Hipoaldoszteronizmus

A hipoaldoszteronizmus a klinikai endokrinológia egyik legkevésbé kutatott kérdése. A betegséggel kapcsolatos információk hiányoznak mind az endokrinológiai kézikönyvekből, mind a tankönyvekből, annak ellenére, hogy az izolált hipoaldoszteronizmust, mint önálló klinikai szindrómát, több mint 30 évvel ezelőtt leírták.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pathogenezis

Számos hipotézis létezik az izolált hipoaldoszteronizmus természetéről, amelynek patogenezise összefüggésben állhat az aldoszteron bioszintézisének hibájával (primer izolált hipoaldoszteronizmus) vagy az egyes kapcsolatok szabályozásának zavarával (másodlagos izolált hipoaldoszteronizmus).

Az elsődleges izolált hipoaldoszteronizmust valószínűleg két, az aldoszteron szintézisét az utolsó szakaszban szabályozó enzimrendszer hiánya okozza: a 18-hidroxiláz (blokkolja a kortikoszteron I-es típusú 18-hidroxikortikoszteronná alakulását) és/vagy a 18-dehidrogenáz (blokkolja a 18-hidroxikortikoszteron II-es típusú aldoszteronná alakulását). Ez a bioszintéziszavar gyakran veleszületett, csecsemőkorban vagy kisgyermekkorban jelentkezik. A tüneteket a sóvesztés különböző mértékű jelenléte, néha növekedési zavarok és a szexuális diszfunkció hiánya jellemzi. A sóvesztés és az érrendszeri hipotenzió fokozza az aldoszteron-renin termelést (hiperreninémiás hipoaldoszteronizmus). A stimuláló faktorok (ortosztázis, diuretikumok stb.) kismértékben növelik az aldoszteron termelést. Az életkorral ez a forma hajlamos a spontán remisszióra.

Hasonló klinikai szindróma, generalizált vagy részleges enzimhiány, serdülőkorban és felnőtteknél is kialakulhat és megfigyelhető. Vannak olyan megfigyelések, amelyekben a szerzett 18-dehidrogenáz-hiány, amely izolált hipoaldoszteronizmus klinikai tüneteivel jár, poliendokrin autoimmun hiányossággal, beleértve a Hashimoto-féle golyót és az idiopátiás hypoparathyreosis-t kombinálódik.

Az aldoszteron bioszintézisének hibáját számos farmakológiai szer válthatja ki hosszú távú alkalmazásuk során: heparin, indometacin, DOC-szerű anyagokat tartalmazó édesgyökér-készítmények, béta-blokkolók, veroshpiron. Ebben az esetben az utóbbinak a glomeruláris zónára gyakorolt közvetlen hatása a fokozott nátriumkiválasztás következtében átfedésben lehet a stimuláló renin-angiotenzin hatásával. Széles spektrumú farmakológiai mellékvese-eltávolítást okoz az elepten, a kloditan és a metopiron.

Az elsődleges izolált hipoaldoszteronizmus mellett másodlagos hipoaldoszteronizmus is megfigyelhető, amely a vesék elégtelen renintermelésével vagy inaktív renin felszabadulásával jár (hiporeninémiás hipoaldoszteronizmus). Ebben a formában az ARP és az aldoszteron termelését gyengén stimulálja az ortosztatikus terhelés, a nátriumbevitel korlátozása az étrendben, a diuretikumok és még az ACTH is.

Ez a csoport a patogenezisben is heterogén, és a független klinikai változatok mellett a hiporeninémiás hipoaldoszteronizmus gyakran kíséri és bonyolítja az olyan betegségek lefolyását, mint a cukorbetegség, a krónikus nephritis vese tubuláris acidózissal és a mérsékelt veseműködési zavar, különösen a csökkent kreatinin-clearance. Az univerzális érrendszeri elváltozások, beleértve a vesékét is, valamint a ketoacidózis cukorbetegségben szenvedő betegeknél számos előfeltételt teremtenek a hipoaldoszteronizmus kialakulásához. A legfontosabbak ezek közül: az inaktív renin termelése, az inzulinhiány, amely közvetve befolyásolja az aldoszteron szintézisét; a csökkent adrenerg aktivitás és az E1 és E2 prosztaglandinok, amelyek stimulálják az ARP-t. A hiporeninémiás hipoaldoszteronizmus és az ortosztatikus hipotenzió szindróma alapját a hiporeninémiás hipoaldoszteronizmus képezi a Parkinson-kór és az ortosztatikus hipotenzió szindróma esetében.

Az ARP régóta fennálló csökkenése által kiváltott hipoaldoszteronizmus kialakulhat az egyik mellékveséből eltávolított aldoszteronóma után, a másik zona glomerulosa sorvadásának következtében. A műtét után röviddel kialakuló, jellegzetes, periodikus hipoaldoszteronizmus-rohamok fokozatosan gyengülnek és megszűnnek, ahogy az ARP emelkedik és a zona glomerulosa helyreáll.

Az addison-kórban, kétoldali adrenalectomia után, valamint a kortikoszteroid bioszintézis veleszületett rendellenességeiben adrenogenitális szindrómában szenvedő betegeknél hipoaldoszteronizmust figyeltek meg elégtelen kortizoltermeléssel kombinálva.

Az aldoszteronhiány fokozza a kálium reabszorpcióját, csökkenti a kálium szekrécióját és kiválasztását a vesetubulusokban. Retenciója, amely általában a nátriumvesztés felett van, univerzális hiperkalémiához vezet. A hiperkalémiás hiperklorémiás vese tubuláris acidózis csökkenti az ammónium termelését és kiválasztását, és növeli az azotémia hajlamát, különösen primer vesekárosodásban cukorbetegségben szenvedő betegeknél. Az anyagcserezavarok súlyossága határozza meg a primer hiperaldoszteronizmus klinikai tüneteit és súlyosságát.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tünetek hipoaldoszteronizmus

Az izolált hyporeninémiás hypoaldosteronismust, mint önálló klinikai szindrómát, először R. V. Hudson és munkatársai írták le. Ez egy ritka betegség, amelyet főként férfiaknál figyeltek meg. Jellemzői az általános és izomgyengeség, hipotenzió, szédülés, ájulásra való hajlam, bradycardia, amely néha eléri a pitvar-kamrai blokk mértékét, légzési ritmuszavarok, egészen Adams-Stokes-rohamokig, tudatzavarral és görcsrohamokkal. A betegség lefolyása krónikus és hullámszerű. A keringési összeomlással járó exacerbáció időszakai spontán remissziókkal váltakoznak. Feltételezhető, hogy a váratlan javulás és a hosszú távú "törölt" lefolyás lehetősége, amelyet csak az ortosztatikus hipotenzióra való hajlam különböztet meg, a glükokortikoidok és katekolaminok termelésének kompenzációs növekedése határozza meg, részlegesen és átmenetileg pótolva az aldoszteronhiányt.

Azokban az esetekben, amikor krónikus mellékvese-elégtelenségben ( Addison-kór, kétoldali mellékvese-eltávolítás utáni állapot) az elektrolitzavarok kifejezettebbek (hiperkalémia, görcsök, paresztézia, csökkent vesefiltráció), figyelembe kell venni a mineralokortikoid-hiány dominanciáját a glükokortikoid-hiányhoz képest.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Forms

Az aldoszteron hiánya a szervezetben a következő tüneteket okozhatja:

• elszigetelt;
• más kortikoszteroidok hiányával kombinálódhat;
• Az effektor szervek receptorérzékenységének csökkenése okozza az aldoszteron hatására, amelynek szintézise nem károsodott (pszeudohypoaldosteronizmus).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostics hipoaldoszteronizmus

A laboratóriumi diagnosztika az alacsony aldoszteronszinten, a hiperkalémián (6-8 mEq/l), néha a hiponatrémián, a vizeletben és a nyálban megnövekedett nátrium/kálium arányon, a vérben és a vizeletben normális vagy emelkedett kortizolszinten, 17-hidroxikortikoszteroidokon és katekolaminokon alapul. Az ARP a betegség formájától függ; a pszeudohipoaldoszteronizmust az aldoszteron és az ARP magas szintje jellemzi. Az EKG-n a hiperkalémia jelei mutatkoznak: a PQ-intervallum megnyúlása, bradycardia, különböző fokú transzverzális blokk és magas csúcsos hullám a mellkasi elvezetésekben. Hangsúlyozni kell, hogy a hiperkalémiás szindróma, amely a szív- és érrendszeri rendellenességek komplexével és ismeretlen eredetű ortosztatikus hipotenzióval jár, mind a terapeuták, mind az endokrinológusok fokozott figyelmét igényli.

[ 16 ]

Megkülönböztető diagnózis

Az izolált hipoaldoszteronizmus, mint önálló klinikai szindróma differenciáldiagnózisát a cukorbetegség és a krónikus nephritis, a mellékvesekéreg veleszületett hiperpláziájának 11-hidroxiláz hibájával hátterében kialakult hipoaldoszteronizmussal végzik; az autonóm idegrendszer károsodásán alapuló ortosztatikus hipotenzió szindrómával; a mineralokortikoidok hosszú távú alkalmazása utáni megvonási szindrómában fellépő hipoaldoszteronizmussal; a hemolízis okozta hiperkalémiával.

Kezelés hipoaldoszteronizmus

Fokozott nátrium-klorid- és folyadékbevitel, mineralokortikoid gyógyszerek (0,5%-os DOXA injekciók 1 ml-enként napi 2-3 alkalommal, trimetil-acetát 1 ml 2 hetente egyszer, florinef 0,5-2 mg/nap, cortinef 0,1 mg, DOXA tabletták 0,005 - napi 1-3 alkalommal). A glükokortikoidok még nagyon nagy dózisban is hatástalanok, különösen exacerbáció időszakában.

A pszeudohypoaldosteronizmus kezelése csak nátrium-klorid beadását foglalja magában, mivel a vesék „megszabadulnak” a megfelelő gyógyszerek mineralokortikoid hatásától.