Szülészeti vérzés

A szülészeti vérzések a terhesség második felében, a szülés alatt és után jelentkező vérzések. A korai szülés utáni vérzések az első 2 órában jelentkező vérzések, a késői vérzések pedig a szülés után 2 óránál később jelentkező vérzések.

ICD-10 kód

• O44.1 Méhlepény előtti rész vérzéssel
• O45.0 Korai méhlepényleválás vérzékenységgel
  • O45.8 Egyéb korai méhlepényleválás
  • O45.9 A méhlepény korai szétválása, nem meghatározott
• O46.0 Szülés előtti vérzés véralvadási zavarral
  • O46.8 Egyéb szülés előtti vérzés
  • O46.9 Szülés előtti vérzés, nem meghatározott
• O67.0 Szülés közbeni vérzés véralvadási zavarral
  • O67.8 Egyéb szülés közbeni vérzés
  • O67.9 Szülés közbeni vérzés, nem meghatározott
• O69.4 Vasa praevia okozta szülés
  • O71.0 Méhrepedés a szülés megkezdése előtt
  • O71.1 Méhrepedés szülés közben
  • O71.2 A méh szülés utáni kifordulása
  • O71.3 Szülészeti méhnyakrepedés
  • O71.4 Csak a felső hüvely szülészeti ruptúrája
  • O71.7 Szülészeti kismedencei haematoma
• O72.0 Vérzés a vajúdás harmadik szakaszában
  • O72.1 Egyéb vérzés a szülés utáni korai időszakban
  • O72.2 Késői vagy másodlagos szülés utáni vérzés
• O75.1 Sokk a vajúdás és szülés alatt vagy után

Okoz szülészeti vérzés

A terhesség és a szülés alatti vérzés okai a normálisan és alacsonyan fekvő méhlepény korai leválása, a méhlepény előtti állapot, a méhrepedés és a köldökzsinór velamentózus tapadása. A vajúdás harmadik szakaszában és a szülés utáni korai időszakban a vérzés okai a méh alacsony vérnyomása és atóniája, a méhlepény rendellenességei, a méhlepény szoros tapadási és elfordulási képessége, a szülőcsatorna sérülése, a méh kifordulása és a véralvadási zavarok. A szülés utáni vérzés okait a 4 "T"-ként javasolják meghatározni:

• hangnem,
• textil,
• sérülés,
• trombin.

Évente körülbelül 125 000 nő hal meg szülési vérzés miatt világszerte. Az Orosz Föderációban a szülészeti vérzés miatti anyai halálozási arány 2001 és 2005 között 100 000 élveszületésre vetítve 63 és 107 között mozgott, ami az anyai halálozási struktúra 15,8–23,1%-át tette ki.

Fiziológiai vérveszteségnek tekintjük a szülés során elszenvedett, 300-500 ml-en belüli, vagy a testtömeg 0,5%-án belüli vérveszteséget. Császármetszés során a vérveszteség 750-1000 ml, tervezett császármetszés során méheltávolítással - 1500 ml, sürgősségi méheltávolítás esetén - legfeljebb 3500 ml.

A masszív szülészeti vérzést 1000 ml-nél nagyobb vérveszteségként, vagy a basálsejtszám (BAC) több mint 15%-ának, vagy a testtömeg több mint 1,5%-ának elvesztéseként definiáljuk. Súlyos, életveszélyes vérzésnek minősülnek a következők:

• a basalsejtszám (BAC) 100%-ának elvesztése 24 órán belül, vagy a BCC 50%-ának elvesztése 3 órán belül,
• 150 ml/perc vagy 1,5 ml/(kg x perc) vérveszteség (20 percnél hosszabb ideig),
• egyszeri vérveszteség, amely meghaladja az 1500-2000 ml-t, vagy a BCC 25-35%-át.

[ 1 ], [ 2 ]

Pathogenezis

A basális celluláris... A normál pH fenntartása érdekében, amikor a savasság az agytörzsben található légzőközpont kemoreceptorait érinti, a percventiláció fokozódik, ami a paCO2 csökkenéséhez vezet.

A basális véráramlás (BCC) 30%-ánál nagyobb vérvesztesége esetén dekompenzáció lép fel, ami artériás hipotenzióban nyilvánul meg, azaz a szisztolés vérnyomás 90 Hgmm alá csökken. Ugyanakkor korábbi magas vérnyomás esetén ez a szint 100 Hgmm lehet, súlyos gesztózis esetén pedig akár normális szisztolés vérnyomásértékek is. A stresszhormonok további felszabadulása glikogenolízist, lipolízist okoz mérsékelt hiperglikémiával és hipokalémiával. A hiperventiláció már nem biztosítja az artériás vér normális pH-értékét, aminek következtében acidózis alakul ki. A szöveti véráramlás további csökkenése fokozott anaerob anyagcseréhez vezet, ami fokozott tejsavszekrécióhoz vezet. A progresszív metabolikus tejsavas acidózis következtében a szövetek pH-értéke csökken, és az érszűkület blokkolódik. Az arteriolák kitágulnak, és vér tölti fel a mikrokeringési rendszert. A perctérfogat romlik, és az endothelsejtek károsodása alakulhat ki, majd DIC-szindróma alakul ki.

A központi idegrendszeri ischaemia miatt a BCC több mint 40%-ának vérvesztesége és a szisztolés vérnyomás 50 Hgmm alá csökkenése esetén a szimpatikus idegrendszer további stimulációja következik be az úgynevezett második vérnyomás-plató kialakulásával egy ideig. Intenzív intenzív terápia nélkül a sokk visszafordíthatatlan stádiumba kerül, amelyet széles körű sejtkárosodás, többszörös miokardiális infarktus, a miokardiális kontraktilitás romlása a szívmegállásig jellemez. Úgy vélik, hogy a vérnyomás emelkedése és a véráramlás helyreállítása után kifejezettebb szervkárosodás figyelhető meg, mint a hipotenzió időszakában. A neutrofilek aktiválódása, oxigéngyökök felszabadulása és a gyulladásos mediátorok ischaemiás szövetekből történő felszabadulása miatt a sejtmembránok károsodása, a pulmonális endotélium permeabilitásának növekedése, az ARDS esetleges kialakulása, mozaikos intralobuláris májkárosodás léphet fel, amely a plazma transzaminázszintjének azonnali emelkedésével jár. A vese glomerulusok afferens arterioláinak görcse akut tubuláris nekrózis és akut veseelégtelenség kialakulásával járhat. A szív és az agy energiaellátása zavart szenvedhet a máj glükózkiválasztásának csökkenése, a máj ketontermelésének zavara és a perifériás lipolízis gátlása miatt.

Fiziológiai változások a terhesség késői szakaszában

A terhesség végén bekövetkező hemodinamikai, légzőrendszeri és gázcsere kompenzációs változásai befolyásolják a diagnózist és az intenzív terápia végrehajtását masszív vérzés esetén.

Terhesség alatt a basális vérsejtszám (BAC) 30-50%-kal nő. A plazma térfogata és az eritrociták száma aránytalanul megnő, ami fiziológiás hemodilúciót eredményez. A szénhidrát-koncentráció (CO) 30-50%-kal nő, főként az első és második trimeszterben a lökettérfogat, kisebb mértékben a harmadik trimeszterben a pulzusszám 15-20%-os növekedése miatt. A centrális ventrikuláris nyomás (CVP) és a pulmonális vaszkuláris vaszkularitás (PCWP) nem változik szignifikánsan, annak ellenére, hogy az intravaszkuláris térfogat jelentősen megnő. Ez a teljes perifériás és pulmonális érrendszeri ellenállás csökkenésének következménye. A legnagyobb mértékben az érrendszeri ellenállás csökkenése és a véráramlás növekedése figyelhető meg a méh és a vesék ereiben.

Az onkotikus nyomás átlagosan 18 Hgmm-re csökken (14%-kal). Az infúziós terápia során az OL kockázata az onkotikus nyomás/PCWP gradiens csökkenése miatt nő.

Terhesség alatt a szív mind a négy kamrája megnagyobbodik, és a bal kamra fala megvastagszik. Hajlamos a kamrai és szupraventrikuláris ritmuszavarok kialakulására. Az egészséges terhes nők több mint 90%-ánál trikuszpidális regurgitáció jelei mutatkoznak, egyharmaduknál pedig enyhe mitrális regurgitáció. A bal pitvar és a kamra kamráinak mérete a szülés után 2 héttel, a bal kamra falának vastagsága pedig 24 héttel fokozatosan visszatér a normális értékre.

Változások történnek a légzőrendszerben is. Az oxigénfogyasztás 20%-os növekedése az anya és a magzat megnövekedett anyagcsere-szükségletének eredménye. A percventiláció és a légzéstérfogat 40%-os növekedése kompenzált respirációs alkalózishoz vezet, a paCO2 27-32 mm Hg-re csökkenésével. A pH-értékben nincs jelentős változás a vesék által 18-21 mmol/l-re csökkent plazma-hidrogén-karbonát-koncentráció miatt. A plazma-hidrogén-karbonát-koncentráció csökkenése korlátozhatja a pufferkapacitást a terhesség alatt. Ezeket a változásokat figyelembe kell venni a vér sav-bázis egyensúlyának adatainak értelmezésekor sokkos betegnél. Feltételezhető, hogy a terhesség alatti fiziológiai hiperventiláció a vér progeszteronszintjének emelkedésének köszönhető, amelynek koncentrációja a szülés után gyorsan csökken.

Tünetek szülészeti vérzés

A terhességen kívüli hipovolémiás sokk jelei a basális térfogat 15-20%-ának megfelelő vérveszteség esetén jelentkeznek. A hipovolémiás sokk súlyossági sémájának gyakorlati alkalmazása terhesség alatt és a korai szülés utáni időszakban nehézkes lehet, mivel a betegek a basális térfogat és a szénhidrát-koncentráció növekedése, a fiatal kor és a jó fizikai állapot miatt a hemodinamika minimális változásával jelentős vérveszteséget is képesek tolerálni egészen a nagyon késői stádiumig. Ezért a vérveszteség figyelembevétele mellett a hipovolémia közvetett jelei különösen fontosak.

A csökkent perifériás véráramlás fő jele a kapilláris töltődési teszt, vagy a „fehér folt” tünet. Ezt úgy végzik, hogy a körömágyat, a hüvelykujj felemelését vagy a test más részét 3 másodpercig lenyomják, amíg fehér szín nem jelenik meg, jelezve a kapilláris véráramlás megszűnését. A nyomás megszűnése után a rózsaszín színnek kevesebb mint 2 másodperc alatt helyre kell állnia. A mikrokeringés zavara esetén a körömágy rózsaszín színének helyreállításához szükséges idő több mint 2 másodperccel megnő.

A pulzusnyomás csökkenése a hipovolémia korábbi jele, mint a szisztolés és diasztolés vérnyomás, amelyeket külön értékelnek.

A sokkindex a pulzusszám és a szisztolés vérnyomás aránya. A normál érték 0,5-0,7.

A hemoglobin- és hematokrit-koncentrációkat gyakran használják a vérveszteség mennyiségének meghatározására. A hemoglobin- és hematokrit-koncentrációk jelentős csökkenése jelentős vérveszteségre utal, és azonnali beavatkozást igényel a forrás megtalálása és a vérzés elállítása érdekében. 1000 ml-es, vagy a véráramlási sebesség 15%-át, vagy a testtömeg 1,5%-át kitevő vérzés után ezek az értékek legalább 4 órán át nem változnak jelentősen. Az ezen idő után bekövetkező hemoglobin- és hematokrit-koncentrációk változásai akár 48 órát is igénybe vehetnek. Az intravénás infúzió a hemoglobin- és hematokrit-koncentrációk korábbi csökkenését eredményezheti.

A hipovolémiával járó diurézis csökkenése gyakran megelőzi a keringési zavarok egyéb jeleit. A diuretikumokat nem kapó beteg megfelelő diurézise a belső szervek megfelelő véráramlását jelzi. A diurézis sebességének méréséhez 30 perc elegendő.

• Elégtelen diurézis (oliguria) - kevesebb, mint 0,5 ml/(kg/óra).
• Csökkent diurézis - 0,5-1 ml/(kg/óra).
• A normális diurézis több mint 1 ml/(kg/h).

A szülészeti vérzéseket általában 4 osztályba sorolják a vérveszteség mennyiségétől függően. A vérveszteségnek megfelelő klinikai tünetek alapján kell eljárni, hogy hozzávetőlegesen felmérhessük azt és meghatározhassuk a szükséges infúzió mennyiségét.

Az 1. fokú vérzésben szenvedő betegeknél ritkán fordul elő volumenhiány. A 2. fokú vérzés gyakran megmagyarázhatatlan nyugtalansággal, hidegérzettel, légszomjjal vagy rossz közérzettel járó panaszokkal jelentkezik. A legkorábbi tünetek az enyhe tachycardia és/vagy tachypnoe.

A megnövekedett légzésszám nem specifikus válasz a keringő vértérfogat csökkenésére, és az enyhe hiány viszonylag korai jele, amely gyakran észrevétlen marad. A 2. fokozatú vérzésben szenvedő betegeknél ortosztatikus vérnyomásváltozások, perifériás keringési zavarok jelentkezhetnek pozitív kapilláris újratöltési teszt formájában. A 2. fokozatú vérzés további jele a pulzusnyomás 30 Hgmm-re vagy az alá csökkenése.

A 3. fokú vérzést a hipovolémiás sokk jelei jellemzik: súlyos hipotenzió, tachycardia és tachypnoe. A perifériás keringési zavarok kifejezettebbek. A bőr hideg és nedves lehet.

4. fokozatú vérzés esetén a betegek mély sokkos állapotban vannak, a perifériás artériákban esetleg nincs pulzus, a vérnyomás nem mérhető, oliguria vagy anuria áll fenn. Megfelelő volumenpótló infúziós terápia hiányában keringési összeomlás és szívmegállás várható.

Diagnostics szülészeti vérzés

A vérveszteség mennyiségének becslésére különféle módszereket alkalmaznak. A széles körben elterjedt vizuális értékelés szubjektív, és az átlagos, gyakran előforduló vérveszteség 30-50%-os alábecsléséhez vezet. Ugyanakkor az átlagosnál kisebb térfogatot túlbecsülik, a nagy mennyiségű vérveszteséget pedig jelentősen alábecsülik. A kvantitatív módszerek fejlettebbek, de nem mentesek a hiányosságoktól. A mérőedény használata lehetővé teszi a kifolyt vér figyelembevételét, de nem teszi lehetővé a méhlepényben maradt vér (kb. 153 ml) mérését. Pontatlanság előfordulhat a vér magzatvízzel és vizelettel való összekeverésekor.

Gravimetriás módszer - az anyag súlykülönbségének meghatározása használat előtt és után. A szalvétáknak, labdáknak és pelenkáknak szabványméretűeknek kell lenniük. A módszer magzatvíz jelenlétében sem hibamentes.

A legpontosabb a sav-hematin módszer - a plazma térfogatának meghatározása radioaktív izotópokkal, jelölt eritrociták felhasználásával, de bonyolultabb és további felszerelést igényel.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kezelés szülészeti vérzés

A súlyos szülészeti vérzés összetett probléma, amely összehangolt, gyors és lehetőség szerint egyidejű intézkedéseket igényel. Az intenzív ellátást (újraélesztési segítséget) az ABC-séma szerint végzik: légút, légzés és keringés biztosítása.

A beteg légzésének felmérése és az oxigén belégzésének megkezdése után értesítést és mozgósítást végeznek a szülész-nőgyógyászok, szülésznők, műtősnői, aneszteziológus-újraélesztő, aneszteziológus ápolók, sürgősségi laboratórium és vérátömlesztési szolgálat közelgő közös munkájára. Szükség esetén érsebészt és angiográfus szakorvost hívnak.

A legfontosabb lépés a megbízható vénás hozzáférés biztosítása. Célszerű két perifériás katétert használni - 14G (315 ml/perc) vagy 16G (210 ml/perc). Azonban már egy működő 20G-s katéter (65 ml/perc) is további segítséget nyújt. Ha a perifériás vénák összeomlottak, vénaszekció vagy centrális véna katéterezés javasolt.

Vénás katéter behelyezésekor elegendő mennyiségű vért kell venni a koagulogram, a hemoglobin-koncentráció, a hematokrit, a vérlemezkeszám kezdeti paramétereinek meghatározásához, valamint a lehetséges vérátömlesztés kompatibilitási vizsgálatainak elvégzéséhez.

A húgyhólyag katéterezését el kell végezni, és minimális hemodinamikai monitorozást (EKG, pulzoximetria, non-invazív vérnyomásmérés) kell biztosítani. Minden változást dokumentálni kell. Figyelembe kell venni a vérveszteséget.

A szülészeti vérzés megállításának módszerei

Amikor a vérzés terhesség alatt megáll, sürgősségi szülést és a myometrium tónusát növelő gyógyszerek alkalmazását javasolják. Ha ez nem hatékony, akkor a következő intézkedéseket kell tenni:

• a méhartériák szelektív embolizációja (ha lehetséges),
• vérzéscsillapító varrat B-Lynch szerint, vagy vérzéscsillapító „négyzet alakú” varrat Cho szerint, és/vagy a méhartériák lekötése,
• a fő erek lekötése (hypogastnca),
• méheltávolítás.

A szülés utáni vérzés megállításához a következőket kell alkalmazni a felsorolt sorrendben:

• a méh külső masszázsa,
• méhtónikusok
• a méh manuális vizsgálata,
• a szülőcsatorna repedésének varrása.

Manuális vizsgálat után méhen belüli ballonos tamponád (tamponádpróba) alkalmazható. Ha nincs hatás, akkor a fent említett összes sebészeti (beleértve az angiográfiát is) vérzéscsillapítási módszert javallják.

A tüdő mesterséges szellőzése

A mesterséges lélegeztetés indikációja általában az altatás kezdete, amikor a vérzést műtéti úton állítják le. Kritikus helyzetben - ARF tünetekkel, tudatzavarral - mesterséges lélegeztetés javasolt.

• Mesterséges lélegeztetés alkalmazása:
• megakadályozza az aspirációt tudatzavar esetén,
• javítja az oxigénellátást,
• terápiás intézkedés akut légzési elégtelenség esetén,
• segít a metabolikus acidózis korrigálásában,
• csökkenti a légzés munkáját, 50-100%-kal növeli az oxigénfogyasztást és 50%-kal csökkenti az agyi véráramlást.

Az általános érzéstelenítés magában foglalja az antacid profilaxist (20 mg omeprazol és 10 mg metoklopramid intravénásan), a preoxigenizációt, a gyors szekvenciális indukciót gyűrű alakú nyomással és a légcső intubációját. Az érzéstelenítést ketaminnal, 0,5-1 mg/kg csökkentett dózisban vagy etomidáttal biztosítják 0,3 mg/kg-ban, a relaxációt szuxametónium-kloriddal 1-1,5 mg/kg-ban, majd nem-depolarizáló izomrelaxánsok alkalmazásával. Súlyos sokkos állapotban lévő betegeknél, a szimpatikus idegrendszer maximális stimulációja esetén a ketamin depresszáns hatással lehet a szívizomra. Ebben az esetben a választott gyógyszer az etomidát, amely biztosítja a hemodinamikai stabilitást. Amíg a megfelelő basális véráramlás helyre nem áll, kerülni kell a perifériás értágulatot okozó gyógyszereket. Az érzéstelenítés lefolyását általában kis dózisú ketamin és narkotikus fájdalomcsillapítók frakcionált adagolásával tartják fenn.

Sokkos beteg gépi lélegeztetésekor a PEEP beállítása szükséges az alveoláris összeomlás megelőzése érdekében, ami ventilációs-perfúziós zavarokhoz és hipoxémiához vezethet.

Ha a regionális érzéstelenítést a súlyos vérzés előtt kezdik meg, az a vérzés sikeres elállításáig és a hemodinamikai stabilitás eléréséig folytatható. Instabil helyzetekben az általános érzéstelenítésre való korai áttérés javasolt.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Az infúziós terápia jellemzői

Az infúziós terápia során prioritást élvez a következők helyreállítása és fenntartása:

• BCC,
• megfelelő oxigénszállítás és szöveti oxigénellátás,
• hemosztázis rendszerek,
• testhőmérséklet, sav-bázis és elektrolit-egyensúly.

A térfogat-pótlásban a kolloidok vagy a krisztalloidok előnye nem meghatározva. A krisztalloidok a kolloidokhoz képest hatékonyabban pótolják az extracelluláris vizet, míg annak 80%-a az intersticiális térbe kerül. A kolloid oldatok hatékonyabban megőrzik az intravaszkuláris térfogatot és a mikrokeringést, növelik a CO₂-t, az oxigénszállítást és a vérnyomást körülbelül háromszor kisebb infúziós térfogatoknál, mint a krisztalloidok. Az in vitro vizsgálatokban klinikailag igazolt összes szintetikus kolloid befolyásolja a hemosztázist, csökkenő sorrendben okozva a hipokoaguláció hajlamát: dextránok, hidroxietil-keményítő 200/0,5, hidroxietil-keményítő 130/0,42, 4%-os módosított zselatin. A dextránok jelenleg nem ajánlottak. Vérzés hátterében történő térfogat-pótlásban a hidroxietil-keményítő 130/0,42 és a 4%-os módosított zselatin az előnyösebb.

Az albumin korlátozottan alkalmazható vérzéses sokkban, és javallt:

• kiegészítő eszközként a szintetikus kolloidok maximális dózisának elérésekor,
• 20-25 g/l-nél kisebb hipoalbuminémiával.

Racionális megközelítés a krisztalloidokkal és kolloidokkal végzett kiegyensúlyozott terápia. A basálsejtszám (BAC) legfeljebb 30%-át kitevő vérveszteség (1-es vagy 2-es vérzési osztály) és a vérzés elállt, a vérveszteség háromszorosának megfelelő mennyiségű krisztalloiddal történő pótlás elegendő. Ha a vérzés folytatódik, vagy a vérveszteség a BCC 30%-át vagy annál nagyobb (3-as vagy 4-es vérzési osztály), akkor a krisztalloidok és kolloidok hemosztázisra minimális hatást gyakorló kombinációja szükséges. A BCC kezdeti pótlásának egyik lehetséges módja 3-4-es vérzési osztályú, a BCC 30-40%-át kitevő vérveszteség esetén 2 liter krisztalloid és 1-2 liter kolloid infúziója lehet. Az infúzió felgyorsításához speciális eszközökre lehet szükség.

A keringő vértérfogat kezdeti feltöltését 3 literes sebességgel, 5-15 percig végezzük EKG, vérnyomás, szaturáció, kapilláris telődési teszt, vér sav-bázis egyensúly és diurézis kontrollja mellett. Törekedni kell a 90 Hgmm-nél nagyobb szisztolés vérnyomásértékre, vagy korábbi magas vérnyomás esetén a 100 Hgmm-nél nagyobb értékre. Csökkent perifériás véráramlás és hipotenzió esetén a non-invazív vérnyomásmérés pontatlan vagy hibás lehet (a megfigyelések akár 25%-ában is). A legpontosabb módszer az invazív vérnyomásmérés, amely lehetővé teszi az artériás vérgázok és a sav-bázis egyensúly vizsgálatát is. A pulzusszám és a vérnyomás nem tükrözi a szöveti véráramlás állapotát, amelynek helyreállítása az infúziós terápia végső célja. A pulzoximetria, a kapilláris telődési teszt és a diurézis normál értékei az infúziós terápia megfelelőségét jelzik. Az 5 mmol/l-nél kisebb bázisdeficit, a 4 mmol/l-nél kisebb laktátkoncentráció a sokk jelei, normalizálódásuk a szöveti perfúzió helyreállítását jelzi. A keringő vértérfogat kezdeti feltöltése utáni 0,5 ml/(kg xh)-nál kisebb vagy 30 ml/h-nál kisebb óránkénti diurézisérték elégtelen szöveti véráramlásra utalhat. A 20 mmol/l-nél kisebb vizelet nátriumkoncentráció, a 2-nél nagyobb vizelet/plazma ozmolaritási arány, az 500 mOsm/kg-nál nagyobb vizelet ozmolaritás csökkent vese véráramlásra és prerenális veseelégtelenségre utal. Súlyos gestosisban, akut veseelégtelenség kialakulásában azonban a diurézis sebességének helyreállása lassú lehet a vérnyomás és a szöveti perfúzió helyreállásához képest. A diurézis a szöveti véráramlás relatív tükröződése, amelynek állapotának felmérését más jelekkel (kapilláris töltődési teszt, pulzoximetria, vér sav-bázis egyensúlyának vizsgálata) kell megerősíteni.

Hemorrhagiás sokk vagy a keringő vérmennyiség több mint 40%-át kitevő vérveszteség esetén centrális vénás katéterezést jeleznek, amely biztosítja:

• további intravénás infúziós hozzáférés,
• a központi hemodinamika szabályozása infúziós terápia során. Egy katéter (lehetőleg több lumennel rendelkező) behelyezhető az egyik központi vénába.

A választott módszer a vena jugularis interna katéterezése, de hipovolémia esetén ennek azonosítása nehézkes lehet. Károsodott véralvadási állapotokban a vena cubitalon keresztüli hozzáférés az előnyösebb.

A negatív CVP-értékek hipovolémiát jeleznek. Ez utóbbi pozitív CVP-értékek esetén is lehetséges, így a volumenterhelésre adott válasz informatívabb, amelyet 10-20 ml/perc sebességű infúzióval végeznek 10-15 percig. Az 5 H2Ocm feletti CVP- vagy a 7 Hgmm feletti PCWP-emelkedés szívelégtelenségre vagy hipervolémiára, a CVP, a PCWP enyhe emelkedése vagy hiánya hipovolémiára utal.

Hemorrhagiás sokk esetén a vénás tónus megnő, a vénás kapacitás pedig csökken, így a keringő vérmennyiség-veszteség pótlása nehéz feladat lehet. Az első 2-3 liter gyors intravénás infúziója (5-10 perc alatt) biztonságosnak tekinthető. A további terápia elvégezhető diszkréten 250-500 ml-rel 10-20 perc alatt, a hemodinamikai paraméterek értékelésével, vagy a CVP folyamatos monitorozásával. Meglehetősen magas CVP-értékekre (10 cm H2O és magasabb) lehet szükség a bal szívkamrák megfelelő töltőnyomásának eléréséhez a szöveti perfúzió helyreállításához. Ritka esetekben, amikor az alacsony szöveti véráramlás pozitív CVP-értékekkel együtt tartósan fennáll, a bal kamra kontraktilitását kell értékelni. Az orvostudomány más területein a pulmonális artéria katéterezését alkalmazzák standard technikaként erre a célra, amelyet rendkívül ritkán alkalmaznak a szülészetben, és számos súlyos szövődménnyel jár. Alternatívák közé tartozik a pulzuskontúr-analízis a radiális artéria katéterezése során, a centrális hemodinamikai paraméterek és az intrathoracalis térfogatindexek vizsgálata transzpulmonális termodilúció során (RICCO-módszer), valamint a transzoesophagealis echokardiográfia.

A szöveti perfúzió értékelésére laktát-clearance-t és kevert vénás vér szaturációját alkalmazzák. A laktát-clearance meghatározásához a vér sav-bázis egyensúlyának legalább két alkalommal történő meghatározása szükséges. Ha a laktátkoncentráció az intenzív terápia első óráján belül nem csökken 50%-kal, további erőfeszítéseket kell tenni a szisztémás véráramlás javítására. Az intenzív terápiát addig kell folytatni, amíg a laktátszint 2 mmol/l alá nem csökken. Ha a laktátkoncentráció 24 órán belül nem normalizálódik, a prognózis kétséges.

A kevert vénás oxigénszaturáció az oxigénleadás és -fogyasztás közötti egyensúlyt tükrözi, és korrelál a szívindexszel. A kevert vénás oxigénszaturáció (centrális vénás oxigénszaturáció) 70%-os vagy annál magasabb értékének elérésére kell törekedni.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

A súlyos gesztózisban a vérveszteség terápiájának jellemzői

Súlyos gesztózisban szenvedő betegeknél a keringő vértérfogat védő növekedése gyakran nem fordul elő terhesség alatt. A kezelésre alkalmazott vérnyomáscsökkentő gyógyszerek befolyásolhatják a kompenzáló érgörcs képességét vérzés esetén. Az infúziós terápia során a megnövekedett kapilláris permeabilitás, a hipoalbuminémia és a bal kamra diszfunkció miatt nagyobb a valószínűsége az OL kialakulásának.

A vér oxigénszállító funkciójának helyreállítása

Az oxigénszállítás a CO és az artériás vér oxigéntartalmának szorzata. Normális esetben az oxigénszállítás 3-4-szeresen meghaladja a nyugalmi VO2-t. Van egy kritikus oxigénszállítási szint, amely alatt a VO2 nem áll rendelkezésre, és szöveti hipoxia alakul ki. Az artériás vér oxigéntartalma a hemoglobinhoz kötött és a plazmában oldott oxigénből áll. Ezért az artériás vér oxigéntartalma és annak szállítása növelhető:

• SV növekedés,
• a hemoglobin oxigénnel való telítettségének növelése,
• a hemoglobin koncentrációjának növelésével.

A vörösvérsejt-transzfúzió jelentősen növelheti az artériás vér oxigéntartalmát, és általában akkor végzik, ha a hemoglobin-koncentráció 60-70 g/l alatt van. Vörösvérsejt-transzfúzió akkor is indokolt, ha a vérveszteség meghaladja a vérkeringési térfogat 40%-át, vagy a hemodinamikai instabilitás a folyamatos vérzés és 2 liter krisztalloid, valamint 1-2 liter kolloid infúziója ellenére is fennáll. Ilyen esetekben a hemoglobin-koncentráció 60 g/l alá vagy az alá csökkenése várható.

Egy 70 kg súlyú betegnél egyetlen dózisú vörösvérsejt-tömeg körülbelül 10 g/l-rel növeli a hemoglobin-koncentrációt, és 3%-kal a hematokritot. A szükséges vörösvérsejt-tömeg dózisok számának (p) meghatározásához folyamatos vérzés és 60-70 g/l-nél alacsonyabb hemoglobin-koncentráció esetén a következő képlettel kényelmes a hozzávetőleges számítás:

P = (100 - [Hb])/15,

Ahol n a szükséges vörösvérsejt-adagok száma, a [Hb] a hemoglobin koncentrációja.

Transzfúzióhoz célszerű leukocita-szűrővel ellátott rendszert használni, amely segít csökkenteni a leukocita-transzfúzió által okozott immunreakciók valószínűségét.

A vörösvérsejt-transzfúzió alternatívái. A vörösvérsejt-transzfúzió alternatíváiként a következő módszereket javasolták: autodonáció, akut normo- és hipervolémiás hemodilúció.

Egy másik lehetőség az intraoperatív hardveres vérreinfúzió, amely a műtét során vérvételből, a vörösvértestek mosásából, majd az autológ vörösvérsejt-szuszpenzió transzfúziójából áll. Alkalmazásának relatív ellenjavallata a magzatvíz jelenléte. Eltávolításához külön sebészeti szívóeszközt használnak a folyadék eltávolítására, a vörösvértestek kétszeres térfogatú oldattal történő mosására, és leukocita-szűrőt használnak a vörösvértestek visszajuttatásakor. A magzatvízzel ellentétben a magzati vörösvértestek bekerülhetnek az autológ vörösvérsejt-szuszpenzióba. Ezért, ha az újszülött Rh-pozitív, az Rh-negatív anyának megnövelt dózisú humán immunglobulin anti-Rho [D]-t kell adni.

A véralvadási rendszer fenntartása

Vérző beteg kezelése során a hemosztázis rendszer funkciói leggyakrabban a következők miatt sérülhetnek:

• infúziós gyógyszerek hatása,
• hígulásos koagulopátia,
• DIC-szindróma.

A hígulásos koagulopátia klinikailag jelentős, ha a keringő vértérfogat több mint 100%-át pótolja, és elsősorban a plazma koagulációs faktorok koncentrációjának csökkenésében nyilvánul meg. A gyakorlatban nehéz megkülönböztetni a DIC-szindrómától, amelynek kialakulása lehetséges:

• méhlepényleválás esetén, különösen intrauterin magzati halállal kombinálva,
• magzatvíz embólia,
• vérzéses sokk acidózissal, hipotermia.

A DIC-szindróma hipokoagulációs fázisa a véralvadási faktorok koncentrációjának és a vérlemezkék számának gyors csökkenésében nyilvánul meg (a véralvadási faktorok a normál érték 30%-ánál kevesebbek, a protrombin idő és az APTT a kezdeti szinthez képest több mint másfélszeresére nő). Klinikailag a diagnózist a vérrögök hiánya igazolja a kiömlött vérben, folyamatos vérzés mellett.

A hemosztázis állapotát kezdetben a Lee-White alvadási idővel lehet felmérni, amelynek során 1 ml vénás vért helyeznek egy 8-10 mm átmérőjű kis kémcsőbe. 30 másodpercenként a kémcsövet 50°-kal meg kell dönteni.

Azt a pillanatot határozzák meg, amikor a vérszint már nem vízszintes helyzetben van. A vizsgálatot legjobb 37 °C-on elvégezni. Az átlagos időtartam 4-10 perc. Miután a vérrög kialakult, megfigyelhető annak visszahúzódása vagy lízise. Ezt követően a DIC-szindróma diagnózisát és kezelését a koagulogram paramétereinek laboratóriumi monitorozásával és a véralvadási faktorok, köztük az antitrombin III aktivitásának meghatározásával, a tromboelasztogrammal, a vérlemezkék koncentrációjával és aggregációjával kell végezni.

Frissen fagyasztott plazma (FFP)

Az FFP transzfúziójának indikációja a plazma koagulációs faktorok pótlása a következő esetekben:

• a protrombin idő és az APTT több mint másfélszeresére emelkedett a kiindulási értékhez képest folyamatos vérzés esetén,
• 3-4. fokú vérzés esetén szükségessé válhat az FFP transzfúziójának megkezdése a koagulogram értékek megszerzése előtt.

Figyelembe kell venni, hogy a kiolvasztás körülbelül 20 percet vesz igénybe. A kezdő adag 12-15 ml/kg, vagy 4 csomag FFP (kb. 1000 ml), az ismételt adagok 5-10 ml/kg. Vannak adatok arra vonatkozóan, hogy a DIC-szindróma hipokoagulációs fázisában a 30 ml/kg-nál nagyobb FFP-dózisok hatékonyak. Az FFP transzfúzió sebességének legalább 1000-1500 ml/h-nak kell lennie, a koagulációs paraméterek stabilizálódásával a sebesség 300-500 ml/h-ra csökken. Az FFP alkalmazásának célja a protrombin idő és az APTT normalizálása. Célszerű leukoredukción átesett FFP alkalmazása.

A fibrinogént és VIII-as véralvadási faktort tartalmazó krioprecipitátum kiegészítő kezelésként javallt 1 g/l-nél nagyobb fibrinogénszinttel járó hemosztázis-zavarok esetén. A szokásos adag 1-1,5 egység testtömegkilogrammonként (8-10 tasak). A cél a fibrinogén koncentrációjának 1 g/l fölé emelése.

Trombokoncentrátum

A vérlemezke-transzfúzió lehetőségét mérlegelni kell, ha thrombocytopenia/thrombocytopatia klinikai tünetei (petechiás kiütések) jelentkeznek, valamint ha a vérlemezkeszám:

• kevesebb, mint 50x109 ^/ l vérzés hátterében,
• kevesebb, mint 20-30x10 ⁹ /l vérzés nélkül.

^{Egyetlen adag vérlemezke-koncentrátum körülbelül 5x109} /l- rel növeli a vérlemezkeszámot. Általában 1 egységet alkalmaznak 10 testtömeg-kilogrammonként (5-8 tasak).

Antifibrinolitikumok

A tranexámsav és az aprotinin gátolja a plazminogén aktivációját és a plazmin aktivitását. Az antifibrinolitikumok alkalmazásának indikációja a fibrinolízis kóros primer aktivációja. Ennek az állapotnak a diagnosztizálására sztreptokináz aktivációval végzett euglobulin vérrög lízis tesztet vagy tromboelasztográfiával végzett 30 perces lízis tesztet alkalmaznak.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Antitrombin III koncentrátum

Ha az antitrombin III aktivitása 70% alá csökken, az antikoaguláns rendszer helyreállítását FFP vagy antitrombin III koncentrátum transzfúziója jelzi. Aktivitását 80-100%-os szinten kell tartani.

A rekombináns VIa faktort hemofília A és B típusú hemofíliában szenvedő betegek vérzésének kezelésére fejlesztették ki. Empirikus vérzéscsillapítóként azonban a gyógyszert hatékonyan kezdték alkalmazni a súlyos, kontrollálatlan vérzéssel járó különféle állapotokban. A megfigyelések elégtelen száma miatt a rekombináns VIa faktor szerepét a szülészeti vérzés kezelésében még nem határozták meg véglegesen. A gyógyszer a vérzéscsillapítás standard sebészeti és orvosi módszerei után alkalmazható. Alkalmazási feltételek:

• hemoglobin-koncentráció - több mint 70 g/l, fibrinogén - több mint 1 g/l, vérlemezkeszám - több mint 50x109 ^/ l,
• pH - több mint 7,2 (acidózis korrekciója),
• a beteg felmelegítése (kívánatos, de nem szükséges).

Lehetséges alkalmazási protokoll:

• kezdő adag - 40-60 mcg/kg intravénásan,
• ha a vérzés folytatódik, ismételje meg a 40-60 mcg/ttkg-os adagokat 3-4 alkalommal 15-30 percenként,
• Ha az adag eléri a 200 mcg/kg-ot, és nincs hatás, ellenőrizze a felhasználási feltételeket, és szükség esetén végezzen módosításokat,
• Csak a korrekció után adható be a következő adag (100 mcg/kg).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

A hőmérséklet, a sav-bázis és az elektrolit-egyensúly fenntartása

Minden vérzéses sokkban szenvedő betegnél meg kell mérni a maghőmérsékletét nyelőcső- vagy garatérzékelővel. 34°C-os maghőmérséklet esetén pitvari aritmia, beleértve a pitvarfibrillációt is, kialakulhat, 32°C-os hőmérsékleten pedig kamrai kamrai fájdalom valószínű. A hipotermia rontja a vérlemezke-funkciót, és minden 1°C-os testhőmérséklet-csökkenés esetén 10%-kal csökkenti a véralvadási kaszkádreakciók sebességét. Ezenkívül romlik a szív- és érrendszer, az oxigénszállítás (az oxihemoglobin disszociációs görbéjének balra tolódása), valamint a máj gyógyszerkiválasztása. Ezért rendkívül fontos mind az intravénás oldatok, mind a beteg melegítése. A maghőmérsékletet 35°C felett kell tartani.

Extracelluláris káliumbevitel vörösvérsejt-transzfúzióval történhet. A tartósított vörösvértestek alacsony pH-értéke súlyosbíthatja a metabolikus acidózist. Az acidémia következményei közé tartozik az oxihemoglobin disszociációs görbéjének jobbra tolódása, az adrenerg receptorok csökkent érzékenysége és a véralvadás további károsodása. Az acidózis általában a szerv- és szöveti perfúzió javulásával korrigálódik. A súlyos, 7,2 alatti pH-értékű acidózis azonban nátrium-hidrogén-karbonáttal korrigálható.

Tömeges transzfúzió során jelentős mennyiségű citrát jut be a plazmába és az eritrocita tömegbe, amely elnyeli az ionizált kalciumot. Az átmeneti hipokalcémia megelőzését 5 ml kalcium-glükonát intravénás adagolásával kell végezni minden egyes FFP vagy eritrocita tömeg csomag után.

Intenzív osztályon kerülni kell a hiperkapniát, a hipokalémiát, a folyadéktúlterhelést és az acidózis túlzott nátrium-hidrogén-karbonáttal történő korrekcióját.

A műtőasztal helyzete

Hemorrhagiás sokk esetén az asztal vízszintes helyzete az optimális. A fordított Trendelenburg-pozíció veszélyes az ortosztatikus reakció lehetősége és az MC csökkenése miatt, Trendelenburg-pozícióban pedig a CO növekedése rövid ideig tart, és az utóterhelés növekedése miatti csökkenés váltja fel.

Adrenerg agonisták

Az adrenerg agonistákat sokk esetén, regionális érzéstelenítés és szimpatikus blokád során fellépő vérzés esetén, valamint hipodinámiás hipovolémiás sokk esetén alkalmazzák.

A szöveti iszkémia során felszabaduló humorális faktorok negatív inotrop hatást fejthetnek ki súlyos sokk esetén. Az adrenomimetikumok hipodinámiás sokkban történő alkalmazásának feltétele a basális celluláris kartsinoom (BAC) megfelelő pótlása.

A basális celluláris terápia (BAC) pótlásával párhuzamosan 5-50 mg efedrin intravénás adagolása is indokolt lehet, szükség esetén megismételve. 50-200 mcg fenilefrin, 10-100 mcg adrenalin alkalmazása is lehetséges. Az adrenomimetikumok hatását jobb titrálni dopamin - 2-10 mcg/(kg x perc) vagy több, dobutamin - 2-10 mcg/(kg x perc), fenilefrin - 1-5 mcg/(kg x perc), adrenalin - 1-8 mcg/(kg x perc) intravénás infúziójával. A gyógyszerek alkalmazása az érrendszeri görcs és a szerviszkémia súlyosbodásának kockázatával jár, de kritikus helyzetben indokolt lehet.

[ 26 ]

Vízhajtók

Hurok- vagy ozmotikus diuretikumokat nem szabad az intenzív osztály akut fázisában alkalmazni. Az alkalmazásuk okozta megnövekedett vizeletmennyiség csökkenti a diurézis monitorozásának értékét a volumenpótló terápia során. Ezenkívül a diurézis stimulálása növeli az akut veseelégtelenség kialakulásának valószínűségét. Ugyanezen okból a glükóztartalmú oldatok alkalmazása nem kívánatos, mivel a jelentős hiperglikémia később ozmotikus diurézist okozhat. A furoszemid (5-10 mg intravénásan) csak a folyadékmobilizáció felgyorsítására javallt az intersticiális térből, amelynek a vérzés és a műtét után körülbelül 24 órával kell bekövetkeznie.

Szülészeti vérzés posztoperatív kezelése

A vérzés elállítása után az intenzív terápiát addig folytatják, amíg a megfelelő szöveti perfúzió helyre nem áll. A terápia céljai:

• a szisztolés vérnyomás fenntartása 100 mm Hg felett (korábbi 110 mm Hg feletti magas vérnyomás esetén),
• a hemoglobin és a hematokrit koncentrációjának fenntartása az oxigénszállításhoz szükséges szinten,
• a hemosztázis normalizálódása, az elektrolit-egyensúly, a testhőmérséklet (36 °C felett)
• 1 ml/(kg/óra)-nál nagyobb diurézis,
• SV növekedés,
• az acidózis visszafordítása, a laktátkoncentráció normalizálódása.

A PON lehetséges megnyilvánulásainak megelőzésével, diagnosztizálásával és kezelésével foglalkoznak.

A gépi lélegeztetés leállításának és a beteg önálló légzésre való átállításának kritériumai:

• a mesterséges lélegeztetést kiváltó probléma megoldódott (a vérzés elállt, és a szövetek és szervek vérellátása helyreállt),
• megfelelő az oxigénellátás (pO2 300 felett, PEEP 5 cm H2O és FiO2 0,3-0,4),
• a hemodinamika stabil, azaz nincs artériás hipotenzió, az adrenerg szerek infúzióját leállították,
• a beteg eszméleténél van, követi az utasításokat, a nyugtatók adagolását abbahagyták,
• az izomtónus helyreállt,
• belégzési kísérlet történik.

A tracheális extubációt a beteg független légzésének megfelelőségének 30-120 perces monitorozása után végezzük.

Amennyiben az állapot mérsékelt súlyosságúra javul, a bazális véráramlás (BCC) feltöltődésének megfelelőségét ortosztatikus teszttel ellenőrizhetjük. A beteg 2-3 percig nyugodtan fekszik, majd feljegyzik a vérnyomását és a pulzusszámát. Megkérjük, hogy álljon fel (a felállás pontosabb, mint a felülés az ágyon). Ha agyi hipoperfúzió tünetei jelentkeznek, pl. szédülés vagy pre-ájulás, a tesztet le kell állítani, és a beteget le kell fektetni. Ha ilyen tünetek nincsenek, egy perc elteltével feljegyzik a vérnyomást és a pulzusszámot. A tesztet pozitívnak tekintjük, ha a pulzusszám több mint 30-cal emelkedik, vagy agyi hipoperfúzió tünetei jelentkeznek. A jelentős változékonyság miatt a vérnyomás változásait nem vesszük figyelembe. Az ortosztatikus teszt 15-20%-os BCC-hiányt is kimutathat. Vízszintes helyzetben fellépő hipotenzió vagy sokk jelei esetén felesleges és veszélyes elvégezni.