adenotómia

A hipertrófiás orrgarati nyirokszövet eltávolítása - adenotomia vagy adenoidektómia - a fül-orr-gégészetben gyakori műtétek közé tartozik, és az egyik leggyakoribb sebészeti beavatkozás gyermekeknél.

Anatómia

Az orrmandula a nasopharynx hátsó falát bélelő nyirokszövet túlburjánzása, amely a Waldeyer-nyirokgyűrű felső részét alkotja. [ 1 ] A terhesség 6. hetétől azonosított betegség, a vérellátása az arc- és a maxilláris artériák ágaiból, valamint a pajzsmirigy-nyak törzsből származik. Az orrmandula mérete kora gyermekkorban gyorsan növekszik, és hét éves korra eléri maximális méretét, majd visszafejlődik. [2] A megnagyobbodott orrmandula-párna és a kis orrmandula közötti relatív eltérés a gyermekpopulációban choanális elzáródást okozhat, ami krónikus szájlégzést, alvási légzési zavarokat és obstruktív alvási apnoét eredményez. A kezeletlen, krónikus szájlégzésről úgy gondolják, hogy befolyásolja az arcközép növekedését és a fogak elzáródását, ami orrmandula-facieshez vezet. Ez krónikusan nyitott szájban, kiálló fogakban, magasan ívelt szájpadlásban, felfelé ívelő felső ajakban és az orr-ajak redőjének elvesztésében nyilvánul meg. [ 3 ] Az Eustach-kürt nyílásának elzáródása az orrmandula megnövekedett bakteriális terhelésével kombinálva feltehetően biofilmképződéshez vezet, amely részt vesz az effúzióval járó középfülgyulladás patogenezisében. [ 4 ], [ 5 ]

Az eljárás indikációi

Az orrgarat (nasopharyngealis) orrmantula-megnagyobbodás - adenoidok - jellemző a kisgyermekekre (az általános népesség akár 3%-át is elérheti), amikor az orrmantula-vegetációk fontos szerepet játszanak a fertőzések leküzdésében. De ahogy a gyermekek nőnek, az orrgarat nyirokszövete elveszíti fontosságát: a szervezet más immunrendszereket alakít ki.

De a garatmandula (adenoid) szöveti túlnövekedése vagy hipertrófiája negatív következményekkel jár a gyermekek számára: az orrmelléküregek krónikus gyulladásától és az orrdugulástól kezdve a halláskárosodásig és az arc- és állkapocscsont deformációjáig - malocclusio kialakulásával. Ezenkívül a mirigy hipertrófiája nem mindig alkalmas konzervatív kezelésre.

Az adenoid eltávolítására szolgáló műtétre vonatkozó indikációk a következők:

• 2. fokú orrmandula gyermekeknél;
• 3. fokú orrmandula gyermeknél;
• Ismétlődő adenoiditis gyermekeknél.

Az 1-es fokú orrmandula -műtét gyermekeknél akkor javallt, ha a gyógyszeres kezelés és a fizikoterápia nem hat - gyakori légzőszervi betegségek jelenlétében, az orrjáratok progresszív elzáródásával, a középfül és/vagy az orrmelléküregek gyulladásával (ami arra utal, hogy az orrmandula a fülfertőzéseket okozó kórokozó baktériumok rezervoárjává vált).

Az involúció miatt az orrmantula-vegetációk általában 30 éves kor után nem észlelhetők, de felnőtteknél az orrmantula eltávolítása elvégezhető tartós (nem akut légúti vírusfertőzésekkel összefüggő) orrdugulás, krónikus arcüreggyulladás vagy középfülgyulladás esetén, valamint a horkolás ésaz éjszakai apnoe megszüntetésére, amelyet az orrmantula-hypertrófia okozta felső légutak szűkülete okoz. [ 6 ]

Az adenoidektómia ritkább indikációi közé tartozik a rhinosinusitis, a hyposmia vagy anosmia, valamint a feltételezett rosszindulatú daganat komplex kezelése.

Készítmény

A tervezett műtét előtt standard elülső orrtükrözést, az orrgarat, az orrüreg és az orrmelléküregek röntgenfelvételét végzik. Ha altatásban tervezik a műtétet, EKG-vizsgálat szükséges.

Az adenotómiához szükséges vizsgálatok listája a következőket tartalmazza: általános és biokémiai vérvizsgálatok; koagulogram; vérvizsgálatok RW, hepatitisz és HIV kimutatására; nazofaringeális törlőkendő.

Mivel az adenotomia érzéstelenítést igényel, az összes adat és a beteg életkora alapján az aneszteziológus dönt az érzéstelenítés módjáról (helyi érzéstelenítés, maszkos vagy intubációs általános érzéstelenítés). További részletek az anyagban - orrmandula eltávolítása gyermekeknél: melyik érzéstelenítés jobb?

Az adenoid eltávolítása előtti étkezést 10-12 órával a beavatkozás előtt leállítják.

Technika adenotómiák

Az adenoidektómiai technikák széles skálája létezik, beleértve a lézeres ablációt, a koblációt, az endoszkópos kimetszés és a mechanikus (mikrodebrideres) kimetszés. Végső soron a döntés a műtétet végző sebészé, mivel hasonló sikeres eredményeket már jól dokumentáltak ezekkel a technikákkal. [ 7 ]

A fül-orr-gégész minden egyes esetre kiválasztja a legmegfelelőbb műtéti módszert (típust). A különböző módszerek eltérő végrehajtási technikákkal rendelkeznek, és az adenotomia műtét időtartama az eltávolításuk módjától függ.

Így a klasszikus adenotomia során helyi érzéstelenítést alkalmaznak, és hagyományos adenotomia eszközöket használnak (forgótágító, Beckman-hurok adenotóm, orr- és orrgarati csipesz, adenoid küret).

Az orrmandula reszekciója endoszkóp vizuális kontrollja alatt - endoszkópos adenotomia (endoszkóp transznazális vagy transzfaringeális behelyezésével) - altatásban történik. A beavatkozás elvégezhető gyűrűs késsel, elektrokoagulátorral (elektronkéssel) vagy speciális eszközzel, például rhinoszkópos borotvával vagy mikrodebriderrel. A rhinoszkópos borotva vágófeje (egy üreges csőben elhelyezkedő hegy) forgás közben porrá zúzza a hipertrófiás szöveteket, amelyeket a hegy belső kimenetén keresztül az orrgaratból szívnak ki. Ez a borotva adenotomia.

Az adenoidokat nagyfrekvenciás hullámokkal (3,5-4,0 MHz) távolítják el a Surgitron sebészeti eszköz (Surgitron) rádióhullám-szikéjével (adenotóm elektródával). Ez a rádiófrekvenciás koaguláció - rádiófrekvenciás adenotomia - módszere.

Általános érzéstelenítésben, endoszkópos hozzáférésen keresztül hideg plazmás orrmandula-koblációt is végeznek - hideg plazma adenotómiát vagy koblációs adenotómiát rádiófrekvenciás plazmagenerátorral. Az általa a rádiófrekvenciás tartományban generált elektromos áram, áthaladva a fiziológiás oldaton, plazmamezőt hoz létre (legfeljebb +45-60˚C hőmérsékleten) a koblátor elektródái körül. Ebben az esetben a hipertrófiás szövet pusztulása a molekuláris kötések hidrogénkationok (H+) és hidroxid anionok (OH-) általi felszakadása miatt következik be. A módszer előnyei közé tartozik a vértelenség és a fájdalommentesség, míg a fő hátrányai közé tartozik a hegesedés.

Hogyan végezzük az adenotómiát lézerrel (lézeres koagulációval vagy hipertrófiás nyirokszövet valorizációjával), olvassa el a kiadványban - műtét az adenoidok lézeres eltávolítására

Ellenjavallatok az eljáráshoz

Bár az orrmandula-eltávolításnak nincsenek abszolút ellenjavallatai, a szájpadlás-elégtelenséget gondosan mérlegelni kell. Az ismert szájpadhasadékkal vagy rejtett submucosalis szájpadhasadékkal rendelkező egyéneknél az orrmandula-eltávolítás után jelentősen megnő a palatopharyngealis elégtelenség kialakulásának kockázata, ami tartós hypernasalis beszédhez és orrnyálkahártya-elégtelenséghez vezethet. Ilyen egyéneknél a choanák alsó harmadára korlátozódó részleges orrmandula-eltávolítást javasoltak. [ 8 ] Az orrmandula-eltávolítás egyéb relatív ellenjavallatai közé tartozik a jelentős vérzéses diatézis és az aktív fertőzés. [ 9 ]

Ennek a műtétnek az ellenjavallatai a következők:

• Két év alatti gyermek életkora (sürgős orrjárat-elzáródás hiányában);
• Akut fertőző betegségek (beleértve a lázat és a köhögést) és krónikus betegségek súlyosbodása;
• Az arccsontok veleszületett rendellenességei, valamint a szájpadhasadék jelenléte;
• Vérzéses betegségek elégtelen véralvadással;
• Súlyos szív- és érrendszeri patológiák;
• A rák jelenléte.

Az eljárás utáni következmények

Adenotomia/adenoidektómia után mindig jelentkezik torokfájás (elsősorban nyeléskor) és változó intenzitású fájdalom az orrgarat területén. Sok embernek fejfájása van adenotomia után, és a gyermek otalgiát (fülfájást) tapasztalhat, amely éjszaka fokozódik; ezek közvetett fájdalmak, amelyek általában spontán elmúlnak. A fájdalom magától elmúlik, és általában elegendő egy rövid kúra egyszerű fájdalomcsillapítókkal, például paracetamollal és nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel.

Ezenkívül olyan következmények is lehetnek, mint:

• Orrfolyás (tiszta, sárga vagy zöld) - orrfolyás adenotomia után (több napig). Ez a váladék a torok hátsó részén folyhat, és köhögést okozhat;
• Hangváltozás két-hat héten belül - a már meglévő hyponasalis beszéd eltűnése miatt;
• Rossz lehelet adenotomia után a varasodás miatt;
• Orrdugulás, orrlégzés nehézzé válik, és a gyermek horkol az adenotomia után.

Fül-orr-gégészek szerint az orrfolyás, az orrdugulás, a rossz lehelet és a horkolás az adenotomia után körülbelül két hétig is eltarthat. Elvileg ez normális, és ezek a hatások átmenetiek, és a gyógyulási folyamat során elmúlnak.

Az adenotomia utáni váladékozó középfülgyulladás subfebrilis hőmérséklettel a középfül krónikus gyulladásának súlyosbodásának eredménye lehet folyadékgyülem vagy másodlagos fertőzés esetén. És amikor gyulladás alakul ki, az adenotomia után magasabb hőmérsékletet figyelnek meg.

Lásd még - következmények a gyermekeknél az orrmandula eltávolítása után

Mint minden sebészeti beavatkozásnál, az adenoid eltávolítása után is lehetségesek szövődmények:

• Adenotomia utáni vérzés, valamint a beavatkozás során fellépő vérzés, amely postnasalis tamponádot, sőt diatermiával vagy elektrokoagulációval végzett érrendszeri embolizációt is igényelhet közvetlen vagy endoszkópos vizualizáció mellett; A posztoperatív vérzés ritka, és a diatermiás és közvetlen vizualizációs technikák széles körű alkalmazásával előfordulása 0,07%-ra csökkent [ 10 ].
• Véres hányás és kiszáradás;
• Az orrnyálkahártya lágy szöveteinek duzzanata (beleértve az allergiás megbetegedéseket is);
• A garat posztoperatív hegesedéses szűkülete;
• Atlantoaxiális szubluxáció (a C1-C2 nyakcsigolyákban);
• Az eustachia (fül) cső sérülése.

Az atlantoaxiális szubluxáció (Grisell-szindróma) ritka, de súlyos szövődmény az orrmandula-eltávolítás után. Az elülső gerincszalag korábbi gyengesége (Down-szindrómával összefüggésben) és a diatermia túlzott használata elismert kockázati tényezők. A kezelés magában foglalja a fájdalomcsillapítást, az immobilizációt és a kezelésre nem reagáló esetekben az idegsebészeti beavatkozást. [ 11 ]

Az elhúzódó palatopharyngealis elégtelenség ritka, 1500-ból 1-ből 1 esetben fordul elő. Hypernazális beszédet és orrnyálkahártya-elégtelenséget eredményez. A kockázati tényezők közé tartozik az ismert szájpadhasadék vagy a rejtett submucosus szájpadhasadék. Ezekben az esetekben a kockázat minimalizálása érdekében megfontolandó a részleges orrmandula-eltávolítás a szövetek megőrzésével a szájpadhasadék-garat átmenetnél. Ritka esetekben rekonstrukciós műtétre van szükség a súlyos beszéd- és nyelési zavarok javítására. [ 12 ]

Bizonyos esetekben az orrmandula újranövekedése figyelhető meg, ami revíziós orrmandula-eltávolítást tesz szükségessé. [ 13 ] A Waldeyer-gyűrű egyéb nyirokszöveteinek (amelyeknek az orrgarati mandula is része) hipertrófiája is lehetséges.

Az eljárás után gondoskodni

Az adenotomia utáni rehabilitáció sikere és sebessége nagymértékben függ a megfelelő ellátástól.

A legtöbb műtött gyermek szülőjét érdekli, hogy szükséges-e antibiotikumot szedni adenotomia után? Egyedi esetekben - magas láz és sűrűbb orrfolyás esetén - az orvos antibakteriális gyógyszereket írhat fel. A Protargol cseppeket adenotomia után helyileg alkalmazzák; ezüstproteinátot tartalmaznak, amely antiszeptikus, antibakteriális, gyulladáscsökkentő és összehúzó hatású.

Azonban nem minden antimikrobiális hatású csepp vagy spray formájában alkalmazott helyi szer alkalmas. Különösen az adenotomia utáni Polydex orrspray (amely dexametazon kortikoszteroidot, fenilefrin érszűkítőt, valamint neomicin és polimixin B antibiotikumokat tartalmaz) csak 15 év feletti gyermekeknél alkalmazható a gyulladás megelőzésére és az orrdugulás csökkentésére.

Az orrdugulást csökkentheti a Mometazon vagy a Nazonex gyulladáscsökkentő orrspray is adenotomia után, és három év feletti gyermekek is szedhetik. Ez a gyógyszer azonban kortikoszteroidokra utal, és lassíthatják a gyógyulást a fül-orr-gégészeti műtét után.

Az orrvérzés megelőzésére az adenotomia utáni időszakban három-öt napig ödéma- és izzadásgátló cseppeket kell használni: naftisint vagy sanorint, valamint oximetazolint tartalmazó orrcseppeket és orrdugulás elleni spray-ket, például nazivint, nazolt vagy rinazolint.

Arra a kérdésre válaszolva, hogy járhat-e a gyermek adenotomia után, az orvosok nem javasolják, hogy a műtét utáni első 7-8 napban sétáljon a gyermekével. A gyermeknek otthon kell pihennie (az anya vagy az apa 10-12 napig betegszabadságot kap az adenotomia után), és a hét folyamán ki kell zárni a fizikai aktivitást, a forró vízben való fürdőzést és a napon tartózkodást.

Ezenkívül szükséges a testhőmérséklet monitorozása és a gyermek kíméletes étrendjének biztosítása, vagyis az adenotomia utáni étrend szükséges, további információk - mit kell enni az adenoidok eltávolítása után gyermekeknél?

A szülők gyakran kérdezik az orvosoktól: „Lesz-e a gyermeknek akut légúti vírusai az adenotomia után?” Figyelembe kell venni, hogy az orrmandula eltávolítása nem jár a légúti vírusokkal való fertőzés valószínűségének csökkenésével, de megoldja az orrmandula-vegetációk kóros hipertrófiájával kapcsolatos fontosabb problémákat.

Hasznos információk a cikkben - gyermekkori orrmandula: kezelés vagy eltávolítás?