Difteria

A diftéria (diftéria, fulladásos betegség) egy akut antroponotikus fertőző betegség, amelynek kórokozója aeroszolos átviteli mechanizmussal rendelkezik, amelyet a oropharynx és a légutak túlnyomórészt károsodása jellemez, a kórokozó bevezetésének helyén fibrinális gyulladás kialakulásával, valamint a szív- és érrendszer, az idegrendszer és a vesék toxikus károsodásával.

A diftéria egy akut garat- vagy bőrfertőzés, amelyet a toxint termelő Corynebacterium diphtheriae okoz, melynek egyes törzsei képesek exotoxin termelésére. A diftéria tünetei vagy nem specifikus bőrfertőzések, vagy álhártyás garatgyulladás, amelyet a szívizom és az idegszövet másodlagos károsodása kísér. Ez utóbbi károsodását az exotoxin hatása okozza. A diftéria diagnózisa a klinikai képen alapul, és tenyésztési vizsgálattal igazolható. A diftéria kezelése antitoxinnal és penicillinnel vagy eritromicinnel történik. A gyermekkori védőoltásnak rutinszerűnek kell lennie.

BNO-10 kódok

• A36. Diftéria.
  • A36.0. A garat diftériája.
  • A36.1. Orr-garat diftéria.
  • A36.2. Gége diftéria.
  • A36.3. Bőrdiftéria.
  • A36.8. Egyéb diftéria.
  • A36.9. Diftéria, nem meghatározott.

Mi okozza a diftériát?

A diftériát a Corynebacterium diphtheriae okozza, amely az orrgaratot (légúti diftéria) vagy a bőrt fertőzi meg. A bétafággal (a toxintermelést kódoló gént hordozza) fertőzött Corynebacterium diphtheriae törzsek erős toxint termelnek. Ez a toxin először a helyi szövetek gyulladását és nekrózisát okozza, majd károsítja a szívet, az idegeket és a veséket.

Az ember a Corynebacterium diphtheriae egyetlen ismert rezervoárja. A fertőzés tüsszentés során keletkező aeroszolokon, a szájgarat-váladékkal vagy bőrelváltozásokkal való közvetlen érintkezésen, vagy ritkábban bőrváladékon keresztül terjed. A betegek többsége tünetmentes orrgarati hordozóvá válik. A rossz ápolási ellátás és a közhigiénia hozzájárul a bőrdiftéria terjedéséhez. Az Egyesült Államokban az endémiás területeken született lakosok különösen veszélyeztetettek.

Milyen tünetei vannak a diftéria?

A diftéria tünetei a fertőzés helyétől és a toxin termelődésének mértékétől függően változnak. A légúti diftéria legtöbb esetét toxint termelő törzsek okozzák. A bőr diftéria legtöbb esetét nem toxint termelő törzsek okozzák. A toxin rosszul szívódik fel a bőrből, így a toxin okozta szövődmények ritkák a bőr diftéria esetén.

A diftéria lappangási ideje általában 2-4 napig, prodromális periódusa pedig 12-24 órán át tart. Ezt követően jelentkeznek a betegnél a diftéria első tünetei: mérsékelt torokfájás, nyelési nehézség, alacsony láz és tachycardia. Gyermekeknél gyakoribb a hányinger, hányás, tüsszögés, fejfájás és láz. Ha a diftériát toxint termelő törzs okozza, jellegzetes hártya jelenik meg a mandula területén. Kezdetben a hártya fehér váladék lehet, de általában piszkosszürkévé, fibrinessé válik, és annyira tapad a mandulákhoz, hogy eltávolítását vérzés kíséri azokból. A lokalizált ödéma a nyak vizuálisan meghatározott megnagyobbodásaként (bikanyak), rekedtségként, stridorként és nehézlégzésként jelentkezhet. A hártya kiterjedhet a gégébe, a légcsőbe és a hörgőkbe, részleges légúti elzáródást vagy teljes elzáródást okozva, ami hirtelen halálhoz vezet.

A bőrelváltozások általában a végtagokon jelentkeznek. Megjelenésükben változatosak, és gyakran megkülönböztethetetlenek a krónikus bőrbetegségektől (ekcéma, pikkelysömör, ótvar). Bizonyos esetekben szürkés bevonattal ellátott, kiálló fekélyek képződnek. Jellemző a fájdalom, az érzékenység, az eritéma és a váladékozás. Exotoxin termelés esetén a sérült területek elveszíthetik az érzékenységüket. Az esetek 20-40%-ában egyidejűleg orrgarati fertőzést is észlelnek.

A szívizomgyulladás leggyakrabban a betegség 10. és 14. napja között alakul ki, de előfordulhat a betegség 1. és 6. hete között bármikor. A betegek 20-30%-ánál enyhe EKG-elváltozások észlelhetők, de pitvar-kamrai blokk, teljes szívblokk és kamrai aritmiák is előfordulhatnak, amelyek gyakran magas halálozási aránnyal járnak. Akut szívelégtelenség is kialakulhat.

Az idegrendszer károsodása általában a betegség első hetében kezdődik bulbáris parézissel, ami dysphagiához és orrnyálkahártya-regurgitációhoz vezet. A perifériás neuropátia a betegség harmadik és hatodik hete között jelentkezik. A neuropátia motoros és szenzoros jellegű is, de a motoros károsodások dominálnak. Az idegi aktivitás teljes helyreállása hetekkel később következik be.

Hogyan diagnosztizálják a diftériát?

A membrán megjelenésének diftéria diagnózisára kell utalnia. A membrán Gram-festése metakromatikus festődésű Gram-pozitív bacilusokat mutathat ki. A tenyésztéshez anyagot a membrán alól kell venni, vagy magának a membránnak egy részét el kell távolítani vizsgálat céljából. Értesíteni kell a laboratóriumot a Corynebacterium diphtheriae keresése céljából.

Bőrdiftéria gyanúja merül fel, ha a betegnél bőrelváltozások jelennek meg a légúti diftéria áttörése során. Kenetmintát vagy biopsziát kell küldeni tenyésztésre.

Hogyan kezelik a diftériát?

A diftéria gyanújával diagnosztizált betegeket azonnal intenzív osztályra kell utalni a légzőszervi és szívbetegségek monitorozása céljából. Légzőszervi és kontakt óvintézkedések betartása mellett elkülönítés szükséges. Az elkülönítést addig folytatják, amíg az antibiotikum-kezelés leállítása után 24 és 48 órával vett két tenyészet negatív eredményt nem ad.

A diftéria antitoxint a tenyésztési megerősítés megvárása nélkül kell beadni, mivel az antitoxin csak a nem sejtes toxint képes semlegesíteni. Az antitoxin alkalmazása bőr diftéria esetén légzőszervi betegség jelei nélkül megkérdőjelezhető értékkel bír. Az exotoxin okozta kóros következmények ritkák a bőr diftéria esetén, de egyes szakértők az antitoxin ilyen formában történő alkalmazását javasolják. Az Egyesült Államokban az antitoxint a CDC-től kell beszerezni. Figyelem: A diftéria antitoxin lovakból származik; az injekció beadása előtt bőr- vagy kötőhártya-tesztet kell végezni az antitoxinnal szembeni érzékenység meghatározására. Az antitoxin adagját, amely 20 000 és 100 000 egység között mozog, intramuszkulárisan vagy intravénásan adva, a betegség súlyossága, a tünetek és a szövődmények határozzák meg. Ha allergiás reakció lép fel az antitoxin adagolására, azonnal 0,3-1 ml adrenalint kell beadni 1:1000 hígításban (0,01 ml/kg). Az adrenalin beadható szubkután, intramuszkulárisan vagy lassan intravénásan. Az antitoxinra fokozottan érzékeny betegeknél az antitoxin intravénás beadása ellenjavallt.

Az antibiotikumokat a fertőzés eradikációja és terjedésének megakadályozása érdekében adják. Ezek nem helyettesíthetik az antitoxint. Felnőtteknek vagy 600 000 egység prokain penicillin G-t adhatnak intramuszkulárisan 12 óránként, vagy 250-500 mg eritromicint szájon át 6 óránként 14 napig. Gyermekeknek vagy 12 500-25 000 egység/kg prokain penicillin G-t kell adni intramuszkulárisan, vagy 10-15 mg/kg eritromicint (maximum 2 g naponta) szájon át vagy intravénásan. A Corynebacterium diphtheriae-t eradikáltnak tekintik, ha az antibiotikum-kúra befejezése után két egymást követő torok- és/vagy orrgarati tenyésztés negatív.

Az akut diftéria utáni felépülés lassú, ezért a betegeket figyelmeztetni kell, hogy ne kezdjenek túl gyorsan újra intenzív testmozgásba. Még a szokásos fizikai aktivitás is káros lehet a szívizomgyulladásból felépülő beteg számára.

Bőrdiftéria esetén ajánlott az érintett területet alaposan megtisztítani szappannal és vízzel, és 10 napig szisztémás antibiotikumokat felírni.

Hogyan előzhető meg a diftéria?

Mindenkit időben be kell oltani. Gyermekek esetében a DPT diftéria elleni oltást, felnőttek esetében a DS vakcinát alkalmazzák. A diftéria átesése nem garantálja az immunitás kialakulását, ezért a diftériás betegeket a gyógyulás után be kell oltani. Ezenkívül minden kontakt személynek, beleértve a kórházi személyzetet is, meg kell kapnia az oltási frissítéseket. A védőimmunitás az emlékeztető oltás után legfeljebb 5 évig várható. Azokban az esetekben, amikor az oltási státusz ismeretlen, el kell végezni az oltást.

Minden szoros kontaktust tesztelni kell; torok- és/vagy orrgarati mintát kell venni minden kontakttól, függetlenül az oltási státusztól. A diftéria tünetmentes kontaktjainak 250-500 mg eritromicint kell szájon át 6 óránként felnőtteknek (10-15 mg/kg gyermekeknek) 7 napig, vagy egyetlen adag benzatin penicillint (600 000 egység intramuszkulárisan a 30 kg-os vagy annál kisebb testsúlyúaknak és 1,2 millió egység intramuszkulárisan a 30 kg-nál nagyobb testsúlyúaknak). Ha a laboratóriumi vizsgálatok pozitívak, a kezelést 10 napos eritromicin kúrával egészítik ki. A betegeket a kezelés alatt szorosan ellenőrizni kell. A kórokozó-hordozók nem kaphatnak antitoxint. 3 nap antibiotikum-terápia után biztonságosnak tekinthető a munkába való visszatérés, de a gyógyszeres kezelést folytatni kell. Az antibiotikum-kezelés leállítása után 2 héttel ismételt tenyésztést kell végezni. Azok a hordozók, akiknél nem lehetséges a monitorozás, eritromicin helyett benzatin penicillint kapnak. Ennek az az oka, hogy nincs bizalom a betegek együttműködésében.