Cryptococcusos agyhártyagyulladás

Az agy lágy membránjainak gyulladását nemcsak baktériumok, vírusok és protisták okozhatják, hanem gombás fertőzés is. Cryptococcusos agyhártyagyulladás akkor alakul ki, amikor a kapszulázott élesztő, a Cryptococcus neoformans, amely az emberi opportunista kórokozók közé tartozik, érintett. [1] Busse-Buschke-betegségnek nevezték el, mert Otto Busse és Abraham Buschke 1894-ben először írta le. [2]

Az ICD-10 szerint a betegség kódja G02.1 (a központi idegrendszer gyulladásos betegségeiről szóló részben), valamint a B45.1 a mikózisokról (azaz gombás betegségekről) szóló részben.

Járványtan

Tízből nyolc kriptokokkuszi agyhártyagyulladás HIV / AIDS -es embert érint.

A The Lancet Infectious Diseases által 2017 tavaszán közzétett adatok szerint a HIV- vagy AIDS -fertőzöttek körében ez a gomba évente mintegy 220 ezer kriptokokkuszi agyhártyagyulladást okoz, és több mint 180 ezer ember hal meg. A legtöbb kriptokokkusz agyhártyagyulladás a Szaharától délre eső Afrikában fordul elő.

A WHO statisztikái szerint 2017 folyamán Afrikában 165,8 ezer kriptokokkuszi agyhártyagyulladást regisztráltak, Ázsiában 43,2 ezret, Amerikában 9,7 ezret és az európai országokban 4,4 esetet.

Okoz kriptokokkusz meningitis

Az ilyen típusú  agyhártyagyulladás  okai a Cryptococcus neoformans (Tremellomycetes osztály, Filobasidiella nemzetség) gombafertőzés, amely a környezetben él: a talajban (beleértve a port is), a rothadó fán, a madarak (galambok) és denevérek ürülékében, stb... A fertőzés aerogén eszközökkel történik - a gomba aeroszol bazidiospóráinak belélegzésével, bár a legtöbb megfelelő immunitású embernél a C. Neoformans nem vezet betegség kialakulásához, és továbbra is opcionális intracelluláris opportunista mikroorganizmus marad (amely nem fertőzhet más embereket) ). Olvassa el még -  Cryptococcusok - a cryptococcosis kórokozói [3]

A kriptokokkusz agyhártyagyulladás általában HIV -fertőzött (IVB. Stádium) esetén - másodlagos fertőzésként, valamint rosszul működő immunrendszerű emberekben, más betegségekben, hosszan tartó immunszuppresszióban alakul ki. [4]

Gyulladás a agyhártya miatt cryptococci tekinthető agyi vagy extrapulmonalis formájában  cryptococcosis , amely azután következik be hematogén terjesztése C. Neoformans a légutak és a tüdő, hogy az agy és a gerincvelő. [5]

Kockázati tényezők

A cryptococcusos agyhártyagyulladás kialakulásának legnagyobb kockázata a következő tényezők:

• újszülött időszak (újszülött időszak) és csecsemők koraszülöttsége;
• az immunrendszer gyengülése rákban (beleértve a leukémiát, a melanoma multiplexet, a limfoszarkómát), HIV -fertőzésben és AIDS -ben szenvedő betegeknél  ;
• cukorbetegség;
• vírusos hepatitis és más immunkomplex betegségek;
• sarlósejtes vérszegénység;
• kemoterápia onkológiai diagnózis jelenlétében;
• az ionizáló sugárzás megengedett sebességének túllépése;
• hosszú antibiotikumokkal vagy szteroidokkal végzett kezelés;
• intravaszkuláris katéterek és söntök felszerelése;
• csontvelő vagy belső szervátültetés.

Pathogenezis

A kriptokokkok, amelyeket poliszacharid kapszula véd meg az emberi immunsejtektől (elnyomja a fagocitózist), proteázokat, ureázt, foszfolipázt és nukleázt választanak ki, olyan enzimeket, amelyek elpusztíthatják a gazdasejteket. [6]

A cryptococcosis patogenezise pedig abban rejlik, hogy ezek az enzimek károsítják a sejteket a membránok lízise, a molekulák módosulása, a sejtszervek diszfunkciója és a citoszkeleton megváltozása miatt. [7]

A gombás szerinproteázok elpusztítják a sejtfehérjék peptidkötéseit, lebontják az immunglobulinokat és az immunhatássejtek fehérjéit, a C. Neoformans pedig a mononukleáris fagocitákban (makrofágokban) replikálódik, ami megkönnyíti azok proliferációját. [8]

Ezenkívül az endothelsejteken való áthaladás és a fertőzött makrofágok belsejében történő átvitel révén a kriptokokkok megzavarják a vér-agy gát (BBB) integritását. A gomba a véráramon keresztül a cerebrospinális folyadékba, majd az agy lágy membránjaiba terjed, és az agyszövetekben gombasejtek "kolóniáit" képezi zselatinos álciszták formájában. [9]

Tünetek kriptokokkusz meningitis

A cryptococcusos agyhártyagyulladás első jelei a láz (a hőmérséklet + 38,5-39 ° C-ra emelkedése) és a súlyos fejfájás.

Ezenkívül a klinikai tünetek hányingerben és hányásban, rohamokban, a nyak merevségében (merevségben), a szemek fényre való fokozott érzékenységében, tudatzavarban és viselkedésben nyilvánulnak meg. [10]

A szakértők szerint a  meningealis szindróma  kialakulása lassabb, mint az agyhártya bakteriális károsodása esetén.

 

Komplikációk és következmények

A cryptococcus okozta gombás meningitis szövődményei és következményei a következők:

• az intrakraniális nyomás jelentős növekedése;
• a koponyaidegek elszigetelt károsodása az arézis parézisével / bénulásával és a látóideg atrófiás elváltozásaival (ami szemészeti problémákhoz vezet);
• a gyulladásos folyamat terjedése a szubkortex és az agyfélteke szöveteibe - cryptococcus meningoencephalitis;
• agyi tályog kialakulása (cryptococcoma);
• effúzió a szubdurális térbe (a dura mater alatt);
• gerincvelő sérülés;
• mentális változások és csökkent kognitív funkciók.

Diagnostics kriptokokkusz meningitis

A kórtörténeten és az orvosi vizsgálaton túlmenően a C. Neoformans fertőzés diagnózisa agyhártyagyulladásban szükségszerűen magában foglal vérvizsgálatokat: általános klinikai és biokémiai, vérszérum elemzés C. Neoformans fehérjék elleni antitestek kimutatására, vérkultúra.

A  lumbálpunkció végre  , és egy elemzést a cerebrospinalis folyadék történik   az antigén és egy bacterioscopic analízis (baktériumtenyészet) az agy-gerincvelői folyadék. [11]

A műszeres diagnosztikát mellkasi röntgen és az agy mágneses rezonancia képalkotása segítségével végezzük.

Megkülönböztető diagnózis

A differenciáldiagnózis magában foglalja a bakteriális és vírusos eredetű agyhártyagyulladást és meningoencephalitist, a Histoplasma capsulatum, a Coccidioides immitis, a Blastomyces dermatidis vagy az amőbák (beleértve a Naegleria fowlerit) okozta agykárosodást.

Kezelés kriptokokkusz meningitis

Az etiológiai kezelés célja a cryptococcusok felszámolása, amelyekhez gombaellenes gyógyszereket használnak.

A kezelési rend magában foglalja az amfotericin B (amfocil) polién gombaellenes antibiotikum intravénás beadását (csepegtetve, központi vénás katéteren keresztül vagy peritoneális infúzión keresztül) kombinációban gombaellenes szerrel, Flucytosine (5-fluorocytosine) vagy Fluconon, amelyek fungicid és fungisztatikus hatással rendelkeznek. Ezen gyógyszerek adagját a beteg testtömegétől függően számítják ki.

A beteg állapotának folyamatos monitorozása szükséges, mivel az amfotericin B toxikus hatással van a vesékre, és a flucytosin mellékhatásai lehetnek a csontvelő vérképző funkciójának gátlása, légzés- vagy szívmegállás, bőrelváltozások kialakulása epidermális nekrolízis stb. 

Az IDSA (Infectious Diseases Society of America) 2010 -es frissítésében közzétett ajánlások szerint a kezelés tíz éve nem változott. Az első vonalbeli gombaellenes kezelés a következő három betegtípus indukcióján, konszolidációján és fenntartásán alapul: [12]

A HIV -hez kapcsolódó betegségek

• Indukciós terápia
  • Amfotericin B dezoxikolát (0,7-1,0 mg / kg / nap) + flucitozin (100 mg / kg / nap orálisan) 2 hétig (A1 bizonyíték)
  • Liposzómális amfotericin B (3-4 mg / kg / nap) vagy amfotericin B lipid komplex (5 mg / kg / nap; a veseműködés ellenőrzése) + flucitozin (100 mg / kg / nap) 2 hétig (B2 bizonyíték)
  • Amfotericin B dezoxikolát (0,7–1,0 mg / kg / nap) vagy liposzómális amfotericin B (3–4 mg / kg / nap) vagy amfotericin B lipidkomplex (5 mg / kg / nap, flucitozin -intolerancia esetén) 4–4 6 hét (B2 bizonyíték)
• Indukciós terápia alternatívái
• Amfotericin B dezoxikolát + flukonazol (B1 bizonyíték)
• Flukonazol + flucitozin (B2 bizonyíték)
• Flukonazol (B2 bizonyíték)
• Itrakonazol (C2 bizonyíték)
• Flukonazol (400 mg / nap) 8 hétig (A1 adat)
• Flukonazol (200 mg / nap) 1 vagy több évig (A1 bizonyíték)
• Itrakonazol (400 mg / nap) 1 vagy több évig (C1 bizonyíték)
• Amfotericin B dezoxikolát (1 mg / kg / hét) 1 vagy több évig (C1 bizonyíték)
• Konszolidációs terápia
• Támogató terápia
• Támogató ellátási alternatívák

Transzplantációval kapcsolatos betegségek

• Indukciós terápia
  • Liposzómális amfotericin B (3-4 mg / kg / nap) vagy amfotericin B lipid komplex (5 mg / kg / nap) + flucitozin (100 mg / kg / nap) 2 hétig (B3 bizonyíték)
• Indukciós terápia alternatívái
• Liposzómális amfotericin B (6 mg / kg / nap) vagy amfotericin B lipid komplex (5 mg / kg / nap) 4-6 hétig (B3 bizonyíték)
• Amfotericin B dezoxikolát (0,7 mg / kg / nap) 4-6 hétig (B3 bizonyíték)
• Flukonazol (400-800 mg / nap) 8 hétig (B3 bizonyíték)
• Flukonazol (200-400 mg / nap) 6 hónaptól 1 évig (B3 bizonyíték)
• Konszolidációs terápia 
• Támogató terápia

Nem HIV / transzplantációval kapcsolatos betegség

• Indukciós terápia
  • Amfotericin B dezoxikolát (0,7-1,0 mg / kg / nap) + flucitozin (100 mg / kg / nap) 4 hétig vagy tovább (B2 bizonyíték)
  • Amfotericin B dezoxikolát (0,7-1,0 mg / kg / nap) 6 hétig (B2 bizonyíték)
  • Liposzómális amfotericin B (3-4 mg / kg / nap) vagy amfotericin B lipid komplex (5 mg / kg / nap) plusz flukozin, 4 hét (B3 bizonyíték)
  • Amfotericin B dezoxikolát (0,7 mg / kg / nap) + flucitozin (100 mg / kg / nap) 2 hétig (B2 bizonyíték)
• Konszolidációs terápia
• Flukonazol (400-800 mg / nap) 8 hétig (B3 bizonyíték)
• Flukonazol (200 mg / nap) 6-12 hónapig (B3 bizonyíték)
• Támogató terápia

Az amfotericin B és a flucitosin kombinációját találták a leghatékonyabb intézkedésnek a fertőzés megszüntetésére, és nagyobb túlélési előnyt mutattak, mint az amfotericin önmagában. Költségei miatt azonban a flucytosin gyakran nem áll rendelkezésre olyan erőforrás-korlátozott körülmények között, ahol a betegség terhe jelentős. Kombinációja az amfotericin B és a flukonazol tanulmányozták, és nyerték a legjobb eredményeket összehasonlítva egy amfotericin B  [13],  [14], [15]

Kezelés nélkül a klinikai lefolyás zavartságba, görcsrohamokba, eszméletcsökkenésbe és kómába kerül.

A fájdalom-ellenálló fejfájás a gerinc dekompressziójával kezelhető, miután a számítógépes tomográfiával vagy MRI-vel végzett megfelelő neurokép-értékelést végezték. Az egyetlen ágyéki lyukasztással leereszthető biztonságos maximális cerebrospinális térfogat nem világos, de gyakran 30 ml -t távolítanak el nyomásellenőrzéssel minden 10 ml eltávolítása után. [16]

Megelőzés

A Cryptococcus neoformans gomba által okozott fertőzés megelőzésére mindenekelőtt gyenge immunrendszer mellett van szükség. [17]Javasolt kerülni a poros területeket és a földdel való munkát, a HIV-pozitív embereknek pedig folyamatos antiretrovirális terápiát kell kapniuk.

Előrejelzés

Kezelés nélkül a gombás meningitis prognózisa rossz. 

A kezdeti prognózis függ prediktorait mortalitás, mint például a következő  [18],  [19]:

• A cerebrospinális folyadék nyitónyomása több mint 25 cm víz. Művészet.
• Alacsony fehérvérsejtszám a cerebrospinális folyadékban
• Érzékszervi károsodás
• Késői diagnózis
• A CSF antigének titereinek növekedése
• A fertőzés megszüntetési aránya
• Az élesztő mennyisége a CSF -ben meghaladja a 10 mm ³ -et  (Brazíliában bevett gyakorlat) [20]
• Nem HIV-betegek és prognosztikai tényezők ezeknél a betegeknél a már említetteken kívül:
  • A gyenge gyulladásos válasz markerei
  • Nincs fejfájás
  • Fő hematológiai rosszindulatú daganat
  • Krónikus vese- vagy májbetegség

A halálozás országonként változik az erőforrás -beállításoktól függően. Továbbra is magas az Egyesült Államokban és Franciaországban, a 10 hetes halálozási arány 15% és 26% között mozog, és még magasabb a HIV-mentes betegeknél a késői diagnózis és a diszfunkcionális immunválasz miatt. Másrészt, erőforrás-korlátozott körülmények között a halálozás 30% -ról 70% -ra nő 10 hét alatt az ellátáshoz való késői hozzáférés, valamint a gyógyszerek, a nyomásmérők és az optimális ellenőrzés hiánya miatt.