Konvergens kancsalság

A konvergens kancsalság (esotropia, manifeszt konvergens kancsalság) lehet kísérő vagy bénulásos. Konvergens kancsalság esetén a vízszintes tekintet különböző pozícióiban 5 D-n belüli eltérési szögkülönbségek figyelhetők meg. Bénulásos konvergens kancsalság esetén a tekintet különböző pozícióiban az eltérési szög eltérő a károsodott beidegzés vagy korlátozottság következtében.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A konvergens kancsalság típusai

Akkomodatív konvergens kancsalság

• Refraktív konvergens kancsalság
  • teljesen alkalmazkodó
  • részben akkomodatív
• Nem refraktív konvergens kancsalság
  • túlzott konvergenciával
  • akkomodáció gyengeségével
• Vegyes konvergens kancsalság

Nem akkomodatív konvergens kancsalság

• alapvető infantilis
• mikrotrópia
• fő-
• konvergenciatöbblet
• konvergencia görcs
• divergencia elégtelenség
• divergencia bénulás
• szenzoros
• másodlagos
• akut kezdetű
• ciklikus

Akkomodatív konvergens kancsalság

A közeli látás aktusában mindkét folyamat részt vesz - az akkomodáció és a konvergencia. Az akkomodáció az a folyamat, amelynek során a szem egy közeli tárgyra fókuszál, amit a lencsék görbületének megváltozása kísér. Ezzel egyidejűleg a szemek konvergálnak, hogy elérjék a tárgy bifoveális fixációját. Mindkét folyamat (akkomodáció és a konvergencia) mennyiségileg összefügg a tárgytól való távolsággal, és viszonylag állandó arány jellemzi őket. Az AC/A index változásai a konvergens kancsalság egyes formáinak fő okai.

Refraktív akkomodatív konvergens kancsalság

Az AC/A index változatlan, a konvergens kancsalság fiziológiai válasz a túlzott távollátásra. Általában +4,0 és +7,0 D között van. Ebben az esetben a még távoli tárgyra való fókuszáláshoz szükséges akkomodációs feszültség fokozott konvergenciával jár, meghaladva a beteg negatív fúziós tartalékait. A kontroll elvész, és a konvergens kancsalság manifeszt formája alakul ki. A kancsalság szögének különbsége a közeli és távoli tárgyak fixálásakor kicsi (általában <10 D). A kancsalság 2,5 éves korban (6 hónapos kortól 7 éves korig) jelentkezik.

1. A teljes akkomodatív konvergens kancsalság teljesen kiküszöbölhető a hyperopia optikai korrekciójával.
2. A részleges akkomodatív konvergens kancsalság a hipermetropia optikai korrekciójával csökkenthető, de nem szüntethető meg teljesen.

Nem refraktív akkomodatív konvergens kancsalság

Magas AC/L index okozza, melynél a fokozott akkomodációt aránytalanul nagy konvergencia-növekedés kíséri jelentős hyperopia hiányában. Két típusa van:

Konvergenciatöbblet. Jellemzői:

Magas AC/A index a megnövekedett AC miatt (az akkomodáció normális, a konvergencia fokozott).

• Normál, közel a szállásponthoz.
• A szemek helyes helyzete távoli tárgy fixálásakor, konvergens kancsalság közeli tárgy fixálásakor.

Károsodott akkomodációval (hipoakkomodáció). Jellemzői:

• Magas AC/A index a csökkent A miatt (a gyenge akkomodáció további erőfeszítéseket igényel, amelyeket fokozott konvergencia kísér).
• Távolság a legközelebbi szálláshelytől.
• Közeli tárgy fixálásakor további akkomodációs erőfeszítésre van szükség, ami túlzott konvergenciához vezet.

Vegyes akkomodatív konvergens kancsalság

A hyperopia és a magas AC/A index kombinálódhat, ami konvergens kancsalsághoz vezethet távoli tárgy fixálásakor, és jelentősen növelheti az eltérési szöget (>10 D) közeli tárgy fixálásakor. A távoli tárgy fixálásakor fellépő eltérést általában szemüveggel korrigálják, közeli tárgy fixálásakor a konvergens kancsalság továbbra is fennáll, ha nem korrigálják bifokális szemüveggel.

Akkomodatív konvergens kancsalság kezelése

A fénytörési hibákat a fent leírtak szerint kell korrigálni. 6 év alatti gyermekeknél teljes refraktív korrekció ajánlott, amit cikloplegia esetén retinoszkópiával kimutattak. Akkomodatív refraktív konvergens kancsalság esetén az ilyen korrekció megszünteti a szöget a közeli és távoli tárgyak fixálásakor. 8 év után a retinoszkópiát cikloplegia (manifeszt hyperopia) nélkül kell elvégezni, és a maximálisan tolerálható plusz korrekciót kell előírni.

A bifokális lencséket akkomodációs konvergens kancsalság (magas AC/A index) esetén írják fel. Elősegítik az akkomodációt (és következésképpen az akkomodációs konvergenciát), lehetővé téve a gyermek számára a bifoveális fixáció és a szemek helyes helyzetének fenntartását közeli tárgyra való fixáláskor. Ezt minimális plusz korrekcióval érik el. A bifokális lencsék legkényelmesebb formája, amikor az elválasztó barázda a pupilla alsó széle mentén fut. Az alsó lencsék nagyítását fokozatosan csökkenteni kell az életkorral: korai serdülőkorban célszerű egyfókuszú szemüvegre váltani. A szemüvegkorrekció megszűnésével kapcsolatos végső prognózis az AC/A indexhez, valamint a hipermetropia és az asztigmatizmus mértékéhez kapcsolódik. Szemüvegre csak közeli tárgyakkal való munkavégzés esetén lehet szükség.

A miotikus kezelés rövid távú lehet azoknál a gyermekeknél, akiknél a magas AC/A index miatt akkomodációs konvergens kancsalság alakul ki, és nem kívánnak szemüveget viselni. A kezdő adag 0,125%-os ekotiopát-jodid vagy 4%-os pilokarpin naponta négyszer 6 héten keresztül. Ha a kezelés hatékony, az erősséget és a gyakoriságot fokozatosan csökkentik a minimálisan hatásos dózisra. Az ekotiopát okozta íriszciszták kialakulása megelőzhető a napi kétszer 2,5%-os fenilefrin egyidejű adagolásával. A miotikus kezelés mechanizmusa a "perifériás" akkomodáció stimulálása (azaz a sugárizom nagyobb mértékű stimulációja, mint a harmadik agyidegpár működése). Kevesebb akkomodációs feszültségre van szükség, és az akkomodációs konvergencia is kisebb mértékben indukálódik. Lehetséges mellékhatás a homályos látás távoli tárgy fixálásakor.

Az amblyopia kezelése rendkívül fontos, és a sebészeti korrekciót meg kell előznie.

Sebészeti korrekció javasolt az amblyopia kezelése után, ha a szemüveg nem szünteti meg teljesen az eltérést. A sebészeti beavatkozás elve a belső egyenes izmok, azaz a konvergencia izmok gyengítése.

• A belső izmok kétoldali recesszióját olyan betegeknél végzik, akik mindkét szemükben szimmetrikus látásélességgel rendelkeznek, amikor a közeli tárgy fixálásakor az eltérés nagyobb, mint a távolinál.
• Ha nincs szignifikáns különbség a közeli és távoli fixációs szögek között, és a látás mindkét szemen egyenlő, egyes sebészek kombinált beavatkozást végeznek a középső és oldalsó egyenes izom reszekciójával, míg mások a középső egyenes izom kétoldali visszahúzását részesítik előnyben.
• A tompalátású szem recessziós-reszekcióját reziduális tompalátásban szenvedő betegeknél végzik.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Esszenciális infantilis konvergens kancsalság

Az esszenciális infantilis konvergens kancsalság idiopátiás, egészséges csecsemőknél az élet első 6 hónapjában alakul ki, fénytörési hibák és a szemmozgás korlátozottsága hiányában.

Tünetek

• A szög általában nagy (>30 D) és állandó.
• A legtöbb betegnél a váltakozó fixáció a jobb szem elsődleges pozíciójában és keresztezett fixációjában történik balra nézéskor (16.63b. ábra), illetve a bal szem fixációjában jobbra nézéskor (16.63a. ábra). Ez a kétoldali abdukciós elégtelenség hamis benyomását keltheti, mint például a kétoldali hatodik agyidegbénulás esetén. Az abdukció azonban általában kimutatható a „babafej” manőverrel vagy a gyermek forgatásával. Ha ez nehéz, az egyoldali elzárás több órára leleplezi a másik szem abdukciós képességét.
• A manifeszt nystagmus általában horizontális; ha manifeszt, akkor lehet látens vagy manifeszt-látens.
• A fénytörési hiba a gyermek életkorának felel meg (kb. +1,5 D).
• Az optokinetikus nystagmus aszimmetriája.
• Az alsó ferde izom túlműködése kezdetben is jelen lehet, vagy később alakulhat ki.
• A disszociált vertikális eltérés a betegek 80%-ánál fordul elő 3 éves korra.
• Alacsony a binokuláris látás kialakulásának lehetősége.

Differenciáldiagnózis

• A hatodik agyidegpár veleszületett kétoldali bénulása, amely a korábban említett módszerek alapján kizárható.
• Szenzoros konvergens kancsalság a látószerv szerves patológiája miatt.
• Nystagmus blokk szindróma, amelyben a horizontális nystagmust a konvergencia elnyomja.
• Duane-szindróma I. és III. típus.
• Möbius-szindróma.
• Fixált kancsalság.

A kezelés első szakaszai

Ideális esetben a szemgolyók helyes helyzetét 12 hónapos korra, vagy kicsit később, 2 éves korra kell műtéti úton elérni, csak az amblyopia vagy a jelentős fénytörési hibák korrigálása után. Először a belső egyenes izom kétoldali visszahúzását hajtják végre. Nagy szögek esetén a visszahúzódás 6,5 mm vagy nagyobb lehet. Figyelembe kell venni az alsó ferde hasizom kombinált hiperfunkcióját is. Elfogadható eredmény a 10 D-s reziduális konvergens kancsalság, amely perifériás fúzióval (küzdi a kettős látást) és centrális elnyomással (küzdi a zavartságot) társul. Egy ilyen reziduális kis szög akkor is meglehetősen stabil, ha a gyermeknek nincs bifoveális fúziója.

Utókezelés

1. Az alulkorrekció szükségessé teheti a középső egyenes izom újbóli recesszióját, vagy az egyik vagy mindkét oldalsó egyenes izom reszekcióját.
2. Az alsó ferde szemizmok túlműködése később, leggyakrabban 2 éves korra alakulhat ki. Ezért a szülőket figyelmeztetni kell arra, hogy a kezdetben jó eredmény ellenére későbbi sebészeti beavatkozásra lehet szükség. Kezdetben a sebészeti kezelés egyoldali, de gyakran 6 hónapon belül a második szemen is műtétre van szükség. Az alsó ferde szemizmok gyengítését célzó beavatkozások közé tartozik a miotómia, a miektómia és a reszekció.
3. A disszociált vertikális deviáció a kezdeti sebészeti korrekció után több évvel is megjelenhet, különösen nystagmusban szenvedő gyermekeknél. Jellemzői a következők:
   • Felfelé sodródó szem exciklodeviációval redőny alatt vagy figyelemzavarral.
   • Amikor a lebeny eltávolításra kerül, az érintett szem lefelé mozdul anélkül, hogy a másik szem lefelé mozdulna.

Így a VDD nem engedelmeskedik Hering törvényének. Az eltérés általában kétoldali és lehet aszimmetrikus. Sebészeti kezelés kozmetikai okokból javallt. A felső rectus recessziója Faden-műtéttel vagy anélkül és/vagy az alsó ferde izom áthelyezése gyakran alkalmazott beavatkozások VDD esetén, bár teljes korrekció ritkán érhető el.

Az esetek 50%-ában az amblyopia idővel kialakul.

Akkomodációs komponens gyanúja merülhet fel, ha a műtét után a szem helyzete helyes vagy közel helyes, majd újra konvergál. Ezért a kialakuló akkomodációs komponens korrigálásához minden gyermeknél újra kell vizsgálni a refrakciót.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Alapvető konvergens kancsalság

Tünetek

• Nincsenek jelentős fénytörési hibák.
• Ugyanaz a szög közeli és távoli tárgyak rögzítésekor.

A kezelés sebészeti.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Konvergencia túllépése

Tünetek

• Nincsenek jelentős fénytörési hibák.
• Ortofória vagy enyhe eszofória távoli tárgy fixálásakor.
• Eszofória normál vagy alacsony AC/A indexű közeli tárgy fixálásakor.
• A legközelebbi szokásos szálláspont.

Kezelés: a belső egyenes izmok kétoldali visszahúzódása.

Ciklikus szemmozgató görcs

Ez egy periodikus jelenség, általában hisztérikus, de lehet szervi eredetű is (trauma vagy a hátsó koponyaüreg daganata).

Tünetek a támadás során:

• Ezotropia a támogatott konvergencia miatt.
• Hamis rövidlátás akkomodáció görcse miatt.
• Kétoldali miózis.

Cikloplegikus gyógyszerekkel és bifokális szemüveggel történő kezelés.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Az eltérés elégtelensége

Egészséges fiatalokat érint.

Tünetek

• Szakaszos vagy állandó esotropia távoli tárgy fixálásakor.
• Minimális vagy semmilyen eltérés közeli tárgy fixálásakor.
• Teljes kétoldali elrablás.
• A negatív fúziós tartalékok csökkentése.
• Neurológiai betegségek hiánya.

Kezelés: prizmás korrekció a spontán felépülésig, és kudarc esetén - a külső egyenes izmok kétoldali reszekciója.

Divergencia bénulás

Bármely életkorban jelentkezhet. Differenciáldiagnózis szükséges a hatodik agyidegpár egyoldali vagy kétoldali bénulásával. A divergens bénulást a következők jellemzik:

• Konvergens kancsalság, amely kifelé nézve nem változik, vagy csökkenhet, ellentétben a hatodik agyidegpár bénulásával.
• A negatív fúziós tartalékok jelentősen csökkentek vagy hiányoznak.
• Neurológiai rendellenességek, például fejsérülés, intrakraniális térfoglaló elváltozások és cerebrovaszkuláris balesetek kísérhetik.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Szenzoros konvergens kancsalság

A szenzoros konvergens kancsalságot a látásélesség egyoldalú csökkenése okozza, amely zavarja vagy megszünteti a fúziót, például szürkehályog, látóideg-sorvadás vagy -hypoplasia, toxoplazmás retinochoroiditis vagy retinoblasztóma esetén.

Kancsalságban szenvedő gyermekeknél mydriasis alatt szükséges a szemfenék vizsgálata.

Másodlagos konvergens kancsalság

A másodlagos konvergens kancsalság az exodeviáció túlzott korrekcióját követi. Ha az eltérés nem túl nagy, a sebészeti korrekciót több hónappal el kell halasztani, mivel spontán javulás következhet be.

Akut konvergens kancsalság

Az akut konvergens kancsalság a konvergens kancsalság vagy mikrotrópia hirtelen dekompenzációjával jelentkezik. A beteg kettős látásról panaszkodik. Fontos kizárni a hatodik agyidegpár bénulását vagy a divergencia bénulását.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Ciklikus konvergens kancsalság

Ciklikus konvergens kancsalság – A CEOS egy nagyon ritka állapot, amelyet a manifeszt konvergens kancsalság és az ortofória váltakozása jellemez, és 24 órán át tart. Az állapot hónapokig vagy évekig is fennállhat, és végül állandó konvergens kancsalsághoz vezethet, amely sebészeti kezelést igényel.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]