Dühring-féle dermatitis herpetiformis

A Duhring-kór (szinonimái: Duhring-kór, herpes pemphigoid stb.) a herpetiform dermatózisok csoportjába tartozik.

Ez a betegségcsoport olyan dermatózisokat foglal magában, amelyek etiológiájukban és patogenezisükben eltérőek, de a kiütések klinikai és morfológiai megnyilvánulásaiban hasonlóak, amelyeket a kiütések herpetikus csoportosítása jellemez. A Dühring herpetikus dermatitisze mellett ebbe a csoportba tartozik a terhességi herpesz és a szubkorneális pustulosis is.

A betegség nevét Duhring philadelphiai bőrgyógyász adta 1884-ben. Jelenleg a betegség nem ritka, és minden korosztályban előfordul. A férfiak gyakrabban betegszenek meg, mint a nők.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

A dermatitis herpetiformis Duhring okai és patogenezise

A betegség okai és patogenezise a mai napig tisztázatlan. A Dühring-féle dermatitis herpetiformist autoimmun eredetű poliszisztémás betegségnek tekintik. A betegség poliszisztémás jellegét megerősíti az a tény, hogy az enteropátia jeleit a gluténnel, különösen a gabonafehérjékben található gluténnel szembeni fokozott érzékenység okozza. E tekintetben a gluténmentes diéta terápiás célú előírása mind a klinikai javuláshoz, mind a vékonybél nyálkahártyájának normalizálódásához vezet. Az IgA antitestek kimutatása a dermis papilláris rétegében vagy a vérszérumban keringő immunkomplexek bazális membránja mentén a dermatózis autoimmun jellegére utal. Egyes bőrgyógyászok úgy vélik, hogy az örökletes hajlam, a jóddal szembeni fokozott érzékenység, az antioxidáns aktivitás, különösen az SH-csoportok csökkenése stb. nagy jelentőséggel bír a dermatózis kialakulásában. Egyes esetekben a Dühring-kórt paraneoplasztikus folyamatnak tekintik.

A legtöbb szerző a Duhring-féle dermatitis herpetiformist autoimmun betegségként osztályozza, amelyben az IgA antitestek a bazálismembrán közelében lévő bőrpapillák szerkezeti komponensei ellen termelődnek. V. V. Serov (1982) a dermatitis herpetiformist immunkomplex betegségnek tekinti, amelyet különféle exogén antigének okoznak. Közvetve a dermatitis herpetiformis immun jellegét más autoimmun folyamatokkal való kombinációja is megerősíti. A gluténenteropátia szerepét a betegség kialakulásában jelzik. Az IgA lerakódás jellegétől (granuláris vagy fibrilláris) függően a bőrpapillák csúcsain vagy lineárisan az bazálismembrán mentén, ennek a dermatózisnak két változata különböztethető meg. A granuláris lerakódások dominálnak, az esetek 85-95%-ában fordulnak elő. S. Jablonska és T. Chorzelsky (1979) szerint a granuláris típusú IgA lerakódás jellemző a gluténenteropátiában szenvedő betegekre.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

A Duhring-féle dermatitis herpetiformis hisztopatológiája

Egy hólyag figyelhető meg a felhám alatt, amely a felhám és a dermisz leválásának eredményeként alakul ki a bőr felső részén található TSH ödéma hatására. A hólyag feletti felhám változatlan. A hólyag lekerekített alakú és jelentős számú eozinofilt tartalmaz. Az IgA a dermo-epidermális zónában vagy a dermisz papilláris rétegében detektálható.

A Dühring-féle dermatitis herpetiformis patomorfológiája

A herpetiform dermatitis tipikus képe a kiütés eritemás elemeiben figyelhető meg a folyamat korai szakaszában, amely a neutrofil granulociták és az eozinofil granulociták keverékének felhalmozódásában nyilvánul meg a bőrpapillák csúcsának területén, amelyek számának növekedésével mikrotályogok képződnek. Ez utóbbiban a neutrofil és eozinofil granulociták mellett fibrin is felhalmozódik; a papillák szövete ezeken a területeken nekrózison megy keresztül. Az epidermisz papillák közötti kinövései a dermishez tapadva maradnak, aminek következtében a hólyagok többüregűek. Néhány nap múlva az epidermisz kinövéseinek a dermisszel való kapcsolata megszakad, a hólyagok megnőnek, együregűvé válnak és klinikailag kifejezettek lesznek. Nagyon gyakran a betegségre jellemző papilláris mikrotályogok szövettanilag láthatók az együregű hólyag kerülete mentén. Néha a régóta fennálló gócokban, az epidermisz regenerációja miatt, fokozatosan befedve a hólyagok alját, magasabbra emelkednek, intraepidermálissá válnak, és a tövis- és szarurétegben helyezkedhetnek el. A dermisz szubepidermális részein mérsékelt gyulladásos neutrofil és eozinofil granulocitákból álló infiltrátum látható, köztük sok elpusztult sejtmag, amelyek az úgynevezett nukleáris port alkotják. A dermisz alsó részein perivaszkuláris infiltrátumok találhatók, amelyek mononukleáris elemekből állnak neutrofil granulociták keverékével. A fent említett jelek nem mindig mutathatók ki biopsziás mintákban. Így B. Connor és munkatársai (1972) szerint a papilláris tályogok az esetek 50%-ában, a szubepidermális hólyagok 61%-ában, a dermisz felső részében található "nukleáris por" pedig 77%-ában fordul elő.

Hisztogenezis

A hólyagképződés mechanizmusa nem tisztázott. A direkt immunfluoreszcens teszt ebben a betegségben IgA lerakódásokat mutat ki az ép bőr dermoepidermális átmenetében és a folyamat kezdetén lévő eritemás gócokban, főként a bőrpapillák csúcsán és azok belsejében is. Egyes esetekben IgG lerakódást figyeltek meg, ritkábban IgM-et. Pajzsmirigy-ellenes antitesteket, gyomor parietális sejtjei elleni antitesteket és IgA nephropathiát is kimutattak. Az elmúlt években vizsgálták a gliadin, a retikulin és a simaizom endomysium elleni antitestek jelentőségét. Kimutatták az IgA gliadinnal szembeni specificitását, azonban herpetiform dermatitisben gyakoriságuk alacsony, ezért nincs diagnosztikai értékük. Megállapították az antireticulin-ellenes és az endomysium elleni antitestek érzékenységét és specificitását. A legtöbb betegnél az antitestek (IgA) termelődését a glutén antigén provokálja, amely a liszt és a gabonatermékek gluténjében található, és amely az élelmiszerekkel kerül be; ez a betegségre jellemző enteropátiát is okozza. A betegség összefüggésben áll a HLA-rendszer egyes antigénjeivel: HLA-B8, DR3 stb. A HLA-B8/D3 haplotípus többször is előfordul a Dühring-féle dermatitis herpetiformisban szenvedő betegeknél, mint a kontrollcsoportban.

A Duhring dermatitis herpetiformisban szenvedő betegek 25-35%-ánál keringő immunkomplexeket észlelnek, ami indokolttá teszi a betegség immunkomplex betegségként való besorolását.

A Duhring herpetiformis dermatitis tünetei

Többnyire középkorúak és idősek betegszenek meg, ritkábban gyermekek.

A betegség klinikai tünetei polimorfikusak, előfordulhatnak erythematoedemás (csalánkiütésszerű), papuláris, papulovezikuláris, hólyagos és ritkábban (főleg időseknél) bullózus kiütések, melyeket égő érzés és viszketés kísér. A kiütés gyakran szimmetrikusan helyezkedik el a végtagok bőrén, főként a nagy ízületek, a vállak és a fenék területén. Jellemző a csoportosulásra való hajlam, a visszafejlődött kiütések helyén hiperpigmentáció alakul ki. Atípusos (ekcéma, trichofitoid, strofuloid stb.), kevert (Duhring herpetiform dermatitis és pemphigoid jeleit mutató) klinikai változatok is előfordulnak, a tenyér bőrén lokalizálódó petechiális-ecchymotikus purpura is előfordulhat. Atípusos esetekben, valamint időseknél kialakuló folyamat esetén ki kell zárni a paraneopláziát. A Nikolsky-tünet negatív, a jódkészítményekkel szembeni érzékenység fokozott. Számos eozinofil található a vérben és a hólyagok tartalmában. A betegség lefolyása hosszú, ciklikus, remissziókkal és rohamokban jelentkező exacerbációkkal. A nyálkahártyák ritkábban érintettek, mint pemphigus esetén, főként IgA-lineáris bullózus dermatitis esetén, amelyet a klasszikus Duhring-féle dermatitis herpetiformishoz hasonló folyamatnak tekintenek. Az IgA lineáris elrendeződésével járó esetek jellemzője a Duhring-féle dermatitis herpetiformis és a bullózus pemphigoid klinikai és morfológiai jelei. Gyermekeknél a hasonló manifesztációkat az IgA-lineáris dermatózis juvenilis formájának nevezik, amely M. Meurer és munkatársai (1984) szerint valószínűleg megegyezik a korábban leírt jóindulatú bullózus gyermekkori dermatózissal.

A kiütések megjelenése előtt egyes betegek prodromális tüneteket tapasztalnak (általános rossz közérzet, láz, bőrbimbó). A betegséget valódi polimorfizmus jellemzi, és eritemás foltok, csalánkiütésszerű papulák, hólyagok, hólyagok és pustulák képviselik. A léziókban lévő elemek túlsúlyától függően a Dühring-féle dermatitis herpetiformis klinikai lefolyásában vesicularis, eritemás, bullosus és pustuláris típusokat különböztetnek meg. De néha a kiütés monomorf.

A dermatózist az eritémás alapon megjelenő kiütések jellemzik, de néha klinikailag változatlan bőrön is. A kiütés elemei (foltok, csalánkiütésszerű papulák, hólyagok, hólyagok és pustulák) eltérnek más dermatózisok hasonló kiütéseitől. A kerek eritémás foltok kis méretűek, sima felületűek és éles határokkal rendelkeznek. Az urticariaszerű elemek és papulák bizarr és kagylós körvonalakkal rendelkeznek, rózsaszín-vörös színű éles határokkal. A foltok, csalánkiütésszerű elemek és papulák felületén hegek, vérzéses hegek és pikkelyek láthatók. A kis hólyagok (0,2-0,5 cm átmérőjűek) ödémás eritémás alapon jelennek meg, és kifejezett hajlammal rendelkeznek a herpetikus elrendeződésre (a második jellemző), feszült burokkal és átlátszó tartalommal rendelkeznek, amely idővel zavarossá válik és gennyessé válhat. Létezik a dermatózis hólyagos formája. A hólyagok mérete 0,5-2 cm vagy több. A hólyagok burka sűrű és vastag, így nem pukkadnak ki olyan gyorsan. Általában eritémás, enyhén ödémás háttéren jelennek meg, de kifelé változatlan bőrön is kialakulhatnak. A hólyagok tartalma általában átlátszó, ritkán vérzéses, fertőzöttség esetén gennyes. Gyakran megfigyelhető a betegség bullózus és hólyagos formáinak kombinációja. Nyitáskor a hólyagok nedvedző felületű eróziókat képeznek, amelyek perifériája mentén a hólyagok és hólyagok burkolatának maradványai láthatók. A hólyagok általában nem hajlamosak perifériás növekedésre. Az erózió felszínén pörkösödés alakul ki, amely alatt gyorsan hámlás következik be, hiperpigmentációs területeket hagyva maga után. Nikolsky tünete negatív.

A Duhring dermatitis herpetiformis harmadik jellemzője az intenzív viszketés és égő érzés, különösen a betegség kezdetén.

A betegség rohamokban jelentkezik, azaz különböző időközönként kiújul. Néha, a legsúlyosabb esetekben a kiütések tartósan, hosszú ideig fennállnak, még a terápia hatására sem tűnnek el. A kiütések domináns lokalizációja a végtagok feszítő felszínei, a lapockák, a fenék, a keresztcsont területe, de a folyamat a test bármely részét is érintheti.

A nyálkahártya-elváltozások nem jellemzőek. Ritka esetekben hólyagos-bullózus elemek figyelhetők meg. Ebben az esetben szabálytalan alakú felületi eróziók láthatók, amelyek kerülete mentén hólyagos burok töredékei találhatók.

A Dühring-kór esetében a kálium-jodiddal végzett bőr- és belső teszt (Jaddason-teszt) nagy diagnosztikai értékkel bír. Az eozinofíliát a vérben és a cisztás folyadékban mutatják ki. Az akantolitikus sejtek soha nem hiányoznak.

A herpetiform dermatitis terhes nőknél (herpes gestationis, terhességi herpesz) általában a terhesség 3-4. hónapjában kezdődik, de néha a szülés után is. A törzs és a végtagok bőrén apró, kúp alakú hólyagos vagy pustuláris elemek jelennek meg erythematosus-urticariás foltok hátterében. Általában generalizált viszketés és széles körben elterjedt erythematosus-hólyagos kiütések figyelhetők meg, amelyeket többé-kevésbé kifejezett általános tünetek kísérnek. A hólyagok összeolvadnak, felnyílnak, és tartalmuk pörkösödéssé szárad. Néha sűrű bevonatú hólyagok is előfordulhatnak. A nyálkahártyák ritkán érintettek. A betegség kiújulása a következő terhesség alatt megfigyelhető.

A klinikai gyakorlatban ritkán figyelhető meg a lokalizált herpetiform dermatitis vagy a Cottini típusú herpetiform dermatitis. A bőr kóros folyamata a könyök és a térd területén, néha a keresztcsonti területen található.

A Dermatitis Herpetiformis Dühring diagnózisa

A betegséget meg kell különböztetni az erythema multiforme exudatív bullózus változatától, a bullózus pemphigoidtól, az akantolitikus pemphigus különböző formáitól, a bullózus toxikodermától, a Darier centrifugális erythema hólyagos változatától stb.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Dermatitis Herpetiformis Dühring kezelése

Először is diétát kell követni: ki kell zárni az étrendből a gluténben gazdag ételeket. A kezelés a betegség súlyosságától függ. A diamino-difenilszulfont (dapszon, diucifon) szájon át, napi kétszer 0,05-0,1 g-ban írják fel 5-6 napig, háromnapos időközönként. Súlyos esetekben glükokortikoszteroidok szájon át történő szedése ajánlott. Az adag a beteg állapotától és a dermatózis klinikai képétől függ (átlagosan 40-60 mg/napot írnak fel). Külsőleg anilin festékeket és kortikoszteroid kenőcsöket alkalmaznak.