Heretorzió

A here-torszió a spermiumzsinór rendellenes csavarodása, amelyet a mesorchium (a here és a függeléke közötti redő) elfordulása okoz, ami a hereszövet fojtogatásához vagy nekrózisához vezet.

Járványtan

A here torsziója urológiai klinikákon 500 betegből 1 esetben fordul elő.

Az élet első 10 évében a here torziója az esetek 20%-ában, 10 év után és a pubertás előtt pedig 50%-ában fordul elő. Így a gyermekek akut herebetegségeinek etiopatogenezisében a fő helyet mechanikai tényezők, például a here torziója foglalják el.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Okoz heretorzió

A here torzióját kiváltó tényező lehet a herezacskó traumája és zúzódása, hirtelen mozgások, hasi feszültség, ami a herét emelő izom reflexes összehúzódásához vezet. A here normális tapadásának hiánya a herezacskó aljához - ez a rendellenesség a mellékhere heréhez való tapadásának időszakában jelentkezik - a kölcsönös rögzítés zavarához vezet, ami e két képződmény szétválását vonja maga után. A here torziónak van kitéve a herezacskóba történő migrációjának zavarával járó fejlődési rendellenességek esetén (kriptorchidizmus).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pathogenezis

A here a függőleges tengely körül forog. Ha a here és a spermiumszsinór együttes elfordulása meghaladja a 180°-ot, a herében a vérkeringés zavart szenved, számos vérzés alakul ki, a spermiumszsinór vénáinak trombózisa következik be, a here megfelelő membránjának üregében serózus-vérzéses transzudátum keletkezik; a herezacskó bőre ödémássá válik.

A here extravaginális vagy supratesticularis torsziója a membránjaival együtt történik. A here mezoperitoneálisan helyezkedik el a hashártya hüvelynyúlványához képest, és rögzülése nem sérült. A here-torszió ezen formájának kialakulásában nem a fejlődési rendellenesség, hanem a spermiumzsinór és a környező szövetek morfológiai éretlensége - a herét emelő izom hipertóniája, a membránok laza egymáshoz való tapadása, egy rövid, széles, szinte egyenes irányú lágyékcsatorna - játssza a döntő szerepet.

Intravaginális, vagy intratunikális here-torzió (intravaginális forma) a hüvely üregében fordul elő. 3 év feletti gyermekeknél, különösen 10-16 éves korban figyelhető meg. Ebben az esetben a here-torzió a következőképpen történik. Amikor a herét emelő izom összehúzódik, a környező membránokkal együtt felfelé húzódik, és forgó mozgást végez. A membránok tapadásának merevsége és sűrűsége, valamint a lágyékcsatorna, amely szorosan átöleli a spermatikus zsinórt cső formájában (idősebb gyermekeknél), nem teszi lehetővé, hogy a here teljes tengely körüli fordulatot végezzen, ezért a forgás egy bizonyos ponton megáll.

A here, amelynek hosszú a bélfodra, és ezért nagy a mozgékonysága a hashártya hüvelynyúlványának üregében, tehetetlenségileg tovább forog. Ezután az izomrostok ellazulnak. A herezacskó üregének felső részébe emelt here rögzítve van, és domború részei segítségével vízszintes helyzetben marad. A herét emelő izom további összehúzódásával a torszió folytatódik. Minél hosszabb a bélfodra, minél nagyobb az összehúzódó izom ereje, és minél nagyobb a here tömege, annál kifejezettebb a torszió mértéke.

A szerzők a prepubertális és pubertáskorban az intravaginális torziók gyakoriságának növekedését a here tömegének aránytalan növekedésével magyarázzák ebben a korban. Ez arra utal, hogy az intravaginális heretorzió mechanizmusában más tényezők mellett a reproduktív rendszer növekedésének aránytalansága is szerepet játszik.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tünetek heretorzió

A here-torzió akut tünetekkel jár. Éles fájdalomként jelentkeznek a herében, a herezacskó megfelelő felében, amelyek az ágyékba sugároznak; néha hányingerrel, hányással és ájulásérzéssel járnak.

A here-torzió tünetei a betegség időtartamától és a gyermek életkorától függenek. Újszülötteknél a here-torziót leggyakrabban a kezdeti fizikális vizsgálat során észlelik, a herezacskó felének fájdalommentes megnagyobbodásaként. Gyakran megfigyelhető a herezacskó bőrének vérbősége vagy elfehéredése, valamint a vízkő. A csecsemők nyugtalanok, sírnak és nem hajlandók szopni. Az idősebb gyermekek a here-torzió olyan tüneteire panaszkodnak, mint: fájdalom az alhasban és az ágyéki régióban. Fájdalmas, daganatszerű képződmény jelenik meg a külső lágyékgyűrűnél vagy a herezacskó felső harmadánál. Később a csavarodott here megemelkedik, és amikor még magasabbra próbálják emelni, a fájdalom fokozódik (Prehn-tünet).

[ 13 ], [ 14 ]

A here torziójának és annak hydatidájának szövődményei

A herezacskó akut betegségeinek megelőzése, időben történő diagnosztizálása és kezelése nagy jelentőséggel bír. Először is, a betegek 77-87,3%-a 20 és 40 év közötti munkaképes korú ember; másodszor, a herezacskó akut betegségeiben szenvedő betegek 40-80%-ánál a spermatogén hám sorvadása és ennek következtében meddőség jelentkezik. A here-torzió konzervatív kezelése heresorvadással végződik, majd a későbbi sebészeti beavatkozás vagy a herét vagy a függeléket eltávolítja, vagy annak sorvadását is eredményezi.

A herék atrófiájának okai orchiepididymitis után:

• az etiológiai tényező közvetlen káros hatása a parenchymára;
• a hematotestikuláris gát megsértése autoimmun agresszió kialakulásával;
• ischaemiás nekrózis kialakulása.

Klinikai és morfológiai vizsgálatok kimutatták, hogy a herezacskó szerveinek minden akut betegségében nagyrészt azonos folyamatok zajlanak le, amelyek jellegzetes klinikai képben és neurodystrophiás szöveti változásokban nyilvánulnak meg. A herezacskó szerveinek akut betegségei főként a spermatogenezis azonos zavarait okozzák, amelyek patoszpermiában, az ejakulátum nyomelem-tartalmának megsértésében, a spermiumok magjának és fejének területének csökkenésében, valamint a DNS-tartalmuk csökkenésében nyilvánulnak meg.

Az ischaemiás nekrózis a parenchyma ödémájának, annak fehérjeburkának a következménye. Mindez igazolja az elmúlt években kialakult tendenciát a herezacskó szerveinek akut betegségeinek korai sebészeti kezelésére, mivel lehetővé teszi az iszkémia gyors megszüntetését, a betegség időben történő felismerését, ezáltal megőrizve a here funkcionális kapacitását. Korai sebészeti kezelés javallt súlyos fájdalom, a here reaktív hidrokéle kialakulása, gennyes gyulladás és a herezacskó szerveinek feltételezett repedése, a herék, a herefal és függelékének torziója esetén.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Forms

A herék torziójának két formája létezik.

• 1 év alatti gyermekeknél extravaginális here torziót (a hashártya hüvelyi folyamatának parietális rétegének tapadása felett) figyeltek meg;
• Intravaginális here torszió - gyakrabban fordul elő gyermekeknél, mint felnőtteknél.

[ 20 ], [ 21 ]

Diagnostics heretorzió

Részletes kórtörténetet kell felvenni. Fel kell jegyezni a közelmúltbeli herezacskó-traumát, a dysuriát, a vérvizelést, a húgycsőváladékozást, a szexuális aktivitást és a klinikai tünetek megjelenése óta eltelt időt.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

A here torzió klinikai diagnózisa

Meg kell vizsgálni a hasüreget, a nemi szerveket és végbélvizsgálatot kell végezni. Különös figyelmet kell fordítani a húgycsőből származó váladék jelenlétére vagy hiányára, az érintett here helyzetére és tengelyére, a szemközti oldalon lévő hidrokéle jelenlétére vagy hiányára, a herében vagy annak függelékében lévő induráció vagy felesleges szövet jelenlétére, valamint a herezacskó színének változására.

A herét általában a herezacskó felső szélénél tapintják, ami a spermiumszsinór rövidülésével jár. A herezacskó tapintásra enyhén fájdalmas. Torzió esetén néha a függelék a here előtt helyezkedik el. A spermiumszsinór a torzió miatt megvastagszik. Ezt követően a herezacskó duzzanata és vérbősége figyelhető meg. A károsodott nyirokelvezetés miatt másodlagos hidrokéle alakul ki.

[ 26 ]

A here torziójának laboratóriumi diagnosztikája

A fertőzés kizárásához vizeletvizsgálatot kell végezni.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

A here torziójának instrumentális diagnosztikája

Doppler ultrahanggal a here és függelékének felépítése jól látható; egy tapasztalt orvos bizonyítékot szerezhet a here véráramlásának meglétére vagy hiányára.

Echográfiailag a here torzióját a parenchyma képének inhomogenitása jellemzi, a hiper- és hipoekogén területek véletlenszerű váltakozásával, a herezacskó burokszövetének megvastagodásával, ödémás hiperekogén függelékkel és kis mennyiségű hidrokéle jelenlétével. Korai stádiumban a változások szürkeárnyalatos szkenneléskor echográfiailag nem feltétlenül észlelhetők, vagy nem specifikusak lehetnek (a visszhangsűrűség változása). Később szerkezeti változást rögzítenek (infarktus és vérzés). Összehasonlító vizsgálatok kimutatták, hogy a műtét során változatlan visszhangsűrűségű here életképes, míg a hipoekogén vagy echogenitásban heterogén herék életképtelenek.

Minden más echográfiai jel (a herezacskó bőrének mérete, vérellátása és vastagsága, reaktív hidrokéle jelenléte) prognosztikailag jelentéktelen. Szöveti (energia) Doppler-térképezést kell alkalmazni. A vizsgálatot szimmetrikusan kell elvégezni a minimális változások, például a hiányos torzió vagy a spontán feloldódás azonosítása érdekében. Az érintett szervben a véráramlás kimerül, és még nem is teljesen determinálódik (gyulladás esetén a véráramlás fokozódik). A torzió spontán megszűnése a véráramlás reaktív növekedéséhez vezet, ami a korábbi vizsgálatokkal összehasonlítva jól látható.

A membránok (vér, váladék) tartalmának jellegének meghatározása érdekében diafanoszkópiát és diagnosztikai punkciót végeznek.

[ 30 ]

Megkülönböztető diagnózis

A here torziójának differenciáldiagnózisát heregyulladással (heregyulladás) végzik, amely a fertőző mumpszot és az allergiás Quincke ödémát bonyolítja. Ez utóbbival általában a teljes herezacskó megnagyobbodik, a folyadék minden rétegét átitatja, és vízbuborékot képez a vékony bőr alatt.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Kezelés heretorzió

Nem gyógyszeres kezelés a here torziójához

A betegek 2-3%-ánál a torzió a betegség első óráiban külső manuális detorzióval megszüntethető.

[ 38 ], [ 39 ]

Külső manuális hereeltávolítás

A beteget hanyatt fektetik; a kifordítást a here befordításával ellentétes irányban végzik. Nem szabad elfelejteni, hogy a jobb here az óramutató járásával megegyezően, a bal oldali pedig az óramutató járásával ellentétesen forog. A here kitekeredésének irányának megválasztásánál kényelmes viszonyítási pont a herezacskó középső varrata. A herezacskó szöveteivel ellátott herét megfogják, és 180°-kal elforgatják a herezacskó bőrének középső varratával ellentétes irányba. Ezzel egyidejűleg a herét enyhén lefelé húzzák. Ezután leengedik, és a manipulációt többször megismételik.

Sikeres detorzió esetén a herében jelentkező fájdalom megszűnik vagy jelentősen csökken. A here mozgékonyabbá válik, és felveszi normál helyzetét a herezacskóban. Ha a konzervatív detorzió 1-2 percen belül hatástalan, a manipulációt leállítják, és a beteget megműtik. Minél korábban végzik el a detorziót, és minél idősebb a gyermek, annál jobb a műtét eredménye.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

A here torziójának sebészeti kezelése

Ha az ultrahangvizsgálat nem végezhető el, vagy az eredmények nem egyértelműek, akkor sebészeti beavatkozást javasolnak.

Duzzadt herezacskó szindróma esetén sürgős műtétre van szükség, mivel a here nagyon érzékeny az ischaemiára, és gyorsan elhalhat (6 órán belül visszafordíthatatlan változások következnek be).

A hozzáférés megválasztása a torzió formájától és a gyermek életkorától függ. Újszülötteknél és csecsemőknél lágyéki hozzáférést alkalmaznak, mivel túlnyomórészt extravaginális torziós formájuk van. Idősebb gyermekeknél és felnőtteknél az intravaginális forma dominál, így a herezacskón keresztüli hozzáférés kényelmesebb.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

A here torziós műtét technikája

Minden esetben a herét feltárják a tunica albuginea előtt, ami széleskörű reszekciót tesz lehetővé, és meghatározzák a torzió formáját. A herét a sebbe ficamítják, detorziót végeznek, és felmérik az életképességét. A mikrokeringés javítása és a here biztonságosságának meghatározása érdekében ajánlott 10-20 ml 0,25-0,5%-os prokain (novokain) oldatot nátrium-heparinnal injektálni a spermiumzsinórba. Ha a vérkeringés 15 percen belül nem javul, hereeltávolítás javasolt. A vérkeringés javítása érdekében 20-30 percig izotóniás nátrium-klorid oldattal töltött hőborogatást alkalmaznak. A vérkeringés helyreállásakor a here visszanyeri normális színét.

A herét csak teljes nekrózis esetén távolítják el. Ha nehéz eldönteni az érintett here életképességét, Ja. B. Yudin és A. F. Szahovszkij a here műtőasztalon történő átvilágításos vizsgálatát javasolják. A here átvilágítása jelzi az életképességét. Átvilágítási tünet hiányában a szerzők a here alsó pólusán a fehérjeburkon történő bemetszést javasolják; a burok ereiből történő vérzés a szerv életképességét jelzi.

A nekrotikus here, az érhálózatának javítására irányuló intézkedések ellenére sem változtatja meg a színét. A fojtogatás helye alatti erek pulzációja nem tapasztalható, a fehérjeburok erei nem véreznek. A megőrzött herét a herezacskó alsó szalagja mögött két vagy három varrással varrjuk a herezacskóhoz anélkül, hogy a spermatikus zsinór elemeit megfeszítenénk.

Akut orchiepilidimitishez hasonlóan egy dréncsövet helyeznek a sebbe, és 2-3 napig folyamatos antibiotikumos öblítést biztosítanak, a destruktív változások súlyosságától és a gyulladásos folyamattól függően.

Kriptoheréjűség esetén a here torziója esetén a fent leírt intézkedéseket a torzió után hajtják végre. Az elsorvadt herét eltávolítják, az életképes herét a herezacskóba helyezik és rögzítik.

További kezelés

A posztoperatív időszakban a betegek szenzibilizáló szereket, fizioterápiát, a sérült szervben a mikrocirkulációt normalizáló gyógyszereket írnak fel (napi novokain blokád a spermiumos zsinórban, nátrium-heparin intramuszkuláris adagolása, reopoliglukin stb.). A hemotestikuláris gát permeabilitásának csökkentése érdekében a posztoperatív időszakban a betegek acetilszalicilsavat (napi 0,3-1,5 g) írnak fel 6-7 napig.

Szükség esetén a jövőbeni gyakorlatban az ellenkező oldalról végzett preventív orchidopexia alkalmazható a here torziójának megelőzése érdekében.

Bizonyított, hogy ha a betegség késői stádiumában egy elhalt herét megőrznek, a spermium elleni antitestek megjelennek a beteg szervezetében, a here torsziója átterjed az ellenoldali herére, ami végső soron meddőséghez vezet.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]