Gége heges szűkület: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A gége heges szűkülete a gége nem specifikus és specifikus fertőző betegségeinek (tályogok, flegmon, íny, tuberkuloidok, lupus stb.), valamint sérüléseinek (sebek, tompa traumák, égési sérülések) egyik gyakori szövődménye, amelyek a gége heges elzáródásához és a gége krónikus légzési elégtelenség szindrómájának kialakulásához vezetnek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mi okozza a gége cicatricialis szűkületét?

A gége cicatricialis stenosisának okai három kategóriába sorolhatók:

1. poszttraumás, balesetből eredő és posztoperatív (iatrogén);
2. krónikus gyulladásos fekélyes-nekrotikus folyamatok;
3. akut gyulladásos folyamatok.

A gége hegesedése trauma és sérülés következtében alakulhat ki, különösen akkor, ha a gége vázát alkotó porcok és töredékeik megsérülnek és elmozdulnak. A gége nyílt sebei vagy a gége maró folyadékok okozta sérülése esetén fellépő másodlagos perichondritis és chondritis gyakran nekrózissal, a gégefalak összeomlásával és a gége hegesedésével végződik. A klinikai gyakorlat azt mutatja, hogy még az időben alkalmazott komplex kezelés, beleértve a legmodernebb antibiotikumokat is, sem mindig akadályozza meg a gége hegesedéséhez vezető poszttraumás szövődményeket.

A gége heges szűkületének egy másik, nem kevésbé gyakori oka a sebészeti beavatkozás. Így a tireotomia (gégehasadék), amelyet a visszatérő ideg bénulása vagy a hangszalag in situ rákja esetén kordektómia céljából végeznek, vagy a részleges gégeeltávolítás, a gége heges szűkületével végződhet, különösen, ha a beteg hajlamos a keloid hegek kialakulására.

A fulladás sürgősségi ellátásaként végzett sebészeti beavatkozások (tracheotomia, konikotomia stb.) a gége és a légcső súlyos szűkületéhez vezethetnek, megakadályozva a dekanulációt. C. Jackson szerint a gége és a légcső szűkületeinek 75%-a ilyen módon alakul ki a gége és a légcső sürgős sebészeti beavatkozásainak következtében. A gége heges szűkületét a légcső intubációja során bekövetkező károsodás is okozhatja, ha az intubációs cső 24-48 óránál tovább van a gégeben és a légcsőben. Az ilyen szűkülethez hozzájárulnak a gégekárosodást okozó akut fertőző betegségek (diftéria, kanyaró, skarlát, herpesz angina stb.), amelyeknél különösen korán jelentkeznek a gége mély felfekvései, amelyek a perichondriumot is károsítják. Ezek a szövődmények különösen gyakoriak gyermekeknél, akiknek a gége elég keskeny ahhoz, hogy hosszú ideig elférjen benne egy intubációs cső.

Gyakran a tracheotomiás cső, még akkor is, ha a tracheotomiát lege artis végezték, felfekvések, fekélyek, granulációk kialakulását okozhatja, különösen az úgynevezett szuprakraniális sarkantyút, amely a csőnek a légcső elülső falára gyakorolt nyomása következtében keletkezik, amely a légcső hátsó falához közeledve az utóbbi lumenének szűkülését okozza.

Bizonyos esetekben granulációk képződnek ezen a területen, amelyek teljesen elzárják a légcső lumenét a tracheotomiás cső felett. Ezeknek a granulációknak az előfordulása gyakran a tracheostomia és a kanül nem megfelelő gondozásának az oka, amelyeket nem cserélnek ki időben, és nem tisztítanak szisztematikusan. A meghosszabbított kanül használata a gyűrűs-agyízületek ankylosisát, gyermekeknél pedig a gége fejlődésének késleltetését okozhatja.

A gége heges szűkülete a gégen tervezett sebészeti beavatkozások, illetve kémiai vagy diatermikus kauterizáció eredményeként alakulhat ki. Ez a szűkület különösen gyakori a gégepapillomák eltávolítása után kisgyermekeknél. Megfigyelték, hogy az endolaryngális lézeres műtét kedvezőbb hatással van a posztoperatív sebfolyamatra. A gége nagy dózisú besugárzása rosszindulatú daganatokban, ami sugárhámgyulladást okoz, gyakran bonyolítja a gége heges szűkületének kialakulását. A gége krónikus fekélyes-proliferatív folyamatai jelenleg ritkák, és nem olyan gyakran okoznak gége heges szűkületét. Ha azonban ezek a folyamatok bekövetkeznek, mély elváltozásokat hagynak maguk után, a gége masszív hegesedésével és kiterjedt szűkület kialakulásával. A gége heges szűkületének előfordulásában a legjelentősebb tényező a szifilisz tercier időszakában található ínynyúlvány. A gyógyulás utáni fekélyes íny mély hegeket hagy maga után, amelyek a gége előcsarnokában vagy a szubglottikus térben alakulnak ki. Hasonló elváltozásokat okoz mind a produktív, mind a fekélyes-proliferatív gégetuberkulózis formája. A gége lupusa azonban főként a gégefedő területén hagy hegeket, míg a gégeüreg szűkülete nagyon ritkán fordul elő. A gége heges szűkületének oka a szkleróma.

A gége cicatricialis stenosisának gyakori oka a banális gyulladásos folyamatok, amelyeket a szubmukózális réteg és a perichondrium károsodása kísér.

Ritka esetekben a gége cicatricialis stenosisa bizonyos fertőző betegségek (diftéria, tífusz és tífusz, influenza, skarlát stb.) gége-megnyilvánulásainak szövődményeként jelentkezik, amelyeket sokkal gyakrabban figyeltek meg az antibiotikum előtti időszakban.

A gége heges szűkületének patológiai anatómiája

A gége heges szűkülete általában a szerv legszűkebb részein fordul elő, különösen a hangszalagok szintjén és a szubglottikus térben, és leggyakrabban gyermekeknél. A gége heges szűkülete leggyakrabban proliferatív folyamatok következtében alakul ki, aminek következtében kötőszövet fejlődik ki, amely rostos szövetté alakul, és fejlődése során hajlamos a rostok összehúzódására és a környező anatómiai struktúrák összehúzódására. Ha az alteratív folyamat a gége porcait is érinti, akkor azok deformálódnak és a gége lumenébe omlanak, különösen erős és masszív hegek kialakulásával. A gége heges szűkületének enyhébb formáiban a hangszalagok szintjén azok mozgásképtelenné válnak, a gége ízületeinek sérülése esetén pedig ankylosis alakul ki, míg a légzésfunkció kielégítő állapotban maradhat, de a hangképzés jelentősen károsodik.

A gyulladásos folyamat (fekély, granuláció, specifikus granulómák) lecsengése után a gyulladás helyén reparatív folyamatok indulnak be, melyeket fibroblasztok megjelenése és sűrű hegszövet képződése okoz. A hegfolyamat súlyossága közvetlenül függ a gége sérülésének mélységétől. Különösen kifejezett gégeheg-szűkület alakul ki chondroperichondritis után. Bizonyos esetekben a gége krónikus gyulladásos folyamatai előzetes fekélyképződés nélkül is okozhatják a hegszűkület kialakulását. Ennek tipikus példája a gégeszkleróma, amelynek infiltrátumai főként a szubglottikus térben lokalizálódnak. Ritka esetekben a gége teljes szűkülete is előfordulhat egy kérges "dugó" kialakulásával, amely teljesen kitölti a gége lumenét és a légcső kezdeti szakaszát.

A gége cicatricialis stenosisának tünetei

A gégefedőben vagy a gége előcsarnokában található kisebb hegesedések a gége heges szűkületének tüneteit okozhatják, mint például az időszakos rekedtség, fulladás, néha irritáció és paresztézia, ami rohamokban jelentkező köhögést okoz. Ha a hangszalagok mozgékonysága korlátozott némi közelítéssel, akkor a gége légzésfunkciójának elégtelensége fizikai megterhelés (nehézlégzés) során jelentkezhet. Jelentős gége heges szűkület esetén a gége légzésfunkciójának állandó elégtelensége alakul ki, amelynek súlyosságát a szűkület mértéke és fejlődésének sebessége határozza meg. Minél lassabban alakul ki a gége szűkülete, annál jobban alkalmazkodik a beteg a kialakuló oxigénhiányhoz, és fordítva. Ha egy tracheotomizált betegnél légzési elégtelenség jelei jelentkeznek, akkor az esetek túlnyomó többségében ez a behelyező cső lumenének a váladék kiszáradása miatti szűkületének köszönhető. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a gége kompenzált cicatricialis stenosisának jelenlétében az akut banális laryngitis előfordulása a gége akut stenosisához vezethet, kiszámíthatatlan következményekkel.

A gége endoszkópos vizsgálata általában a gége hegesedésének különböző aspektusait tárja fel; gyakran a tükrös laringoszkópia nem mutatja meg azt a lument, amelyen keresztül a légzés történik. A gége légzésfunkciójának károsodása mellett gyakran megfigyelhető a hangképzés különböző mértékű károsodása is - a periodikusan jelentkező rekedtségtől kezdve a hangok kiejtésének teljes képtelenségéig bármely hangnemben. Ezekben az esetekben csak suttogott beszéd lehetséges.

A gége cicatricialis stenosisának diagnózisa

A gége heges szűkületének diagnózisa önmagában nem okoz nehézséget (anamnézis, laringoszkópia - közvetett és közvetlen), nehézségek csak okuk megállapításában merülhetnek fel egyértelmű anamnesztikus adatok hiányában. Ha az orrgaratban és a garatban ugyanazokat az elváltozásokat észlelik, mint a gégében, akkor feltételezni kell, hogy az azonosított hegesedések szifilitikus, lupusos vagy szklerómás folyamatnak köszönhetők. Ebben az esetben szerológiai diagnosztikai módszereket és biopsziát alkalmaznak.

Bármely etiológiájú gégehegesedés esetén minden esetben mellkasi röntgenvizsgálatot, gégeröntgent, direkt laringoszkópiát és tracheoszkópiát végzünk. Bizonyos indikációk esetén a nyelőcsövet is megvizsgáljuk, hogy kizárjuk a gégét károsan befolyásoló betegségeit. Ha a beteg már átesett tracheotomián, akkor a gége endoszkópos vizsgálata nem okoz szövődményeket. Ha a laringoszkópiát légzési elégtelenség hátterében végzik, akkor ugyanabban a helyiségben biztosítani kell a sürgősségi tracheotomia elvégzésének lehetőségét, mivel dekompenzált gégeszűkület esetén az endoszkópos manipulációk villámgyorsan kialakuló gégeelzáródást (görcs, ödéma, az endoszkópcső beékelődése) és akut fulladást okozhatnak. Tracheotomizált betegeknél a retrográd laringoszkópia tracheostomián keresztül, orrgarati tükör vagy fibrolaringoszkóp segítségével végezhető. Ezzel a módszerrel megállapítható a szűkület jellege, kiterjedése, a lebegő "sarkantyú" jelenléte stb. A szubglottikus tér heges szűkülete a legnehezebben látható. Ebben az esetben tomográfiai vizsgálatot és CT-t alkalmaznak.

A gége cicatricialis stenosisának differenciáldiagnózisa az anamnézis adatain, a laringoszkópián, további kutatási módszereken, beleértve a laboratóriumi módszereket is, alapul, ha gyanú merül fel bizonyos betegségek jelenlétére.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

A gége cicatricialis stenosisának kezelése

A gége hegszűkületének kezelése az egyik legnehezebb feladat az otolaryngológiában, ami a gégeszövetek nagyfokú hajlamának köszönhető a hegszűkület kialakulására még a legkíméletesebb rekonstrukciós műtétek esetén is. Bizonyos mértékig a gége hegszűkületének kialakulása megelőzhető vagy csökkenthető kortikoszteroidokkal, a helyi gyulladásos-nekrotikus folyamatok időben történő enyhítésével, mind a vulgáris, mind a specifikus természetű, valamint a gégekárosodásban megnyilvánuló generalizált fertőző betegségek hatékony kezelésével. Ha a sürgősségi ellátás részeként a betegen konikotómiát vagy felső tracheotómiát végeztek, akkor a közeljövőben alsó tracheotómiát kell végezni, biztosítva az "intercricothyroid" seb (konikotómia) vagy felső tracheostomia komplikációmentes gyógyulását. A gége hegszűkületének kezelése során minden esetben a lehető leghamarabb el kell érni a természetes légzést, mivel ez nemcsak a hegek kialakulását akadályozza meg, hanem biztosítja a gége és a beszédfunkció normális fejlődését is gyermekeknél.

A preventív tracheotomia elfogadható krónikus gégeszűkületben és nem kielégítő légzésfunkcióban szenvedő betegeknél, mivel előbb-utóbb ez a sebészeti beavatkozás nem fogja megkerülni ezt a beteget, hanem létfontosságú indikációk esetén sürgősen elvégzik. Másrészt, mivel az ilyen szűkületek gyakran tervezett sebészeti beavatkozást igényelnek a gége lumenének helyreállítására, a tracheostomia jelenléte kötelező feltétele ennek a beavatkozásnak.

A hangszalagok között elhelyezkedő összenövéseket vagy heghártyákat diathermokoagulációnak vagy sebészeti lézerrel távolítják el. A legtöbb esetben a műtét után azonnal el kell választani a hangszalagokat egy speciális tágítóval, például Iljacsenko-tágítóval, amely egy tracheotómiás csőből és egy hozzá rögzített felfújható ballonból áll, amelyet a gégecsövön a hangszalagok között helyeznek el több napra.

A gégecső-bougiek tömörek és üregesek. Némelyiket tracheotomiás kanül nélkül használják. Az egyszerű gégecső-bougie legegyszerűbb típusa, amelyet tracheotomiás kanül nélkül használnak, egy megfelelő átmérőjű és hosszúságú henger alakú pamut géz tampon; a tampont a gége szűkült részébe, a tracheotómia felett helyezik be. Az üreges gumi Schroetter-bougikat vagy különböző átmérőjű fémbougikat a gége előzetes gégeripszúra vagy tracheotómia nélküli tágítására használják. Hosszuknak és alakjuknak köszönhetően ezek a bougiek könnyen behelyezhetők, és 2-60 percig is a gége lumenében maradhatnak, miközben a beteg maga az ujjaival tartja őket a száj bejáratánál. Gégecső-nyílás során AF Ivanov gumi T-k használata ajánlott a gége lumenének tágítására vagy kialakítására, amelyek biztosítják a légzést mind az orron és a szájon keresztül, mind egy csövön keresztül.

A tracheotomiás csőhöz (Tost, Bruggemann stb.) csatlakoztatott tömör csővezetékek csak tágítóként szolgálnak, míg az üregesek (N. A. Pautov „füstcsövek”), hasonlóan a kályha kéményéhez, vagy I. Yu. Laskov kompozit gumi kanüljei stb., ezen felül biztosítják a szájon és az orron keresztüli légzést. A légcső felső részébe kiterjedő hegesedés esetén meghosszabbított tracheotomiás csöveket használnak. A gége elzáródásakor az érzéstelenítés csak az eljárás első üléseiben kötelező; később, ahogy a beteg megszokja az elzáródást, az érzéstelenítés nem alkalmazható.

Kiterjedt gégeszűkület esetén laringotomiát végeznek, majd eltávolítják a heges szövetet, és a vérző felületeket szabad epidermális lebenyekkel fedik le, amelyeket megfelelő gumi rögzítőkkel (modellekkel) rögzítenek a gégefőben. B. S. Krylov (1965) azt javasolta, hogy a gégeplasztikai műtétet a gégegarat területéről mobilizált, nem szabad nyálkahártya-lebennyel végezzék, amelyet egy felfújható gumiballonnal rögzítenek, amelynek nyomását manométerrel szabályozzák (a lebeny nekrózisának megelőzése a túlnyomás miatt).

A gége heges szűkületének kezelése rendkívül nehéz, hálátlan és hosszadalmas, nagy türelmet igényel mind az orvostól, mind a betegtől. Gyakran hónapok, sőt évek szükségesek legalább egy kielégítő eredmény eléréséhez. Az az eredmény, amelyre törekedni kell, a beteg gégelégzésének biztosítása és a tracheostomia lezárása. Ehhez nemcsak filigrán endolaryngális mikrosebészeti technikára van szükség, hanem modern endoszkópos eszközökre és endoszkópos sebészeti műszerekre is. A sebészeti kezelést gondos posztoperatív ellátással, a gennyes szövődmények megelőzésére szolgáló eszközökkel, valamint a sebfelszínek gyógyulása és a gége belső felületeinek hámosodása után megfelelő foniátriai rehabilitációs intézkedésekkel kell kiegészíteni.

Mi a prognózisa a gége cicatricialis stenosisának?

A gége heges szűkületének prognózisa eltérő. Ez a szűkület mértékétől, fejlődésének sebességétől, a beteg életkorától és természetesen a kialakulásának okától függ. Ha a gége heges szűkületét egy specifikus fertőző folyamat vagy a gége súlyos sérülése okozza, akkor a gége légzésfunkciójának helyreállítására vonatkozó prognózist az alapbetegség és annak kezelésének hatékonysága határozza meg. A gége légzésfunkciójának helyreállítását tekintve a legsúlyosabb prognózis a gége teljes, tubuláris és heges szűkülete, amelyet a gége kiterjedt kondoperikondiritisz okoz. Az ilyen szűkületek esetén a betegek gyakran életük végéig tracheostómiára vannak ítélve. A gyermekek prognózisát bonyolítja a kezelés nehézségei, és ha az utóbbi elég hosszú, akkor a gége és a beszédfunkció fejlődésének késése.