Diamond-Blackfan-anémia.

A Diamond-Blackfan anémia a gyermekeknél előforduló részleges vörösvérsejt-aplázia legismertebb formája. A betegség azokról a szerzőkről kapta a nevét, akik 1938-ban négy, a betegség jellegzetes tüneteit mutató gyermeket írtak le.

Összesen több mint 500 Diamond-Blackfan anémiás esetet regisztráltak, a szindróma gyakorisága 4-10 esetre becsülhető 1 000 000 születésre vetítve, a fiúk és lányok aránya körülbelül 1:1. A familiáris esetek a Diamond-Blackfan anémiás esetek 10-20%-át teszik ki, beleértve azokat is, amelyeket monozigóta ikrekben diagnosztizáltak. Mind az autoszomális domináns, mind az autoszomális recesszív öröklődést bizonyították. A Diamond-Blackfan anémiás esetek 80-90%-át az élet első évében diagnosztizálják, és a betegek 25%-ánál a vérszegénységet születéskor észlelik. Az idősebb gyermekeknél a Diamond-Blackfan anémiás esetek diagnózisát óvatosan kell felállítani, a PRCA szerzett formáinak kizárása után. A Diamond-Blackfan anémiás esetek körülbelül 25-30%-a az S19 riboszomális fehérje génjének mutációjával jár, amelynek jelentősége az eritropoézis szempontjából ismeretlen. A betegség kialakulásával összefüggő másik kromoszómális lókusz a 8p22-p23.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Okok és patogenezis

A Diamond-Blackfan anémia egy örökletes betegség, feltehetően autoszomális recesszív öröklődési móddal, amely egyenlő gyakorisággal fordul elő fiúk és lányok körében. A betegség kialakulásának mechanizmusai között szerepel az eritroid prekurzor sejtek anomáliája, a csontvelőben lévő mikro-környezetük hibája, a sejtek által közvetített szuppresszió és a humorális eritropoézis-gátlók jelenléte. A betegség állandó jelei közé tartozik az eritroid egységek számának csökkenése a csontvelőben, az eritropoetinek szintjének emelkedése a vérben, valamint a további csontvelősejtek hibája.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

A Diamond-Blackfan vérszegénység tünetei

A tünetek a sápadtságra és a súlyos vérszegénység egyéb tüneteire korlátozódnak. A máj és a lép megnagyobbodása nem jellemző a betegségre, de később, a vas túlterhelése miatt kialakuló fibrózis és/vagy májzsugorodás, valamint a transzfúzió utáni hepatitis B és C lefolyása következtében a hepatosplenomegalia tipikus tünetté válik.

A Diamond-Blackfan anémiában szenvedő betegekre veleszületett fejlődési rendellenességek jellemzőek, de ezek spektruma és súlyossága jelentősen eltér a Fanconi-féle anémiától. A Diamond-Blackfan anémia krónikus lefolyása is jellemző; egyes betegeknél spontán remisszió figyelhető meg, gyakrabban a pubertáskorban. A Diamond-Blackfan anémia egy preleukémiás szindróma: AML legalább 8 betegnél alakult ki.

Diagnosztika

A Diamond-Blackfan anémia diagnosztikai kritériumai:

• normokróm, gyakran makrocitás vérszegénység;
• súlyos retikulocitopénia;
• normocelluláris csontvelő, az eritroid prekurzorok tartalmának izolált csökkenésével;
• normális vagy enyhén csökkent granulocitaszám;
• normális vagy enyhén emelkedett vérlemezkeszám.

A magzati hemoglobinszint, bár emelkedett lehet, nem diagnosztikai jel. Ritkán, de előfordul, hogy Diamond-Blackfan anémiában szenvedő betegeknél az élet első hónapjaitól kezdve megnő a primitív eritroblasztok száma a csontvelőben, ami leukémiás blasztokkal téveszthető össze, ami téves leukémia diagnózishoz vezet. Az életkorral a csontvelő sejtes jellege, amelyet trefin biopsziával határoznak meg, jelentősen csökkenhet, és egyes betegeknél mérsékelt thrombocytopenia alakul ki. Speciális vizsgálatok kimutathatják az eritropoézis elkötelezett prekurzorainak - az eritrociták burst-képző egységeinek és az eritrociták telepképző egységeinek - a számának hirtelen csökkenését. A Diamond-Blackfan anémiában szenvedő betegeknél az eritropoetin szintje hirtelen megemelkedik.

A Diamond-Blackfan anémiát meg kell különböztetni a PKCA más formáitól gyermekeknél, elsősorban a TED-től. A normális hemoglobinszint dokumentálása az anémia klinikai manifesztációja előtt és a szindróma spontán megszűnése a Diamond-Blackfan anaemia ellen szól.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diamond-Blackfan anémia kezelése

A Diamond-Blackfan anémia kezelésében az egyetlen hatékony gyógyszercsoport a glükokortikoszteroidok. A kezelés általában prednizolonnal kezdődik, orálisan, napi 2 mg/kg dózisban. A retikulocita-válasz 2 héten belül várható, majd a hemoglobinszint emelkedése. Miután a hemoglobin-értékek elérik a platót, a prednizolon adagját fokozatosan csökkenteni kell arra a minimumra, amely lehetővé teszi a hemoglobinszint 90 g/l felett tartását. Gyakran a hematológiai válasz fenntartásához elegendő napi körülbelül 2,5-5 mg-os adagokat vagy minden második napot alkalmazni. Ha a prednizolon standard adagjaira nincs válasz, akkor a megnövelt adagok alkalmazása indokolt - napi 5 mg/kg. A megnövelt adagok pulzusterápiában alkalmazhatók 7 napig, majd 2 hetes szünetet tartanak. Összesen 3-4 pulzusterápiát végeznek. A válasz elérése után a kúrák közötti időközök növelhetők, vagy a beteg áttérhet napi glükokortikoszteroid-kezelésre standard adagokban, majd a minimálisan hatékony adagokra csökkenthető. A metilprednizolon ultramagas dózisainak - 30-100 mg/kg - alkalmazása relatív népszerűsége ellenére nem bizonyította magas hatékonyságát. Általánosságban elmondható, hogy a betegek mintegy 70%-a érzékeny a glükokortikoszteroidok alkalmazására, de a reagálók 20%-a később rezisztenssé válik velük szemben. Érdekes módon azok közül a betegek közül, akik kezdetben nem reagáltak a glükokortikoszteroidokra, néhányan reagálnak a későbbi próbálkozásokra, ezért a glükokortikoszteroidokkal végzett próbakezelést időről időre (1-2 évente) meg kell újítani.

A Diamond-Blackfan anémiában szenvedő betegek kezelése növekedési faktorokkal - interleukin-3-mal és eritropoetinnel - a laboratóriumi bizonyítékok ellenére teljesen hatástalannak bizonyult. A ciklosporin helye a Diamond-Blackfan anémiában szenvedő betegek terápiájában - a sikeres kezelésről szóló számos elszigetelt jelentés ellenére - megkérdőjelezhető. Allogén csontvelő-transzplantációt lehet felajánlani azoknak a betegeknek, akiknek HLA-genoidentikus testvérük van, ha nem érzékenyek a glükokortikoszteroid kezelésre.

Azoknál a betegeknél, akiknél a glükokortikoszteroidok hatástalanok, vagy olyan dózisokban hatékonyak, amelyek elfogadhatatlan hosszú távú mellékhatásokat okoznak (csontritkulás, növekedési zavarok, cukorbetegség, szürkehályog, Cushing-szindróma), megfelelő transzfúzióra és krónikus kelátterápiára van szükség deferroxaminnal és/vagy deferipronnal.

Előrejelzés

Az irodalom 200 Diamond-Blackfan anémiában szenvedő gyermek követéséről közöl adatokat: 22,5%-uknál spontán remisszió; 41,8%-uknál kortikoszteroid-függő remisszió; 35,7%-uknál transzfúzió-függő remisszió volt; a gyermekek 27,6%-a meghalt.