Pneumothorax

A pneumothorax a levegő jelenléte a pleurális üregben, ami a tüdő részleges vagy teljes összeomlásához vezet. Kialakulhat spontán módon, vagy meglévő tüdőbetegségek, sérülések vagy orvosi beavatkozások hátterében. A tüdő hermetikus záródásának zavarára utal, amely előfordulhat bullók és ciszták repedésével bullózus emfizéma esetén, repedéssel adhéziós pleurodesis esetén, a csonk reszekció utáni leválásával, mellkasi traumával repedés (zárt mellkasi trauma esetén) vagy sérülés (áthatoló mellkasi trauma esetén) miatt, a hörgők sérülésével vagy leválásával.

A pneumothorax lehet tiszta, amikor csak levegő halmozódik fel, és váladékokkal kombinálva, például hemopneumothorax. A pneumothorax diagnózisa fizikális vizsgálaton és mellkasröntgenen alapul. A legtöbb pneumothorax aspirációt vagy a pleurális üreg drenálását igényli.

A pleurális nyomás normális esetben negatív (kisebb, mint a légköri nyomás); ez biztosítja a tüdő független tágulását a mellkas tágulásakor. Pneumothorax esetén a levegő a sérült mellkasfalon vagy a mediastinális szervek lumenén keresztül jut be a pleurális üregbe. Ennek eredményeként megnő a pleurális nyomás, ami a tüdő korlátozott tágulásához vezet.

[ 1 ], [ 2 ]

A pneumothorax okai

A tüdő összeomlásának térfogatától függően a pneumothorax lehet kicsi (akár 25%), közepes (50-75%), teljes (100%) és feszült, amikor a mediastinumban eltolódás történik. A pleurális üregbe jutó levegő típusától és annak mozgásától függően a következők léteznek:

• zárt pneumothorax, amelyben a levegő a hörgőből a pleurális üregbe jut belélegzés közben (a legkedvezőbb, de a hörgők gyulladása esetén a pleurális üreg megfertőződhet);
• nyílt pneumothorax, amikor elegendő kommunikáció van a pleurális üreg és a mellkas felszíne között, és a levegő kilégzés közben a seben keresztül jut be (csak fertőzés miatt veszélyes);
• szelepes pneumothorax, amikor belégzéskor a hörgőből a levegő a pleurális üregbe jut, kilégzéskor pedig a tüdő egy darabja vagy a bulla darabjai eltakarják a hörgő nyílását, és nem engedik, hogy a levegő kijusson a hörgőfába, minden belégzéssel egyre jobban összeomlanak (a legveszélyesebb típus, mivel a tüdő összenyomódása gyorsan fokozódik a mediastinum elmozdulásával és a pulmonális szívelégtelenség kialakulásával). A pneumothorax leggyakrabban egyoldalú, de kétoldalú is lehet.

A pneumothorax típusai közé tartozik a hemopneumothorax és a pyopneumothorax, melyeket kifejezett kardiopulmonális szindróma, klinikailag miokardiális infarktusra emlékeztető állapot és légzési elégtelenség kísér. A pyopneumothorax akkor alakul ki, amikor tályog tör ki a tüdőből, amikor a hörgőcsonk tüdőreszekció után leszakad, és amikor bronchopleurális sipoly alakul ki. A genny felhalmozódása mellett a tüdő összeomlását a levegő áramlása biztosítja. A pyopneumothoraxot, különösen kisgyermekeknél, meg kell különböztetni a rekeszizomsérvtől (bélelzáródás jelei), a lebenyemfizémától (ezzel együtt a mediastinum eltolódása is megfigyelhető). Felnőtteknél nem szabad elfelejteni egy hatalmas tüdőciszta lehetőségét, de mérgezés nem jár vele.

Az elsődleges spontán pneumothorax olyan egyéneknél fordul elő, akiknek nincs tüdőbetegségük, különösen magas, vékony, 20 év alatti fiatal felnőtteknél. Feltehetően a szubpleurális apikális hólyagok vagy bullák közvetlen megrepedése miatt alakul ki dohányzás vagy örökletes tényezők miatt. A pneumothorax általában nyugalmi állapotban jelentkezik, bár egyes esetekben tárgyak elérésével vagy nyújtásával járó erőkifejtés hatására is előfordulhat. Az elsődleges spontán pneumothorax búvárkodás és nagy magasságú repülés során is előfordulhat a tüdőn belüli egyenetlen nyomásváltozások miatt.

A másodlagos spontán pneumothorax alapbetegségben szenvedő egyéneknél fordul elő, és leggyakrabban megrepedt hólyagok vagy bullák okozzák súlyos COPD-ben (erőltetett kilégzési térfogat 1 másodperc alatt < 1 liter), Pneumocystis jiroveci (korábban P. carinii) fertőzésben HIV-fertőzött, cisztás fibrózisban vagy bármilyen más parenchymális tüdőbetegségben szenvedő betegeknél. A másodlagos spontán pneumothorax általában súlyosabb, mint az elsődleges spontán pneumothorax, mivel idősebb betegeknél fordul elő, akiknek kisebb a tüdő- és szívfunkció kompenzációs tartaléka.

A menstruációs pneumothorax egy ritka másodlagos spontán pneumothorax, amely a menstruációs vérzés kezdetét követő 48 órán belül alakul ki premenopauzális nőknél, és esetenként posztmenopauzális nőknél, akik ösztrogént szednek. Oka az intrathoracalis endometriózis, valószínűleg a hasi endometrium rekeszizom-defektusokon keresztüli migrációja vagy a medencei vénák embolizációja miatt. A menstruáció során a mellhártyában defektus alakul ki, ahogy a méhnyálkahártya leválik.

A traumás pneumothorax a tompa és áthatoló mellkasi sebek gyakori szövődménye.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

A spontán pneumothorax okai

Elsődleges

Dohányzás okozta szubpleurális bulla repedés

Másodlagos

Gyakrabban

• Bronchiális asztma
• COPD
• Cisztás fibrózis
• Nekrotizáló tüdőgyulladás
• Pneumocystis jiroveci (korábbi nevén P. carinii) fertőzés
• Tuberkulózis

Ritkábban

• Tüdőbetegségek
  • Idiopátiás tüdőfibrózis
  • Langerhans-sejtes granulomatózis
  • Tüdőrák
  • Nyiropangioleiomyomatózis
  • Szarkoidózis
• Kötőszöveti betegségek
  • Bechterew-kór
  • Ehlers-Danlos-szindróma
  • Marfan-szindróma
  • Polimiozitisz/dermatomiozitisz
  • Rheumatoid arthritis
  • Szarkóma
  • Szisztémás szklerózis
  • A mellüreg endometriózisa
  • Tuberózus szklerózis

A tenziós pneumothorax egy olyan pneumothorax, amely a pleurális nyomás fokozatos növekedését okozza a légköri nyomást meghaladó értékekig a légzési ciklus során, ami tüdőösszeomláshoz, mediastinális eltolódáshoz és a szívbe irányuló vénás visszaáramlás zavarához vezet. A levegő továbbra is bejut a pleurális térbe, de nem tud kijutni. Megfelelő kezelés nélkül a csökkent vénás visszaáramlás perceken belül szisztémás hipotenziót, valamint légzés- és szívmegállást okozhat. Ez az állapot általában pozitív kilégzési nyomással rendelkező gépi lélegeztetés alatt álló betegeknél fordul elő (különösen újraélesztés során). Ritkán traumás pneumothorax szövődménye, amikor a mellkasfali sérülés egyirányú szelepként működik, amely belégzéskor egyre nagyobb mennyiségű levegőt enged a pleurális térbe, amely ezután nem tud kijutni.

Az iatrogén pneumothoraxot orvosi beavatkozások okozzák, beleértve a transthoracalis tűszívást, a thoracentézist, a centrális vénás katéter behelyezését, a mechanikus lélegeztetést és a kardiopulmonális újraélesztést.

[ 7 ], [ 8 ]

A pneumothorax tünetei

A klinikai kép a tüdő összeomlásának mértékétől függ, de meglehetősen kifejezett: a mellkasi fájdalom mérsékelt, állandó, a légzéssel és a köhögéssel való kapcsolat gyenge, gyors légzés alakul ki, a térfogat több mint 25%-ának összeomlásával, légszomjjal, az arc és az ajkak cianózisával.

A mellkas a pneumothorax oldalán légzés közben lemarad, a bordaközi terek kidudorodnak, különösen mély légzés és köhögés esetén; feszült pneumothorax esetén duzzadt.

Ütőhangszerek: a térfogat akár 25%-os összeomlásával - erős dobhártyagyulladás; nagy térfogatoknál - dobozhang. Auszkultáció: a térfogat akár 25%-os összeomlásával - élesen gyengült légzés; nagy térfogatoknál - "csendes" tüdő. Feszült pneumothorax esetén kifejezett pulmonális-szív elégtelenség, az EKG-n a miokardiális infarktushoz hasonló változásokkal.

A nem traumás eredetű pneumothoraxok néha tünetmentesek. Más esetekben a pneumothorax tünetei, mint például a nehézlégzés, a mellhártyagyulladásos mellkasi fájdalom és a szorongás, jelentkeznek. A nehézlégzés hirtelen vagy fokozatosan alakulhat ki, a pneumothorax kialakulásának sebességétől és térfogatától függően. A fájdalom utánozhatja a miokardiális ischaemiát, a mozgásszervi elváltozásokat (a vállba sugárzó sugárzással) vagy a hasi patológiát (a hasba sugárzó sugárzással).

A klasszikus fizikai változások közé tartozik a vokális fremitus hiánya, a fokozott kopogtató hangok és a csökkent légzési hangok a pneumothorax oldalán. Jelentős pneumothorax esetén az érintett oldal megnagyobbodhat, és a légcső észrevehetően elmozdulhat az ellenkező oldalra.

A pneumothorax szövődményei

A pneumothorax kezelésében felmerülő három fő probléma a levegő beszívása a pleurális üregbe, a tüdőtágulás elmaradása és a reventilációs tüdőödéma.

A levegő általában az elsődleges defektuson keresztül jut a pleurális üregbe, de előfordulhat egy mellkasi cső helyén keresztül is, ha a seb nincs megfelelően összevarrva és lezárva. Gyakrabban fordul elő másodlagos, mint elsődleges spontán pneumothoraces esetén. A legtöbb eset kevesebb mint 1 héten belül spontán elmúlik.

A tüdő újbóli tágításának elmaradását általában a pleurális üregben tartósan jelen lévő levegő, endobronchiális elzáródás, páncélos tüdő vagy a pleurális dréncső nem megfelelő elhelyezése okozza. Ha a pleurális üregben lévő levegő vagy a hiányos tágulás több mint 1 hétig fennáll, torakoszkópia vagy torakotómia szükséges.

A tüdőödéma a pleura üregében negatív nyomás létrehozására tett kísérlet után, miután a tüdő több mint 2 napig összeesett állapotban volt, a pleura üregében a túlzott megnyúlás és gyors tágulás miatt alakul ki. Hatékony az oxigénterápia, a vízhajtók alkalmazása, valamint a tüdő- és szívműködést támogató terápia.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

A pneumothorax diagnózisa

A "pneumothorax" diagnózisát mellkasröntgen alapján állítják fel függőleges betegfekvésben belégzés közben, amikor röntgenáteresztő levegő felhalmozódása és tüdőszövet hiánya észlelhető az összeesett tüdő vagy annak lebenye és a parietális pleura közötti térben. Nagy pneumothoraxok esetén a légcső és a mediastinum elmozdulása is láthatóvá válik.

A pneumothorax méretét a hemithorax térfogatának levegő által elfoglalt százalékában határozzuk meg, és a következőképpen számítjuk ki: 1 - a tüdő szélességének harmadik hatványra emelt aránya és az érintett hemithorax szélességének szintén harmadik hatványra emelt aránya. Például, ha a hemithorax szélessége 10 cm, a tüdő szélessége pedig 5 cm, akkor az ilyen méretű kockák aránya 5/10 = 0,125. Így a pneumothorax mérete: 1 - 0,125 = 0,875 vagy 87,5%. A tüdő és a mellkasfal közötti összenövések jelenléte megakadályozza a tüdő szimmetrikus összeesését, aminek következtében a pneumothorax atipikusnak vagy fragmentumokra tagolódottnak tűnhet, ami zavarja a számításokat.

A műszeres vizsgálatok közül a leginformatívabb a mellkasröntgen (a pneumothorax jelenlétének és a tüdő összeomlásának mértékének meghatározására); torakoszkópia az ok azonosítására (ha technikai eszközök állnak rendelkezésre, egylépcsős tüdőlezárás is lehetséges). A tüdőlezárás és a tüdőkompressziós szindróma azonosítására pleurális punkciót végeznek. A tenziós pneumothorax jellemzője, hogy nyomás alatt levegő jut be. Ha a tüdőben lévő sipoly lezáródott, a levegő nehezen távozik, és a tüdő kiegyenesedik, amit egy kontroll röntgen is megerősít.

A hemothorax és a hemopneumothorax klinikai tünetei az exudatív, nem gennyes mellhártyagyulladásra jellemzőek. A mellkasi nyirokcsatorna sérülését chylothorax kialakulásával kíséri, amely klinikailag mellhártyagyulladásként jelentkezik, de a mellhártya üregének megszúrásakor chylous (zsíremulzióhoz hasonló) folyadékot nyerünk.

A károsodás kezdeti differenciáldiagnózisát mellkasröntgennel végzik. A pleurális punkció a váladék laboratóriumi vizsgálatával kötelező feltétele a kóros folyamat differenciáldiagnózisának. A torakoszkópia biztosítja a legnagyobb diagnosztikai hatást.

A kis pneumothoracisok kimutatása mellkasröntgenen néha nehézkes. Az azonos radiográfiai jellemzőkkel bíró állapotok közé tartoznak az emfizémás bullák, a bőrredők, valamint a gyomor- vagy bélárnyékok tüdőmezőkön való egymásra helyeződése.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pneumothorax kezelése

A száraz mellhártyagyulladást és a nem gennyes, kis mennyiségű váladékot ambulánsan vagy terápiás kórházban kezelik. A nagy mennyiségű váladékot okozó mellhártyagyulladás és a gennyes mellhártyagyulladás, a hemopleurita és a hemothorax, a pneumothorax, beleértve a traumás sérüléseket is, mellkassebészek hatáskörébe tartozik, és a beteget speciális osztályon kell kórházba utalni.

Oxigénterápiát kell alkalmazni a mellkasröntgen elvégzése előtt; az oxigén felgyorsítja a levegő pleurális reabszorpcióját. A pneumothorax kezelése a pneumothorax típusától, méretétől és klinikai tüneteitől függ. A 20%-nál kisebb méretű és légzőszervi vagy szív- és érrendszeri tüneteket nem okozó primer spontán pneumothoraxok kezelés nélkül is biztonságosan elmúlhatnak, ha a körülbelül 6 és 48 órával később végzett kontroll mellkasröntgenek nem mutatnak progressziót. A nagy vagy tünetekkel járó primer spontán pneumothoraxokat pleurális drenázs segítségével kell evakuálni.

A drénezést egy keskeny átmérőjű intravénás tű vagy pigtail katéter behelyezésével végezzük a második bordaközi résbe, a kulcscsont középső vonalánál. A katétert egy háromutas adapterhez és fecskendőhöz csatlakoztatjuk. A pleurális résből a levegőt az adapteren keresztül a fecskendőbe szívjuk, majd eltávolítjuk. A folyamatot addig ismételjük, amíg a tüdő újra ki nem tágul, vagy amíg 4 liter levegőt el nem távolítottunk. Ha a tüdő újra kitágul, a katéter eltávolítható, de egy egyirányú Heimlich-szelep csatlakoztatása után a helyén hagyható (lehetővé téve a beteg járását). Ha a tüdő nem tágul újra, pleurális drénezésre van szükség; mindkét esetben a betegeket általában megfigyelésre kórházba szállítják. Az elsődleges spontán pneumothoraxot egy vízzel töltött tartályhoz csatlakoztatott mellkasi cső kezdeti behelyezésével és esetleg egy szívóeszközzel lehet kezelni. Az elsődleges spontán pneumothorax kialakulásával küzdő betegeknek azt kell tanácsolni, hogy hagyják abba a dohányzást, mivel a dohányzás a betegség egyik fő kockázati tényezője.

A másodlagos és traumás pneumothoraxokat általában pleurális drenázzsal kezelik, bár a kisebb pneumothoraxok egyes eseteit járóbeteg-ellátásban is lehet kezelni. Tüneti iatrogén pneumothoraxok esetén az aspiráció a legmegfelelőbb kezelés.

A tenziós pneumothorax sürgősségi eset. A pneumothorax kezelését azonnal meg kell kezdeni egy 14-es vagy 16-os méretű tű behelyezésével a második bordaközi résbe, a középső kulcscsont vonalánál, amelyet ezután egy katéterhez csatlakoztatnak. A nyomás alatt távozó levegő hangja megerősíti a diagnózist. A katéter nyitva maradhat, vagy Heimlich-szelephez csatlakoztatható. A sürgősségi dekompressziót egy thoracostomiás cső behelyezésével kell befejezni, majd a katétert eltávolítani.

Hogyan előzhető meg a pneumothorax?

Az esetek körülbelül 50%-ában a kezdeti spontán pneumothoraxot követő 3 éven belül kiújul a betegség; a pneumothorax megelőzésének legjobb módja a video-thoracoszkópos műtét, amely magában foglalja a bullák varrását, pleurodesist, parietális pleurectomiát vagy talkum injekciót; egyes központokban továbbra is végeznek thoracotomiát. Ezeket az eljárásokat akkor ajánlják, ha a pleurális drenázs sikertelen spontán pneumothorax esetén, visszatérő pneumothorax esetén, vagy másodlagos spontán spontán pneumothorax esetén. Ezen eljárások után a kiújulás aránya kevesebb, mint 5%. Ha a thoracoszkópia nem lehetséges, a mellkasi csövön keresztül végzett kémiai pleurodesis jöhet szóba. Ez az eljárás, bár sokkal kevésbé invazív, csak körülbelül 25%-kal csökkenti a kiújulás arányát.