Lumbálpunkció

A lumbális punkció (lumbális punkció, a gerincvelő szubarachnoidális terének punkciója, gerincpunkció, lumbális punkció) egy tű behelyezése a gerincvelő szubarachnoidális terébe diagnosztikai vagy terápiás célból.

A lumbálpunkció a neurológiában az egyik széles körben alkalmazott vizsgálati módszer. Bizonyos esetekben (a központi idegrendszer fertőző betegségei, subarachnoidális vérzés) a diagnózis teljes mértékben a lumbálpunkció eredményein alapul. Adatai kiegészítik a klinikai képet és megerősítik a diagnózist polyneuropatiák, sclerosis multiplex és neuroleukémia esetén. Meg kell jegyezni, hogy a neuroképalkotó technikák széles körű bevezetése jelentősen csökkentette a diagnosztikai lumbálpunkciók számát. A punkciót néha terápiás célokra is alkalmazhatják antibiotikumok és kemoterápiás gyógyszerek intrathekális beadására, valamint a koponyaűri nyomás csökkentésére jóindulatú intracranialis hipertónia és normotenzív hidrocephalus esetén.

Felnőtteknél az agy-gerincvelői folyadék teljes térfogata körülbelül 120 ml. Amikor kis mennyiségű (10-20 ml) diagnosztikai célú vételéről beszélünk, szem előtt kell tartani, hogy a napi szekréciós mennyiség 500 ml. Így az agy-gerincvelői folyadék teljes megújulása naponta ötször történik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Az eljárás indikációi

A lumbális punkciót diagnosztikai vagy terápiás célokra végzik.

• Diagnosztikai célból punkcióval vizsgálják az agy-gerincvelői folyadékot. Az agy-gerincvelői folyadék elemzése során meghatározzák a színét, átlátszóságát és sejtösszetételét. Lehetőség van az agy-gerincvelői folyadék biokémiai összetételének vizsgálatára, mikrobiológiai vizsgálatok elvégzésére, beleértve a speciális táptalajon történő vetést is. Lumbálpunkció során megmérik az agy-gerincvelői folyadék nyomását, és kompressziós próbákkal vizsgálják a gerincvelő szubarachnoidális terének áteresztőképességét.
• Terápiás célból lumbálpunkciót végeznek az agy-gerincvelői folyadék eltávolítására és az agy-gerincvelői folyadékkeringés normalizálására, a kommunikáló hidrocephalusszal kapcsolatos állapotok szabályozására, valamint a különböző etiológiájú agyhártyagyulladásban az agy-gerincvelői folyadék fertőtlenítésére és gyógyszerek (antibiotikumok, antiszeptikumok, citosztatikumok) beadására.

A lumbálpunkcióra abszolút és relatív indikációk vannak.

• Abszolút indikációk: feltételezett központi idegrendszeri fertőzés ( meningitis, encephalitis, ventriculitis), az agy és a gerincvelő membránjainak onkológiai elváltozásai, normotenzív hydrocephalus; cerebrospinális folyadék szivárgásának diagnosztizálása és cerebrospinális folyadék sipolyok kimutatása festékanyagok, fluoreszcens és radiopak anyagok subarachnoidális térbe juttatásával; subarachnoidális vérzés diagnosztizálása, ha CT nem lehetséges.
• Relatív javallatok: ismeretlen eredetű láz 2 év alatti gyermekeknél, szeptikus érembólia, demyelinizációs folyamatok, gyulladásos polyneuropatiák, paraneoplasztikus szindrómák, szisztémás lupus erythematosus stb.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Technika lumbálpunkció

A lumbálpunkció elvégezhető fekvő vagy ülő helyzetben. Ez utóbbi testhelyzetet ma már ritkán alkalmazzák. Általában a punkciót oldalt fekvő betegnél végzik, előre döntött fejjel, a lábak pedig a csípő- és térdízületekben behajlítva. Az egészséges felnőtt gerincvelői kúpja általában az L1 és L2 csigolyák középső szakaszai között helyezkedik el _. A _durazsák általában az S2 szinten végződik _{. A csípőtaréjokat összekötő vonal metszi azL4} tövisnyúlványát vagy az _L4 és L5 _{tövisnyúlványai} közötti teret (Jacobi-vonal).

Felnőtteknél a lumbálpunkciót általában az L3-L4 térben végzik _; gyermekeknél az L4-L5 téren keresztül kell elvégezni a beavatkozást _. A punkció helyén lévő _{bőrt antiszeptikus oldattal kezelik, majd helyi érzéstelenítést alkalmaznak intradermálisan, szubkután és a punkció menténbeadott} érzéstelenítővel. Egy speciális tűvel és tüskével szúrják meg a subarachnoidális teret a sagittális síkban, a tövisnyúlványokkal párhuzamosan (enyhe szögben). A tű ferde élének a test hossztengelyével párhuzamosan kell lennie. A csontelzáródás általában a középvonaltól való eltérés esetén következik be. Gyakran, amikor a tű áthalad a sárga szalagokon és a dura materen, elégtelenség érzése észlelhető. Ilyen tájékozódási pont hiányában a tű helyzete a tűpavilonban megjelenő agy-gerincvelői folyadék alapján ellenőrizhető; ehhez a tüskét rendszeresen el kell távolítani. Ha a tű beszúrása során tipikus gyöki fájdalom jelentkezik, az eljárást azonnal le kell állítani, a tűt megfelelő távolságra kell eltávolítani, és a szúrást úgy kell elvégezni, hogy a tű enyhén az ellenoldali láb felé döntve marad. Ha a tű a csigolyatesthez ér, 0,5-1 cm-rel fel kell húzni. Előfordul, hogy a tű lumene eltakarhatja a gerincvelő gyökét, ilyenkor a tű enyhe elforgatása a tengelye körül és 2-3 mm-rel való felhúzása segíthet. Előfordul, hogy még ha a tű be is hatol a durazsákba, a súlyos liquor-hipotenzió miatt nem lehet agy-gerincvelői folyadékmintát venni. Ilyen esetben a tű fejrészének felemelése segít, a beteget köhögésre lehet kérni, és kompressziós próbákat lehet végezni. Többszörös szúrás esetén (különösen kemoterápia után ) durva adhéziós folyamat alakul ki a szúrás helyén. Ha az összes szabály betartása ellenére sem lehet elérni az agy-gerincvelői folyadék megjelenését, célszerű egy másik szinten megkísérelni a szúrást. A lumbálpunkció elvégzésének lehetetlenségének ritka okai közé tartozik a gerinccsatorna daganata és egy előrehaladott gennyes folyamat.

Agy-gerincvelői folyadék nyomásának mérése és kompressziós vizsgálatok

Közvetlenül azután, hogy az agy-gerincvelői folyadék megjelenik a tűpavilonban, meg lehet mérni a subarachnoidális térben a nyomást egy műanyag cső vagy egy speciális rendszer a tűhöz való csatlakoztatásával. A nyomásmérés során a betegnek a lehető legellazultabbnak kell lennie. A normális folyadéknyomás ülő helyzetben 300 mm H₂O, fekvő helyzetben - 100-200 mm H₂O. Közvetve a nyomásszint az agy-gerincvelői folyadék kiáramlási sebességével becsülhető meg (a 60 csepp percenként hagyományosan a normál nyomásnak felel meg). A nyomás növekszik az agyhártyák és az érfonatok gyulladásos folyamataival, a vénás rendszerben megnövekedett nyomás (vénás pangás) miatti folyadékkiáramlás zavarával. A subarachnoidális terek áteresztőképességének meghatározására folyadékdinamikai vizsgálatokat alkalmaznak.

• Queckenstedt-teszt. A kezdeti liquornyomás meghatározása után a juguláris vénákat legfeljebb 10 másodpercig összenyomják. Ebben az esetben a nyomás normális esetben átlagosan 10-20 cm H2O-val nő, és a kompresszió leállítása után 10 másodperccel visszatér a normális értékre.
• A Stukey-teszt során 10 másodpercig ököllel nyomják a hasat a köldök környékén, ami pangást okoz az alsó vena cava rendszerben, ahol a vér a gerincvelő háti és ágyéki keresztcsonti szakaszából, valamint az epidurális vénákból áramlik. Normális esetben a nyomás is növekszik, de lassabban és nem olyan jelentősen, mint a Queckenstedt-teszt során.

Vér az agy-gerincvelői folyadékban

A vér jelenléte az agy-gerincvelői folyadékban a legjellemzőbb a subarachnoidális vérzésre. Bizonyos esetekben a lumbálpunkció során egy ér megsérülhet, és az agy-gerincvelői folyadékban „vándorló vér” keveréke jelenik meg. Intenzív vérzés esetén, és ha az agy-gerincvelői folyadék kinyerése lehetetlen, meg kell változtatni az irányt, vagy egy másik szintet kell punkciónak vetni. Vérrel együtt történő agy-gerincvelői folyadékvételkor differenciáldiagnózist kell végezni a subarachnoidális vérzés és a „vándorló vér” keveréke között. Erre a célra az agy-gerincvelői folyadékot három kémcsőbe gyűjtik. Subarachnoidális vérzés esetén az agy-gerincvelői folyadék mindhárom kémcsőben szinte azonos színű. Traumás punkció esetén az elsőtől a harmadik kémcsőig terjedő agy-gerincvelői folyadék fokozatosan kitisztul. Egy másik módszer a felülúszó színének értékelése: a sárga agy-gerincvelői folyadék (xantokróm) a vérzés megbízható jele. A xantokrómia a subarachnoidális vérzést követő 2-4 órán belül jelentkezik (a hemoglobin lebomlásának eredménye a szétesett vörösvértestek miatt). Egy kis subarachnoidális vérzést vizuálisan nehéz megkülönböztetni a gyulladásos elváltozásoktól, ilyen esetben meg kell várni a laboratóriumi vizsgálatok eredményeit. Ritkán a xantokrómia hiperbilirubinémia következménye is lehet.

Ellenjavallatok az eljáráshoz

Volumetrikus agyi képződmény, elzáródásos hidrocephalus, súlyos agyödéma és intrakraniális hipertónia jeleinek jelenlétében fennáll az axiális beékelődés veszélye lumbalpunkció során, amelynek valószínűsége vastag tűk használata és nagy mennyiségű agy-gerincvelői folyadék eltávolítása esetén nő. Ilyen esetekben lumbalpunkciót csak szélsőséges esetben végeznek, és az eltávolított agy-gerincvelői folyadék mennyiségének minimálisnak kell lennie. Ha a punkció során beékelődés tünetei jelentkeznek (jelenleg rendkívül ritka eset), a szükséges mennyiségű folyadék sürgős endolumbális beadása ajánlott. A lumbalpunkció egyéb ellenjavallatai nem tekinthetők annyira abszolútnak. Ezek közé tartoznak a lumbosacralis régióban zajló fertőző folyamatok, a véralvadási zavarok, az antikoagulánsok és a vérlemezke-gátló szerek szedése (epidurális vagy szubdurális vérzés kockázata a gerincvelő másodlagos kompressziójával). Óvatosság szükséges lumbalpunkció végrehajtásakor (minimális mennyiségű cerebrospinális folyadék eltávolítása), ha gyanú merül fel az agyi erek aneurizmájának megrepedése miatti vérzésre (ismételt repedés kockázata) és a gerincvelő szubarachnoidális terének elzáródására (neurológiai deficit kialakulásának vagy súlyosbodásának kockázata).

[ 9 ]

Normál teljesítmény

Standard vizsgálathoz a cerebrospinális folyadékot három kémcsőbe veszik: általános, biokémiai és mikrobiológiai elemzéshez.

A cerebrospinális folyadék standard klinikai elemzése magában foglalja a cerebrospinális folyadék sűrűségének, pH-jának, színének és átlátszóságának felmérését centrifugálás előtt és után, a teljes citotózis felmérését (általában legfeljebb 5 sejt / 1 μl), a fehérjetartalom meghatározását. A laboratórium igényeitől és képességeitől függően a limfociták, eozinofilek, neutrofilek, makrofágok, megváltozott sejtek, poliblasztok, plazmasejtek, arachnoendoteliális sejtek, epidermális sejtek, szemcsés golyók és tumorsejtek számát is megvizsgálják.

Az agy-gerincvelői folyadék relatív sűrűsége normálisan 1,005-1,008, gyulladásos folyamatokban megnő, folyadékfelesleg képződése esetén csökken. Normális esetben a pH 7,35-7,8, agyhártyagyulladás, agyvelőgyulladás, bénulás esetén csökken, bénulás esetén (kezelés előtt), agyi szifilisz, epilepszia és krónikus alkoholizmus esetén fokozódik.

Az agy-gerincvelői folyadék sárga színe magas fehérjetartalom esetén, korábbi subarachnoidális vérzés és hiperbilirubinémia esetén lehetséges. Melanoma áttétek és sárgaság esetén az agy-gerincvelői folyadék sötét lehet. A jelentős neutrofil cytosis a bakteriális fertőzésre, a limfocitás cytosis a vírusos és krónikus betegségekre jellemző. Az eozinofilek a parazitás betegségekre jellemzőek. 200-300 leukocita jelenlétében 1 μl-ben az agy-gerincvelői folyadék zavarossá válik. A subarachnoidális vérzés okozta leukocitózis elkülönítéséhez meg kell számolni a leukocitákat, figyelembe véve, hogy a vérben körülbelül 1 leukocita jut 700 eritrocitára. A fehérjetartalom normális esetben nem haladja meg a 0,45 g/l-t, és emelkedik agyhártyagyulladás, encephalitis, gerincvelő- és agydaganatok, a vízfejűség különböző formái, a gerincvelő subarachnoidális tér blokkja, karcinómatózis, neuroszifilisz, GBS és gyulladásos betegségek esetén. Jelentős szerepet játszanak a kolloid reakciók is - a Lange-reakció ("aranyreakció"), a kolloid masztix reakció, a Takata-Ara reakció stb.

Az agy-gerincvelői folyadék biokémiai elemzése során meghatározzák a glükóztartalmat (normál esetben 2,2-3,9 mmol/l között) és a laktátot (normál esetben 1,1-2,4 mmol/l között). Az értékelést figyelembe kell venni, hogy az agy-gerincvelői folyadék glükóztartalma a vércukorszinttől függ (ennek az értéknek 40-60%-a). A glükóztartalom csökkenése a különböző etiológiájú (általában bakteriális eredetű, beleértve a tuberkulózist is) agyhártyagyulladás gyakori tünete, az agy-gerincvelői folyadék glükózkoncentrációjának növekedése ischaemiás és vérzéses stroke esetén lehetséges.

A cerebrospinális folyadékban a kloridtartalom csökkenése az agyhártyagyulladásra, különösen a tuberkulózisra, a neuroszifiliszre és a brucellózisra jellemző, míg a növekedés az agydaganatokra, az agytályogokra és az echinococcosisra jellemző.

Mikrobiológiai laboratóriumban az agy-gerincvelői folyadék kenetét vagy üledékét a kórokozó feltételezett etiológiájától függően festhetik: Gram-féle színnel - bakteriális fertőzés gyanúja esetén; saválló mikroorganizmusok esetén - tuberkulózis gyanúja esetén; tusfestékkel - gombás fertőzés gyanúja esetén. Az agy-gerincvelői folyadék tenyészeteit speciális táptalajon végzik, beleértve az antibiotikumokat elnyelő táptalajon is (masszív antibiotikum-terápia esetén).

Számos teszt létezik specifikus betegségek azonosítására, mint például a Wasserman-reakció, RIF és RIBT a neuroszifilisz kizárására, különböző antigének vizsgálata a tumorantigének tipizálására, különböző vírusok elleni antitestek meghatározása stb. Bakteriológiai vizsgálat során azonosíthatók meningococcusok, pneumococcusok, Haemophilus influenzae, streptococcusok, staphylococcusok, listeria és mycobacterium tuberculosis. Az agy-gerincvelői folyadék bakteriológiai vizsgálata a különböző fertőzések kórokozóinak azonosítására irányul: coccus csoport (meningo-, pneumo-, staphylococcusok és streptococcusok) agyhártyagyulladásban és agytályogokban, halvány treponema - neuroszifiliszben, mycobacterium tuberculosis - tuberkulózisos agyhártyagyulladásban, toxoplazma - toxoplazmózisban, cysticercus vezikulák - cysticercosisban. Az agy-gerincvelői folyadék virológiai vizsgálata a betegség vírusos etiológiájának (egyes encephalitis formák) megállapítására irányul.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Komplikációk az eljárás után

A szövődmények teljes kockázatát 0,1-0,5%-ra becsülik. A lehetséges szövődmények a következők.

• Axiális ékelés:
  • akut ékszúrás intrakraniális hipertónia esetén szúrás során;
  • krónikus ékelődés ismételt lumbálpunkciók következtében;
• Agyhártyagyulladás.
• Fertőző szövődmények.
• A fejfájás általában elmúlik fekvéskor.
• Vérzéses szövődmények, amelyek általában véralvadási zavarokkal járnak.
• Epidermoid ciszták alacsony minőségű vagy mandrin nélküli tűk használatának eredményeként.
• A gyökerek károsodása (tartós fájdalom szindróma kialakulása lehetséges).
• Az intervertebrális porckorong sérülése porckorongsérv kialakulásával.

Kontrasztanyagok, érzéstelenítők, kemoterápiás szerek és antibakteriális szerek subarachnoidális térbe juttatása meningeális reakciót okozhat. Jellemzője a citotózis 1000 sejtre való növekedése az első napon, a fehérjetartalom növekedése normál glükóztartalom mellett és steril vetés. Ez a reakció általában gyorsan visszafejlődik, de ritka esetekben arachnoiditishez, radiculitishez vagy myelitishez vezethet.

[ 15 ]

Az eljárás után gondoskodni

Lumbálpunkció után szokás 2-3 órán át ágynyugalomban maradni, hogy elkerüljük a punkció utáni szindrómát, amelyet a cerebrospinális folyadék folyamatos szivárgása okoz a dura mater defektusán keresztül.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]