Diszfunkcionális méhvérzés nőknél

A diszfunkcionális méhvérzés (DUB, rendellenes méhvérzés) a menstruációs funkció neurohumorális szabályozásának egyik láncszemének diszfunkciója által okozott szabályozási vérzés. Ez a nemi szervekből származó kóros vérzés, amely nem kapcsolódik a menstruációs ciklusban részt vevő szervek szerves elváltozásaihoz. Figyelmet kell fordítani e definíció relatív jellegére, bizonyos konvencionális jellegére. Először is, teljesen feltételezhető, hogy a méhvérzés szerves okai nem azonosíthatók a meglévő diagnosztikai módszerekkel, másodszor, a DUB-ban megfigyelt méhnyálkahártya-elváltozások nem tekinthetők másnak, mint szervesnek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Járványtan

Leggyakrabban 45 év feletti nőknél (az esetek >50%-ában) és serdülőknél (az esetek 20%-ában) fordul elő.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Okoz diszfunkcionális méhvérzés

A diszfunkcionális méhvérzés a legáltalánosabb kifejezés a rendellenes méhvérzésre.

A fő ok az ösztrogének fokozott termelése és a progeszteron csökkent termelése. Az ösztrogének fokozott termelése endometrium hiperpláziához vezethet. Ebben az esetben az endometrium kilökődése egyenetlen, ami vagy bőséges, vagy elhúzódó vérzéshez vezet. Az endometrium hiperplázia, különösen az atípusos adenomatózus hiperplázia, hajlamosít az endometriumrák kialakulására.

A legtöbb nőnél a diszfunkcionális méhvérzés anovulációs. Az anovuláció általában másodlagos, például policisztás ovárium szindróma esetén, vagy idiopátiás; a pajzsmirigy-alulműködés esetenként anovulációt okozhat. Egyes nőknél a diszfunkcionális méhvérzés a normális gonadotropinszint ellenére is anovulációs lehet; az ilyen vérzés okai idiopátiásak. Az endometriózisban szenvedő nők körülbelül 20%-ánál ismeretlen eredetű diszfunkcionális méhvérzés alakul ki.

[ 10 ]

Tünetek diszfunkcionális méhvérzés

A vérzés gyakrabban fordulhat elő, mint egy tipikus menstruáció (kevesebb, mint 21 nap - polymenorrhoea). Magának a menstruációnak a megnyúlását vagy a fokozott vérveszteséget (>7 nap vagy >80 ml) menorrhagiának vagy hipermenorrheának nevezik, a menstruációk közötti gyakori, rendszertelen vérzést pedig metrorrhagiának.

A diszfunkcionális méhvérzést az előfordulás időpontjától függően juvenilis, reproduktív időszakra és klimaxra osztják. A diszfunkcionális méhvérzés lehet ovulációs és anovulációs.

Az ovulációs vérzést a kétfázisú ciklus megőrzése jellemzi, de a petefészek hormonjainak ritmikus termelésének zavarával:

• A tüszőfázis lerövidülése. Gyakrabban fordul elő pubertás és menopauza idején. A reproduktív időszakban gyulladásos betegségek, másodlagos endokrin rendellenességek és vegetatív neurózis okozhatják. Ebben az esetben a menstruációk közötti idő 2-3 hétre csökken, és a menstruáció hiperpolimenorrhea formájában jelentkezik.

A petefészek TFD vizsgálatakor a végbélhőmérséklet (RT) 37°C fölé emelkedése a ciklus 8-10. napján kezdődik, a citológiai kenetvizsgálatok az 1. fázis lerövidülését jelzik, az endometrium szövettani vizsgálata a 2. fázis elégtelenségének típusára jellemző szekréciós átalakulásokról ad képet.

A terápia elsősorban az alapbetegség megszüntetésére irányul. Tüneti kezelés - vérzéscsillapító (vicasol, dicinon, syntocinon, kalciumkészítmények, rutin, aszkorbinsav). Erős vérzés esetén - szájon át szedhető fogamzásgátlók (nem-ovlon, ovidon) a fogamzásgátló (vagy kezdetben vérzéscsillapító - napi 3-5 tablettáig) séma szerint - 2-3 ciklus.

• A luteális fázis lerövidülését gyakran a menstruáció előtt és után megjelenő, általában kis mennyiségű véres váladék jellemzi.

A petefészkek TFD-je szerint az ovuláció utáni végbélhőmérséklet-emelkedést csak 2-7 napig figyelik meg; citológiailag és szövettanilag az endometrium szekréciós transzformációinak elégtelensége mutatkozik meg.

A kezelés sárgatest-gyógyszerek - gesztagének (progeszteron, 17-OPK, duphaston, uterozhestan, noretiszteron, norkolut) - felírásából áll.

• A luteális fázis megnyúlása (a sárgatest perzisztálása). Az agyalapi mirigy diszfunkciója esetén jelentkezik, gyakran hiperprolaktinémiával társul. Klinikailag a menstruáció enyhe késéseként, majd hiperpolymenorrhea (meno-, menometrorrhagia) formájában nyilvánulhat meg.

TFD: a végbélhőmérséklet emelkedésének megnyúlása az ovuláció után 14 napig vagy tovább; a méhkaparás szövettani vizsgálata - az endometrium elégtelen szekréciós átalakulása, a kaparás gyakran mérsékelt.

A kezelés a méhnyálkahártya kaparásával kezdődik, ami megállítja a vérzést (a jelenlegi ciklus megszakítása). Ezután - patogenetikai terápia dopamin agonistákkal (parlodel), gesztagénekkel vagy orális fogamzásgátlókkal.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anovulációs vérzés

Gyakoribb az anovulációs diszfunkcionális méhvérzés, amelyet az ovuláció hiánya jellemez. A ciklus egyfázisú, funkcionálisan aktív sárgatest kialakulása nélkül, vagy ciklikusság nélkül.

A pubertás, a laktáció és a premenopauza idején gyakran előforduló anovulációs ciklusok nem járhatnak kóros vérzéssel, és nem igényelnek patogenetikai terápiát.

A petefészkek által termelt ösztrogének szintjétől függően megkülönböztethetők az anovulációs ciklusok:

1. A tüsző elégtelen érésével, amely ezt követően visszafejlődésen megy keresztül (atresia). Jellemzője a megnyúlt ciklus, amelyet kevés, elhúzódó vérzés követ; gyakran fordul elő fiatalkorban.
2. A tüsző hosszú távú perzisztenciája (Schroeder vérzéses metropátiája). Az érett tüsző nem ovulál, továbbra is fokozott mennyiségű ösztrogént termel, a sárgatest nem alakul ki.

A betegséget gyakran erős, elhúzódó, akár három hónapig tartó vérzés jellemzi, amelyet akár 2-3 hónapos menstruációs késés is megelőzhet. Gyakrabban fordul elő 30 év feletti nőknél, akiknél a reproduktív rendszer célszerveinek hiperpláziás folyamatai is fennállnak, vagy a korai premenopauzában. Vérszegénység, hipotenzió, valamint az ideg- és szív-érrendszer diszfunkciója kíséri.

Differenciáldiagnózis: RT - egyfázisú, kolpocitológia - csökkent vagy fokozott ösztrogénhatás, szérum E2 szint többirányú, progeszteron - meredeken csökkent. Ultrahang - lineáris vagy meredeken megvastagodott (több mint 10 mm) heterogén endometrium. A szövettani vizsgálat az endometrium megfelelését mutatja a ciklus follikuláris fázisának kezdetének, vagy kifejezett proliferációját szekréciós átalakulások nélkül. Az endometrium proliferációjának mértéke a mirigyes hiperpláziától és az endometrium polipoktól az atipikus hiperpláziáig (strukturális vagy sejtes) változik. A súlyos sejtes atypiát preinvazív endometriumráknak tekintik (klinikai 0. stádium). Minden reproduktív korú, diszfunkcionális méhvérzésben szenvedő beteg meddőségben szenved.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostics diszfunkcionális méhvérzés

A diszfunkcionális méhvérzés diagnózisa kizárási diagnózis, és megmagyarázhatatlan hüvelyi vérzésben szenvedő betegeknél merülhet fel. A diszfunkcionális méhvérzést meg kell különböztetni az ilyen vérzést okozó rendellenességektől: terhesség vagy terhességgel összefüggő rendellenességek (pl. méhen kívüli terhesség, spontán vetélés), anatómiai nőgyógyászati rendellenességek (pl. mióma, rák, polipok), idegen testek a hüvelyben, gyulladásos folyamatok (pl. méhnyakgyulladás) vagy a vérzéscsillapító rendszer rendellenességei. Ha a betegeknél ovulációs vérzés jelentkezik, ki kell zárni az anatómiai elváltozásokat.

Az anamnézis és a fizikális vizsgálat a gyulladás és a daganat jeleinek kimutatására összpontosít. Fogamzóképes korú nőknél terhességi teszt szükséges. Erős vérzés esetén hematokrit és hemoglobin meghatározása történik. A TGG-szintet is vizsgálják. Transzvaginális ultrahangvizsgálatot végeznek az anatómiai elváltozások kimutatására. Az anovulációs vagy ovulációs vérzés meghatározásához a szérum progeszteronszintjét határozzák meg; ha a progeszteronszint a luteális fázisban 3 ng/ml vagy annál magasabb (9,75 nmol/l), a vérzést ovulációsnak feltételezik. Az endometrium hiperplázia vagy rák kizárása érdekében endometrium biopsziát kell végezni 35 év feletti nőknél, elhízás esetén, policisztás ovárium szindróma esetén, ovulációs vérzés, krónikus anovulációs vérzésre utaló szabálytalan menstruáció esetén, 4 mm-nél nagyobb endometriumvastagság esetén, kétes ultrahangadatokkal. A fenti állapotoktól eltérő, 4 mm-nél kisebb endometriumvastagságú nőknél, beleértve a szabálytalan menstruációs ciklusú betegeket is, akiknek rövidült az anovulációs periódusuk, további vizsgálat nem szükséges. Atipikus adenomatózus hiperpláziában szenvedő betegeknél hiszteroszkópiát és külön diagnosztikai curettage-t kell végezni.

Az anovulációs vérzés okának kizárására használt vizsgálatok:

• Humán koriongonadotropin (hCG).
• Teljes vérkép.
• Pap-kenet.
• Endometriális vizsgálat.
• A pajzsmirigy és a prolaktin funkcionális vizsgálatai.
• Májfunkciós tesztek.
• Koagulogram.
• Egyéb hormonális vizsgálatok.
• Hisztológiai vizsgálatok.
• Elhízott betegeknél, valamint petefészek- vagy méhrák gyanúja, méhmióma esetén a medencei szervek ultrahangvizsgálatát végzik.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kezelés diszfunkcionális méhvérzés

Anovulációs diszfunkcionális méhvérzés esetén a szájon át szedhető fogamzásgátlók alkalmazása a leghatékonyabb. Erős vérzés esetén a szájon át szedhető fogamzásgátlók a következő adagolási rend szerint írhatók fel: 1 tabletta naponta 4-szer 3 napig; majd 1 tabletta naponta 3-szor 3 napig; majd 1 tabletta naponta 2-szer 3 napig; majd 1 tabletta naponta 1 alkalommal. Nagyon erős vérzés esetén 25 mg ösztrogén adható intravénásan 6-12 óránként, amíg a vérzés csökken. A vérzés csökkentése után 3 hónapig ösztrogén-progesztin kombinációs szájon át szedhető fogamzásgátlókat kell felírni a kiújulás megelőzése érdekében.

Ha a betegeknél ellenjavallatok állnak fenn az ösztrogének alkalmazásával szemben, vagy ha a normális menstruáció 3 hónapos orális fogamzásgátló terápia után nem tér vissza, és a terhesség nem kívánatos, progesztint írnak fel (például 510 mg medroxiprogeszteront naponta egyszer szájon át, havonta 10-14 napig). Ha a beteg teherbe szeretne esni, és a vérzés nem erős, akkor 50 mg klomifént szájon át írnak fel a menstruációs ciklus 5. és 9. napja között az ovuláció kiváltására.

Ha a diszfunkcionális méhvérzés nem reagál a hormonterápiára, hiszteroszkópia szükséges külön diagnosztikai kürettázzsal. Méheltávolítás vagy endometrium abláció is végezhető.

Az endometrium abláció alternatívát kínál azoknak a betegeknek, akik el akarják kerülni a méheltávolítást, vagy akik nem alkalmasak nagyobb műtétre.

Atípusos adenomatózus endometrium hiperplázia esetén a medroxiprogeszteron-acetátot 20-40 mg orálisan, naponta egyszer, 36 hónapon keresztül kell felírni. Ha az ismételt intrauterin biopszia a hiperplázia endometrium állapotának javulását mutatja, ciklikus medroxiprogeszteron-acetátot kell felírni (5-10 mg orálisan, naponta egyszer, havonta 10-14 napon keresztül). Ha terhességet terveznek, klomifén-citrát írható fel. Ha a biopszia nem mutat ki hatást a hiperplázia kezelésére, vagy az atípusos hiperplázia progressziója észlelhető, méheltávolítást kell végezni. Jóindulatú cisztás vagy adenomatózus endometrium hiperplázia esetén ciklikus medroxiprogeszteron-acetátot kell felírni; a biopsziát körülbelül 3 hónap elteltével megismétlik.