Trofikus fekélyek

A trofikus fekély (ulcus) a bőr vagy a nyálkahártya olyan rendellenessége, amelyet krónikus lefolyás jellemez, spontán gyógyulásra vagy időszakos kiújulásra való hajlam nélkül. Az alsó végtagok számos gennyes-nekrotikus betegsége közül a trofikus fekélyek különleges helyet foglalnak el széles körű előfordulásuk és kezelésük összetettsége miatt. „A lábszárfekélyek igazi keresztet jelentenek a sebészek számára hatalmas tartósságuk és kezelésük nehézségei miatt” – írta S. I. Spasokukotsky a múlt század elején. Ez a probléma azonban a mai napig sem veszítette el relevanciáját.

Az európai és észak-amerikai országokban a lakosság legalább 0,8-1,5%-a szenved kizárólag alsó végtagi vénás fekélyektől, a 65 év feletti korcsoportban pedig az előfordulási gyakoriság eléri a 3,6%-ot. A fekélyek kezelésével járó költségek ezen országok egészségügyi költségvetésének 1-2%-át teszik ki. A betegség tartós, hosszú távú lefolyása, a szövődmények kialakulása gyakran a munkaképesség elvesztéséhez vezet. Az alsó végtagi fekélyes betegek 10-67%-ánál rokkantságot állapítanak meg.

A fekélyképződésről akkor kell beszélni, ha a bőrhiba hat héten vagy azon túl nem gyógyul meg. A legtöbb fekély kialakulásának patogenezisét nem vizsgálták kellőképpen, bár már sok minden ismert. Egyik fő összefüggésének a szövetek vérellátásának zavarát tekintik, amely a következő okok következtében alakul ki: csökkent véráramlás és oxigénszállítás, véráramlás-sönt, vénás és nyirokkeringési zavarok, anyagcsere- és anyagcserezavarok, fertőző, autoimmun folyamatok stb.

A trofikus fekélyek az esetek több mint 95%-ában az alsó végtagokon helyezkednek el. A felső végtagokon, a törzsön és a fejen való megjelenésük sokkal ritkább, és általában nem kapcsolódik semmilyen érrendszeri betegséghez. A bőr trofikus fekélyét nem tekintik önálló kóros állapotnak, hanem különféle (több mint 300) betegség és szindróma szövődményének. A fekélyképződés oka lehet különféle veleszületett vagy szerzett érrendszeri betegségek, sérülések következményei, fertőzések, általános betegségek és egyéb tényezők, amelyeket gyakran nagyon nehéz rendszerezni a fekélydefektus kialakulásához vezető betegségek és állapotok hatalmas száma miatt. Az alábbiakban a bőr fekélyes szindrómájának főbb betegségeinek osztályozását ismertetjük.

Mi okozza a trofikus fekélyeket?

A leggyakoribb ok a visszér elégtelenség, ezt követi az artériás elégtelenség, a neuropátia és a cukorbetegség. A kockázati tényezők közé tartozik a mozgásszegény életmód, a sérülések és a kimerültség.

A varikózus trofikus fekélyek mélyvénás trombózis, felületes vagy perforáló vénás billentyűk elégtelensége után alakulnak ki. Vénás magas vérnyomás esetén a kapillárisok kanyargóssá válnak, permeabilitása a nagy molekulákkal szemben megnő, és fibrin rakódik le a perivaszkuláris térben. Ez megzavarja az oxigén és a tápanyagok diffúzióját, ami ischaemiához és nekrózishoz vezet. Kisebb sérülések (zúzódások és karcolások) és kontakt dermatitis is provokálják a fekélyek kialakulását.

A neurotróf fekélyeket (diabéteszes láb) az ischaemia és a szenzoros neuropátia kombinációja okozza. A lábon a nyomás rendellenes eloszlása miatt bőrkeményedések alakulnak ki a csontos kiemelkedéseken, amelyek később kifekélyesednek és gyorsan elfertőződnek.

Emellett nagy jelentőséggel bír az örökletes tényező. Általános szabály, hogy a lábfekélyes betegek felének közeli hozzátartozói is szenvednek tőle. Lehetséges, hogy a kötőszövet és az általa képződő vénás billentyűlebenyek gyengesége öröklődik.

Vegyes trofikus fekélyek

A kevert trofikus fekélyek számos etiológiai tényező fekélyképződési folyamatra gyakorolt hatásának eredményei. Az alsó végtagok összes fekélyes defektusának legalább 15%-át teszik ki. A leggyakoribb változatok azok, amelyek az artériák és vénák patológiáját, az artériák és a diabéteszes neuropátia, a vénák patológiáját és a súlyos keringési elégtelenséget kombinálják.

Vegyes fekélyek diagnosztizálásakor először meg kell határozni az egyes etiológiai tényezők szerepét, és azonosítani kell a prioritást élvező patológiát. A kezelésnek a bőrfekélyt alkotó összes patogenetikai kapcsolat korrigálására kell irányulnia. Artériás patológia jelenlétében az artériás elégtelenség mértékének meghatározása döntő tényezőnek tekinthető a sebészeti taktika meghatározásában, a végtagvesztés valós vagy potenciális veszélye miatt.

Pangásos szívelégtelenség esetén a trofikus fekélyek általában mindkét végtagon alakulnak ki, többszörösek, kiterjedtek és bőségesen váladékoznak. Ez a fajta bőrfekély általában idős és szenilis betegeket érint. Az ilyen fekélyek gyógyulásának valódi esélyeit csak a keringési elégtelenség kompenzálása és az ödéma megszüntetése után lehet felmérni. A végtagokban található kiterjedt szöveti elváltozások miatt, amelyek a súlyos keringési elégtelenség és a krónikus vénás elégtelenség vagy artériás elégtelenség kombinációjának hátterében alakulnak ki, az ilyen fekélyek gyógyulásának esélyei rendkívül csekélyek. A legtöbb esetben a sikernek a gyulladásos folyamat megszüntetését, a váladékozás csökkenését, a sebfolyamat II. stádiumba való átmenetét és a fájdalom megszűnését kell tekinteni.

Különösen fontosak az artériás-vénás etiológiájú vegyes trofikus fekélyek, amelyeket a leggyakrabban észlelnek. Bizonyos nehézségeket okoznak a diagnózis és a kezelés során.

Hipertenzív-ischaemiás trofikus fekély

A hipertóniás-ischaemiás trofikus fekély (Martorell) az alsó végtagok fekélyes-nekrotikus elváltozásainak legfeljebb 2%-át teszi ki. Súlyos artériás magas vérnyomásban szenvedő betegeknél fordul elő, az alsó végtagok bőrében található kis artériás törzsek hialinózisának következtében. Az ilyen etiológiájú fekélyeket általában 50-60 éves nőknél észlelik.

A hosszú távú magas vérnyomás az arteriolák károsodásához vezet, aminek következtében a véráramlás ezen a bőrfelületen gyengül. A vér mikrokeringési zavarai esetén az érhártya permeabilitásának növekedése, lokális mikrotrombózisok képződése figyelhető meg, amelyek lágyrész-nekrózis kialakulásához vezetnek. A trofikus fekélyek általában a sípcsont külső vagy hátsó felszínén helyezkednek el. Gyakran a sípcsont szimmetrikus területein fordulnak elő. A fekélyeket éles fájdalom jellemzi mind nyugalmi állapotban, mind tapintásra. A fekélyesedés lila papulák vagy plakkok kialakulásával kezdődik, amelyek később vérzéses bullákká alakulnak. Az elsődleges bőrelemek idővel kiszáradnak, és száraz, nekrotikus varasodássá alakulnak, a bőr és a bőr alatti szövet felső rétegeinek bevonásával a kóros folyamatba. A perifokális gyulladás általában nem kifejezett.

Martorell trofikus fekélye esetén a fő artériás véráramlás hemodinamikailag jelentős zavarai, valamint a klinikailag, ultrahangos dopplerográfiával és duplex angioscanninggel meghatározott kóros venovenózus reflux nem figyelhető meg. A helyes diagnózis felállításához ki kell zárni minden más okot, amely a lábszár fekélyes defektusának kialakulásához vezethet (cukorbetegség, obliteráló tromboangiitisz és ateroszklerózis, krónikus vénás elégtelenség stb.), a magas vérnyomás kivételével.

A Martorell-féle trofikus fekélyre jellemző a sebgyógyulás első fázisának időtartama, a helyi és általános terápia különböző módszereivel és eszközeivel szembeni ellenállás. A kezelés kevéssé ígéretes a vérnyomás stabil stabilizálása nélkül. Lokális terápiában, száraz nekrotikus varasodás esetén a hidrogel kötszerek előnyösek. Kiterjedt trofikus fekélyek esetén a sebgyógyulás második szakaszában felmerül az autodermoplasztika lehetősége.

Gennyes trofikus fekélyek

A gennyes trofikus fekélyek a lágy szövetek nem specifikus gennyes betegségeinek (gennyes bőrgyulladás, fertőzött sebek stb.) hátterében fordulnak elő a társadalmilag hátrányos helyzetű lakosságcsoportok betegeinél. Az ilyen típusú fekélyek magukban foglalhatják a hosszú távú, nem gyógyuló bőrelváltozásokat is, amelyek bonyolult orbánc, karbunkulus, tályog és flegmon után alakultak ki. Klasszikus formájukban a gennyes trofikus fekélyek többszörös, felületes, gennyes gócok, amelyek kerek alakúak, vastag, gennyes bevonattal borítottak, kifejezett perifokális gyulladásos reakcióval. Fontos diagnosztikai kritériumnak tekintik a szisztémás gyulladásos reakció szindrómáját a végtag érrendszerének károsodásának és a fekélyképződés egyéb okainak hiányában. A trofikus fekélyek kialakulását általában Gram-pozitív coccusok, Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., sokkal ritkábban Pseudomonas aeruginosa és más Gram-negatív pálcák okozzák.

A gennyes trofikus fekélyek általában hosszú, tartós lefolyásúak. A kezelés fő módszerei a gennyes góc sebészeti kezelése, antibakteriális terápia (védett félszintetikus penicillinek (napi kétszer 625 mg amoxiclav), II-III generációs cefalosporinok stb.), általános erősítés és helyi terápia. Kiterjedt bőrhibák esetén bőrplasztikai műtéteket végeznek.

Poszttraumás trofikus fekélyek

A poszttraumás trofikus fekélyek a krónikus bőrelváltozások meglehetősen heterogén csoportját alkotják, amelyek sebészeti beavatkozások, különféle mechanikai, termikus, sugárzási és egyéb bőrsérülések után jelentkeznek. Az utóbbi években egyre gyakoribbak a végtagok injekció utáni fekélyei drogfüggő betegeknél. Meg kell különböztetni a súlyos lokális mikrokeringési zavarokat okozó traumás anyag kellően erős behatása után kialakuló trofikus fekélyeket a vénás, artériás, neurológiai és egyéb patológiák hátterében bekövetkezett sérülés után kialakult fekélyes rendellenességektől.

A poszttraumás fekélyek kezelésének fő módszere a heg-trofikus szövetek kimetszése a defektus bőrátültetésével. A legtöbb defektus lezárására helyi szövetátültetést és kombinált módszereket alkalmaznak. Ha a végtag támasztófelületein, az ízületek területén, valamint sugárfekélyek esetén fekélyek zárása szükséges, teljes rétegű vaszkularizált lebenyeket alkalmaznak, amelyekhez adagolt szövetnyújtást, rotációs bőrfasciális lebenyeket, olasz bőrátültetést, Filatov-szárat és szabad lebenyátültetést mikrovaszkuláris anasztomózisokra alkalmaznak.

Trofikus fekélyek a rosszindulatú daganatok hátterében

A rosszindulatú daganatok hátterében kialakuló trofikus fekélyek az esetek körülbelül 1-1,5%-ában fordulnak elő. Ezek bőrdaganatok (melanoma, bazálissejtes karcinóma stb.), lágy szövetek és csontok rosszindulatú daganatai (emlőmirigy adenokarcinóma, fibrosarcoma, rabdomioszarkóma, oszteoszarkóma stb.), különféle daganatok bőr- és bőr alatti nyirokcsomókba történő áttéteinek szétesése és fekélyesedése következtében alakulnak ki. Számos belső szervdaganatban és leukémiában szenvedő betegnél a trofikus fekélyek a fekélyes-nekrotikus vaszkulitisz következtében alakulnak ki, amelyet a paraneoplasztikus szindróma egyik legszembetűnőbb megnyilvánulásának tartanak.

Az ilyen trofikus fekélyek egyenetlen, aláásott szélűek, az aljuk mély, kráter alakú, beszűrődött, nekrózissal teli, bőséges, bűzös váladékkal. A diagnózis megerősítéséhez a szélekről vett biopsziák szövettani vizsgálatát végzik. Az ilyen betegek kezelését főként onkológusok és bőrgyógyászok végzik.

E nagy és változatos csoport kezelési módszerei a rosszindulatú betegség stádiumától függenek. Távoli áttétek hiányában az érintett szövetek széles körű kimetszését, a sebhiba bőrátültetését vagy a végtag amputációját (exartikulációját), valamint regionális nyirokcsomó-eltávolítást végzik. Vérzés, daganat szétesése és mérgezés esetén palliatív beavatkozásokra van lehetőség részleges vagy teljes daganat eltávolítás, végtag amputáció, egyszerű masztektómia formájában. Ezek a beavatkozások lehetővé teszik a betegek számára, hogy meghosszabbítsák életüket és javítsák életminőségüket.

A gyógyulás prognózisa az onkológiai folyamat stádiumától függ, és összefügg a radikális beavatkozás lehetőségével. Mivel a rosszindulatú betegségekben a bőrfekélyek a legtöbb esetben a betegség előrehaladott stádiumának jelei, a prognózis általában kedvezőtlen nemcsak a trofikus fekély gyógyulása, hanem az élet időtartama és minősége szempontjából is.

Trofikus fekélyek a kötőszövet szisztémás betegségeinek hátterében

A szisztémás kötőszöveti betegségek hátterében kialakuló trofikus fekélyeknek általában nincsenek specifikus tüneteik. A természet azonosításához nagy jelentőséggel bír az alapbetegség diagnosztizálása. Célzott betegvizsgálatot kell végezni el elhúzódó, regenerációra nem hajlamos atípusos fekélyek esetén, valamint a szervek és szövetek szisztémás autoimmun károsodására utaló szindrómák (polyarthritis, polyserositis, vese-, szív-, tüdő-, szemkárosodás stb.) kimutatása esetén. A trofikus fekélyek bőrszindróma hátterében fordulnak elő, amely a kollagénes betegeknél változó mértékben jelentkezik. A bőrhiba nekrotikus vaszkulitisz következtében alakul ki. A trofikus fekélyek leggyakrabban az alsó végtagokat (sípcsont, lábfej) érintik, de atípusos lokalizáció is lehetséges (comb, fenék, törzs, felső végtagok, fej, szájnyálkahártya).

Trofikus fekélyek más betegségek hátterében

A üszkös pioderma hátterében kialakuló trofikus fekélyeknek vannak bizonyos klinikai jellemzői. Leggyakrabban Crohn-betegségben és nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegeknél fordulnak elő. Az ilyen betegek körülbelül 10%-ánál a üszkös pioderma az egyik legsúlyosabb extraintesztinális manifesztáció. Az ilyen fekélyeket többszörös, élesen fájdalmas, gennyes-nekrotikus bőrelváltozások jellemzik, amelyek fokozatosan növekednek. A trofikus fekély szélei kékes, korrodált szélűek és vérbőségű gyűrűvel rendelkeznek. A trofikus fekélyek főként a lábakon és a sípcsonton lokalizálódnak.

A betegek 30%-ánál fekélyes elváltozások alakulhatnak ki a fenéken, a törzsön és a felső végtagokon.

A trofikus fekélyeket perzisztáló lupus erythematosus jellemzi, a sebfolyamat elhúzódó I. fázisával. A regeneratív képességek jelentősen csökkennek, ami mind az alapbetegség lefolyásával, mind a standard terápiával (kortikoszteroid hormonok, citosztatikumok stb.) összefügg. Amikor a beteg állapota stabilizálódik a stabil remisszió elérésével, az autodermoplasztika nemcsak jelentősen felgyorsítja a kiterjedt fekélyes elváltozások gyógyulását, hanem ezt a gyógyulást teszi az egyetlen lehetségessé. Progresszív alapbetegségben szenvedő betegeknél a bezáródás esélye rendkívül alacsony.

A trofikus fekélyek más, ritkább betegségek hátterében az esetek legfeljebb 1%-ában fordulnak elő, de ezek okozzák a legnagyobb nehézségeket a diagnózisban.

Diagnózisukhoz az anamnézis alapos tanulmányozása és az alapbetegség felismerése szükséges. Különleges vizsgálatot kell végezni elhúzódó, atípusos vagy progresszív, regenerációra nem hajlamos fekélyek esetén. Kétes esetekben biokémiai, szerológiai, immunológiai, szövettani és egyéb kutatási módszereket javallnak, amelyek lehetővé teszik az alapbetegség jellegének azonosítását.

A trofikus fekélyek tünetei

A leggyakoribb a varikózus trofikus fekély. A szövetek tömörödésének és ödémájának hátterében mély és felületes fekélyek alakulnak ki, amelyek kerek, ovális vagy policiklusos alakúak, 2-3 cm-től 5-10 cm-ig vagy annál nagyobb méretűek. A fekélyek szélei egyenetlenek és aláásottak. Gyakran a láb alsó harmadában vagy anterolaterális felszínén helyezkednek el. A trofikus fekélyekre jellemző a torpid lefolyás, és a másodlagos fertőzés (erysipelas vagy flegmon) is gyakori. Az alját serózus-gennyes váladék borítja, petyhüdt granulációk, fájdalom kíséri.

Az ischaemiás trofikus fekélyek meredek, jól definiált szélűek, aljukat általában varasodás borítja, amely alatt inak láthatók. A váladékozás gyér. Az iszkémia egyéb jelei a láb és a sípcsont szőrzetének hiánya, a fényes, atrófiás bőr: nincs hiperpigmentáció, a bőr és a bőr alatti szövetek szklerózisa nincs. Az alja száraz - szürke vagy fekete. Tapintásra fájdalom, valamint a perifériás artériákban a pulzus hiánya vagy gyengülése észlelhető. A trofikus fekélyek gyakran a bokák és a csontos nyúlványok felett, a lábujjakon helyezkednek el.

Neurotróf fekélyek esetén a láb bőre száraz, meleg, nincs érzékenység, és az artériákon a pulzus megmarad. A trofikus fekélyek mélyek, gyakran bőrkeményedéses szélekkel rendelkeznek, a szimpatikus idegek sérülése és az állandó értágulat okozta ödéma jelentkezik. Az aljuk száraz - szürke vagy fekete. Tapintáskor először a nagylábujjakon, majd a lábfejeken elvész az érzékenység. Később az Achilles-reflex és a proprioceptív érzékenység megszűnik. A trofikus fekélyek a lábfej, a talp, a sarok és a nagylábujj gyakran sérült, deformált területein lokalizálódnak.

A fekélyes-eróziós bőrelváltozások osztályozása etiológia szerint

I. Krónikus vénás elégtelenség okozta trofikus fekély a következők hátterében:

• poszttromboflebitikus betegség;
• visszér;
• veleszületett vénás angiodysplasia, Klippel-Trenaunay-szindróma.

II. Az alsó végtagok artériáinak betegségei által okozott trofikus fekély (ischaemiás trofikus fekély):

• a makroangiopátiák hátterében:
• az alsó végtagok ereinek ateroszklerózisának eltüntetése;
• tromboangiitis obliterans (Buerger-Winiwarter-kór),
• Az alsó végtagok artériáinak posztembolikus elzáródása.
• trofikus fekély a mikroangiopátia hátterében:
• diabéteszes trofikus fekély;
• hipertóniás-ischaemiás trofikus fekély (Martorell-szindróma).

III. Arteriovenózus sipolyok okozta trofikus fekély:

• veleszületett (Parkes-Weber-szindróma);
• poszttraumás trofikus fekély.

IV. Trofikus fekély a károsodott nyirokelvezetés hátterében:

• primer nyiroködéma (Milroy-kór stb.);
• másodlagos nyiroködéma (erysipelas, műtét, sugárterápia stb. után);
• filariázis okozta nyiroködéma stb.

V. Poszttraumás trofikus fekély:

• kémiai, termikus és elektromos sérülések után;
• a lágy szövetek mechanikai és lövési sérülése miatt;
• emberek, állatok és rovarok harapása következtében;
• osteomyelitis;
• dekubitális;
• a láb, az alsó lábszár, a comb amputációs csonkjai;
• posztoperatív hegek (heges trofikus fekélyek);
• injekció utáni;
• sugárirányú.

VI. Neurotróf fekély:

• az agy és a gerincvelő betegségei és sérülései miatt;
• a perifériás idegtörzsek károsodása okozta;
• fertőző, veleszületett, toxikus, diabéteszes és egyéb polyneuropatiák hátterében.

VII. Általános betegségek hátterében kialakuló trofikus fekély:

• kötőszöveti szisztémás betegségek (kollagenózisok) és hasonló betegségek és szindrómák (reumás polyarthritis, szisztémás lupus erythematosus, dermatomyositis, scleroderma, periarteritis nodosa, Raynaud-kór, Wegener-granulomatosis, Crohn-betegség, antifoszfolipid szindróma, krioglobulinémia, gangrenózus pyoderma stb.);
• a szív- és érrendszer krónikus betegségei (ischaemiás szívbetegség, szívhibák, kardiomiopátia stb.), amelyek súlyos keringési elégtelenséggel járnak;
• krónikus máj- és vesebetegségek;
• súlyos krónikus vérszegénység és egyéb vérbetegségek (sarlósejtes vérszegénység, örökletes szferocitózis, talasszémia stb.);
• endokrinopátiák („szteroid” fekélyek stb.);
• anyagcsere-betegségek (köszvény, amiloidózis stb.);
• avitaminózis és emésztési kimerültség.

VIII. Fertőző, vírusos, gombás és parazita bőrbetegségek okozta trofikus fekély:

• tuberkulózisos (Bazin-féle edzett eritéma, collikvatív bőrtuberkulózis, scrofuloderma stb.), szifilisz, lepra, lépfene, Lyme-kór (borreliosis), takonykór, melioidózis, bőrleishmaniázis (Borovsky-kór), nocardiózis, epithelioid angiomatózis (macskakarmolási betegség) stb.;
• herpes simplex vagy varicella zoster erozív és fekélyes elváltozásai,
• mikotikus (gombás);
• gennyes, a bőr és a bőr alatti szövet nem specifikus fertőző betegségeivel (flegmon, erysipelas, pyoderma stb.) összefüggésben alakul ki.

IX. Neoplazmák hátterében előforduló trofikus fekély:

• jóindulatú bőrdaganatok (papillómák, nevi, fibromák stb.);
• a bőr és a lágy szövetek rosszindulatú daganatai (Kaposi-szarkóma és más szarkómák, melanoma, bazálissejtes karcinóma stb.);
• vérbetegségek - fekélyes nekrotikus vaszkulitisz (vérzéses vaszkulitisz, Henoch-Schönlein vérzéses purpura, leukémia, gombás gombás fertőzések, agranulocitózis stb.);
• belső szervek rosszindulatú daganatai;
• rosszindulatú daganatok (például emlőrák stb.) szétesése és áttétek a bőrben és a bőr alatti nyirokcsomókban.

X. Trofikus fekély és fekélyes-eróziós bőrelváltozások, amelyek akut és krónikus bőrbetegségek - ekcéma, dermatitis, pikkelysömör, hólyagos dermatózisok stb. - hátterében jelentkeznek.

XI. Mesterséges trofikus fekély öncsonkítás, patomimia, idegen testek bejuttatása, narkotikumok és egyéb anyagok injekciói stb. miatt.

XII. Vegyes trofikus fekély, több ok kombinációjával.

XIII. Egy másik, nehezen besorolható etiológiájú krónikus trofikus fekély.

[ 1 ]

A trofikus fekélyek szövődményei

A fekélydefektus hosszú távú fennállása gyakran különféle szövődményekhez vezet, amelyek a betegek jelentős részénél a sürgősségi kórházi kezelés fő okának számítanak. A főbb szövődmények a következők:

• dermatitis, ekcéma, cellulitisz, pyoderma;
• erysipelas, flegmon, anaerob fertőzés;
• tendinitis, periostitis, kontakt osteomyelitis;
• tromboflebitis; nyirokcsomó-gyulladás, regionális nyirokcsomó-gyulladás, másodlagos nyiroködéma;
• ízületi gyulladás, ízületi gyulladás;
• tetanusz;
• vérzés;
• rosszindulatú daganat;
• Rovarlárvákkal való fertőzés (sebmiázis).

A fekélyek nem megfelelő lokális kezelése kenőcs alapú készítményekkel, valamint a nem megfelelő higiénia esetén periulcerális szövődmények jelentkezhetnek dermatitis, ekcéma, cellulitisz és pyoderma formájában. Ebben az esetben a gyulladás akut fázisában diffúz hiperémia, beszűrődés, nedvedzés jelenik meg a bőr kerületén eróziók és pustulák kialakulásával. Ebben a szakaszban a korábban használt kötszereket el kell hagyni, és nedvesen száradó, jodofor antiszeptikumokkal (jódpiron, povidon-jód stb.) készült kötszereket vagy nedvszívó többrétegű kötszereket kell használni. A kötszereket naponta 1-2 alkalommal kell cserélni. A gyulladt bőrre (de nem a fekélyre!) glükokortikoid kenőcsöket, krémeket, pasztákat vagy szalicilátokat (cink-oxid, szalicil-cink paszta) tartalmazó keverékeket [lotion vagy kenőcsök (diprosalik, belosalik stb.)] alkalmaznak. Leggyakrabban bőrgyulladásos szövődmények fordulnak elő vénás trofikus fekélyes betegeknél a sebgyógyulás első fázisában.

Az erysipelas különböző formái és szövődményei, a nyirokcsomó-gyulladás és a lágyéki nyirokcsomó-gyulladás a legjellemzőbbek a vénás trofikus fekélyekben szenvedő betegeknél, és gyakran a betegek kórházi kezelésének indikációjává válnak. Az erysipelasra jellemző az akut kezdet, a kezdeti stádiumban a mérgezési tünetek dominálnak, hidegrázással, magas lázzal és súlyos gyengeséggel. Kicsit később jellegzetes helyi változások jelentkeznek a bőr diffúz hiperémiája formájában, többé-kevésbé éles határokkal, egyenetlen alakú. A bőr beszűrődött, ödémás, forró tapintású, fájdalmas, és gerinc formájában emelkedik ki a bőr érintetlen területei fölé. Az erythema erysipelas hátterében összefolyó, felületes hólyagok jelentkezhetnek szerózus váladékkal. Súlyosabb esetekben vérzések figyelhetők meg, amelyek mérete a kis petechiáktól a kiterjedt vérzésekig terjed, összefolyó, szerózus-vérzéses váladékkal teli hólyagok kialakulásával; az alsó comb csonkás nyirokcsomó-gyulladása és lágyéki nyirokcsomó-gyulladás alakul ki. Ezen szövődmények kezelésének fő módszerei az antibakteriális terápia (félszintetikus penicillinek, cefalosporinok stb.), a megfelelő helyi terápia és a fizioterápia (UV-besugárzás). Az erysipelas kiújulása a végtag nyiroködémájának kialakulásához vezet. Az erysipelas kiújulásának megelőzése érdekében szükséges a fekélyes defektus (a fertőzés belépési kapuja) gyógyítása és szintetikus penicillinek (retarpen vagy extencellin 2,4 millió NE) havi hosszan tartó adagolása.

Mély, rosszul kiürült fekélyes elváltozások esetén gyakran kialakul olyan súlyos szövődmény, mint a flegmon. A betegséget fájdalom szindróma kialakulása vagy jelentős fokozódása, súlyos ödéma és diffúz hiperémia megjelenése, éles fájdalom tapintáskor, és néha a lágy szövetek ingadozása kíséri. Súlyos mérgezés tünetei jelentkeznek lázas lázzal, magas leukocitózissal és neutrofíliával. A flegmont leggyakrabban diagnosztikusan diagnosztizálják diabéteszes és osteomyelitiszes elváltozásokban szenvedő betegeknél. A flegmon kialakulásával a gennyes góc sürgős sebészeti kezelése, valamint antibakteriális és infúziós méregtelenítő terápia kijelölése javasolt.

Az anaerob clostridialis és nem clostridialis fertőzést tekintik a legsúlyosabb szövődménynek. Leggyakrabban végtag ischaemia hátterében fordul elő, a fekélyhiány nem megfelelő ellátása, zsír alapú kenőcsök (Vishnevsky kenőcs stb.) helyi alkalmazása esetén. A fertőzés gyorsan fejlődik, a végtag jelentős területeit foglalja el nekrotikus dermatocellulitis, fasciitis és myositis kialakulásával, kifejezett szisztémás gyulladásos reakcióval és súlyos szepszissel jár. A késői diagnózis és a késői kórházi kezelés gyakori végtagvesztéshez és magas, 50%-os halálozási arányhoz vezet.

Régóta fennálló fekélyes defektus esetén a destruktív folyamat a lágy szövetek mély rétegeire terjedhet ki tendinitis, periostitis, kontakt osteomyelitis, gennyes ízületi gyulladás kialakulásával, ami jelentősen megnehezíti a krónikus seb önálló gyógyulásának lehetőségét.

Krónikus vénás elégtelenségben szenvedő betegeknél gyakrabban fordul elő vérzés a trofikus fekély szélein vagy alján elhelyezkedő bőr alatti véna eróziója következtében. Ismétlődő vérzés gyakran előfordul rosszindulatú trofikus fekélyes betegeknél, vagy a bőr és a lágy szövetek rosszindulatú daganatainak hátterében. A vérveszteség jelentős lehet, akár vérzéses sokk kialakulásáig. Kellően nagy ér eróziója és aktív vérzés esetén a vérző területet össze kell varrni, vagy az eret hosszában le kell kötni. A legtöbb esetben azonban a megfelelő vérzéscsillapításhoz vérzéscsillapító szivaccsal ellátott nyomókötés, rugalmas kötés és a végtag megemelt helyzete szükséges. A vérzéscsillapítás fleboszklerotizáló terápia segítségével lehetséges.

A rosszindulatú daganatok az esetek 1,6-3,5%-ában figyelhetők meg.

A rosszindulatú daganat kialakulására hajlamosító tényezők közé tartozik a trofikus fekély hosszú távú fennállása (általában több mint 15-20 éve), a gyakori kiújulások, az irritáló anyagokat tartalmazó kenőcsökkel (Vishnevsky kenőcs, ichthyol kenőcs stb.) végzett nem megfelelő kezelés, a fekélyfelszín gyakori ultraibolya és lézeres besugárzása. A rosszindulatú daganat gyanúja a gyógyulás pozitív dinamikájának hiányában, gyors progresszióval, a seb fölé emelkedő felesleges szövetterületek megjelenésével, rothadó szövetkárosodás gócainak megjelenésével nekrózis, bűzös váladékozás és fokozott vérzés esetén merül fel. A diagnózist a szélek és az alja különböző gyanús területeinek biopsziája igazolja.

Sok szakember nem tekinti a sebmiázist szövődménynek, sőt, rovarlárvákat kifejezetten az erősen szennyezett fekélyek necrektómiájának elvégzésére használnak. Ezt a módszert biosebészetnek nevezik. Azonban aligha érdemes ezt a módszert komoly alternatívának tekinteni a fekélytisztítás hatékonyabb, olcsóbb és esztétikusabb modern módszereivel szemben.

[ 2 ], [ 3 ]

Hogyan lehet felismerni a trofikus fekélyeket?

A trofikus fekély az alapbetegség egyik legsúlyosabb szövődménye, amely ellen kialakulnak. A diagnózis alapvető pontja az etiológia meghatározása, amely lehetővé teszi a megfelelő etiotróp vagy patogenetikai terápia elvégzését.

A legtöbb esetben a jellegzetes klinikai tünetek már a beteg első vizsgálatakor lehetővé teszik a képződés valódi okának megállapítását. A diagnózis az anamnesztikus információkon, a beteg és a bőrelváltozások területének vizsgálati eredményein, valamint a műszeres és laboratóriumi vizsgálati módszerek adatain alapul. A diagnózis felállításakor figyelembe veszik az adott patológiára jellemző lokális elváltozás klinikai tüneteit és jellemzőit. Így a mediális boka területén található fekélyes defektus kimutatása, amelyet a környező bőr hiperpigmentációja és induratiója, varikózus szindróma kísér, nagy valószínűséggel trofikus fekély kialakulására utal krónikus vénás elégtelenség hátterében. A láb talpi felszínén lévő fekély előfordulása károsodott bőrérzékenységű betegnél lehetővé teszi a fekély neurotróf eredetének alapos gyanúját. Bizonyos esetekben, különösen a fekélyes elváltozás atipikus lefolyása esetén, valamint az alapbetegség természetének tisztázása érdekében műszeres és laboratóriumi diagnosztikai módszerekre van szükség. Érrendszeri (vénás és artériás) elváltozások esetén a fő diagnosztikai módszerek az ultrahangos dopplervizsgálat és a duplex szkennelés, osteomyelitiszes elváltozások esetén a csontok röntgenvizsgálata, rosszindulatú daganatok okozta elváltozások esetén pedig citológiai és szövettani módszerek.

Nem kevésbé fontos a fekélyhiba felmérése, részletesen leírva annak lokalizációját, méretét, mélységét, a sebfolyamat stádiumát és egyéb, az alapbetegségre jellemző paramétereket, amelyek tükrözik a kezelés dinamikáját és hatékonyságát. Ehhez a fekély és a környező szövetek vizuális értékelését végzik, az összes meglévő változás leírásával, planimetrikus módszerekkel, fényképezéssel és digitális fotometriával.

A fekély mérete, a defektus mélysége, lokalizációja, a környező szövetek mikrokeringési változásainak mértéke és súlyossága, a fertőzés kialakulása fontos tényezők a betegség súlyosságának és prognózisának meghatározásában. A bőrfekély mélysége és területe változhat. A fekélyes folyamattal járó szövetkárosodás mélységétől függően megkülönböztetünk:

• I. fokozat - felületes fekély (erózió) a dermiszben;
• II fok - a bőr alatti szövetet elérő fekély;
• III. fokozat - olyan fekély, amely áthatol a fasciába, vagy kiterjed a szubfasciális struktúrákra (izmok, inak, szalagok, csontok), áthatolva az ízületi tok, az ízület vagy a belső szervek üregébe.

Mérettől függően vannak:

• kis trofikus fekély, legfeljebb 5 cm2-es terület;
• átlagos - 5-20 cm2;
• nagy trofikus fekély - 20-50 cm2;
• kiterjedt (óriás) - több mint 50 cm2.

A fekélydefektus gyógyulásának kilátásai nagymértékben függenek a fekélyt körülvevő bőr véráramlási zavarainak súlyosságától. Bizonyos esetekben, még a fekélyképződéshez vezető fő okok megszüntetése esetén is, visszafordíthatatlan mikrokeringési zavarok alakulnak ki a környező szövetekben, amelyek nem hagynak lehetőséget a bőrdefektus spontán gyógyulására. A mikrokeringési zavarok diagnosztizálásának fő módszerei a transzkután oxigénnyomás mérése, a lézer Doppler áramlásmérés és a termometria.

Minden fekélydefektus fertőzött. Gennyes fekélyek esetén a fertőző faktor a vezető tényező a betegség kialakulásában. A sebfolyamat I. fázisában rendkívül fontos a gyulladást támogató fertőző faktor dinamikus értékelése a bakteriális vagy gombás kórokozók azonosítása és a célzott antibakteriális terápia kiválasztása szempontjából. Erre a célra kenetmikroszkópiát végeznek, amely lehetővé teszi a mikroflóra összetételének és mennyiségének, valamint az antibiotikumokkal szembeni érzékenységének rövid időn belüli meghatározását. Ha a fekély rosszindulatú vagy rosszindulatú jellege gyanúja merül fel, a fekély széleinek és aljának gyanús területeiről vett biopsziák szövettani vizsgálatát végzik. Egyéb diagnosztikai módszereket alkalmaznak a javallatok szerint, vagy a fekélyképződés ritka okainak kimutatása esetén, amelyek további diagnosztikai módszerek alkalmazását igénylik.

A trófiás fekély klinikai diagnózisának tükröznie kell az alapbetegség jellemzőit, szövődményeit a betegségek nemzetközi osztályozása szerint. Például az alsó végtagok poszttromboflebitikus betegsége, rekanalizált forma, krónikus vénás elégtelenség VI. osztály, kiterjedt trófiás fekély, bal lábszár dermatitis; vagy az alsó végtagok ereinek obliteráló ateroszklerózisa, a jobb oldali iliofemorális szegmens elzáródása, krónikus artériás elégtelenség IV. osztály, a lábháti trófiás fekély; vagy II. típusú cukorbetegség, súlyos lefolyású, dekompenzált stádium, diabéteszes nefropátia, retinopátia, diabéteszes láb szindróma, neuropátiás forma, talpi trófiás fekély, a bal láb cellulitise.

A trofikus fekélyek differenciáldiagnosztikája

A differenciáldiagnosztika elvégzésekor szem előtt kell tartani, hogy az alsó végtagi fekélyek többsége (80-95%) vénás, artériás, diabéteszes vagy vegyes eredetű. Más betegségekre csak a fő okok kizárása után, vagy a standard terápia hatástalansága esetén szabad gyanakodni. Az egyik fő differenciáldiagnosztikai technika az alsó végtagok artériáiban a pulzáció meghatározása, amelyet minden fekélyes elváltozásban szenvedő betegnél el kell végezni.

A trofikus fekélyeket meg kell különböztetni a noduláris periarteritistől, a noduláris vaszkulitisztől, a rosszindulatú daganatoktól (bazális sejtes és laphámsejtes bőrrák, bőrlimfómák), sérülésektől, felfekvésektől, üszkös pyodermától stb.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Trofikus fekélyek kezelése

A trofikus fekélyek kezelése a bőrbetegségek terápiájának alapelveit figyelembe véve történik. A visszérfekélyek kezelése az alapbetegség kezelését, flebektómiát vagy rugalmas harisnya napi viselését igényli, a vénás nyomás csökkentése érdekében a lábak megemelt pozícióját. A cink-zselatin kötést hetente alkalmazzák. A dermatitisz, ekcéma tüneteit a bőr kóros folyamatának megnyilvánulásaival összhangban kell kezelni, elhalt szöveteket kell eltávolítani. Fókuszok fertőzése esetén széles spektrumú antibiotikumokat írnak fel. Bőrátültetést alkalmaznak.

Az ischaemiás fekélyek kezelésére olyan gyógyszereket ajánlanak, amelyek javítják az artériák vérellátását, és kezelik az artériás magas vérnyomást. Radikális gyógymódként az artériákon végzett rekonstrukciós műtéteket alkalmazzák.

Trofikus fekélyek idiopátiás progresszív bőrsorvadásban szenvedő betegnél.

A trofikus fekélyek kezelésében különös figyelmet kell fordítani a vitaminok, antihisztaminok és biogén stimulánsok alkalmazására. A phlogenzym (napi 3-szor 2 kapszula) bevonása jelentősen növeli a kezelés hatékonyságát.

Hosszan tartó, nem gyógyuló trofikus fekélyek esetén ajánlott kortikoszteroidokat szájon át, alacsony dózisban (napi 25-30 mg) felírni. Széles körben alkalmazzák a fizioterápiás eljárásokat (hélium-neon lézer, UV-sugárzás, cinkion-galvanizálás, helyi iszapfürdő stb.), külsőleg pedig a szöveti trofizmust javító szereket (szolkoszeril, aktovegin stb.), amelyek elősegítik a fekély hámképződését.

A trofikus fekélyek kezelése nehéz feladat, egyes esetekben rosszul kiszámítható eredményekkel. Számos megfigyelés szerint ezek a fekélyek továbbra is ellenállnak a modern komplex sebészeti és konzervatív kezelési módszereknek. Ezért prioritásként kell kezelni az alapbetegség korai felismerését és a megfelelő megelőző terápiát, hogy megakadályozzák a betegség előrehaladott stádiumba kerülését, ami fekélydefektus kialakulásához vezet.