A cikk orvosi szakértője
Új kiadványok
Urotheliális fisztulák
Utolsó ellenőrzés: 12.07.2025
Minden iLive-tartalmat orvosi szempontból felülvizsgáltak vagy tényszerűen ellenőriznek, hogy a lehető legtöbb tényszerű pontosságot biztosítsák.
Szigorú beszerzési iránymutatásunk van, és csak a jó hírű média oldalakhoz, az akadémiai kutatóintézetekhez és, ha lehetséges, orvosilag felülvizsgált tanulmányokhoz kapcsolódik. Ne feledje, hogy a zárójelben ([1], [2] stb.) Szereplő számok ezekre a tanulmányokra kattintható linkek.
Ha úgy érzi, hogy a tartalom bármely pontatlan, elavult vagy más módon megkérdőjelezhető, jelölje ki, és nyomja meg a Ctrl + Enter billentyűt.
Az uroenteriális fisztula a húgyutak és a belek közötti kóros összeköttetés.
Járványtan
Az Egyesült Államokban a szigmabél divertikulózisban szenvedő betegeknél az új esetek előfordulása eléri a 2%-ot. A szakosodott orvosi központok magasabb adatokat közölnek. A vastagbél rosszindulatú daganatait az esetek 0,6%-ában ureterális sipolyok kialakulásával kíséri.
Ugyanakkor az elmúlt évtizedekben jelentősen csökkent a vese-bél és húgyvezeték-bél sipolyokkal rendelkező betegek száma, ami összefüggésben áll a vesék és a húgyutak gennyes-gyulladásos betegségeinek korai diagnosztizálásával és hatékony kezelésével. V. S. Rjabinszkij és V. N. Sztepanov szerint a kilencven megfigyelt ureterális sipolyos beteg közül mindössze hatan (6,7%) szenvedtek vese- és húgyvezeték-bél sipolyoktól. A fennmaradó betegeknél vesicointestinális és urethrorectal sipolyokat diagnosztizáltak. A húgyvezeték-sipolyokat nőknél háromszor ritkábban észlelik, mint férfiaknál, ami a vastagbél és a húgyhólyag gyakoribb betegségeivel és sérüléseivel magyarázható az utóbbiaknál.
[ 1 ]
Okoz urotheliális fisztulák
Az uroenteriális sipolyok lehetnek veleszületettek és szerzettek. A veleszületett vesicoenteriális sipolyok rendkívül ritkák. Általában a végbél és a hólyag háromszöge között fordulnak elő, néha végbél atresiával kombinálva. Leggyakrabban szerzett ureterális sipolyokat észlelnek. Poszttraumás és spontán (különböző kóros állapotok következtében) sipolyokra oszthatók. Az előbbiek okai a húgyutak és a belek egyidejű sérülései iatrogén sérülések, sugárterápia és sebészeti beavatkozások (trocar epicystostomia, prosztata- és hólyagnyak-tranzakció, RPE) miatt.
A spontán húgyvezeték-sipolyok általában különféle gyulladásos folyamatok, daganatok, a bélfal és a húgyhólyag idegen testek általi perforációjának eredményeként alakulnak ki. A vese-bélsipolyok leggyakrabban gennyes-gyulladásos, beleértve a vese és a vese körüli szövet specifikus betegségeit is, betegségei következtében alakulnak ki. Az ureterointestinális sipolyok főként iatrogén jellegűek, és a húgyvezeték és a belek együttes károsodásával alakulnak ki a hasi szerveken és a húgyutakon végzett műtétek során. Így a vese- és húgyvezeték-bélsipolyok általában a vesék és a húgyutak gyulladásos betegségei következtében alakulnak ki, a bél különböző részeinek másodlagos érintettségével a folyamatban, a vesicointestinális sipolyok pedig a bél primer betegségei és sérülései következtében, amelyek a húgyhólyagba terjednek.
A divertikulózis és a krónikus vastagbélgyulladás az enterovezikális sipolyok leggyakoribb okai. Ezek a betegségek a betegek 50-70%-ánál belső összeköttetések kialakulásához vezetnek a bél és a húgyhólyag között. Az esetek 10%-ában a sipolyok Crohn-betegség következtében alakulnak ki, és általában a húgyhólyag és a vékonybél között alakulnak ki. Ritkábban az enterovezikális sipolyok Meckel-divertikulum, vakbélgyulladás, urogenitális kokcidioidomikózis és medencei aktinomikózis következtében alakulnak ki.
A bél-hólyag sipolyok második legfontosabb (az esetek 20%-ában) oka a rosszindulatú daganatok (leggyakrabban a vastagbélrák). Hólyagdaganatok esetén a hólyagos-bél sipolyok kialakulása rendkívül ritkán figyelhető meg, ami a betegség korai diagnózisával magyarázható.
A távoli sugárterápia vagy brachyterápia akár évek múltán is kóros összeköttetések kialakulásához vezethet a bél és a húgyutak között. Leírták már a sugárkárosodás és a bélperforáció okozta sipoly kialakulását, amely medencetályog kialakulásával jár, amely a húgyhólyagba tört át. Számos publikáció foglalkozik a bél-hólyag sipolyok kialakulásával, amelyet idegen testek jelenléte okoz a szervezetben. Ez utóbbiak lehetnek a bélben (csontok, fogpiszkálók stb.), a hasüregben (kövek, amelyek az epehólyagból kerültek bele laparoszkópos kolecisztektómia során), a húgyhólyagban (a szerv hosszú távú katéterezése). Az urethro-rektális sipolyok oka lehet a húgycső és a belek iatrogén károsodása transzuretrális manipulációk során.
Tünetek urotheliális fisztulák
Az ureterális fisztulában szenvedő betegek panaszait általában a húgyúti rendszer változásai okozzák. Vese- és ureterális-intesztinális fisztulák esetén, az urosztázis hátterében, ágyéki fájdalom, testhőmérséklet-emelkedés és hidegrázás jelentkezik. A vesicointestinális fisztulában szenvedő betegek kellemetlen vagy mérsékelt fájdalmat tapasztalnak az alhasban, gyakori fájdalmas vizelést és tenezmust. A betegek vizelete kellemetlen szagúvá válik. A hőmérséklet-emelkedést akut pyelonephritis vagy a vesicointestinális fisztula kialakulását megelőző interintesztinális tályog kialakulása okozza.
Az enterovezikális fisztula specifikus tünetei bizonyos esetekben hiányoznak, és az ureterális fisztula betegsége visszatérő húgyúti fertőzés álcája alatt jelentkezik. Epizódszerűen előfordulhat fecaluria és pneumaturia, amellyel kapcsolatban különös figyelmet kell fordítani az anamnézis gyűjtésére. A betegek 60%-ánál pneumaturiát észlelnek, de nem tekintik a betegség specifikus jelének. Gázképző mikroorganizmusok (clostridiumok), gombák jelenlétében is megfigyelhető cukorbetegségben szenvedő betegeknél a hólyagban, műszeres vizsgálat után. A pneumaturiát gyakrabban észlelik szigmabél-divertikulózisban vagy Crohn-betegségben, mint béldaganatokban.
Urethrorektális sipolyok esetén a betegek pneumaturiára panaszkodnak, ami a húgycső külső nyílásából a vizelési aktuson kívül felszabaduló bélgázok. A fecaluria a húgycső-rektális sipolyok patognomonikus tünete, amelyet a betegek 40%-ánál figyelnek meg. A húgycső-rektális sipoly nagyon jellemző tünetei a kis, alaktalan székletrészecskék vizelettel való átjutása. A tartalom a legtöbb esetben a belekből a hólyagba kerül vissza, és nem fordítva. A betegek ritkán veszik észre a vizelet jelenlétét a béltartalomban.
Amikor a hátsó húgycső szűkülete (rossz átjárhatósága) urethrorectal fisztulával párosul, a vizelet egésze vagy nagy része a végbélbe juthat, ami a betegeknek a végbélen keresztül történő vizelést okozhat, ahogyan az a húgyvezetékek szigmabélbe történő átültetését követően is történik. Vese- és húgyvezeték-vékonybél fisztulák esetén epe és ételdarabok keveréke észlelhető a vizeletben.
Gyakran előfordul puffadás, hasmenés vagy székrekedés. Bizonyos esetekben vér figyelhető meg a székletben. A klinikai kép nagymértékben függ a sipolyt okozó betegségtől. Ezért a vese-bél sipoly gennyes pyelo- és paranephritis tüneteivel jelentkezik. A gennyes vizelet bejutását a belekbe hasmenés, hányinger és hányás kísérheti. Amikor a széklet behatol a vesébe, epével, ételrészecskékkel, gázokkal és széklettel kevert vizelet szabadulhat fel.
Külső húgyvezeték-sipoly esetén az utóbbi bőrnyílását észlelik, amelyen keresztül a béltartalom és a gáz keverékével szabadul fel a vizelet; divertikulózisban és krónikus vastagbélgyulladásban szenvedő betegek hasának tapintásakor fájdalmat észlelnek a szigmabél mentén. Az interintestinális infiltrátum kialakulását és tályogosodását a hashártya irritációjának tünetei kísérik. Meghatározható a hasüregben egy térfogati képződmény, amely a Crohn-betegségre és a rosszindulatú daganatokra is jellemző.
Forms
Elhelyezkedésük alapján az ureterális fisztulák a következőkre oszlanak:
- vese- és bélrendszeri;
- húgyvezeték-bélrendszeri;
- vesicoinesztinális;
- húgycső-végbél.
Attól függően, hogy a bőrfisztula hogyan kommunikál a külső környezettel, megkülönböztetünk nyitott és zárt ureterális fisztulákat.
Diagnostics urotheliális fisztulák
A vizeletvizsgálat leukocitákat, eritrocitákat, baktériumokat és székletszennyeződést mutat ki. Javasolt a vizeletüledékben a faszén kimutatására irányuló vizsgálat (orális adagolás után). A vizelet bakteriológiai elemzése általában többféle mikroorganizmus növekedését mutatja ki, amelyek közül a túlnyomórészt E. coli. A rákos betegeknél vérszegénység és az ESR emelkedése tapasztalható. A leukocitózis húgyúti fertőzés következménye lehet, ami a kialakuló tályog jele. Kötelező biokémiai vérvizsgálat (kreatinin, elektrolitok stb. meghatározása).
Az ureterális fisztulák instrumentális diagnosztikája
Az ultrahang nem elég informatív, ezért nem vált széles körben elterjedtté az ureterális fisztulák diagnosztizálásában.
Külső húgyvezeték-sipoly esetén fistulográfia végezhető, amely a bél és a húgyutak sipolytraktusának kontrasztját veszi figyelembe.
Survey és excretory urográfia segítségével kimutathatók a húgyutak vagy a belek lumenében található kövek és idegen testek, felmérhető a vesefunkció és a felső húgyutak tónusa. Vese- és húgycső-bél sipolyok esetén az érintett oldalon a kelyhek és a medence ektáziája és deformációja, valamint csökkent vesefunkció figyelhető meg. Leszálló cisztográfia esetén a kontrasztanyag szigmabélbe és végbélbe jutása következtében meghatározhatók az utóbbi kontúrjai (vezikointesztinális sipolyok esetén). Vese- és húgycső-bél sipolyok esetén a retrográd ureteropyelográfia informatív.
Retrográd cisztográfiával, amelyet két vetületben és szorosan feltöltött hólyaggal kell elvégezni, lehetőség van a kontrasztanyag bélbe történő szivárgásának kimutatására.
A kontrasztanyagos CT a legérzékenyebb módszer az enterocisztás sipolyok diagnosztizálására, és be kell vonni a betegség standard vizsgálatába.
Az MRI hatékony a mély perineális sipolyok diagnosztizálásában (a javallatoknak megfelelően alkalmazza).
A bél röntgen kontrasztvizsgálata nem mindig teszi lehetővé az ureterális fisztula kimutatását, de segít a divertikulózis és a béldaganatok differenciáldiagnózisában.
A színes oldat hólyagba juttatása javítja a fisztulanyílás vizualizációját rektoszkópia és kolonoszkópia során. Segítségükkel meghatározható a fisztulát okozó bélbetegség, az utóbbi helye és mérete, a perifokális gyulladás mértéke, és célzott biopsziát lehet végezni.
A cisztoszkópia az egyik leginformatívabb vizsgálati módszer, amely nemcsak a sipoly jelenlétének vizuális meghatározását teszi lehetővé, hanem biopsziát is végezhet az onkológiai folyamat kizárására. A betegek 80-90%-ánál korlátozott vérbőség, papilláris vagy bullózus elváltozások a nyálkahártyában, nyálka vagy székletrészecskék találhatók a hólyagban. A nyálkahártya bullózus ödémájának kialakulása miatt nem mindig lehetséges a sipolypálya meghatározása. Ebben az esetben célszerű megpróbálni az utóbbit katéterezni és kontrasztanyaggal kezelni. Nem szabad elfelejteni, hogy a sipolyok leggyakrabban a hólyag csúcsában helyezkednek el.
Figyelembe véve, hogy az enterovesicalis fisztulák (a leggyakoribbak) primer bélbetegség következtében alakulnak ki, a sebésznek részt kell vennie a diagnosztikai folyamatban és a kezelési taktika meghatározásában.
Mit kell vizsgálni?
Hogyan kell megvizsgálni?
Ki kapcsolódni?
Kezelés urotheliális fisztulák
A vese- és húgyúti-bél sipolyok konzervatív kezelése hatástalan. A béltartalom állandó áramlása, amelyet a pyelonephritis súlyosbodása kísér, hozzájárul a gennyes formák és a szepszis kialakulásához, ami a korai sebészeti kezelés indikációjának tekinthető.
Bizonyos esetekben célszerű konzervatív kezelést végezni a szigmabél divertikulózisa vagy Crohn-betegség okozta kis vesicointestinális fisztulák esetén legyengült, súlyosan szomatikus betegeknél a sebészeti beavatkozás előkészítéseként. Szulfonamidokat, metronidazolt, széles spektrumú antibiotikumokat, glükokortikoidokat, merkaptopurint stb. írnak fel.
A húgyvezeték fisztulájának lezárására és az azt okozó betegség megszüntetésére irányuló sebészeti beavatkozás a kezelés fő és radikális módja.
Az ureterális sipolyok sebészeti kezelése
Az ureterális sipolyok radikális sebészeti kezelése. Indikáció - ureterális sipoly. A sebészeti kezelés standard módszere az egy- vagy többlépcsős sipolyplasztika elvégzése, a sipoly kialakulását okozó kóros góc eltávolításával.
A többlépcsős fisztuloplasztika során előzetesen vizeletet és székletet vesznek le. Vese- és húgyvezeték-fisztulák esetén szükség lehet a gennyes góc fertőtlenítésére és a retroperitoneális szövet elvezetésére. Az urodinamikai zavar nephrostomia esetén szükséges. A többlépcsős beavatkozás, amelyet a betegek könnyebben tolerálnak, kevesebb posztoperatív szövődményt okoz.
Az egylépcsős műtétet a gyulladásos folyamat (pyelonephritis, cystitis, colitis) súlyosbodásán kívül, a vesék, a húgyutak és a belek megőrzött funkciójával végzik. Ez jelentősen lerövidíti a betegek kezelésének és rehabilitációjának idejét.
A vese-bél sipolyok egylépcsős műtétjét általában ágyéki megközelítésen keresztül végzik. Először a vesén végeznek műtétet (a legtöbb esetben nephrectomia javasolt), majd a sipoly alapos kimetszését. A következő lépés a bélen végzett műtét, amelynek térfogata az alapbetegség jellegétől, a beteg állapotától és a sipolynyílás helyétől függ. A műtétet a retroperitoneális szövet drenázsával fejezik be.
A gennyes elváltozásokkal és vesefunkció-vesztéssel járó entero-ureterális sipolyok leggyakoribb sebészeti beavatkozása a nephroureterectomia. A bélsipoly nyílását varrják, ritkábban reszekciót végeznek. Jó vesefunkció esetén szervmegőrző műtéteket végeznek: az ureter reszekcióját ureterocystoanastomosis behelyezésével, Boari műtétet vagy bél ureteroplasztikát.
A vesicointestinális sipolyok egylépcsős műtétét alsó középvonali transzperitoneális behatoláson keresztül végzik. A hasüreg revíziója során meghatározzák a szervek állapotát, elsősorban a sipoly kialakulásában részt vevőket. A bélkacsokat, a hólyag falát és a sipoly területét tompán és élesen mobilizálják. A további izolálás során célszerű az utóbbi területét megkerülni, majd a hólyag falát a sipoly nyílásától 1,5-2 cm távolságra felnyitják, és a hólyagot egy határoló bemetszéssel elválasztják a sipoly konglomerátumtól és a béltől.
Amennyiben szükséges a bél- és hólyagbetegség etiológiájának meghatározása, sürgősségi biopsziát végeznek, majd a hólyag revízióját végzik. Egyéb, sebészeti korrekciót igénylő kóros elváltozások hiányában szorosan összevarrják kétsoros, folyamatos, megszakított vicryl varrattal, a húgycsövön keresztül Foley-katéterrel történő drenázzsal. Bizonyos esetekben (súlyos húgyhólyaggyulladás, IVO, a m. detrusor urinae alacsony vérnyomása stb.) epicisztosztómiát végeznek. Ezt követően a bélben műtétet végeznek, amelynek mértéke a kimutatott betegség jellemzőitől, a kóros folyamat prevalenciájától és a gyomor-bél traktus állapotától függ.
Amikor a húgyhólyag összeköttetésben áll a féregnyúlvánnyal, vakbélműtétet végeznek. A vékonybél-sipolyok eltávolításának választott módszere a bélreszekció, a bél átjárhatóságának helyreállításával „végtől-végig” vagy „oldalról-oldalra” típusú műtéttel. A béldivertikulózis következtében kialakuló vesicointestinális sipoly a mobilizált bél gondos felülvizsgálatát igényli a divertikulumokkal rendelkező területek felderítése érdekében. A bél egy korlátozott területén található izolált divertikulumok esetén a sipolypálya egészséges szöveteken belüli kimetszése, a szigmabél defektusának harántirányú összevarrásával kétsoros vikrilvarrattal elfogadható.
Többszörös divertikulitisz esetén, amely a szigmabél falának destruktív változásaihoz, dolichosigma kialakulásához vagy a szerv daganatos elváltozásaihoz vezet, a szigmabél egészséges szöveteken belüli eltávolítása szükséges egy végponttól végpontig tartó anasztomózis és egy kétsoros, folyamatos, megszakított vikrilvarrás bevezetésével.
A hasüregből szilikoncsöveket vezetnek le, és rétegenként varrják össze.
Többlépcsős műtéteket javasolnak a betegség akut kezdete, gyulladásos infiltrátum, nagymedencei tályogok, sugársérülések, mérgezés, valamint súlyos rákos betegek esetén. Az első szakaszban kolosztómia elvégzése és vizeletelvezetés szükséges. A beteg általános állapotának javulása után (átlagosan 3-4 hónap után) fistuloplasztika végezhető.
A magas kockázatú betegek sebészeti kezelése a hólyag teljes drenálásából áll Foley-katéter vagy epicisztosztómia segítségével. A székletdrenázst kolosztómia segítségével végzik.
Megelőzés
Az uroenterális sipolyok megelőzhetők. Ez a megelőzés a vesék, a húgyutak és a belek gyulladásos betegségeinek és daganatainak időben történő diagnosztizálásából és kezeléséből áll. Az olyan gyakori sebészeti beavatkozások elvégzésekor, mint a prosztata- és húgyhólyagnyak-transzplantáció, a laparoszkópos műtétek, valamint a prosztatarák brachyterápiája, emlékezni kell és kerülni kell a húgycső, a húgyhólyag és a belek falának együttes sérülésének lehetőségét.
Előrejelzés