epizódban vagy vegyes epizódban súlyos depresszióban és bipoláris I vagy II zavarban

• A klinikai képben a következő tünetek közül legalább kettő dominanciája:
• Motoros mozdulatlanság, amely katalepsziában (viaszos rugalmasság kialakulásával) vagy kábulatban nyilvánul meg
• Túlzott motoros aktivitás (azaz látszólag céltalan mozgások, amelyek nem változnak külső ingerekre adott válaszként)
• Extrém negativizmus (egyértelműen motiválatlan ellenállás bármilyen utasítással szemben, merev testtartás fenntartása bárki megváltoztatására irányuló kísérletei ellenére) vagy mutiem
• Az akaratlagos mozgások sajátossága, amely testtartásban (nem megfelelő vagy bizarr testtartás önkéntes felvétele), sztereotip mozgásokban, hangsúlyos modorosságban vagy grimaszokban nyilvánul meg.
• Echolalia vagy echopraxia

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Az atipikus depresszió diagnosztikai kritériumai

• Hangulati reaktivitás (azaz a hangulat javulása valós vagy vélt pozitív eseményekre adott válaszként)
• Az alábbi tünetek közül kettő vagy több fennáll:
• Jelentős testtömeg-növekedés vagy fokozott étvágy
• Hiperszomnia
• Nehézség vagy nehézlégzés érzése a karokban és a lábakban
• Más emberek elutasításával szembeni sebezhetőség (nem korlátozódik az affektív zavarok epizódjaira), ami a beteg társadalmi vagy szakmai életének megzavarásához vezet
• Az állapot nem felel meg a melankólia vagy a katatón tünetek kritériumainak ugyanazon epizód alatt.

Ezek a kritériumok akkor érvényesek, ha a meghatározott tünetek a súlyos depresszióban szenvedő súlyos depressziós epizód utolsó 2 hetében vagy a bipoláris I. vagy II. zavarban szenvedő legutóbbi súlyos depressziós epizódban voltak dominánsak, vagy ha a meghatározott tünetek a disztímia elmúlt 2 évében voltak dominánsak.

[ 14 ], [ 15 ]

Hogyan tájékoztassuk a beteget a depresszió diagnózisáról?

Amikor egy betegnél először diagnosztizálnak depressziót, számos kérdést kell megbeszélni vele. Sok olyan beteg, aki korábban nem fordult pszichiáterhez, nem is gyanítja, hogy súlyos mentális zavarban szenved. Megértik, hogy nincs jó egészségben, de nem tekintik betegségnek, és gyakran panaszkodnak az egyes tünetekre. Annak érdekében, hogy optimális feltételeket teremtsenek a beteg számára, fontos megérteni, hogy az affektív zavarok milyen hatással lehetnek a beteg családjával és szeretteivel való kapcsolataira. A beteget, és ha lehetséges, rokonait és szeretteit is tájékoztatni kell arról, hogy a depresszió betegség, és nem a jellemgyengeség megnyilvánulása. Sok család nem érti, mi okozta ezeket az ijesztő változásokat szeretteiknél, és azt várják, hogy amint erőfeszítéseket tesz, jobban lesz. Ezért fontos tájékoztatni a beteget és családját a betegség sajátosságairól. Ezenkívül, anélkül, hogy megijesztenénk a beteget, meg kell beszélni vele a felírt gyógyszerek lehetséges mellékhatásait, és azokat az intézkedéseket, amelyeket ezek jelentkezése esetén kell megtenni.

A beteggel megvitatandó legfontosabb kérdések a súlyos depresszió diagnosztizálásakor

• A betegség tüneteinek jellemzői
• A depresszió, mint népbetegség
• A depresszió betegség, nem jellemgyengeség
• A neurovegetatív rendellenességek az antidepresszánsok magas hatékonyságának előfutárai
• A kezelés főbb mellékhatásainak jellemzői

A depresszió differenciáldiagnózisa

A súlyos depresszió differenciáldiagnózisát más affektív zavarokkal, különösen a disztímiával és – ami a legfontosabb – a bipoláris affektív zavarral (BAD) együtt kell felállítani. A súlyos depresszióban szenvedő betegek körülbelül 10%-ánál alakul ki később BAD; ennek megfelelően a BAD prevalenciája a súlyos depresszió prevalenciájának körülbelül 1/10-e. A súlyos depresszió és a BAD differenciáldiagnózisa különösen releváns a fiatal betegeknél. Ezenkívül differenciáldiagnózist kell végezni skizoaffektív zavarral, skizofréniával, demenciával, pszichotróp szerektől (mind a vényköteles, mind az illegális) való függőséggel, valamint szomatikus vagy neurológiai betegségekből eredő állapotokkal.

Ha a pszichotikus tünetek a súlyos depresszió tüneteivel együtt jelentkeznek, neuroleptikumokat vagy elektrokonvulzív terápiát (ECT) kell hozzáadni az antidepresszáns terápiához. Az atipikus tünetek, mint például a fokozott étvágy, gyakran erős sóvárgással a magas szénhidráttartalmú ételek és édességek iránt, álmosság, végtagok nehézsége, szorongás, paradox hangulatingadozások napközben, az elutasításokkal szembeni intolerancia olyan gyógyszerek felírását igénylik, amelyek fokozzák a szerotonerg aktivitást, vagy monoamin-oxidáz-gátlókat. A melankólia abban nyilvánul meg, hogy a személy abbahagyja a legtöbb tevékenység élvezetét, és közömbössé válik az iránt, ami korábban örömet okozott. A melankólia tüneteit mutató betegek még rövid időre sem tudnak „felvidulni”. A melankólia egyéb megnyilvánulásai a súlyos depresszióban közé tartozik az elnyomottság érzése, a nappali hangulatingadozások a depressziós tünetek reggeli fokozódásával, a kora reggeli ébredések, a pszichomotoros retardáció vagy izgatottság, az étvágytalanság vagy a fogyás, valamint a túlzott bűntudat. Pszichotikus tünetekkel járó depresszió esetén a téveszmék és hallucinációk tartalmukban kongruensek lehetnek az affektív tünetekkel, vagy éppen ellenkezőleg, inkongruensek (tartalmukban nem esnek egybe a depressziós motívumokkal). A katatóniás tüneteket pszichomotoros zavarok, negativizmus, echolalia és echopraxia jellemzi.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

A bűnözés és a depresszió közötti kapcsolat

A depresszió és a bűnözés közötti kapcsolat kevésbé ismert, mint a skizofrénia és a bűnözés közötti kapcsolat. A Nemzeti Statisztikai Hivatal börtönökben előforduló mentális zavarokról szóló áttekintése szerint a skizofrénia és a téveszmék gyakoribbak, mint az affektív zavarok.

A depresszió és a mánia közvetlenül vezethet bűncselekményekhez. Bár bármilyen típusú bűncselekmény elkövethető egy affektív zavar következtében, számos jól ismert összefüggés létezik:

Depresszió és gyilkosság

A súlyos depresszió arra késztetheti az alanyt, hogy a létezés reménytelenségéről, az élet céltalanságáról gondolkodjon, és ezért az egyetlen kiút a halál. Bizonyos esetekben az emberölést öngyilkosság követheti. Különböző tanulmányokban az emberölés utáni öngyilkossági arányok változóak. West szerint az öngyilkosságok jelentős része az alanyok rendellenes mentális állapotával jár, és a depresszió itt jelentős szerepet játszik.

[ 19 ], [ 20 ]

Depresszió és csecsemőgyilkosság

Ilyen esetekben a gyermekgyilkosság közvetlenül összefüggésben lehet téveszmékkel vagy hallucinációkkal. Másrészt az erőszakos cselekmény az affektív zavar okozta ingerlékenység következménye is lehet.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Depresszió és lopás

Súlyos depresszió esetén számos lehetséges összefüggés van a lopással:

• A lopás lehet regresszív cselekedet, egy olyan cselekedet, amely vigaszt nyújt;
• a lopás kísérlet lehet a figyelem felhívására az alany szerencsétlenségére;
• Ez a cselekedet talán nem is valódi lopás, hanem inkább a feledékenység megnyilvánulása egy rendezetlen lelkiállapotban.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Depresszió és gyújtogatás

Ebben az összefüggésben a gyújtogatás lehet a reménytelenség és kétségbeesés érzése miatti kísérlet valami elpusztítására, vagy a gyújtogatás romboló hatása révén enyhítheti az alany feszültségét és diszfóriáját.

[ 28 ]

Depresszió, alkoholizmus és bűnözés

A hosszú távú alkoholfogyasztás depresszióhoz vezethet, vagy a depresszió alkoholproblémákhoz. Az alkohol és a depresszió gátlástalan kombinációja bűncselekményekhez, beleértve a szexuális bűncselekményeket is, vezethet.

[ 29 ], [ 30 ]

Depresszió és robbanékony személyiség

A személyiségzavarral küzdő emberek gyakran kevésbé képesek megbirkózni depressziós állapotukkal. A depresszió okozta kellemetlenségekből fakadó feszültséget erőszakos kitörések vagy destruktív viselkedés követheti.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Depresszió és tizenéves bűnözők

Ebben az összefüggésben a depresszió elfedhető lehet. Külsőleg teátrális viselkedési vonások, valamint viselkedési zavar megnyilvánulásai is megjelenhetnek, például állandó lopásban. A múltban általában normális viselkedés és személyiségbeli eltérések hiánya áll fenn.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

A bűnözés enyhíti a depressziót

Egyes szerzők felhívják a figyelmet a depresszió és a feszültség jelenségére, amelyeket erőszakos cselekmény elkövetése old. A depresszió előzményeit az elkövetett bűncselekményig vezetik vissza, majd az alany depressziója megszűnik. Klinikai szempontból ez leggyakrabban személyiségzavaros alanyoknál figyelhető meg.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Mániás állapotok és bűncselekmények

Mánia esetén a beteg elragadtatott állapotokat tapasztalhat hallucinációkkal vagy nagyzási téveszmékkel, ami bűncselekmény elkövetéséhez vezethet. Az állapot gyenge kritikája és a szerhasználat kombinációja a társadalmi normákat sértő viselkedéshez vezethet mániában.

A depresszió orvosi és jogi vonatkozásai

A súlyos hangulatzavarok adják alapot a pszichiátriai betegségként való védekezésre és a pszichiátriai ajánlásokra. Súlyos esetekben, különösen a mániában, a zavar olyan súlyos lehet, hogy a vizsgálati alany nem tud részt venni a vizsgálatban. Emberölési esetekben a csökkent felelősségre vonás indokolt, és ha téveszmék és hallucinációk vannak jelen, a vizsgálati alany a McNaughten-szabályok hatálya alá tartozhat. Az, hogy melyik kórház fogadja a beteget, az erőszak mértékétől, a terapeutákkal való együttműködési hajlandóságtól és az előző bűncselekmény megismétlésére való elszántságtól függ.