Kismedencei gyulladásos betegség

A kismedencei gyulladásos betegség a nők felső reproduktív traktusában előforduló gyulladásos állapotok spektruma, amely magában foglalhatja az endometritisz, a petevezeték-gyulladás, a tubo-ováriális tályog és a kismedencei hashártyagyulladás bármilyen kombinációját.

[ 1 ], [ 2 ]

Okoz kismedencei gyulladásos betegség

A legtöbb esetben szexuális úton terjedő organizmusok, különösen az N. gonorrhoeae és a C. trachomatis érintettek; azonban a medencei gyulladást okozhatják a hüvelyi flóra részét képező organizmusok, mint például az anaerobok, a G. vaginalis, a H. influenzae, a Gram-negatív enterobaktériumok és a Streptococcus agalactiae. Egyes szakértők úgy vélik, hogy az M. hominis és az U. urealyticum is lehet a medencei gyulladás kórokozója.

Ezeket a betegségeket gonokokkok, klamidia, streptokokkok, staphylococcusok, mikoplazmák, E. coli, enterokokkok és proteuszok okozzák. Előfordulásukban főszerepet játszanak az anaerob kórokozók (bakteroidok). A gyulladásos folyamatokat általában vegyes mikroflóra okozza.

A gyulladásos betegségek kórokozói leggyakrabban kívülről kerülnek be (exogén fertőzés); ritkábban fordulnak elő olyan folyamatok, amelyek eredete a mikrobák belekből vagy más fertőzési gócokból a nő szervezetébe való bejutásával kapcsolatos (endogén fertőzés). A szeptikus etiológiájú gyulladásos betegségek akkor jelentkeznek, amikor a szövetek integritása károsodik (fertőzés belépési kapuja).

[ 3 ]

Forms

A felső nemi szervek gyulladásos betegségei, vagyis a medencei szervek gyulladásos betegségei közé tartozik a méhnyálkahártya (myometrium), a petevezetékek, a petefészkek és a medence hashártyájának gyulladása. A nemi szervek ezen szerveinek izolált gyulladása ritka a klinikai gyakorlatban, mivel mindegyik egyetlen funkcionális rendszert képvisel.

A betegség klinikai lefolyása és a patomorfológiai vizsgálatok alapján a belső nemi szervek gennyes gyulladásos betegségeinek két klinikai formáját különböztetik meg: a komplikációmentes és a bonyolult, ami végső soron meghatározza a kezelési taktika megválasztását.

A bonyolult formák közé tartoznak:

• méhnyálkahártya- gyulladás
• akut gennyes salpingitis,
• pelvioperitonitis,

A bonyolultak közé tartoznak a függelékek összes kapszulázott gyulladásos daganatai - gennyes tubo-petefészek képződmények.

Komplikációk és következmények

A felső női nemi szervek gyulladásos betegségeinek bármilyen formája bonyolíthatja az akut gennyes folyamat kialakulását.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnostics kismedencei gyulladásos betegség

A diagnózist a beteg panaszai, élet- és betegségtörténete, általános vizsgálata és nőgyógyászati vizsgálat eredményei alapján állítják fel. Figyelembe veszik a belső nemi szervek morfológiai elváltozásainak jellegét (salpingoooforitis, endometritis, endomyometritis, tubo-ovariális tályog, pyosalpinx, gyulladásos tubo-ovariális képződmény, pelvioperitonitis, peritonitis), valamint a gyulladásos folyamat lefolyását (akut, szubakut, krónikus). A diagnózisnak tükröznie kell az egyidejűleg fennálló nőgyógyászati és extragenitális betegségek jelenlétét.

Minden betegnek meg kell vizsgálnia a húgycsőből, a hüvelyből, a méhnyakcsatornából (szükség esetén a végbélből történő mosást) származó váladékot az izolált kórokozó flórájának és antibiotikumokkal szembeni érzékenységének meghatározása, valamint a petevezetékekből, a hasüreg tartalmából (effúzió) származó váladékot, amelyet laparoszkópia vagy laparotomia során nyernek.

A mikrokeringési zavarok mértékének meghatározásához célszerű meghatározni az eritrociták számát, az eritrocita-aggregációt, a hematokritot, a vérlemezkék számát és aggregációjukat. A nem specifikus védelem mutatói közül a leukociták fagocita aktivitását kell meghatározni.

A betegség specifikus etiológiájának megállapítására szerológiai és immunoenzim módszereket alkalmaznak. Tuberkulózis gyanúja esetén tuberkulin reakciókat kell végezni.

További instrumentális módszerek közé tartozik az ultrahangvizsgálat, a kis szervek komputertomográfiája és a laparoszkópia. Ha a laparoszkópia nem lehetséges, a hasüreg szúrását a hátsó hüvelyi boltozaton keresztül végzik.

[ 6 ], [ 7 ]

Diagnosztikai megjegyzések

A tünetek és jelek széles skálája miatt a nők akut kismedencei gyulladásának diagnosztizálása jelentős nehézségeket okoz. Sok kismedencei gyulladásban szenvedő nő enyhe vagy közepes fokú tünetekkel küzd, amelyeket nem mindig ismernek fel kismedencei gyulladásként. Következésképpen a diagnózis és a megfelelő kezelés késése gyulladásos szövődményekhez vezet a felső reproduktív traktusban. A laparoszkópia segítségével pontosabban diagnosztizálható a petevezeték-gyulladás, és teljesebb bakteriológiai diagnózist lehet felállítani. Ez a diagnosztikai technika azonban gyakran nem érhető el akut esetekben vagy enyhébb esetekben, amikor a tünetek enyhék vagy homályosak. Ezenkívül a laparoszkópia nem alkalmas az endometritisz és a petevezetékek enyhe gyulladásának kimutatására. Ezért a kismedencei gyulladás diagnózisát általában a klinikai tünetek alapján állítják fel.

Az akut kismedencei gyulladásos betegség klinikai diagnózisa szintén rosszul definiált. Az adatok azt mutatják, hogy a tünetekkel járó kismedencei gyulladásos betegség klinikai diagnózisa 65% és 90% közötti pozitív prediktív értékkel (PPV) rendelkezik a salpingitis esetében a laparoszkópiához képest, mint standard vizsgálathoz. Az akut kismedencei gyulladásos betegség klinikai diagnózisának PPV-értékei az epidemiológiai jellemzőktől és az egészségügyi ellátás típusától függően változnak; magasabbak a szexuálisan aktív fiatal nőknél (különösen serdülőknél), az STD-klinikákon jelentkező betegeknél, vagy a gonorrhoea és a klamidia magas prevalenciájú területeken. Azonban egyetlen kórtörténeti, fizikai vagy laboratóriumi kritérium sem rendelkezik azonos érzékenységgel és specificitással az akut kismedencei gyulladásos betegség epizódjának diagnosztizálásában (azaz egyetlen kritérium, amely felhasználható az összes PID-eset azonosítására és az összes kismedencei gyulladásos betegség nélküli nő kizárására). Amikor olyan diagnosztikai technikákat kombinálnak, amelyek javítják az érzékenységet (több PID-ben szenvedő nő azonosítása) vagy a specificitást (több PID-ben nem szenvedő nő kizárása), ezt egymás rovására teszik. Például két vagy több kritérium megkövetelése több PID-ben nem szenvedő nőt zár ki, de csökkenti az azonosított PID-ben szenvedő nők számát is.

A kismedencei gyulladásos betegség (PID) epizódjainak nagy része felismeretlen marad. Bár egyes PID-ben szenvedő nők tünetmentesek, másokat nem diagnosztizálnak, mert az egészségügyi szolgáltató nem értelmezi helyesen a finom vagy nem specifikus tüneteket és jeleket, például a szokatlan vérzést, a dyspareuniát vagy a hüvelyi folyást ("atípusos PID"). A diagnosztikai kihívások és a reproduktív károsodás lehetősége miatt még enyhe vagy atipusos PID-ben szenvedő nőknél is a szakértők azt javasolják, hogy az egészségügyi szolgáltatók "alacsony küszöbértéket" alkalmazzanak a PID diagnosztizálására. Még ilyen körülmények között sem ismert a korai kezelés hatása a klinikai kimenetelre a tünetmentes vagy atipusos PID-ben szenvedő nőknél. A PID diagnosztizálására vonatkozó irányelvek célja, hogy segítsék az egészségügyi szolgáltatókat a PID lehetőségének mérlegelésében, és további információkkal rendelkezzenek a helyes diagnózis felállításához. Ezek az ajánlások részben azon a tényen alapulnak, hogy az alhasi fájdalom egyéb gyakori okainak (pl. méhen kívüli terhesség, akut vakbélgyulladás és funkcionális fájdalom) diagnosztizálása és kezelése valószínűleg nem sérül, ha az egészségügyi szolgáltató empirikus antimikrobiális kezelést indít a kismedencei gyulladás miatt.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Minimumkövetelmények

A kismedencei gyulladás empirikus kezelését szexuálisan aktív fiatal nőknél és más, nemi úton terjedő betegségek kockázatának kitett személyeknél kell fontolóra venni, ha az alábbi kritériumok mindegyike teljesül, és a beteg betegségének nincs más oka:

• Fájdalom tapintásra az alsó hasban,
• Fájdalom a függelékekben, és
• Fájdalmas nyaki húzódás.

További kritériumok

A diagnosztikai túlbecslés gyakran indokolt, mivel a helytelen diagnózis és kezelés súlyos következményekkel járhat. Ezek a további kritériumok felhasználhatók a diagnosztikai specificitás növelésére.

Az alábbiakban további kritériumok találhatók, amelyek alátámasztják a medencei gyulladás diagnózisát:

• 38,3°C feletti hőmérséklet,
• Rendellenes váladékozás a méhnyakból vagy a hüvelyből,
• Megnövekedett ESR,
• Emelkedett C-reaktív protein szint,
• N. gonorrhoeae vagy C. trachomatis okozta méhnyakfertőzés laboratóriumi megerősítése.

Az alábbiakban a kismedencei gyulladásos betegségek diagnosztizálásának meghatározó kritériumai találhatók, amelyeket bizonyos betegségek bizonyítanak:

• Endometritisz hisztopatológiai lelete endometrium biopszián,
• Transzvaginális ultrahang (vagy más vizsgálat), amely megvastagodott, folyadékkal töltött petevezetékeket mutat, szabad folyadékkal vagy anélkül a hasüregben, illetve tubo-ováriális tömeg jelenlétét,
• Laparoszkópiával talált, PID-vel összeegyeztethető rendellenességek.

Bár a kezelés megkezdéséről szóló döntés megszülethet az N. gonorrhoeae vagy C. trachomatis fertőzés bakteriológiai diagnózisa előtt, a diagnózis megerősítése hangsúlyozza a szexuális partnerek kezelésének szükségességét.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kezelés kismedencei gyulladásos betegség

Akut gyulladás észlelése esetén a beteget kórházba kell helyezni, ahol terápiás és védő kezelést kap, szigorú fizikai és érzelmi pihenési szabályok betartásával. Ágynyugalom, jég a hipogasztrikus régióban (2 óra 30 perces szünetekkel - 1 óra 1-2 napig), kímélő étrend kerül felírásra. A bélműködést gondosan ellenőrizni kell, szükség esetén meleg tisztító beöntéseket írnak fel. A bróm, a valeriana és a nyugtatók hasznosak a betegek számára.

A medencei szervek gyulladásos betegségeiben szenvedő betegek etiopatogenetikai kezelése magában foglalja mind a konzervatív terápia, mind az időszerű sebészeti beavatkozás alkalmazását.

A felső nemi szervek akut gyulladásos betegségeinek konzervatív kezelését átfogó módon végzik, és magában foglalja:

• antibakteriális terápia;
• méregtelenítő terápia és anyagcserezavarok korrekciója;
• antikoaguláns terápia;
• immunterápia;
• tüneti terápia.

Antibakteriális terápia

Mivel a mikrobiális faktor döntő szerepet játszik a gyulladás akut stádiumában, az antibakteriális terápia a betegség ezen időszakában meghatározó. A beteg kórházi tartózkodásának első napján, amikor még nincsenek laboratóriumi adatok a kórokozó természetéről és egy adott antibiotikummal szembeni érzékenységéről, a gyógyszerek felírásakor figyelembe veszik a betegség feltételezett etiológiáját.

Az utóbbi években a béta-laktám antibiotikumok (augmentin, meronem, tienam) alkalmazásával megnőtt a súlyos gennyes-gyulladásos szövődmények kezelésének hatékonysága. Az „arany” standard a klindamicin és a gentamicin együttes alkalmazása. Az antibiotikumok 7-10 nap elteltével történő cseréje ajánlott, az antibiotikumok ismételt meghatározásával. Az antibiotikum-terápia során a lokális és generalizált kandidózis esetleges kialakulása miatt hemo- és urokultúrás vizsgálatok, valamint gombaellenes gyógyszerek felírása szükséges.

Oliguria esetén az alkalmazott antibiotikumok adagjának azonnali felülvizsgálata javasolt, figyelembe véve azok felezési idejét.

A kismedencei gyulladásos betegségek kezelési rendjeinek empirikusan ki kell küszöbölniük a potenciális kórokozók széles spektrumát, beleértve az N. gonorrhoeae-t, a C. trachomatist, a Gram-negatív fakultatív baktériumokat, az anaerobokat és a streptococcusokat. Bár egyes antimikrobiális kezelések hatékonynak bizonyultak a klinikai és mikrobiológiai gyógyulás elérésében randomizált klinikai vizsgálatokban, rövid távú követéssel, kevés tanulmány foglalkozik az endometrium- és petevezeték-fertőzés kiküszöbölésével vagy a hosszú távú szövődmények, például a petevezeték-meddőség és a méhen kívüli terhesség előfordulásával.

Minden kezelési rendnek hatékonynak kell lennie az N. gonorrhoeae és a C. trachomatis ellen, mivel ezeknek a fertőzéseknek a negatív endocervicalis tesztjei nem zárják ki a felső reproduktív traktusban lévő fertőzést. Bár az anaerobok kiirtásának szükségessége a PID-ben szenvedő nőknél továbbra is vitatott, bizonyítékok vannak arra, hogy ez fontos lehet. A PID-ben szenvedő nők felső reproduktív traktusából izolált anaerob baktériumok és az in vitro adatok egyértelműen azt mutatják, hogy az olyan anaerobok, mint a B. fragilis, petevezeték- és hámkárosodást okozhatnak. Ezenkívül sok PID-ben szenvedő nőnél bakteriális vaginózis is fennáll. A szövődmények megelőzése érdekében az ajánlott kezelési rendeknek olyan gyógyszereket kell tartalmazniuk, amelyek hatékonyak az anaerobok ellen. A kezelést a diagnózis felállítása után azonnal meg kell kezdeni, mivel a késői következmények megelőzése szorosan összefügg a megfelelő antibiotikum-adagolás időzítésével. A kezelési rend kiválasztásakor az orvosnak figyelembe kell vennie annak elérhetőségét, költségeit, a beteg általi elfogadhatóságát és a kórokozók antibiotikum-érzékenységét.

A múltban számos szakértő azt javasolta, hogy minden PID-ben szenvedő nőt kórházba kelljen helyezni, hogy a parenterális antibiotikumokat ágynyugalom és felügyelet mellett lehessen beadni. A kórházi kezelés azonban már nem egyenlő a parenterális terápiával. Jelenleg nem állnak rendelkezésre adatok a parenterális és az orális kezelés, illetve a fekvőbeteg- és az ambuláns kezelés hatékonyságának összehasonlítására. Amíg a PID-ben szenvedő nők parenterális fekvőbeteg- és orális ambuláns kezelését összehasonlító, folyamatban lévő vizsgálatok eredményei nem állnak rendelkezésre, megfigyeléses adatokat kell figyelembe venni. A kórházi kezelésről szóló döntésnek a következő megfigyeléses és elméleti ajánlásokon kell alapulnia:

• Nem zárhatók ki a sürgős sebészeti beavatkozást igénylő állapotok, mint például a vakbélgyulladás.
• A beteg terhes,
• Sikertelen kezelés orális antimikrobiális szerekkel,
• Ambuláns orális kezelési rend betartásának vagy tolerálásának képtelensége,
• Súlyos betegség, hányinger és hányás, vagy magas láz.
• Tuboovariális tályog,
• Immunhiányos állapot (HIV-fertőzés alacsony CD4-sejtszámmal, immunszuppresszív terápia vagy egyéb betegségek).

A legtöbb klinikus legalább 24 órás közvetlen megfigyelést biztosít a kórházban a tubo-ováriális tályoggal rendelkező betegek számára, ezt követően megfelelő parenterális kezelést kell kezdeni otthon.

Nincsenek meggyőző adatok a parenterális és az orális adagolási rendek összehasonlítására. Jelentős tapasztalat áll rendelkezésre a következő adagolási rendekkel kapcsolatban. Több randomizált vizsgálat is igazolja az egyes adagolási rendek hatékonyságát. Bár a legtöbb vizsgálatban a parenterális terápiát legalább 48 órán át alkalmazták, miután a beteg jelentős klinikai javulást mutatott, ezt a kezelési rendet önkényesen osztották ki. A klinikai tapasztalatoknak kell vezérelniük az orális terápiára való áttérés döntését, amelyet a klinikai javulás kezdetétől számított 24 órán belül meg lehet hozni.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

A kezelési rend parenterális kezeléshez

• Cefotetan 2 g intravénásan 12 óránként,
• vagy 2 g cefoxitin intravénásan 6 óránként
• plusz 100 mg doxiciklin intravénásan vagy szájon át 12 óránként.

MEGJEGYZÉS: Mivel az intravénás infúziók fájdalommal járnak, a doxiciklint lehetőség szerint szájon át kell beadni, még akkor is, ha a beteg kórházban van. Az orális és az intravénás doxiciklin biohasznosulása hasonló. Amennyiben intravénás adagolásra van szükség, a lidokain vagy más gyorsan ható helyi érzéstelenítők, heparin vagy szteroidok alkalmazása, illetve az infúziós idő meghosszabbítása csökkentheti az infúziós szövődményeket. A parenterális terápiát 24 órával a beteg klinikai javulása után le lehet állítani, és a napi kétszer 100 mg-os orális doxiciklin adagolását 14 napig kell folytatni. Tubo-ováriális tályog jelenlétében sok klinikus a doxiciklinnel kombinált klindamicint vagy metronidazolt alkalmaz a terápia folytatásaként, a doxiciklin önmagában történő alkalmazása helyett, mivel ez jobban lefedettséget biztosít a kórokozók teljes spektrumával szemben, beleértve az anaerobokat is.

A cefoxitint vagy cefotetánt helyettesítő második vagy harmadik generációs cefalosporinokra (pl. ceftizoxim, cefotaxim vagy ceftriaxon) vonatkozó klinikai adatok korlátozottak, bár sok szerző úgy véli, hogy ezek a PID-ben is hatékonyak. Az anaerob baktériumokkal szemben azonban kevésbé hatékonyak, mint a cefoxitin vagy a cefotetán.

B adagolási rend parenterális kezeléshez

• 900 mg klindamicin intravénásan 8 óránként
• plusz Gentamicin - telítő dózis intravénásan vagy intramuszkulárisan (2 mg/ttkg), majd fenntartó dózis (1,5 mg/kg) 8 óránként.

MEGJEGYZÉS: Bár az egyszeri dózisú gentamicin alkalmazását kismedencei gyulladásos betegségek kezelésében nem vizsgálták, hatékonysága más hasonló helyzetekben jól bizonyított. A parenterális terápia 24 órával a beteg klinikai javulása után abbahagyható, majd napi kétszer 100 mg doxiciklinre vagy napi négyszer 450 mg klindamicinre váltható szájon át. A kezelés teljes időtartama 14 nap.

Tubo-ováriális tályog esetén sok egészségügyi szolgáltató a klindamicint alkalmazza a doxiciklin helyett a folyamatos kezeléshez, mivel az hatékonyabb az anaerob organizmusokkal szemben.

Alternatív parenterális kezelési módok

Korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre más parenterális kezelési módok alkalmazásával kapcsolatban, de a következő három kezelési módot legalább egy klinikai vizsgálatban tesztelték, és széles spektrumú mikroorganizmusokkal szemben hatékonynak bizonyultak.

• Ofloxacin 400 mg intravénásan 12 óránként,
• Plusz 500 mg metronidazol intravénásan 8 óránként.
• vagy 3 g ampicillin/szulbaktám intravénásan 6 óránként,
• plusz 100 mg doxiciklin orálisan vagy intravénásan 12 óránként.
• vagy 200 mg ciprofloxacin intravénásan 12 óránként
• plusz 100 mg doxiciklin orálisan vagy intravénásan 12 óránként.
• Plusz 500 mg metronidazol intravénásan 8 óránként.

Az ampicillin/szulbaktám doxiciklinnel kombinált kezelési rendje hatékonynak bizonyult az N. gonorrhoeae, a C. trachomatis és az anaerobok ellen, valamint hatékony volt tubo-ováriális tályogban szenvedő betegeknél. Mindkét intravénás gyógyszert, az ofloxacint és a ciprofloxacint monoterápiaként vizsgálták. Tekintettel a ciprofloxacin C. trachomatis elleni alacsony hatékonyságára vonatkozó adatokra, ajánlott a doxiciklin rutinszerű hozzáadása a kezeléshez. Mivel ezek a kinolonok csak néhány anaerob ellen hatékonyak, a metronidazolt minden kezelési rendhez hozzá kell adni.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Szájon át történő kezelés

Kevés adat áll rendelkezésre a kezelés azonnali és hosszú távú eredményeiről, akár parenterális, akár ambuláns kezelési módok esetén. A következő kezelési módok antimikrobiális lefedettséget biztosítanak a PID leggyakoribb etiológiai ágensei ellen, de az alkalmazásukra vonatkozó klinikai vizsgálati adatok korlátozottak. Azokat a betegeket, akiknél az orális terápia 72 órán belül nem javul, újra kell vizsgálni a diagnózis megerősítése érdekében, és parenterális terápiával kell kezelni ambuláns vagy fekvőbeteg-környezetben.

A. séma

• Ofloxacin 400 mg naponta kétszer 14 napig,
• plusz metronidazol 500 mg szájon át naponta kétszer 14 napig

Az ofloxacin monoterápiában történő orális alkalmazását két jól megtervezett klinikai vizsgálatban tanulmányozták, és hatékonynak bizonyult az N. gonorrhoeae és a C. trachomatis ellen. Mivel azonban az ofloxacin továbbra sem elég hatékony az anaerobokkal szemben, metronidazol hozzáadása szükséges.

B. séma

• 250 mg ceftriaxon intramuszkulárisan egyszer,
• vagy 2 g cefoxitin intramuszkulárisan és 1 g probenecid szájon át, egyszerre,
• vagy Más harmadik generációs parenterális cefalosporin (pl. ceftizoxim, cefotaxim),
• plusz 100 mg doxiciklin szájon át, naponta kétszer 14 napig. (Ezt a kezelési módot a fenti kezelési módok egyikével együtt alkalmazza)

Nem világos, hogy melyik cefalosporin optimális választása van ebben a kezelési módban; míg a cefoxitin az anaerobok szélesebb köre ellen hatékony, a ceftriaxon nagyobb hatékonysággal rendelkezik az N. gonorrhoeae ellen. Klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a cefoxitin egyetlen adagja hatékonyan vált ki gyors klinikai választ a PID-ben szenvedő nőknél, de az elméleti adatok a metronidazol hozzáadását javasolják. A metronidazol hatékony lesz a bakteriális vaginózis kezelésében is, amely gyakran társul a PID-hez. Nincsenek publikált adatok az orális cefalosporinok PID-kezelésben történő alkalmazásáról.

Alternatív járóbeteg-ellátási rendszerek

Korlátozott mennyiségű információ áll rendelkezésre más járóbeteg-ellátási rendszerek alkalmazásáról, de egy kezelési módot legalább egy klinikai vizsgálatban teszteltek, és kimutatták, hogy hatékony a kismedencei gyulladásos betegségek kórokozóinak széles spektrumával szemben. Az amoxicillin/klavulánsav és a doxiciklin kombinációja gyors klinikai választ eredményezett, de sok betegnek abba kellett hagynia a kezelést a gyomor-bélrendszeri tünetek miatt. Számos tanulmány értékelte az azitromicin hatását a felső reproduktív traktus fertőzéseinek kezelésében, de az adatok nem elegendőek ahhoz, hogy ezt a gyógyszert a kismedencei gyulladásos betegségek kezelésére ajánlják.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Méregtelenítő terápia és anyagcserezavarok korrekciója

Ez a kezelés egyik legfontosabb összetevője, amelynek célja a gennyes-gyulladásos betegségekben fellépő ok-okozati összefüggések kóros körének megszakítása. Ismert, hogy ezeket a betegségeket mindenféle anyagcsere zavara, nagy mennyiségű folyadék eltávolítása kíséri; elektrolit-egyensúlyhiány, metabolikus acidózis, vese- és májelégtelenség lép fel. Az azonosított rendellenességek megfelelő korrekcióját az újraélesztő orvosokkal közösen végzik. A méregtelenítés és a víz-elektrolit anyagcsere korrekciója során két szélsőséges körülményt kell kerülni: az elégtelen folyadékbevitelt és a szervezet hiperhidratációját.

A fenti hibák kiküszöbölése érdekében ellenőrizni kell a kívülről bevitt (italok, ételek, gyógyászati oldatok) és a vizelettel, illetve egyéb módon kiválasztódó folyadék mennyiségét. A bevitt folyadék mennyiségének kiszámítása egyénileg történjen, figyelembe véve a fenti paramétereket és a beteg állapotát. Az akut gyulladásos és gennyes-gyulladásos betegségek kezelésében a helyes infúziós terápia nem kevésbé fontos, mint az antibiotikumok felírása. A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy a stabil hemodinamikával rendelkező, megfelelő basális cellulóz-utánpótlással rendelkező beteg kevésbé hajlamos a keringési zavarok kialakulására és a szeptikus sokk előfordulására.

A keringő vértérfogat helyreállításának és a hipovolémia megszűnésének fő klinikai jelei a centrális vénás nyomás (60-100 mm H2O), a diurézis (több mint 30 ml/óra diuretikumok alkalmazása nélkül) és a mikrocirkuláció javulása (bőrszín stb.).

A pelvioperitonitis gyakran megfigyelhető a kismedencei szervek gyulladásos betegségeinek kialakulásában. Mivel a hashártya gyulladása a vesén kívüli folyadék- és elektrolitveszteség növekedésével jár, figyelembe kell venni a folyadék- és fehérjepótlás alapelveit. A modern koncepciók szerint mind a kolloid oldatokat (plazma, albumin, kis molekulatömegű dextránok), mind a krisztalloid oldatokat (0,9%-os nátrium-klorid-oldat) a beteg testsúlykilogrammjára vonatkoztatva kell beadni.

A krisztalloid oldatok közé tartozik az izotóniás nátrium-klorid-oldat, a 10%-os és 5%-os glükózoldat, a Ringer-Locke-oldat és a poliionos oldatok. A kolloid oldatok közé tartoznak az alacsony molekulatömegű dextránok. Hangsúlyozni kell, hogy a dextránok teljes mennyisége nem haladhatja meg a 800-1200 ml/napot, mivel túlzott adagolásuk hozzájárulhat a vérzéses diatézis kialakulásához.

A kórházon kívüli abortusz szeptikus szövődményeivel küzdő betegek jelentős mennyiségű elektrolitot veszítenek a folyadékkal együtt. A kezelés során szükségessé válik a fő elektrolitok - nátrium, kálium, kalcium és klór - bevitelének mennyiségi kiszámítása. Az elektrolitoldatok korrekciós dózisainak bevezetésekor a következőket kell betartani:

1. Az elektrolithiányt lassan, cseppenként kell pótolni, kerülve a tömény oldatok használatát.
2. A sav-bázis egyensúly és a szérum elektrolitszintjének rendszeres ellenőrzése javasolt, mivel a korrekciós adagokat csak az extracelluláris folyadékra számítják ki.
3. Nem kell arra törekedni, hogy a mutatóikat abszolút normává tegyék.
4. A stabil, normális szérum elektrolitszint elérése után csak fenntartó adagot adnak be.
5. Vesefunkció romlása esetén csökkenteni kell a beadott folyadék mennyiségét, csökkenteni kell a beadott nátrium mennyiségét és teljesen el kell hagyni a kálium adagolását. A méregtelenítő terápia elvégzéséhez széles körben alkalmazzák a frakcionált forszírozott diurézis módszerét, napi 3000-4000 ml vizeletet nyerve.

Mivel a fehérjeszintézis zavara, valamint a fokozott fehérjebomlás és a korábbi vérveszteség miatt szeptikus körülmények között mindig megfigyelhető a hipoproteinémia, fehérjekészítmények (plazma, albumin, fehérje) beadása kötelező.

[ 25 ], [ 26 ]

Antikoaguláns terápia

Kiterjedt gyulladásos folyamatokban, medencehártya-gyulladásban, hashártyagyulladásban a betegek tromboembóliás szövődményeket tapasztalhatnak, valamint disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma (DIC) kialakulását.

Jelenleg a DIC egyik első jele a trombocitopénia. A vérlemezkeszám 150 x 103 ^/ l-re történő csökkenése az a minimum, amely még nem vezet hipokoagulációs vérzéshez.

A gyakorlatban a protrombin index, a vérlemezkeszám, a fibrinogén szint, a fibrin monomerek és a véralvadási idő meghatározása elegendő a DIC időben történő diagnosztizálásához. A DIC megelőzésére és a fenti vizsgálatokban bekövetkező kisebb változások esetén a heparint 5000 E-ben, 6 óránként írják fel, a véralvadási idő 8-12 percen belüli kontrollja mellett (Lee-White szerint). A heparin terápia időtartama a laboratóriumi adatok javulásának sebességétől függ, és általában 3-5 nap. A heparint a véralvadási faktorok jelentős csökkenése előtt kell felírni. A DIC szindróma kezelése, különösen súlyos esetekben, rendkívül nehéz.

[ 27 ], [ 28 ]

Immunterápia

Az antibakteriális terápia mellett, a kórokozók antibiotikumokkal szembeni alacsony érzékenysége esetén különös jelentőséggel bírnak azok a szerek, amelyek növelik a beteg szervezetének általános és specifikus reaktivitását, mivel a fertőzés generalizációja a sejtes és humorális immunitás csökkenésével jár. Ennek alapján a komplex terápiába olyan anyagokat vonnak be, amelyek fokozzák az immunológiai reaktivitást: antisztafilokokkusz gamma-globulin és hiperimmun antisztafilokokkusz plazma. A gamma-globulint a nem specifikus reaktivitás fokozására használják. Az olyan gyógyszerek, mint a levamizol, a taktivin, a timogén, a cikloferon, hozzájárulnak a sejtes immunitás növekedéséhez. Az immunitás stimulálására efferens terápiás módszereket (plazmaferézis, a vér ultraibolya és lézeres besugárzása) is alkalmaznak.

Tüneti kezelés

A felső nemi szervek gyulladásos betegségeiben szenvedő betegek kezelésének elengedhetetlen feltétele a hatékony fájdalomcsillapítás, mind fájdalomcsillapítók, mind görcsoldók, valamint prosztaglandin szintézis inhibitorok alkalmazásával.

A napi szükséglet alapján kötelező vitaminokat bevezetni: tiamin-bromid - 10 mg, riboflavin - 10 mg, piridoxin - 50 mg, nikotinsav - 100 mg, cianokobalamin - 4 mg, aszkorbinsav - 300 mg, retinol-acetát - 5000 E.

Az antihisztaminok (suprastin, tavegil, difenhidramin stb.) felírása javasolt.

Felső nemi szervek gyulladásos betegségeiben szenvedő betegek rehabilitációja

A női nemi szervek gyulladásos betegségeinek kezelése szükségszerűen magában foglalja a rehabilitációs intézkedések egy sorát, amelyek célja a női test specifikus funkcióinak helyreállítása.

A menstruációs funkció normalizálására akut gyulladás után olyan gyógyszereket írnak fel, amelyek célja az algomenorrhea (görcsoldók, nem szteroid gyulladáscsökkentők) kialakulásának megelőzése. Ezeknek a gyógyszereknek a legmegfelelőbb beadási formája a végbélkúpok. A petefészek ciklus helyreállítását kombinált orális fogamzásgátlók felírásával végzik.

A kismedencei gyulladásos betegségek kezelésében a fizioterápiás módszereket eltérően írják fel, a folyamat stádiumától, a betegség időtartamától és a korábbi kezelés hatékonyságától, az egyidejű extragenitális patológia jelenlététől, a központi és az autonóm idegrendszer állapotától, valamint a beteg életkori jellemzőitől függően. Hormonális fogamzásgátlás alkalmazása ajánlott.

A betegség akut stádiumában, 38°C alatti testhőmérséklet esetén UHF-sugárzást alkalmaznak a hipogasztrikus régióban és a lumbosacralis plexusban transzverzális technikával, nem termikus dózisban. Kifejezett ödémás komponens esetén az alsónemű területére 4 mezőben kombinált ultraibolya fénykezelést írnak fel.

A betegség szubakut kezdete esetén előnyösebb mikrohullámú elektromágneses mezőt felírni.

Amikor a betegség a reziduális jelenségek stádiumába kerül, a fizioterápia feladata az érintett szervek trofizmusának normalizálása az érrendszer tónusának megváltoztatásával, az ödémás jelenségek és a fájdalom szindróma végső enyhülésével. Erre a célra a szuperszonikus frekvenciaáramoknak való kitettség reflex módszereit alkalmazzák. D'Arsonval, ultrahangterápia.

Amikor a betegség remisszióba kerül, hő- és iszapterápiás (paraffin, ozokerit) eljárásokat írnak fel a bugyi területre, balneoterápiára, aeroterápiára, helioterápiára és talassoterápiára.

A méh és függelékeinek krónikus gyulladása esetén a remisszió időszakában reszorpciós terápiát kell előírni biogén stimulánsok és proteolitikus enzimek alkalmazásával. A belső nemi szervek akut gyulladása utáni rehabilitációs intézkedések időtartama általában 2-3 menstruációs ciklus. A gyógyfürdői kezelés után kifejezett pozitív hatás és a krónikus gyulladásos folyamatok súlyosbodásának számának csökkenése figyelhető meg.

A belső nemi szervek gennyes-gyulladásos betegségeinek sebészeti kezelése

A női nemi szervek gennyes-gyulladásos betegségeinek sebészeti kezelésére vonatkozó indikációk jelenleg a következők:

1. Hatás hiánya, ha a konzervatív komplex terápiát 24-48 órán belül végzik.
2. A beteg állapotának romlása a konzervatív kezelés során, amelyet a gennyes képződmény perforációja okozhat a hasüregben diffúz peritonitis kialakulásával.
3. Bakteriális toxikus sokk tüneteinek kialakulása. A méhnyálkahártya gyulladásos betegségeiben szenvedő betegeknél a sebészeti beavatkozás mértéke a következő főbb pontoktól függ:
   1. a folyamat jellege;
   2. a nemi szervek egyidejű patológiája;
   3. a betegek életkora.

A betegek fiatal életkora az egyik fő tényező, amely meghatározza a nőgyógyászok elkötelezettségét a műtétek kímélése iránt. Egyidejűleg fennálló akut kismedencei hashártyagyulladás esetén. A méh függelékeinek gennyes elváltozásai esetén a méh eltávolítását végzik, mivel csak egy ilyen műtét biztosíthatja a fertőzés teljes megszüntetését és a jó vízelvezetést. A méh függelékeinek gennyes gyulladásos betegségeinek sebészeti kezelésének egyik fontos mozzanata a kismedencei szervek, a hasüreg és a környező szövetek közötti normális anatómiai kapcsolatok teljes helyreállítása. A méh függelékeiben zajló gennyes gyulladásos folyamat esetén szükséges a hasüreg revíziója, a féregnyúlvány állapotának meghatározása és a bélrendszeri tályogok kizárása.

A méh függelékeinek gyulladásos betegségei miatt végzett műtétek során minden esetben, különösen gennyes folyamat esetén, az egyik fő elv a károsodás helyének, azaz a gyulladásos képződménynek a kötelező teljes eltávolítása kell, hogy legyen. Bármilyen kíméletes is a műtét, mindig szükséges a gyulladásos képződmény összes szövetének teljes eltávolítása. A tok akár egy kis szakaszának megőrzése is gyakran súlyos szövődményekhez vezet a posztoperatív időszakban, a gyulladásos folyamat kiújulásához és sipolyok kialakulásához. A sebészeti beavatkozás során a hasüreg drenálása (koljutómia) kötelező.

A méh megőrzésével végzett rekonstrukciós műtét feltétele mindenekelőtt a gennyes endomyometritis vagy panmetritis hiánya, a kismedencében és a hasüregben található többszörös extragenitális gennyes gócok, valamint a műtét előtt vagy alatt kialakult egyidejű súlyos nemi patológia (adenomyosis, myoma).

Reproduktív korú nőknél, ha fennállnak a feltételek, a méh eltávolítását kell végezni, lehetőség szerint a változatlan petefészek legalább egy részének megőrzésével.

A posztoperatív időszakban komplex konzervatív terápia folytatódik.

Utánkövetési megfigyelés

Orális vagy parenterális terápiában részesülő betegeknél a kezelés megkezdésétől számított 3 napon belül jelentős klinikai javulást (pl. csökkent hőmérséklet, csökkent hasfali izomfeszültség, csökkent tapintási érzékenység a méh, a függelékek és a méhnyak vizsgálatakor) kell megfigyelni. Azoknál a betegeknél, akik nem tapasztalnak ilyen javulást, a diagnózis tisztázása vagy sebészeti beavatkozás szükséges.

Ha az orvos ambuláns orális vagy parenterális terápiát választott, a beteg 72 órán belüli utánkövetését és vizsgálatát el kell végezni, a fenti klinikai javulás kritériumainak alkalmazásával. Egyes szakértők a terápia befejezése után 4-6 héttel ismételt C. trachomatis és N. gonorrhoeae szűrést is javasolnak. Ha PCR-t vagy LCR-t alkalmaznak a gyógyulás monitorozására, a terápia befejezése után egy hónappal ismételt vizsgálatot kell végezni.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Szexuális partnerek kezelése

A PID-ben szenvedő nők szexuális partnereinek (akik az elmúlt 60 napban kapcsolatban álltak a tünetek megjelenése előtt) vizsgálata és kezelése szükséges az újrafertőződés kockázata és a gonokokkusz vagy klamidia okozta urethritis magas valószínűsége miatt. A gonokokkusz vagy klamidia okozta PID-ben szenvedő nők férfi szexuális partnerei gyakran tünetmentesek.

A szexuális partnereket empirikusan kell kezelni mindkét fertőzés kezelési rendje szerint, függetlenül attól, hogy azonosították-e a kismedencei gyulladás etiológiai ágensét.

Még azokon a klinikákon is, ahol csak nőket látnak el, az egészségügyi szolgáltatóknak biztosítaniuk kell, hogy a veleszületett immunhiányos (PID) nők férfi szexuális partnerei megkapják a megfelelő kezelést. Ha ez nem lehetséges, a veleszületett immunhiányos (PID) nőt kezelő egészségügyi szolgáltatónak gondoskodnia kell arról, hogy partnerei megfelelő kezelésben részesüljenek.

Különleges megjegyzések

Terhesség: A terhességi kimenetel kedvezőtlen kockázata miatt a feltételezett PID esetén a terhes nőket kórházba kell helyezni és parenterális antibiotikumokkal kell kezelni.

HIV-fertőzés. A PID klinikai megjelenésében mutatkozó különbségeket a HIV-fertőzött és a nem fertőzött nők között nem írták le részletesen. A korai megfigyelési adatok arra utaltak, hogy a PID-ben szenvedő HIV-fertőzött nőknél nagyobb valószínűséggel volt szükség sebészeti beavatkozásra. A HIV-fertőzött, PID-ben szenvedő nők későbbi átfogóbb áttekintése megjegyezte, hogy bár a tünetek súlyosabbak voltak, mint a HIV-negatív nőknél, a parenterális antibiotikum-kezelés sikeres volt. Egy másik vizsgálatban a mikrobiológiai leletek hasonlóak voltak a HIV-fertőzött és a nem fertőzött nőknél, kivéve az egyidejű klamidiális és HPV-fertőzés, valamint a HPV-vel összefüggő sejtes elváltozások magasabb arányát. Az immunhiányos, HIV-fertőzött, PID-ben szenvedő nőknél agresszívabb terápiára van szükség, az ebben az irányelvben leírt parenterális antimikrobiális kezelési módok egyikének alkalmazásával.