Közös epevezeték kövek (choledocholithiasis): okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A legtöbb esetben a közös epevezetékben lévő kövek az epehólyagból vándorolnak, és kalkulózus epehólyag-gyulladással társulnak. A migrációs folyamat a kő méretének és a cisztás és a közös epevezeték lumenének arányától függ. A kő méretének növekedése a közös epevezetékben az utóbbi elzáródását okozza, és elősegíti az új kövek vándorlását az epehólyagból.

A másodlagos kövek (amelyek nem az epehólyagban képződnek) általában az epeutak részleges elzáródásával társulnak, amelyet eltávolítatlan kő, traumás szűkület, szklerotizáló epeúti gyulladás vagy az epeutak veleszületett rendellenességei okoznak. A kőképződés kiváltó oka fertőzés lehet. A kövek barna színűek, lehetnek egy- vagy többesek, ovális alakúak, és a vezeték tengelye mentén helyezkednek el. Általában a hepatopancreatikus (Vater-) ampullában gyűlnek össze.

A choledocholithiasis változásai

A billentyűhatás miatt a közös epevezeték terminális szakaszának kő általi elzáródása általában részleges és átmeneti. Sárgaság hiányában a máj szövettani képe változatlan; a sárgaságot epeúti pangás jelei kísérik. Krónikus choledocholithiasis esetén az epevezetékek koncentrikus hegesedése figyelhető meg, és végül másodlagos szklerotizáló cholangitis és biliaris cirrózis (cholangitis) alakul ki. Az epe pangása elősegíti a fertőzését, különösen a bélflóra által, miközben az epe zavarossá, sötétbarnává (epepehely), ritka esetekben gennyessé válik. A közös epevezeték kitágul, falai megvastagodnak, a nyálkahártya hámlása és fekélyesedése figyelhető meg, különösen a hepatopancreatikus ampullában. A cholangitis átterjedhet az intrahepatikus epevezetékekre, és súlyos, hosszan tartó fertőzések esetén májtályogok kialakulásához vezet, amelyek metszetben gennyel és epével teli üregekként jelennek meg, és kommunikálnak az epevezetékekkel. Az Escherichia a leggyakoribb baktérium, amelyet cholangitisből izolálnak.coli, ritkábban Klebsiellaspp., Streptococcusspp... Bacteroidesspp., Clostridiaspp.

A Vater ampulláján keresztüli fojtogatás vagy kövek áthaladása akut vagy krónikus hasnyálmirigy-gyulladást okozhat .

Klinikai szindrómák

A choledocholithiasis tünetmentes lehet, és csak képalkotó vizsgálatokkal mutatható ki krónikus kalkulózus epehólyag-gyulladás esetén epehólyag-eltávolítás során. Más esetekben a choledocholithiasist akut epehólyag-gyulladás szövődményeként kíséri sárgasággal, fájdalommal és lázzal. Idősebb embereknél a betegség csak mentális és fizikai kimerültségként jelentkezhet. Az eltávolítatlan közös epevezeték-kövek a műtét után korán vagy későn klinikai tüneteket okoznak, vagy „csendben” maradnak.

Epeúti gyulladás sárgasággal

A klasszikus klinikai képet sárgaság, hasi fájdalom, hidegrázás és láz megjelenése jellemzi elhízott idős nőknél, akiknek kórtörténetében gyomortáji fájdalom, puffadás, emésztési zavarok, zsíros ételek intoleranciája szerepel. A kolesztatikus sárgaság nem minden betegnél alakul ki, enyhe vagy intenzív lefolyású lehet. A közös epevezeték teljes elzáródása ritka, ami az epe pigmentek szintjének ingadozásával jár a székletben.

A betegek körülbelül 75%-a panaszkodik a has jobb felső negyedében vagy a gyomortáji régióban jelentkező fájdalomra, amely erős, görcsös, enyhe intervallumokkal jelentkezik, és fájdalomcsillapítók alkalmazását igényli. Bizonyos esetekben állandó, éles, intenzív fájdalom figyelhető meg. A fájdalom a hátra és a jobb lapockába sugárzik, hányással jár. A gyomortáji régió tapintásra fájdalmas. A betegek harmadánál láz jelentkezik, néha hidegrázással. A vizelet sötét, színe a közös epevezeték elzáródásának mértékétől függ.

Az epetenyészetek vegyes bélflóra, főként Escherichia fertőzések jelenlétét mutatják.coli.

Az alkalikus foszfatáz, a GGT aktivitása és a konjugált bilirubin szintje a szérumban megnő, ami az epeúti elzáródás jellemzője. Akut elzáródás esetén a transzaminázok aktivitásának rövid távú jelentős növekedése figyelhető meg.

A hasnyálmirigy fővezetékének kő általi elzáródása az amiláz aktivitásának gyors növekedéséhez vezet, néha hasnyálmirigy-gyulladás klinikai tünetei jelenlétében.

Hematológiai változások. A polimorfonukleáris leukociták száma a cholangitis súlyosságától és súlyosságától függően növekszik.

A vértenyészeteket a láz teljes időtartama alatt megismételjük. Meg kell határozni az azonosított mikroorganizmusok antibiotikum-érzékenységét. Annak ellenére, hogy a tenyészetekben a bélflóra dominál (Escherichiacoli, anaerob streptococcusok), célzottan kell keresni más, szokatlan törzseket is (Pseudomonasspp.). ERCP elvégzésekor epét kell venni tenyésztéshez.

A sima hasi röntgenfelvételeken epehólyag- vagy közös epevezeték-kövek láthatók, amelyek az epehólyag vetületétől mediálisabban és hátul helyezkednek el.

Az ultrahangvizsgálat kimutathatja az intrahepatikus epevezetékek tágulatát, bár általában nem tágak. A közös epevezeték terminális köveit gyakran lehetetlen ultrahanggal kimutatni.

A kövek jelenlétét kolangiográfia (lehetőleg endoszkópos) igazolja.

Diagnózis

A diagnózis általában egyszerű, ha a sárgaságot májkólika és láz előzte meg. Gyakoriak azonban a homályosan kifejezett emésztési zavarral járó klinikai változatok, amelyek epehólyag-érzékenység, láz, a fehérvérsejtszám változása nélkül jelentkeznek, vagy sárgasággal (néha viszketéssel), de fájdalom nélkül. Ezekben az esetekben differenciáldiagnózist végeznek az epeúti elzáródások egyéb formáival (beleértve a daganat okozta epeúti elzáródást) és az akut vírusos hepatitisszel. Daganatos epeúti elzáródás esetén az epe fertőzése és a cholangitis ritka, és általában endoszkópos cholangiográfia vagy stent beültetése után alakul ki.

Eltávolítatlan közös epevezeték-kövek

A betegek körülbelül 5-10%-ánál a közös epevezeték revíziójával végzett kolecisztektómia nem távolítja el az összes követ. Az intrahepatikus epevezetékekben lévő kövek a műtét során gyakrabban észrevétlenek maradnak. A T-alakú dréncső elszorításakor fellépő fájdalom arra utal, hogy kövek vannak az epevezetékekben, amelyek a kolangiogramon tömési hibákra hasonlítanak. A posztoperatív időszakban szepszis és epeúti gyulladás alakulhat ki, de a legtöbb esetben az epevezetékekben lévő el nem távolított kövek évekig nem jelentkeznek.

A kezelési taktika a beteg klinikai képétől, életkorától és általános állapotától, az egészségügyi intézmény felszereltségétől és a képzett személyzet rendelkezésre állásától függ. Az antibiotikumok felírása inkább a szepszis kezelésére és megelőzésére irányul, mint az epe sterilizálására, és a közös epevezeték megoldatlan elzáródása esetén csak átmeneti hatást ér el. Szükséges a közös epevezeték lecsapolása, a víz-elektrolit egyensúlyhiány korrigálása, sárgaság jelenlétében pedig K-vitamin intramuszkuláris beadása.

Akut gennyes obstruktív cholangitis

A szindróma klinikai tünetei a láz, sárgaság, fájdalom, zavartság és artériás hipotenzió (Reynolds-pentalógia). Később veseelégtelenség, majd a DIC-szindróma következtében thrombocytopenia alakul ki. Az állapot sürgős orvosi beavatkozást igényel.

A laboratóriumi vizsgálatok közé tartozik a vérkultúra, a fehérvérsejt- és vérlemezkeszám, a protrombin idő és a vesefunkciós tesztek. Az ultrahang az epevezetékek tágulatát mutatja ki, amelyek köveket tartalmazhatnak. Még ha az ultrahang eredménye negatív is , endoszkópos kolangiográfiát kell végezni, ha a tünetek epevezeték-patológiára utalnak.

A kezelés széles spektrumú antibiotikumokból, az epeutak sürgősségi dekompressziójából és masszív infúziós terápiából áll. Gram-negatív bélflóra esetén célszerű aminoglikozidokat (gentamicin vagy netilmicin) kombinálni ureidopenicillinekkel (piperacillin vagy azlocillin) és metronidazollal (anaerobok esetén). A közös epevezetékben lévő kövek jelenlétében, amelyek a betegség legtöbb esetével járnak, ERCP-t végeznek papillosphincterotomiával és a kő eltávolításával, kivéve, ha az epeutak szerkezete és a véralvadási rendszer állapota ezt kizárja. Amikor a kő eltávolítása nem lehetséges, nasobiliáris drénezést hagynak.

A sebésznek minden rendelkezésére álló módszerrel biztosítania kell az epeutak dekompresszióját. Jelenleg az endoszkópos dekompressziót tekintik a választott módszernek, bár jelentős halálozással jár (5-10%). Ha az endoszkópos dekompresszió lehetetlen, az epeutak perkután transzhepatikus drénezését alkalmazzák. A "nyílt" drénezés esetén a halálozási arány lényegesen magasabb, mint a minimálisan invazív drénezésnél, és 16-40%. Általában a dekompresszió után a szepszis és a toxémia gyorsan elmúlik. Ha ez nem történik meg, ellenőrizni kell a drénezés átjárhatóságát, és ki kell zárni a szepszis egyéb okait, például az epehólyag empyemáját és a májtályogot.

Az antibiotikumos kezelést egy hétig folytatják, ami különösen fontos az epekövek esetében, mivel a cholangitis bonyolíthatja az epehólyag empyemáját.

Az olyan beavatkozások, mint a drenázs nélküli kolangiográfia vagy a szűkületi terület endoprotézise, gennyes kolangitisz kialakulásához vezethetnek a közös epevezeték daganatos szűkületének hátterében. Ezen szövődmények kezelési taktikája magában foglalja az antibiotikumok adagolását és az epevezetékek dekompresszióját is.

Akut cholangitis

Az akut cholangitis tünetei:

A rossz közérzetet és a lázat erős izzadással járó hidegrázás követi (Charcot-féle időszakos epeúti láz). A Charcot-triász egyes összetevői (láz, fájdalom, sárgaság) hiányozhatnak. A laboratóriumi vizsgálatok magukban foglalják a leukociták számának meghatározását, a vese- és májfunkciós mutatókat, valamint a hemokultúrákat. Az ultrahangvizsgálat kimutathatja az epevezetékek károsodását.

Az antibiotikumok megválasztása a beteg állapotától és az egészségügyi intézmény irányelveitől függ. Általában elegendő az ampicillin, a ciprofloxacin vagy a cefalosporin. A kolangiográfia időzítését az antibiotikumokra adott válasz és a beteg állapota alapján határozzák meg. A köveket endoszkópos sphincterotomia után távolítják el. Ha a kövek nem távolíthatók el, az epét nazobiliáris drénen vagy endoprotézisen keresztül vezetik el, függetlenül attól, hogy az epehólyagot eltávolították-e. Az epehólyag-eltávolítással kapcsolatos kérdéseket az alábbiakban tárgyaljuk.

Vegyes, sebészeti és minimálisan invazív kezelésen átesett betegcsoport többváltozós elemzésével azonosították a cholangitis kedvezőtlen kimenetelével kapcsolatos jellemzőket: akut veseelégtelenség, egyidejű májtályog vagy cirrózis, cholangitis az epeutak magas tumorszűkületének jelenlétében vagy perkután transzhepatikus cholangiográfia (PTC) után, cholangitis nőknél és 50 év feletti életkorban.

Cholangitis nélküli choledocholithiasis

Cholangitis nélküli choledocholithiasis esetén tervezett endoszkópos cholangiográfia, papillosphincterotomia, kő eltávolítása és profilaktikus antibiotikum-kezelés javasolt. A kő papillosphincterotomia nélkül is eltávolítható, leggyakrabban a záróizom ballonos tágításával. Az esetek 4-10%-ában hasnyálmirigy-gyulladás alakul ki. A randomizált vizsgálatok eredményei még váratnak magukra, amelyek eddig azt mutatják, hogy a papillosphincterotomia nem megfelelő.

Epehólyag-betegség és akut hasnyálmirigy-gyulladás

A közös epevezetékben lévő epekövek akut hasnyálmirigy-gyulladást okozhatnak, ha a Vater ampullájába kerülnek. Ritkán érik el a nagy méretet, és általában a nyombélbe jutnak, ezt követően a gyulladás alábbhagy. Ha a kövek a papillában rekednek, a hasnyálmirigy-gyulladás tünetei fokozódnak. Az epekövességgel összefüggő hasnyálmirigy-gyulladást a májfunkciós tesztek változásai, különösen a megnövekedett transzamináz aktivitás, valamint az ultrahangvizsgálat diagnosztizálja. A korai ERCP és a kő eltávolításával járó papillosphincterotomia kimutathatóan csökkenti a cholangitis és más szövődmények előfordulását súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél. A beavatkozás időzítése és a betegek kiválasztása további vizsgálatokat igényel.

Az epe iszap formájában akut hasnyálmirigy-gyulladást is okozhat.

A közös epevezeték nagy kövei

Papillosphincterotomia után a 15 mm-nél nagyobb átmérőjű kövek eltávolítása nehézkes vagy lehetetlen lehet standard kosár- vagy ballonkatéterrel. Bár egyes kövek maguktól is eltávolodhatnak, a sebész a saját képességeitől és preferenciáitól függően alternatív technikát alkalmazhat.

A követ mechanikusan is lehet törni, de a töredékek eltávolításának képessége a méretüktől és alakjuktól, valamint a kosár kialakításától függ. Az új kosármodellekkel a mechanikus kőzúzás az esetek 90%-ában sikeres.

A legegyszerűbb módszer, különösen a magas kockázatú betegeknél, egy állandó vagy ideiglenes (a közös epevezeték „nyílt” vagy endoszkópos revíziója előtti dekompresszióhoz) endoprotézis behelyezése. Korai szövődmények az esetek 12%-ában figyelhetők meg, a halálozási arány 4%. A késői szövődmények közé tartozik az epeúti kólika, az epeúti gyulladás és az epehólyag-gyulladás.

Az extrakorporális lökéshullám-kőzultúrázás a közös epevezetékben lévő nagy kövek 70-90%-át képes elpusztítani, majd a legtöbb betegnél a köveket a sphincterotomia nyílásán keresztül evakuálják. A beavatkozást követő első 30 napban a halálozási arány nem haladja meg az 1%-ot.

A kövek metil-butil-éterrel feloldhatók, bár a gyógyszer orrszondán keresztüli beadása bizonyos technikai nehézségekkel jár.

Az endoszkópon keresztüli elektrohidraulikus és lézeres litotripsia fejlesztés alatt áll.

Kövek eltávolítása T alakú vízelvezető csatornán keresztül

A betegek 77-96%-ánál a T-alakú dréncső csatornáján keresztül lehet köveket eltávolítani. Az esetek 2-4%-ában a beavatkozást epeúti gyulladás, hasnyálmirigy-gyulladás és a csatorna repedése bonyolítja. A T-alakú csövet a műtét után 4-5 hétig a helyén kell hagyni, hogy egy rostos csatorna alakulhasson ki körülötte. Ez a kőeltávolítási módszer az endoszkópos papillosfinkterotomia kiegészítése, és annak hatékonyságát 75%-ra növeli. Idős betegeknél, valamint a T-alakú dréncsővel szembeni intolerancia, elégtelen átmérő vagy a csatorna kedvezőtlen iránya esetén endoszkópos módszert választanak.

Intrahepatikus kövek

A májvezetékben kialakuló kövek különösen gyakoriak egyes régiókban, például Brazíliában és a Távol-Keleten, ahol parazitafertőzések okozzák őket. Krónikus epeúti elzáródás esetén is kialakulhatnak, amelyet biliodigestiv anastomosis szűkület, primer szklerotizáló kolangitisz vagy Caroli-kór okoz, és egyfajta barna pigmentkövek. Másodlagos fertőzés hozzáadása többszörös májtályogok kialakulásához vezet.

A nagy átmérőjű katéterek perkután transzhepatikus behelyezése, szükség esetén "nyílt" műtéttel kombinálva, a betegek 90%-ánál lehetővé teszi a kövek eltávolítását, ami a legtöbb esetben a tünetek eltűnéséhez vezet. A perkután transzhepatikus kolangioszkopiával a betegek több mint 80%-ánál eltávolíthatók az intrahepatikus vezetékben lévő kövek. Az epevezeték-szűkületben szenvedő betegek 50%-ánál a kövek kiújulnak.

Mirizi-szindróma

A májvezetékben vagy az epehólyag nyakában lévő kő a közös májvezeték részleges elzáródását okozhatja, ami visszatérő epeúti gyulladás kialakulásához vezethet. A nyomási fekély összeköttetést képezhet a közös májvezetékkel.

Az állapotot endoszkópos vagy perkután kolangiográfiával diagnosztizálják. Az ultrahang a májvezetéken kívüli köveket mutat ki. A kezelés magában foglalja az epehólyag, a cisztás vezeték és a kövek eltávolítását.

Hemobilia

Epevezeték-vérzés alakulhat ki sebészeti és punkciós májbiopszia után, a májartéria vagy ágainak aneurizmájának, az epevezetékek extra- és intrahepatikus daganatainak, epekövességének, helminthiasisának és májtályogának szövődményeként, ritkán - visszér portális hipertónia esetén és néha primer májrákban. Jelenleg a hemobilia eseteinek 40%-a iatrogén (májbiopszia, perkután transzhepatikus kolangiográfia - PTC és epe drenázs után).

Az epevezetékeken áthaladó vérrögök okozta fájdalom, sárgaság, véres hányás és meléna jelentkezhet. Kis mennyiségű vérzést székletvizsgálattal lehet kimutatni rejtett vér kimutatására.

A gyomor-bélrendszeri vérzés és az epeúti kólika, sárgaság, érzékenység vagy a has jobb felső negyedében tapintható tömeg kombinációja hemobiliára utal.

Az ERCPG vagy a PTC kimutathatja az epevezetékekben lévő vérrögöket. A hemobilia gyakran spontán elmúlik, de más esetekben angiográfiával vezérelt embolizáció indokolt. Ha a vérzés és az epeúti kólika rohamok nem állnak meg, szükség lehet a közös epevezeték „nyílt” feltárására és drénezésére.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]