Nyirokcsomó-tuberkulózis: diagnózis, kezelés

Ma a nyirokcsomók tuberkulózisát az extrapulmonális tuberkulózis egyik leggyakoribb formájának tekintik, amely az elsődleges tuberkulózisfertőzés következtében alakulhat ki.

És a nyirokcsomók szövetében a kóros károsodás lokalizációját – granulomatózus gyulladást – a limfogén út magyarázza.

És a fertőzés terjedése a szervezetben.

Mivel a nyirokcsomók (nodus lymphaticus) az elágazó nyirokrendszer perifériás részét képezik, a perifériás nyirokcsomók tuberkulózisának definícióját tuberkulózisos perifériás nyirokcsomó-megnagyobbodásnak (tuberkulózisos perifériás nyirokcsomó-gyulladás) használják; előfordulhat a „perifériás tuberkulózisos nyirokcsomó-gyulladás” elnevezés is. Bár a nyirokszövet károsodásának jellege a nyirokcsomó-gyulladásban eltérő patogenezissel és lefolyással rendelkezik, és maga a betegség az ICD-10 szerint a bőr és a bőr alatti szövetek fertőzéseihez tartozik (L04). Ugyanakkor a tuberkulózis minden formája – és a nyirokcsomók tuberkulózisa – a fertőző betegségek osztályába tartozik (A15-A19).

Járványtan

A WHO legfrissebb globális tuberkulózisjelentésében bemutatott statisztikák lehetővé teszik számunkra, hogy felmérjük a fertőzés járványhelyzetét. 2015-ben világszerte 10,4 millió új tuberkulózisos esetet regisztráltak. Ezek közül 56% (5,9 millió) férfi; 34% (3,5 millió) nő és 10% (1 millió) gyermek volt. A HIV-pozitív emberek a kimutatott tuberkulózisos esetek 11%-át (1,2 millió) tették ki.

A halálesetek számát 2015-ben 1,4 millióra becsülik, ami 22%-os csökkenést jelent 2000-hez képest.

A nyirokcsomók tuberkulózisa, mint az extrapulmonális tuberkulózis fő formája, az európai országokban az esetek akár 5%-át, Észak-Amerikában pedig körülbelül 10%-át teszi ki; az Indokínai-félsziget és Dél-Afrika endémiás országaiban ez a szám az összes tuberkulózisos eset 15-20%-a (több mint a fele AIDS-betegeknél fordul elő).

HIV-fertőzött egyéneknél az esetek 68%-ában alakul ki extrapulmonális tuberkulózis, és ezek 45-60%-a a különböző lokalizációjú perifériás nyirokcsomók tuberkulózisa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Okoz nyirokcsomó-tuberkulózis

A nyirokcsomók tuberkulózisának okai a tuberkulózis mycobacterium (Mycobacterium tuberculosis) vagy Koch-bacillus bejutása a szervezetbe, amely az aktinobaktériumok osztályába tartozik.

Hogyan terjed a nyirokcsomó-tuberkulózis? Ez a baktérium, amely nem képes önállóan mozogni, de képes ellenállni a hőnek, a fagynak és a nedvességhiánynak, leggyakrabban beteg emberről egészséges emberre köhögéssel vagy tüsszentéssel terjed, és ez a fertőzési út - levegőben (aerogén) - a fő. A tüdőbe jutva a baktériumok az alsó légutak hámján telepednek meg, majd a tüdőszövet alveoláris makrofágjai (fagocita sejtjei) felszívják őket. Amikor a makrofágok nem tudják megemészteni (lizálni) a baktériumokat, a betegség pulmonális formája alakul ki, amely magában foglalhatja a perifériás nyirokcsomók tuberkulózisát is, mivel a fertőző ágens az intercelluláris folyadékon keresztül jut be a nyirokba, és a nyirokcsomók nyirokszövetében telepszik meg, amelyek szűrőként működnek a nyirokfolyadék számára.

A gyógytornászok azt is hiszik, hogy a tuberkulózis fertőzése étellel (amely M. tuberculosis-szal szennyezett) is lehetséges, például a bélfodri nyirokcsomók tuberkulózisa pasztőrözöttetlen tej fogyasztásától alakulhat ki.

Ezenkívül a fertőzés érintkezés útján terjed, vagy egy olyan anya méhében is megszerezhető, aki a baktérium hordozója.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kockázati tényezők

A fő kockázati tényezők az immunszuppresszióhoz kapcsolódnak, amely olyan betegségeket kísér, mint a gyomorfekély és a cukorbetegség, valamint a szervezet védekezőképességének csökkenéséhez az alkoholizmus és a drogfüggőség, az immunszuppresszív gyógyszerek szedése, és természetesen az AIDS-ben szenvedő betegek esetében.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pathogenezis

A perifériás nyirokcsomók tuberkulózisa primer tuberkulózis, mivel a nyirokcsomók az immunsejtek migrációjának elsődleges vezetői a Mycobacterium tuberculosis bejuttatásához.

A tuberkulózis mikobaktériumok által okozott nyirokcsomó-károsodás patogenezisének vizsgálata során a kutatók azt találták, hogy a nyirokcsomók sztrómájában lévő makrofágok a kemotaxis során elnyelik a Koch-bacilusokat, és a citoplazmájukba (saját plazmamembránjuk egy részével) mozgatják azokat.

Ezt követően a nyirokszövetben fagoszómák (felszívódott mikobaktériumokkal) képződnek, amelyekből – lizoszómákkal (amelyek emésztő-peroxid enzimeket tartalmaznak) egyesülés után – fagolizoszómák jönnek létre.

A legtöbb patogén mikroorganizmushoz képest azonban az M. tuberculosis egyedi virulenciafaktorokkal rendelkezik: fokozott rezisztenciát mutatnak a fagocitózissal, azaz a lizoszomális enzimek romboló hatásával szemben, a sejtmembrán (lipid komponenseket tartalmazó) jellemzői, valamint az alfa-, metoxi- és ketomikolsavak komplexe miatt.

Ezenkívül az M. tuberculosis: rendelkezik az UreC génnel, amely megakadályozza a fagoszómák savasságának növekedését; blokkolja az endoszomális autoantigén molekulákat; diterpén izotuberkulozinolt (izoTb) termel, amely megakadályozza a fagoszóma érését.

Továbbá a tuberkulózisbaktériumok nemcsak túlélnek a fagolizoszómákban, hanem tovább szaporodnak replikációval, koleszterinnel táplálkozva, amely a sejtmembránok része. Így immunmoduláló hatásuknak köszönhetően a tuberkulózisbaktériumok megőrzik életképességüket, ami látens tuberkulózisfertőzés kialakulásához vezet.

Másrészt az immunválaszban részt vevő citokinek (T-limfociták) és monociták aktiválódása hozzájárul specifikus fagocita granulómák kialakulásához, amelyek mozgásszegény hisztiocitákból (transzformált makrofágokból) képződnek. A nyirokcsomók granulomatózus elváltozásai (gyakran kazeózus nekrózissal) a perifériás nyirokcsomók tuberkulózisának fő patogenetikai tényezői.

Egyébként a nyirokcsomók tuberkulózisának kiújulása leggyakrabban az úgynevezett L-formájú tuberkulózis mycobacteriumok aktiválódásával jár, amelyek antibakteriális gyógyszerek (a tuberkulózis minden formájának kezelésében alkalmazott) hatása alatt jelennek meg, és képesek hosszú ideig létezni a szervezet sejtjeiben.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tünetek nyirokcsomó-tuberkulózis

A klinikai megfigyelések szerint a nyirokcsomók tuberkulózisának tünetei nem jelentkeznek azonnal, mivel a betegség lassan halad (3 héttől 8 hónapig).

A nyaki nyirokcsomók tuberkulózisának első jelei nem specifikusak, fájdalommentes duzzanatként és némi tömörödésként jelentkeznek. Az érintett csomó jól láthatóvá válik (eléri az 1-3 cm-es méretet), rugalmas és mozgékony, de nyomásra nem okoz fájdalmat. A vizsgálat során azonban a betegek 10-35%-a fájdalmat tapasztal. Az esetek 85%-ában az elváltozás egyoldali.

Idővel a klinikai képet sápadt bőr egészíti ki; láz és hidegrázás; hyperhidrosis (erős izzadás); étvágytalanság és fogyás; rossz közérzet és gyors fáradtság. Ahogy a lézió előrehalad (eseti nekrózissal), a nyirokcsomó területén lévő bőr sárgás vagy barnás árnyalatot kap. A vérvizsgálatok felgyorsult ESR-t, a limfociták és a plazmafehérjék szintjének emelkedését, valamint a hemoglobin enyhe csökkenését mutatják.

Az intrathoracikus nyirokcsomók tuberkulózisában a mérgezés okozta tünetek (gyengeség, étvágytalanság, alvás közbeni izzadás, láz) dominálnak, és mellkasi fájdalom és köhögés panaszai jelentkeznek, amikor a megnagyobbodott nyirokcsomók a hörgőkre nyomódnak. Gyermekeknél a gyógytornász a perifériás vénás hálózat tágulatát észleli az elülső mellkasfalon (a Vidergoffer-tünet az azigosz véna összenyomódását jelzi); fájdalmat a III-VI) hátcsigolyák megnyomásakor (a hátsó mediastinumban jelentkező nyilvánvaló gyulladásos változásokra utal).

Olvassa el még – Az intrathoracikus nyirokcsomók tuberkulózisának tünetei

A láz, az éjszakai izzadás és a gyengeség mellett a mesenterialis tuberkulózis tünetei közé tartozik a hányinger, hányás, hasi fájdalom (jobb alsó sarokban), puffadás, székrekedés vagy hasmenés. A szakértők szerint a klinikailag akut mesenterialis tuberkulózis akut vakbélgyulladásként vagy akut gyomor-bélhurutként jelentkezik.

A hasüregi nyirokcsomók tuberkulózisának tünetei közé tartozik a láz, a fogyás és a fájdalom az érintett nyirokcsomó megérintésekor. Mivel a csomó folyamatosan növekszik, a közeli struktúrákba is belenőhet, és összenövéseket képezhet.

Szakaszai

A tuberkulózisos perifériás nyirokcsomó-gyulladás kialakulásának négy szakasza van.

Az első szakasz azzal a pillanattal kezdődik, amikor az M. tuberculosis megtelepszik a nyirokcsomó tokjában, amíg granulotomatózus góc nem alakul ki a nyirokszövetben. Ahogy a granuloma növekszik, a csomó rostos tokjának jelentős részét elfoglalja, ami a csomó növekedéséhez és a szövetek szerkezetének kóros változásához vezet. Ezt a stádiumot általában proliferatívnak nevezik.

A második szakaszban a granuloma kapszula falai vastagabbá válnak (az extracelluláris mátrixfehérjék hialinná történő disztrófiás átalakulása miatt), és a közepén nekrotikus zóna alakul ki. Az elhalt sejttömeg sajtos megjelenése határozta meg a nyirokcsomók tuberkulózisának ezen szakaszának nevét - kazeózus; ebben a szakaszban a kóros folyamatot a granuloma nekrotikus tömegeinek meszesedése kísérheti.

A 3., tályogosodási szakaszban a granuloma tartalmának myomalaciája (lágyulása) következik be, ami gennyszerűvé alakul (az orvosok ezt "hideg tályognak" nevezik). A 4. szakaszban felületesen elhelyezkedő nagy granulomák alakulnak ki, amelyek áttörik a elvékonyodott bőrt, majd a genny egy sipolyon keresztül távozik, és a helyén seb alakul ki.

Forms

A klinikai phthisiology-ban a nyirokcsomók tuberkulózisának típusait elhelyezkedésük alapján különböztetik meg.

A nyaki nyirokcsomók tuberkulózisa befolyásolhatja az elülső és hátsó szubmandibuláris, postaurikuláris és juguláris nyirokcsomókat, a Virchow-csomókat (a supraclavicularis fossa-ban), a paratracheális nyirokcsomókat (a nyak elülső felszínén).

Az intrathoracalis nyirokcsomók - parietális és viscerális - tuberkulózisa átterjed a tüdőben és a hörgők mentén (bronchopulmonalis) elhelyezkedő nyirokcsomókra, valamint a légcső és a hörgők találkozásánál (tracheobronchialis) található nyirokcsomókra. Ide tartozik a hátsó mediastinum nyirokcsomóinak egy csoportja (a mellkasi aorta közelében található) és a nyelőcső mentén elhelyezkedő mediastinális nyirokcsomók is. A szakemberek a bronchopulmonalis hilus nyirokcsomók gyakoribb károsodását figyelik meg az M. tuberculosis miatt. És bár a fertőzés nem terjed közvetlenül a tüdőszövetbe, azok jelentős változásokon mennek keresztül az infiltrátumok kialakulása miatt. A diagnózis magában foglalhatja a tuberkulózisos bronchoadenitist is.

Az extrapulmonális tuberkulózisfertőzés ezen lokalizációja az összes eset akár kétharmadát is kiteszi, és ha gyermekeknél nyirokcsomó-tuberkulózis alakul ki, akkor az esetek 95%-a ilyen típusú betegség. Részletesebb információk a cikkben találhatók - Gyermekek intrathoracikus nyirokcsomóinak tuberkulózisa.

A hasüregi nyirokcsomók tuberkulózisa (intraabdominális tuberkulózisos nyirokcsomó-gyulladás) magában foglalja a mesenteriális nyirokcsomók tuberkulózisát (intraperitoneális vagy mesenteriális, gyakran ezek ileocecalis nyirokcsomók) és a retroperitoneális (retroperitoneális) nyirokcsomók tuberkulózisát, amelyek a lép, a portális és az alsó vena cava területén helyezkednek el. Az úgynevezett mesenteriális nyirokcsomó-gyulladás (vagy tuberkulózisos mesenteriális nyirokcsomó-gyulladás) a legtöbb esetben a gyomor vagy a vékonybél tuberkulózisos elváltozásaival fordul elő (azaz másodlagos formája); prevalenciája nem haladja meg a 0,05%-ot, és többnyire gyermekkorban és serdülőkorban észlelhető.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikációk és következmények

A mellkasi nyirokcsomók tuberkulózisának fő következményei és szövődményei a tüdőszövet kóros elváltozásai. A leggyakoribb szövődmények az endobronchitis (néha a tüdő egy szegmensének vagy lebenyének elzáródásával és atelektáziájával, ami légzési elégtelenséghez vezet) és az interlobáris mellhártyagyulladás. Fennáll a sasos nyirokcsomó perforációjának és tartalmának a hörgőfa lumenébe történő felszabadulásának veszélye is, ami a perikardiális nyirokcsomók másodlagos fertőzésével jár.

A hasüregi nyirokcsomók tuberkulózisa esetén a szövődmények közé tartozhatnak fekélyek kialakulása, bélelzáródás vagy részleges bélelzáródás, a hasi vénák varikózus vénái, ascites, tuberkulózisos peritonitis stb.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostics nyirokcsomó-tuberkulózis

Ma a nyirokcsomók tuberkulózisának diagnózisa az anamnézis és a vizsgálat mellett vérvizsgálatokat is magában foglal: klinikai és biokémiai (beleértve a T-limfociták szintjét).

Kötelező intradermális tuberkulin teszt (Mantoux teszt). További részletek a kiadványban - Tuberkulózis: Mycobacterium tuberculosis kimutatása

Az eszközös diagnosztika magában foglalja a röntgen, ultrahang, CT és bizonyos esetekben MRI vizsgálatokat. A gyulladt nyirokcsomó excíziós biopsziáját alkalmazzák a tartalmának későbbi hisztológiai vizsgálatához. Mélyen elhelyezkedő érintett nyirokcsomók esetén a választott módszer az endoszkópos ultrahangvizsgálat lehet biopsziával.

A bélfodri nyirokcsomók tuberkulózisos elváltozásai, még röntgenvizsgálattal is, nagyon hasonlítanak a vese- vagy epekövekhez, és gyakran uro- vagy kolangiográfiára van szükség. A bélfodri nyirokcsomók különösen nagy granulotomatózus elváltozásai esetén (akár 8-10 cm átmérőig) laparotomiára lehet szükség.

Az M. tuberculosis magas virulenciája miatt a differenciáldiagnosztika szerepét nehéz túlbecsülni. Például ki kell zárni az atípusos mycobacteriumok (Mycobacterium scrofulaceum) és más kórokozók (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureu stb.) által okozott nyaki nyirokcsomó-gyulladást (lymphadenitis).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Megkülönböztető diagnózis

Az intrathoracikus nyirokcsomókban lokalizált tuberkulózis differenciáldiagnózisa arra szolgál, hogy megkülönböztesse a nyirokcsomó-hiperpláziától, limfogranulomatózistól, limfocitás leukémiától, tüdőrák manifesztációitól, karcinóma áttéteitől, a csecsemőmirigy vagy a hörgők daganataitól és cisztáitól, teratomától, szarkoidózistól stb.

A hasüregi nyirokcsomók tuberkulózisa számos más hasi rendellenességet utánozhat, például hasnyálmirigyrákot, nyirokcsomó-áttéteket és limfómát. Az orvosok számára nehéz lehet megkülönböztetni a mesenterialis nyirokcsomó tuberkulózisát a krónikus vakbélgyulladástól, az ileocecális nyirokcsomóráktól és a Burkitt-limfómától.

A hasüregi lokalizáció nyirokcsomóinak tuberkulózisa cisztának vagy hasnyálmirigy-daganatnak tűnhet, ami komoly diagnosztikai problémákat okoz.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Kezelés nyirokcsomó-tuberkulózis

Rögtön meg kell jegyezni, hogy a nyirokcsomók tuberkulózisának kezelése lehet gyógyszeres vagy sebészeti. Az orvosok azt állítják, hogy a nyirokcsomók tuberkulózisában semmilyen borogatás nem segít, és vitaminok szedését javasolják (ezek hasznosak lesznek).

Az első vonalbeli tuberkulózis elleni gyógyszerek, amelyeket ebben a betegségben kombinált terápiában alkalmaznak, a következők:

Az izoniazidot (izonizid, tubazid, dinakrin, pirazidin, eutizon és más kereskedelmi nevek) intramuszkulárisan vagy intravénásan adják be, a tablettákat (100, 200 és 300 mg) pedig szájon át, napi 5-15 mg/testtömegkilogramm adagban (naponta három adagban). A kezelés időtartamát az orvos határozza meg. Mellékhatások lehetnek fejfájás, hányinger és hányás, csalánkiütés, álmatlanság, májfunkció romlása, perifériás idegfájdalom és paresztézia. Ez a gyógyszer nem alkalmazható epilepszia, máj- és pajzsmirigyproblémák, érelmeszesedés, hörgőasztma, bőr autoimmun betegségei esetén.

A Rifampicin antibiotikumot (Rifampin, Riforal, Ripamisin Benemetsin, Tubotsin) naponta egyszer 450 mg-ban írják fel (egy órával étkezés előtt). A mellékhatások közé tartozik a diszpepszia, a hasnyálmirigy és a máj diszfunkciója, valamint a leukociták számának csökkenése a vérben. Az ellenjavallatok listája magában foglalja a vesebetegségeket, a terhességet és a kisgyermekkort.

A nátrium-para-aminoszalicilát (PAS-nátriumsó) por formájában lévő tuberkulózis elleni gyógyszert oldat készítéséhez általában napi két tasakban kell bevenni (legfeljebb 12 g), a port meleg vízben feloldva (fél pohár egyszeri adagonként). Ez a gyógyszer ellenjavallt vesegyulladásban, hepatitiszben és májzsugorodásban, a gyomor-bél traktus fekélyes betegségeiben (pajzsmirigyproblémák esetén nem kívánatos szedni); mellékhatásai közé tartozik az étvágytalanság, hányinger és hányás, hasi fájdalom, hörgőgörcs, ízületi fájdalom.

A kalcium-benzamidoszalicilátot (Bepask) por vagy tabletta formájában ugyanúgy alkalmazzák.

Sebészeti kezelés

A nyirokcsomók tuberkulózisának sebészeti kezelése magában foglalja a granulomatózus képződés tartalmának eltávolítását a nyirokcsomóban a megnyitása után, majd fertőtlenítést és (szükség esetén) vízelvezetést.

A nyugati phthiziologusok olyan sebészeti módszert alkalmaznak, mint a tuberkulózisos nyirokcsomók kimetszése, de csak kivételes esetekben és hozzáférhető helyeken. A nyakon lévő érintett nyirokcsomók ismételt aspirációval vagy curettage-zel (kaparással) is eltávolíthatók.

A tapasztalatok szerint azonban a kimetszést az antibiotikum-terápia kiegészítéseként kell tekinteni. Például a tuberkulózis mycobacteriumok által érintett fültői nyirokcsomó eltávolítása gyakran a nyirokcsomók tuberkulózisának kiújulásához vezet, és a fertőzés más szervekbe való terjedését is provokálja. Ezenkívül a nyaki nyirokcsomók eltávolításakor fennáll az arcideg károsodásának veszélye.

Tehát a leghatékonyabb kezelésnek a hagyományos antibiotikumos kezelést tekintik – két-három hónapig.

Megelőzés

A fő megelőzés a BCG oltás. Olvassa el a cikk minden részletét - A tuberkulózis egészségügyi és társadalmi megelőzése

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Előrejelzés

A tuberkulózis gyógyítható, ha a diagnózist elég korán felállítják és megfelelő kezelést kezdenek. Így megfelelő terápiával a nyaki nyirokcsomók tuberkulózisa közel 98%-os klinikai remissziót eredményez.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]