Instabil angina

Az instabil angina a szívkoszorúér-betegség súlyosbodásának rendkívül veszélyes szakaszának tekinthető, ami a szívizom infarktusának kialakulását vagy hirtelen halálát fenyegeti. A klinikai megnyilvánulások és a prognosztikai érték szempontjából az instabil angina közbenső helyet foglal el a stabil angina és az akut miokardiális infarktus között, de a szívrohamtól eltérően az ischaemia mértéke és időtartama nem elegendő a miokardiális nekrózis kialakulásához az instabil anginában.

Mi okozza az instabil anginát?

Ez úgy történik, hogy a miokardiális infarktus hirtelen alakul ki, prekurzorok nélkül. Gyakran azonban néhány napon belül vagy akár hetekben a betegek tünetei vannak, amelyek a koszorúér-elégtelenség kialakulásának vagy súlyosbodásának jelei. Ez változhat a meglévő angina természetében, vagyis a támadások növelhetik, növelhetik, megváltoztathatják vagy kibővíthetik a besugárzás területét, kevesebb stressz esetén fordulhatnak elő. Éjszakai támadások vagy aritmiás epizódok csatlakozhatnak.

Az instabil angina kialakulását általában atheroscleroticus plakk és az azt követő intracoronáris thrombus képződés megszakításával társítják. Bizonyos esetekben az oka a koszorúér-tónusok tónusának vagy görcsének növekedése.

Néha a pre-infakt időszakot a fáradtság vagy általános gyengeség tünetei jellemzik, amelyek viszonylag nem specifikusak a koszorúér-elégtelenségre. Többnyire nehezen értelmezhető az ilyen jelek, kivéve, ha azok kísérik a szívizom ischaemia elektrokardiográfiás változásait.

Hogyan jelenik meg az instabil angina?

Az instabil angina a következőket tartalmazza:

• első angina pectoris (az első fájdalmas támadás időpontjától számított 28-30 napon belül);
• progresszív angina (feltételesen - az első 4 hét alatt). A fájdalmas támadások gyakrabban fordulnak elő, súlyosbodnak, csökkentik a stresszre való toleranciát, a pihenő anginás rohamokat jelzik, csökkentik a korábban használt antianginális gyógyszerek hatékonyságát, növelik a nitroglicerin napi szükségletét;
• korai posztinfarktusos angina pectoris (a szívizominfarktus kialakulásától számított 2 héten belül);
• spontán angina pectoris (súlyos fájdalmas támadások megjelenése nyugalomban, gyakran több mint 15–20 percig tart, és izzadás, levegőhiány, ritmuszavarok és vezetés, csökkent vérnyomás).

Az angina első alkalommal nem igényel további meghatározást. A progresszív angina az angina pectoris klinikai lefolyásának hirtelen romlására utal: a stressz-angina-rohamok kezdete a könnyebb terheléssel, időtartamának növekedésével, a pihenő angina pectoris kialakulásával és az angina pectoris leállítása után fennálló EKG-változások megjelenésével. A progresszív angina esetében a rohamok gyakran több mint 20 percig tartanak éjszaka, további tünetek jelentkeznek: félelem, izzadás, hányinger, szívdobogás).

Az anginát, amely a myocardialis infarktus utáni korai időszakban jelenik meg (2 hét és 1 hónap a miokardiális infarktus kezdetétől) vagy a koszorúér-bypass műtét után, külön változatként izoláljuk.

Az Egyesült Államokban kifejlesztett, az instabil angina diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó iránymutatások (1994) a következő klinikai lehetőségek megkülönböztetését javasolják: instabil angina:

1. Nyugodt angina (általában 20 percnél hosszabb támadások;
2. Először előfordul a terhelés kialakulása (nem kevesebb, mint a III. Funkcionális osztály);
3. A progresszív angina az angina súlyosságának növekedése az 1. Fokozatból a III. Vagy IV. Fokozatba.

A J. Braunwald (1989) által javasolt instabil angina besorolása jól ismert:

A kockázat mértéke	Opció
I - súlyos exertionális angina (először keletkezett vagy progresszív)	A - másodlagos
II - szubakut pihenő angina (remisszió az elmúlt 48 órában)	B - elsődleges
III - akut angina pectoris (rohamok az elmúlt 48 órában)	C - miokardiális infarktus után

A másodlagos instabil angina olyan esetek, amikor az instabilitás oka a nem szívbetegség (anaemia, fertőzés, stressz, tachycardia stb.).

Instabil angina esetén a myocardialis infarktus kockázata jelentősen megnő. A myocardialis infarktus maximális valószínűsége az instabil stenokardia első 48 órájában (III. Osztály - akut, instabil nyugalmi stenokardia).

[1], [2], [3], [4], [5]

Hogyan állapítható meg az instabil angina?

Általában, ha az elektrokardiogramon instabil angina van, nincsenek állandó ST-szegmensek emelkedése, a miokardiális nekrózis (cardiospecifikus enzimek) biomarkerjei nem szabadulnak fel a véráramba. Bizonyos esetekben instabil angina esetén nincs változás, ami jelzi az ischaemiát és a szívizom károsodását. Az instabil angina kedvezőtlen prognosztikai jelei:

• ST-szegmens depresszió;
• rövid távú ST-szegmensemelkedés;
• a T fogainak megfordítása (polaritásváltozás).

Az echokardiográfiás vizsgálat instabil anginában szenvedő betegeknél az ischaemiás myocardialis régiók mozgásképtelensége lehet. Ezen változások mértéke közvetlenül függ a betegség klinikai megnyilvánulásainak súlyosságától.

Nagyon fontos az EKG regisztrálása a rohamok során és az interkottális időszakban. Bár az EKG-változások hiánya nem zárja ki az ischaemia jelenlétét, az ilyen betegekben a myocardialis infarktus kockázata általában viszonylag kicsi. Másrészről, az EKG-ben bekövetkezett változások regisztrálása és az EKG-változások megőrzése a támadások megszűnése után a szívizominfarktus és a szövődmények nagy kockázatát jelzi. Leggyakrabban instabil anginában szenvedő betegeknél ST-szegmens depresszió vagy negatív T-fogak figyelhetők meg, egyes betegeknél az instabil angina pectoris spontán angina pectoris támadások formájában jelentkezik ST-szegmens emelkedéssel. Meg kell jegyezni, hogy a stenokardia először a klinikai folyamat során stabil (vagy „feltételesen stabil”) lehet, például először a II FC angina pectorisában.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]