A cikk orvosi szakértője
Új kiadványok
Nyelőcső divertikulák: okok, tünetek, diagnózis, kezelés
Utolsó ellenőrzés: 07.07.2025
Minden iLive-tartalmat orvosi szempontból felülvizsgáltak vagy tényszerűen ellenőriznek, hogy a lehető legtöbb tényszerű pontosságot biztosítsák.
Szigorú beszerzési iránymutatásunk van, és csak a jó hírű média oldalakhoz, az akadémiai kutatóintézetekhez és, ha lehetséges, orvosilag felülvizsgált tanulmányokhoz kapcsolódik. Ne feledje, hogy a zárójelben ([1], [2] stb.) Szereplő számok ezekre a tanulmányokra kattintható linkek.
Ha úgy érzi, hogy a tartalom bármely pontatlan, elavult vagy más módon megkérdőjelezhető, jelölje ki, és nyomja meg a Ctrl + Enter billentyűt.
A nyelőcső-divertikulum a nyelőcső nyálkahártyájának kitüremkedése a nyelőcső izomrétegén keresztül. Az állapot tünetmentes lehet, vagy nyelési nehézséget és regurgitációt okozhat. A diagnózist báriumos nyelés alapján állítják fel; a nyelőcső-divertikulum sebészeti kezelése ritka.
A nyelőcsőben különbséget tesznek valódi és áldivertikulumok között. Az igaziakat normál nyálkahártya béleli, az áldivertikulumokat gyulladásos vagy hegesedéses folyamattal társítják, és nem béleli őket nyálkahártya. Eredet szerint megkülönböztetünk pulziós és trakciós divertikulumokat. A. V. Sudakevich (1964) szerint, aki 472 divertikulumos beteget vizsgált, a pulziós divertikulumok 39,8%-ot, a trakciós divertikulumok pedig 60,2%-ot tesznek ki.
Többféle nyelőcső-divertikulum létezik, mindegyiknek más az etiológiája. A Zenker-féle (garati) divertikulumok a nyálkahártya vagy a submucosa hátsó nyúlványai a cricopharyngealis izomban, valószínűleg a garatmozgás és a cricopharyngealis relaxáció közötti koordinációs zavar miatt. A közép-nyelőcső (trakciós) divertikulumokat a mediastinumban zajló gyulladásos folyamatok miatti trakció vagy motilitási zavarok okozzák. Az epifrenikus divertikulumok a rekeszizom felett helyezkednek el, és általában motilitási zavarokkal (achalasia, diffúz nyelőcsőgörcs) járnak együtt.
Nyelőcső divertikulum tünetei
Amikor a táplálék bejut a Zenker-divertikulumba, lehajlás vagy fekvés esetén regurgitáció léphet fel. Alvás közben pulmonalis aspiráció is előfordulhat. Ritkán a divertikulumzsák megnagyobbodik, ami nyelési nehézséget és nagy, tapintható tömeget okoz a nyakban. A trakció és az epifrén divertikulumok ritkán okoznak specifikus tüneteket az alapbetegség jelenléte ellenére is.
Igazi nyelőcső-divertikulum
A nyelőcső valódi divertikulumai leggyakrabban a nyelőcső kezdeti részében találhatók, és a leíró szerző után Zenker-divertikulumoknak (vagy határdivertikulumoknak) nevezik őket. A nyelőcső ezen részében a divertikulumok főként pulziós eredetűek. A nyelőcső többi részében gyakrabban figyelhetők meg trakciós divertikulumok, amelyek később, növekedésükkel pulzióvá alakulhatnak. A Zenker-divertikulumok közvetlenül a nyelőcső záróizma felett alakulnak ki az úgynevezett Limer-háromszög térben, ahol a nyelőcső falai kevésbé fejlettek és érzékenyebbek a belülről érkező nyomásra (pulziós mechanizmus), különösen az alatta lévő szakasz sérülése utáni hegek esetén, valamint más betegségek (idegentest-becsípődés, görcs, daganatok, golyva stb.) esetén, amelyek akadályozzák az étel áthaladását. Ilyenkor a felette lévő izmok perisztaltikus összehúzódása fokozott nyomást gyakorol a szűkület felett található nyelőcső-tartalomra; ez a nyomás a legkisebb ellenállás pontján nyújtja a nyelőcső falát, ami divertikulum kialakulásához vezet. A Zenker-divertikulumok általában a nyelőcső hátsó falán helyezkednek el, kissé oldalra és balra. Méretük a borsótól egy nagy almáig vagy még nagyobbig terjed. A nyelőcsővel egy keskeny, résszerű vagy kerek járaton keresztül kommunikálnak, amelyen keresztül a divertikulum fokozatosan megtelik tápláléktömegekkel, amelyek olyan méretűre növelik, hogy a nyak elülső felszínének külső vizsgálata során kimutathatóvá váljon.
A divertikulum hónapok, évek alatt fokozatosan növekszik. A divertikulumot bélelő nyálkahártyában a tápláléktömegek pangása miatt krónikus gyulladás alakul ki, amely helyenként fekélyesedhet, és a gyulladásos folyamat a divertikulum mélyebb rétegeire is átterjedhet, túljutva annak határain, a mélyebb perioesophagealis szövetekbe. A divertikulumon túl terjedő gyulladásos folyamat miatt a falai körüli, a nyakon és a mellkas felső részén hegesedés alakul ki a környező szövetekben, ami a nyelőcső és a környező szövetek összenövéséhez vezet. Mivel a hegek fejlődésük során összehúzódnak, a hozzájuk kapcsolódó szövetek és szervek megnyúlnak és deformálódnak. A nyelőcsőben ez a folyamat trakciós divertikulumok kialakulásához vezet.
Zenker divertikulumának tünetei
Ennek a divertikulumnak a kezdeti tünetei annyira enyhék, hogy a betegek nem tudják pontosan meghatározni, mikor kezdtek nyelési nehézségeket észlelni. Egy beteg, aki dysphagia miatt fordult orvoshoz, felidézi, hogy „régen”, sőt, 10-20 évvel ezelőtt, fokozott nyáltermelést, irritációt és szárazságot tapasztalt a torokban, jelentős mennyiségű köpet ürítését, néha elfogyasztott étellel keveredve, torokfájást és állandó köhögést, amely étkezés után fokozódik (a telt ház nyomása a gégeidegekre), és gyakran hányással végződik. Később elzáródás érzése jelentkezik, amikor az étel áthalad a nyelőcsövön, ami arra kényszeríti a beteget, hogy lassan és óvatosan, kis adagokban nyelje le a jól megrágott ételt. A fejlődés kezdeti szakaszában a divertikulum, mivel kicsi, az első kortyok alatt megtelik étellel, ezután már nem zavarja a nyelést. Később, amikor jelentős méretet ér el, a nyelőcsövön kívül, de annak közvetlen közelében van, túlcsordulva összenyomja azt, ami a dysphagia hangsúlyos jelenségeit okozza. Sok beteg elkezd „fulladni”, mesterségesen hánytatni és kiöklendezni a divertikulumban visszatartott ételmasszát. A nyelőcső divertikulumát kiürítik, és a betegnek ismét lehetősége nyílik nyelni, amíg a nyelőcső zsákszerű tágulata újra meg nem telik. Azonban nem mindig jelentkezik hányinger, hányás és öklendezés, és ilyenkor a divertikulum által összenyomott nyelőcső egyetlen kortyot sem enged ki, még folyadékot sem. A betegek erős fájdalmat éreznek a nyelőcső összenyomott részen való nyúlása miatt, rohangálnak, forgolódnak és különböző irányokba hajtják a fejüket, próbálva megtalálni azt a pozíciót, amelyben a divertikulum kiürülhet. A legtöbb esetben a betegek már tudják, milyen mozdulatokkal és a fej milyen pozíciójában lehet kiüríteni a divertikulumot, ha nem is teljesen, de legalább részben. A divertikulum kiürítése után a betegek jelentős megkönnyebbülést éreznek, és az éhségérzet visszatér, de a kellemetlen epizód újbóli megismétlődésétől való félelemmel fűszerezve. A szilárd ételt folyadékkal hígítják, és kis kortyokban veszik be, amelyek között "várakozási időközöket" hoznak létre, ügyelve arra, hogy az ételcsomó akadálytalanul átjusson a gyomorba.
A divertikulumban maradó étel annak állandó tartalmává válik, panog, lebomlik, aminek következtében a betegek szájából kellemetlen szag árad, és ezeknek a rothadó tömegeknek a gyomorba, majd a belekbe jutása számos diszpepsziás zavart okoz. Ha levegő és folyadék van a divertikulumban, maga a beteg és a körülötte lévők a fej és a test rázásakor az öntés és fröccsenés hangjait hallhatják benne.
A divertikulum jelenlétének számos jele a szomszédos szervekre (légcső, nyaki és felkarfonat, visszatérő ideg, nyaki erek) gyakorolt mechanikai hatásából ered, ami bizonyos esetekben ezen szervek működési zavarait és számos patognomonikus tünetet okozhat. Így a gégeidegek összenyomásakor diszfónia, a gégeizmok parézise lép fel, amelynek formája a nyomást elszenvedő idegtől függ, a légcső és a nagy erek összenyomásakor pedig specifikus zajok jelentkezhetnek, amelyek szinkronban vannak a légzési ciklusokkal és a pulzussal.
A divertikulumból kiinduló gyulladásos folyamat átterjed a szomszédos anatómiai struktúrákra, fájdalmat okozva, amely a nyakba, a fej hátsó részébe, a szegycsont mögé, a lapocka területére stb. sugárzik.
A betegek állandó szomjúságra, éhségre panaszkodnak; fogynak. Ha nem tesznek megfelelő radikális intézkedéseket, kimerültségben és kachexiában halnak meg. Halálos kimenetelűek is lehetnek a divertikulumok, amelyeket a szomszédos szervekben zajló másodlagos gyulladásos folyamatok bonyolítanak. Így Lyudin szerint a nyelőcső-divertikulumos betegek 16-17%-a tüdőgyulladásban, üszkösödésben, tüdőben vagy más, perforált divertikulumból terjedő súlyos fertőző folyamatokkal járó betegségekben hal meg. Ezt elősegíti a táplálkozási (táplálkozási) eredetű progresszív immunhiányos állapot (fehérjehiány).
Zenker divertikulumának diagnózisa
A Zenker-divertikulum diagnózisát a fent leírt klinikai kép alapján állítják fel. A legfontosabb tünetek közé tartozik a nyak elülső felszínén időszakosan jelentkező duzzanat étkezés közben, amely nyomás hatására eltűnik; a túlcsorduló folyadék sajátos hangjai víz és más folyadékok fogyasztása után; az elfogyasztott étel visszafolyása, átmeneti fájdalom a szegycsont mögött, amely visszafolyás vagy hányás után megszűnik stb. Amikor ez a divertikulum a mellkas felső részébe ereszkedik, az ütögetés magas dobhártya-gyulladást mutathat ki, ami egy barlangra utal (Leffler-tünet).
A nyelőcső szondázása nagy jelentőséggel bír a divertikulumok diagnosztizálásában. A kis divertikulumok diagnosztizálása ezzel a módszerrel nehézkes, mivel keskeny kijáratuk a nyálkahártya redőibe rejtőzik. Nagy divertikulumok esetén a szonda szinte mindig a divertikulumba jut, és körülbelül 20 cm magasságban annak aljához simul. Ezen a ponton a szonda vége a nyak elülső felszínén lévő bőrön keresztül tapintható. Azonban a divertikulumba szúrt szonda ismételt próbálkozások során a gyomorba is bevezethető. Hasonlóképpen, ahogy V. Ya. Levit (1962) rámutat, néha lehetőség van egy másik, vékonyabb szonda bevezetésére a gyomorba a divertikulumban elhelyezkedő szonda mellé, ami értékes diagnosztikai technika a divertikulum jelenlétének jelzésére.
Az özofagoszkópia egy koncentrikusan szűkülő rést tár fel, amely mély lélegzetvétellel nyílik meg, és egy tölcsérhez hasonlít, amelybe a fibrogasztroszkóp csöve bejut. Az üres divertikulumban látható nyálkahártya sápadtnak tűnik, sűrű nyálkával borított, helyenként megnyúlt, helyenként gyűrött, különálló gyulladásos, sőt fekélyes területekkel.
A röntgenfelvétel (grafika) azt mutatja, hogyan jut be a kontrasztanyagú tömeg közvetlenül a divertikulumba, kitöltve azt. Ebben az esetben a divertikulum kerek vagy ovális árnyékként látható, sima szélekkel. A divertikulum egyenetlen szélei a falak és a környező szövetek összeolvadását jelzik.
Sokkal ritkábban, a Zenker-divertikulumok a záróizom és a kardia között, és szinte minden esetben 40 éves kor után, férfiaknál gyakrabban fordulnak elő. Ezeknek a divertikulumoknak a mérete a borsó nagyságától a felnőtt ökölméretéig változhat, de alakjuk lehet kerek vagy körte alakú. A rekeszizom feletti divertikulumokat epifrenikusnak nevezik, ellentétben az epibronchiálisokkal, amelyek a nyelőcső és a bal főhörgő metszéspontjában helyezkednek el. Az ilyen lokalizációjú divertikulumok tünetei akkor jelentkeznek, amikor jelentős méretet érnek el. A betegek főként szívdobogásra, légszomjra, légszomjra, gyomortáji támasztékérzetre panaszkodnak, amelyek hányás után azonnal eltűnnek. A dysphagia panaszai vagy hiányoznak, vagy nem kifejezettek, mivel csak a nagy zsákszerű divertikulumok ezeken a területeken nyomhatják a nyelőcsövet és nehezíthetik a nyelést.
A divertikulum szintje ismételt szondázással meghatározható; általában az epibroichiális divertikulum 25-30 cm távolságra található az elülső fogaktól, az epifrenikus divertikulum pedig 40-42 cm-re. Gasztroszkópia során nehéz lehet megtalálni a nyelőcsövet a divertikulummal összekötő nyílást. A nyelőcső alsó szakaszában található nagy divertikulumok összetéveszthetők a diffúz kitágulásukkal. A diagnózis alapja a röntgenvizsgálat, amely szinte mindig lehetővé teszi a divertikulum diagnosztizálását, alakjának, méretének és helyének meghatározását.
[ 3 ]
Valódi nyelőcső-divertikulum kezelése
A valódi nyelőcső-divertikulum kezelése tüneti, nem műtéti és sebészeti jellegűre oszlik. Minden intézkedésnek a megtelt divertikulum okozta nyelőcső-összenyomódás megszüntetésére kell irányulnia, ami a felette lévő szegmens falainak kitágulásához vezet, ami a divertikulum másodlagos szövődménye, és jelentősen fokozza a dysphagia tüneteit. Mivel a betegség korai stádiumban észrevétlen marad, az orvos a jelentősen kifejlett divertikulummal rendelkező betegeket az összes velejáró klinikai tünetével látja el. A megtelt divertikulum elsősegélynyújtása a pangó tömegek eltávolításából áll, mosással, de ez az eljárás nem szünteti meg a betegséget, amely fokozatosan progrediál, és végül súlyos szövődményekhez vezet. A nem sebészeti beavatkozások nem tudják megtörni az ördögi kört (a divertikulum megtelődése, kitágulása, a felhalmozódott tömegek pangása és bomlása, a nyálkahártya gyulladása, fekélyesedése, a fertőzés terjedése a környező szövetekbe, periesophagitis, divertikulum repedése, mediastinitis stb.), ezért ilyen esetekben sebészeti kezelés javasolt. Táplálkozási hiányosságok és a beteg súlyos legyengültsége (vérszegénység, csökkent immunitás, anyagcserezavarok stb.) esetén a fő sebészeti beavatkozás előtt preoperatív előkészítést végeznek (gasztrostomia behelyezése a teljes értékű, magas energiatartalmú, vitaminokban és fehérjékben gazdag táplálkozás biztosítása érdekében, immunmoduláló és vitaminkészítmények, valamint az anyagcserét normalizáló élelmiszer-adalékanyagok és egyéb gyógyszerek beadása, az indikációk szerint).
A divertikulumok sebészeti eltávolításának számos módszere létezik. A divertikulum teljes eltávolítását a német sebész, F. Kluge javasolta a 19. század közepén, és azóta ez a módszer a legradikálisabb, amely teljes gyógyuláshoz vezetett. A következő módszereket javasolták.
- Girard módszerének célja az izolált divertikulum nyelőcsőbe juttatása a nyelőcső lumenének megnyitása és a felette lévő nyelőcsőfalak összevarrása nélkül. A módszer olyan kis divertikulumok esetén alkalmazható, amelyek nem zavarják a nyelőcső nyelőcsőműködését.
- A Schmidt által javasolt elmozdulás módszere: az izolált tasakot a bőr alá helyezik, és a garat izmaihoz rögzítik. Ez nagyjából megegyezik N. A. Bogoraz (1874-1952), a kiváló szovjet sebész, a Katonai Orvosi Akadémia végzőse, a rekonstrukciós sebészet egyik megalapítója módszerével, aki az izolált tasakot a bőr alá varrta, felfelé mozgatva. Goldman 9 nap múlva elválasztotta az izolált tasakot, és termokauterrel a bőr alá helyezte.
- A leghatékonyabb és legmegbízhatóbb módszer a zsák kimetszése a nyakánál, majd egy kétrétegű varrat felhelyezése a nyelőcső sebére.
Az antibiotikumok gyakorlatba való bevezetése előtt a posztoperatív halálozás külföldi szerzők szerint 8-10% volt. Jelenleg az ilyen sebészeti beavatkozások kedvezőtlen eredményei gyakorlatilag hiányoznak.
A 20. század első harmadában az intrathoracalis divertikulumok sebészeti kezelését nagyon ritkán végezték mind maga a beavatkozás magas kockázata, mind a gyakori intra- és posztoperatív szövődmények miatt. Jelenleg az aneszteziológia és az újraélesztés területén elért jelentős fejlődésnek köszönhetően ezek a műtétek jelentős negatív következmények nélkül történnek. A sebészeti módszerek közül az izolált divertikulumnak a nyelőcső lumenébe történő intubszuscepcióját javasolták, a zsák alacsony elhelyezkedése esetén pedig anasztomózist hoztak létre a divertikulum és a gyomor között, amelyet a rekeszizom nyílásáig húztak fel. A divertikulum mellkasi lokalizációja esetén a posztoperatív mortalitás magasabb volt, mint Zenker divertikulumánál, ezért úgy vélték, hogy a kis intrathoracalis nyelőcső-divertikulumok egyáltalán nem kezelésre szorulnak, a nagyok esetében pedig nem sebészeti kezelést javaslottak, beleértve a divertikulum szisztematikus mosását gyenge antiszeptikus oldatokkal és a beteg gyomorszondán keresztüli táplálását. Az 1950-es évek óta azonban az alacsonyan fekvő divertikulumokkal rendelkező betegek kezelésének gyakorlata magában foglalja a nyelőcső radikális kimetszésének vagy reszekciójának sebészeti módszereit, nyelőcső-gasztrikus anasztomózis bevezetésével. A nem sebészeti módszereket csak a műtét előtti előkészítés eszközeként alkalmazzák lesoványodott betegeknél, peri- vagy nyelőcsőgyulladás jelenlétében stb.
A nyelőcső hamis divertikulumai
A nyelőcső áldivertikulumai leggyakrabban a paraözofageális nyirokcsomókban zajló gyulladásos folyamatokkal társulnak. Ez utóbbiak hegesedésen és gyűrődésen mennek keresztül, és állandó húzóerőt fejtenek kifelé a nyelőcső falára, ami deformációt okoz, és húzóerős divertikulumok kialakulásához vezet. Az ilyen divertikulumok apikális részének falában a nyálkahártyát hegszövet váltja fel. Az ilyen divertikulumok a nyelőcső elülső vagy oldalsó falán helyezkednek el, főként a bifurkáció szintjén. A nyelőcsővel való összeköttetés általában széles, hosszanti-ovális, eléri a 6-8 cm átmérőt.
A nyelőcső hamis divertikulumának tünetei
A nyelőcső áldivertikulumai fejlett klinikai képpel 30 év után jelennek meg, amikor a különböző etiológiájú krónikus mediastinális adenitis befejezi fejlődési ciklusát (a paraözofageális nyirokcsomók hegesedése és zsugorodása). A legtöbb esetben tünetek hiányoznak. A felmerülő fájdalom a divertikulum falában vagy a külső nyirokcsomóban zajló gyulladásos folyamattól függhet.
A nyelőcső áldivertikulumainak diagnózisa
A diagnózist szondázás, fibrogasztroszkópia és röntgenfelvételek alapján állítják fel. A szondázás során óvatosan kell eljárni a trakciós divertikulum perforációjának fennálló veszélye miatt, amelynek fala mindig elvékonyodik és könnyen sérül.
A nyelőcső áldivertikulumainak kezelése
A nyelőcső áldivertikulumainak kezelése befejezetlen regionális gyulladásos folyamat esetén csak nem sebészeti jellegű, és a gyulladásos folyamat megszüntetésére kell irányulnia. Gyógyult elváltozás esetén a kezelés célja a trakciós divertikulum pulziós divertikulummá való átmenetét elősegítő tényezők kiküszöbölése, elsősorban a nyelőcsőgörcs és a nyelőcsőgyulladás megelőzése vagy megszüntetése érdekében. Ha idegen test akad el, vagy ételtömegek maradnak a divertikulumban, azokat el kell távolítani. A divertikulum és a nyelőcső nyálkahártyájának krónikus gyulladásának megszüntetését antiszeptikus és összehúzó oldatokkal történő ismételt öblítéssel érik el. Ha a divertikulum áttör a szomszédos szervekbe, rendkívül veszélyes szövődmények lépnek fel, amelyek sürgős sebészeti beavatkozást igényelnek. A nyelőcső intrathoracalis divertikulumainak sebészeti kezelése mellkassebészek feladata. Zenker divertikulum esetén a sebészeti beavatkozások a gége és a nyak sebészeti beavatkozásaiban tapasztalattal rendelkező fül-orr-gégész sebészek számára elérhetők.
Mit kell vizsgálni?
Hogyan kell megvizsgálni?
A nyelőcső divertikulumának kezelése
Specifikus kezelés általában nem szükséges, de nagy vagy tünetekkel járó divertikulumok esetén néha reszekcióra van szükség. A motilitási zavarokkal összefüggő nyelőcső-divertikulumok az alapbetegség kezelését igénylik. Például beszámoltak egy olyan esetről, amikor egy Zenker-divertikulum reszekciója során cricopharyngealis miotómiát végeztek.