Pharyngomycosis

A faringomikózis (mandulagyulladás, szájüregi gombás fertőzés, gombás torokgyulladás, gombás mandulagyulladás, garat gombás fertőzése, szájpenész) gombák által okozott torokgyulladás (mandulagyulladás). A faringitis a szájgarat nyálkahártyájának gyulladása. A mandulagyulladás a garat vastagbél egy vagy több nyirokképződményének, leggyakrabban a szájpadmanduláknak a gyulladása. A betegséget a legtöbb esetben élesztőszerű gombák, ritkábban penészgombák okozzák.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Járványtan

A faringomikózis előfordulása az elmúlt 10 évben meredeken emelkedett, és a garat és a mandulák fertőző elváltozásainak 30-45%-át teszi ki. Az ebben a patológiában szenvedő betegek számának növekedése a kialakulásának kockázati tényezőinek jelentős növekedésének köszönhető, amelyek között vezető helyet foglalnak el az iatrogén immunhiányos állapotok, amelyek a masszív antibakteriális terápia, a glükokortikoidok és immunszuppresszív gyógyszerek hosszú távú alkalmazása onkológiai betegségekben, vérbetegségekben, HIV-fertőzésben és endokrinopathiákban következtében alakulnak ki. Ilyen helyzetekben minden előfeltétel fennáll a faringomikózis kialakulásához, mivel a betegség kórokozói opportunista gombák, amelyek szaprofitálnak a oropharynx nyálkahártyáján és a környezetben.

A faringomikózis problémája nemcsak egyre növekvő előfordulása miatt válik fontos társadalmi jelentőséggel, hanem azért is, mert a szájgarat gombás fertőzése súlyosabb, mint az adott lokalizáció más gyulladásos folyamatai. A szájgarat gombás fertőzése a disszeminált zsigeri gombás fertőzések elsődleges gócpontjává vagy a gombás szepszis okává válhat.

Gyermekkorban a faringomikózis előfordulása magas. A szájnyálkahártya kandidózisa különösen gyakori újszülötteknél (szájpenész). A candidiasis előfordulása az újszülöttek gombás fertőzésekkel szembeni immunvédelmének hiányos kialakulásával jár. Az idősebb gyermekek gyakran szenvednek faringomikózisban. Sokuknál a betegség kezdete korai életkorban bekövetkező gombás fertőzéssel és a kórokozó fertőzés forrásából való hiányos eltávolításával jár.

A felnőtt populációban a garat gombás fertőzését ugyanolyan gyakorisággal diagnosztizálják 16-70 éves korban, és egyes esetekben idősebb korban.

Okoz pharyngomycosis

A faringomikózis fő kórokozói a Candida nemzetségbe tartozó élesztőszerű gombák különböző fajai (az esetek 93%-ában): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake stb. A fő kórokozónak a C. albicans-t tekintik (az esetek 50%-ában), az előfordulási gyakoriság tekintetében a második helyen a C. stellatoidea áll. Ez a faj morfológiai és biokémiai tulajdonságaiban közel áll a C. albicans-hoz, és számos szerző azonosítja őket.

Az esetek 5%-ában a szájgarat gombás fertőzéseit a Geotrichum, Aspergillus, Penicillium stb. nemzetségbe tartozó penészgombák okozzák.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kockázati tényezők

A betegség kialakulását elősegíti az antibiotikumok, kortikoszteroidok, citosztatikumok, sérülések és krónikus gyulladásos folyamatok hosszú távú alkalmazása a torokban, cukorbetegség, tuberkulózis, hipo- és avitaminózis.

[ 9 ], [ 10 ]

Pathogenezis

A faringomikózis fő kórokozói a Candida nemzetségbe tartozó élesztőszerű gombák különböző fajai (az esetek 93%-ában): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake stb. A fő kórokozónak a C. albicans-t tekintik (az esetek 50%-ában), az előfordulási gyakoriság tekintetében a második helyen a C. stellatoidea áll. Ez a faj morfológiai és biokémiai tulajdonságaiban közel áll a C. albicans-hoz, és számos szerző azonosítja őket.

Az esetek 5%-ában a szájgarat gombás fertőzéseit a Geotrichum, Aspergillus, Penicillium stb. nemzetségbe tartozó penészgombák okozzák.

Tünetek pharyngomycosis

Pharyngomycosis esetén a betegek torokfájásra, égő érzésre, szárazságra, fájdalomra és irritációra panaszkodnak, amelyek kifejezettebbek, mint bakteriális garatfertőzés esetén. A fájdalom mérsékelt, és fokozódik nyeléskor és irritáló ételek fogyasztásakor. A betegek a szubmandibuláris régióba, a nyak elülső felszínére és a fülbe sugárzó fájdalmat észlelnek. A pharyngomycosis specifikus jelei közé tartozik a plakk kimutatása, a nyálkahártya duzzanata és a súlyos mérgezés. A pharyngomycosisra jellemző a gyakori exacerbációk (évente 2-10 alkalommal) és a betegség kialakulása bármely életkorban.

A faringomikózis klinikai lefolyása lehet akut és krónikus. A folyamat főként a szájpadmandulákon, a szájpadíveken és a garat hátsó falán lokalizálódik. A betegek vakaró, égő és kellemetlen érzést tapasztalnak a torokban, rossz közérzetet, fejfájást és alacsony lázat tapasztalnak. Élesztőszerű gombák okozta faringomikózis esetén a torokban különböző méretű fehéres plakkok találhatók, amelyek könnyen eltávolíthatók, felfedve a nyálkahártya hiperémiás területeit, ritkábban vérző fekélyeket. A penészgombák okozta faringomikózisra jellemző, hogy a plakkok sárgás színűek és nehezen eltávolíthatók, ami felvetheti a garat diftéria gyanúját. A gombák átterjedhetnek a gégére, a nyelőcsőre, és paratonsilláris tályogokat képezhetnek.

[ 11 ], [ 12 ]

Forms

A gombás fertőzés lokalizációjától függően a következőket különböztetjük meg:

• cheilitis;
• nyelvgyulladás;
• szájgyulladás;
• fogínygyulladás;
• mandulagyulladás;
• torokgyulladás.

A klinikai lefolyás szerint a faringomikózis következő formáit különböztetik meg:

• akut:
• krónikus.

Sok esetben az akut folyamat krónikussá válik a helytelen diagnózis és az irracionális kezelés miatt.

A faringomikózis klinikai és morfológiai változatai:

• álhártyás. Jellemzői a fehér, sajtos lerakódások, amelyek leválnak, és élénkvörös alapot fednek fel, néha vérző felülettel:
• erythemás (katarrális). Sima "lakkozott" felületű erythema jellemzi, míg a betegek fájdalmat, égő érzést, szárazságot észlelnek a szájüregben;
• hiperplasztikus. Fehér foltok és plakkok találhatók a szájüregben, amelyeket nehéz elválasztani az alatta lévő hámtól;
• erozív-fekélyes.

[ 13 ], [ 14 ]

Diagnostics pharyngomycosis

A felmérés során a következő adatokat kell figyelembe venni: a betegség kezdetének időpontja, a lefolyás jellemzői. Meg kell állapítani, hogy a betegnek volt-e korábban paratonsillitisje és paratonsilláris tályogja, a mandulagyulladás súlyosbodásának gyakoriságát, időtartamát és jellegét. Figyelembe kell venni a korábban elvégzett kezelést (helyi vagy általános), annak hatékonyságát. Meg kell állapítani, hogy a beteget kezelték-e antibiotikumokkal, glükokortikoidokkal, citosztatikumokkal (a kezelés időtartama és intenzitása), az ipari és háztartási körülmények jellemzőit, a korábbi betegségeket, az allergiás anamnézist. Nem szabad elfelejteni, hogy a faringomikózisban szenvedő betegeknél gyakoriak a súlyosbodások, a standard kezelési módszereknek nincs vagy csak jelentéktelen hatása van.

[ 15 ], [ 16 ]

Fizikális vizsgálat

A vizsgálat során a következő morfológiai elváltozásokat észlelik: a nyálkahártya beszűrődése, az erek tágulása és befecskendezése, valamint a hám hámlása. A gombás eredetű krónikus torokgyulladás jellegzetes klinikai tünete a hátsó garatfal nyálkahártyájának egyenetlen vérbősége és beszűrődése. A szubatrophia hátterében az oldalirányú bordák növekedése figyelhető meg. Gyakran a leírt kóros elváltozások hátterében fehéres, sajtos, könnyen eltávolítható plakkok észlelhetők, amelyek alatt a nyálkahártya eróziós területei találhatók. A gombás mandulagyulladás fekélyes-nekrotikus formájában a plakkok a szájpadlási mandulákon túl a szájpadlási ívekig és a lágy, néha a kemény szájpadlásig terjednek. A plakkok és az egyoldali károsodás kimutatása a pharyngomycosis patognómonikus diagnosztikai jelei.

Krónikus mandulagyulladás esetén a vizsgálatot a súlyosbodás időszakán kívül végzik. Figyelmet kell fordítani a szájgarat nyálkahártyájának színére, a mandulákra, a plakk jellegére (színük, előfordulásuk), a mandulák méretére, a duzzanat mértékére, állagára (sűrű vagy laza), a mandulákhoz való tapadásra, a gennyes tartalom jelenlétére a lacunákban. Meg kell vizsgálni a nyelvi mandulát (figyelembe kell venni a színét, méretét, a plakk jelenlétét), a nyirokcsomókat.

[ 17 ]

Laboratóriumi kutatás

A garat gombás fertőzésére az endoszkópos vizsgálati adatok alapján lehet gyanakodni, de a mikológiai laboratóriumi kutatási módszerek kulcsfontosságúak a helyes diagnózis felállításához. Ugyanakkor az egyszeri negatív eredmények nem jelzik a gombás betegség hiányát, ezért ilyen helyzetben ismételt vizsgálatokat kell végezni a kóros váladékról. Ugyanakkor a gombák egyszeri növekedése a tenyészetben nem mindig utal gombás fertőzésre.

A mikológiai vizsgálat mikroszkópos vizsgálatot, majd a kóros váladék táptalajra vetését foglalja magában. A pontos diagnózis érdekében fontos a kóros anyag helyes gyűjtése a vizsgálathoz. A mandulák felszínéről származó plakkok általában könnyen eltávolíthatók. A nagy, sűrű plakkokat fülcsipesz segítségével tárgylemezre távolítják el, majd elkenés nélkül egy másik tárgylemezzel fedik le. A kevés plakkot Volkmam-kanállal óvatosan távolítják el, hogy ne sértsék meg a szöveteket.

Mandula-candidiasis esetén mind a natív, mind a festett minták mikroszkópos vizsgálata fontos. A Romanovsky-Giemsa festés a Candida nemzetségbe tartozó élesztőszerű gombák spóráit mutatja ki. A gombasejtek kerekek vagy megnyúltak, a sarjadzás, valamint a pszeudomicélium fonalai jól láthatók. A Candida nemzetségbe tartozó élesztőszerű gombák micéliuma megnyúlt sejtek kötegeiből áll, amelyek láncokban kapcsolódnak össze, és amelyek hasonlítanak az igazi micéliumra. Az igazi micélium egy hosszú cső, amelyet haránt válaszfalak osztanak fel egyetlen membránnal. A pszeudomicéliumnak nincs közös membránja. A Candida nemzetségbe tartozó gomba pszeudomicéliumának morfológiai jellemzői az egyik megbízható jellemzőnek számítanak, amely megkülönbözteti más gombáktól.

A betegség kezdeti szakaszában a plakk mikroszkópos vizsgálata során gomba blasztospórák csoportjai láthatók, és a pszeudomicélium szálak egyesével vannak jelen, vagy hiányoznak. A betegség csúcspontján sarjadó gombasejtek csoportjai és számos pszeudomicélium szál látható a kenetben. Így a mikroszkópos vizsgálati adatok alapján pontos diagnózis állítható fel.

A tenyésztési vizsgálatok a kandidózis diagnosztizálásának egyik fontos módszerének tekinthetők. Ezeknek a módszereknek a segítségével nemcsak a gombás betegség diagnózisát erősítik meg, hanem meghatározzák a kórokozó típusát is, és megítélik a kezelés hatékonyságát.

Faringomikózisban szenvedő betegeknél választható táptalajon történő vetés esetén leggyakrabban a Candida nemzetségbe tartozó élesztőszerű gombákat izolálják. Szilárd Sabouraud táptalajon történő vetés esetén a Candida nemzetségbe tartozó élesztőszerű gombák egyenletes növekedése figyelhető meg minden vetési ponton (a hibák elkerülése érdekében a vetést 2-4 kémcsőben végzik).

Krónikus mandulagyulladás esetén, ha nincs lepedék, a vetést a következőképpen végezzük. A vetéshez szükséges anyagot mindkét mandulából és a garat hátsó falából steril vattapálcikával veszünk. A pálcikákat steril kémcsövekbe helyezzük folyékony Sabouraud táptalajjal, majd 24 órán át termosztátban, 27-28 °C környezeti hőmérsékleten tartjuk. Ezután az anyagot egyidejűleg 3 kémcsőbe szilárd Sabouraud táptalajra visszük át. Az újravetés után a kémcsöveket 8-10 napra ismét a termosztátba helyezzük. Már a 4-5. napon a Candida gombák jellegzetes telepnövekedést mutatnak, amelyek kerek, fehér vagy fehéres-szürke színűek, felületük domború, sima és fényes, állaguk sajtos.

Ha mikroszkópos vizsgálat során gombákat találnak a mandulalerakódásokban, akkor tiszta tenyészetben történő vetéssel is izolálhatók. Általában folyamatos növekedést figyelnek meg (30-45 ezer telep 1 ml-ben).

Ezenkívül klinikai vérvizsgálatok (beleértve a HIV-fertőzést, hepatitisz markereket, szifiliszt), vizeletvizsgálatok, vércukorszint meghatározása és immunogram-indikátorok szükségesek.

Így a garat gombás fertőzésének diagnózisa a következők alapján történik:

• klinikai adatok;
• gombák kimutatása a nyálkahártyából származó kenet mikroszkópos vizsgálatával;
• pozitív eredményeket választható táptalajon tenyésztve.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Szűrés

A faringomikózis kimutatására szolgáló szűrőmódszer a garat nyálkahártyájából és a mandulák felszínéről származó natív és festett kenetkészítmény mikroszkópos vizsgálata.

Megkülönböztető diagnózis

Differenciáldiagnózist kell végezni akut bakteriális torokgyulladás és mandulagyulladás, skarlát, diftéria, tuberkulózis, szifilisz, fertőző mononukleózis angina formája, Simanovsky-Plaut-Vincent angina és rosszindulatú daganatok esetén.

[ 23 ], [ 24 ]

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

Immunológussal való konzultáció szükséges az immunhiányos állapotok azonosításához és korrigálásához; endokrinológussal - az endokrin patológia azonosításához, az endokrinopátiák korrigálásához; onkológussal - a szájüreg és a garat daganatainak kizárásához; fertőző betegségek specialistájával - a diftéria és a mononukleózis kizárásához.

Kezelés pharyngomycosis

A kezelés célja a kórokozó eltávolítása és az immunhiányos állapot korrigálása.

Kórházi kezelés indikációi

A faringomikózis bonyolult formái.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

A faringomikózis gyógyszeres kezelése

Az oropharynx gombás fertőzéseinek farmakoterápiájának általános elvei:

• A szisztémás gombaellenes szerek alkalmazását a fertőzés forrására gyakorolt helyi hatással kell kombinálni;
• A gombaellenes gyógyszeres terápiának a gomba gyógyszerrel szembeni érzékenységének laboratóriumi vizsgálatának eredményein kell alapulnia.

A faringomikózis kezelése a következő gyógyszerek felírásából áll: nystatin tablettákban, amelyeket megrágnak, és a kapott masszát nyelvmozgásokkal és nyelési mozdulatokkal a garat felületére viszik fel. Hatástalanság esetén - levorin, dekamin. A léziókat 1%-os tárnics ibolya oldattal, 10%-os nátrium-tetraborát glicerines oldattal, Lugol-oldattal kenik be.

Ha a flukonazol standard dózisaival végzett kezelés hatástalan, az itrakonazolt napi 100 mg-ban, a ketokonazolt pedig napi 200 mg-ban írják fel egy hónapon keresztül. Az itrakonazol nemcsak a Candida nemzetség élesztőszerű gombáira, hanem a penészgombákra is hat.

Más antimikotikumokkal szemben rezisztens faringomikózis esetén az amfotericin B-t intravénásan adják be napi 0,3 mg/kg dózisban 3-7 napig. A faringomikózis amfotericin B-vel és ketokonazollal történő kezelését a máj- és vesefunkció biokémiai paramétereinek ellenőrzése mellett végzik, mivel ezek a gyógyszerek, különösen az amfotericin B, kifejezett nefro- és hepatotoxikus hatásúak.

A faringomikózis szisztémás terápiájában a következő antimikotikum-csoportokból származó gyógyszereket alkalmazzák:

• poliének: amfotericin B, nystatin, levorin, natamycin:
• azolok: flukonazol, itrakonazol, ketokonazol;
• allil-aminok: terbinafin.

A faringomikózis leghatékonyabb gyógyszere a flukonazol, amelyet naponta egyszer 50 vagy 100 mg-os dózisban, súlyos esetekben 200 mg-ban írnak fel. A kezelés időtartama 7-14 nap.

A faringomikózis alternatív kezelési módjai, amelyek szintén 7-14 napig tartanak, a következők:

• Levorin szuszpenzió (20 000 U/ml), 10-20 ml naponta 3-4 alkalommal; Natamicin szuszpenzió (2,5%), 1 ml naponta 4-6 alkalommal;
• Nystatin szuszpenzió (100 000 U/ml), naponta 4 alkalommal 5-10 ml.

Ha a flukonazol standard dózisaival végzett kezelés hatástalan, az itrakonazolt napi 100 mg-ban, a ketokonazolt pedig napi 200 mg-ban írják fel egy hónapon keresztül. Az itrakonazol nemcsak a Candida nemzetség élesztőszerű gombáira, hanem a penészgombákra is hat.

Más gombaellenes szerekkel szemben rezisztens faringomikózis esetén az amfotericin B-t intravénásan adják be napi 0,3 mg/kg dózisban 3-7 napig. Az amfotericin B-vel és ketokonazollal végzett kezelést a máj- és vesefunkció biokémiai paramétereinek ellenőrzése mellett végzik, mivel ezek a gyógyszerek, különösen az amfotericin B, kifejezett nefro- és hepatotoxikus hatásúak.

Penészgombás fertőzések esetén az itrakonazol és a terbinafin a leghatékonyabb. Az itrakonazollal történő kezelés időtartama 14 nap, napi egyszeri 100 mg-os adagban, terbinafinnal pedig 8-16 nap, napi egyszeri 250 mg-os adagban.

Helyi kezeléshez antiszeptikumokat és antimikotikumokat (miramistin, oxikinolin, klotrimazol, bórax glicerinben, natamicin szuszpenzió) használnak a mandulák lacunáinak kenésére, öblítésére, öntözésére és mosására.

A gombaellenes szereket a kockázati tényezők, például a neutropenia, a fogsorok gondos kezelése stb. kiküszöbölésének hátterében alkalmazzák.

További kezelés

A pharyngomycosis súlyosbodása esetén az azolokat orálisan vagy helyileg írják fel 7-14 napig, figyelembe véve a kórokozó gyógyszerérzékenységét. Szükséges a kockázati tényezők kiküszöbölése. A remisszió elérése után a relapszus elleni kezelést szisztémás antimikotikumokkal vagy helyi gombaellenes szerekkel végzik.

Megelőzés

A faringomikózis megelőzésének főbb intézkedéseinek a gombaflóra aktiválódásához hozzájáruló tényezők kiküszöbölésére kell irányulniuk, nevezetesen az antibiotikumok, glükokortikoidok eltörlésére, a glikémiás profil korrekciójára és az általános erősítő terápiára.

Előrejelzés

Időben történő kezeléssel és megfelelő gombaellenes terápiával a prognózis kedvező. A faringomikózis súlyosbodása során a munkaképtelenség hozzávetőleges időtartama 7-14 nap.