Adrenogenitális szindróma gyermekeknél

A mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciója (szinonimája: gyermekeknél előforduló adrenogenitális szindróma) az örökletes enzimatikus betegségek egy csoportját foglalja magában. Mindegyik enzimatikus betegség a szteroidogenezisben részt vevő enzim genetikailag meghatározott hibáján alapul.

A glüko- és mineralokortikoidok szintézisében részt vevő öt enzim hibáit írják le, amelyek az adrenogenitális szindróma egyik vagy másik változatának kialakulásához vezetnek gyermekeknél. A mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciójának minden formája autoszomális recesszív módon öröklődik.

ICD-10 kód

• E25 Mellékvese-mirigy rendellenességek.
• E25.0 Enzimhiányhoz társuló veleszületett mellékvese-rendellenességek.
• E25.8 Egyéb mellékvese-rendellenességek.
• E25.9 Mellékvese-mirigy rendellenesség, meghatározatlan.

Mi okozza az adrenogenitális szindrómát gyermekeknél?

Az esetek 90%-ában 21-hidroxiláz defektust figyelnek meg, amelyet a CYP21 enzimet kódoló gén különböző mutációi okozhatnak. Több tucat CYP21 mutációt írtak le, amelyek a P450c21 defektushoz vezetnek. Létezik egy pontmutáció is, amely részleges 21-hidroxiláz aktivitással jár. Ennek az enzimnek a részleges hiánya esetén a betegség egyszerű (virilis) formája alakul ki. A 21-hidroxiláz részt vesz a kortizol és az aldoszteron szintézisében, és nem vesz részt a nemi szteroidok szintézisében. A kortizol szintézisének zavara serkenti az ACTH termelést, ami a mellékvesekéreg hiperpláziájához vezet. Ebben az esetben a 17-OH-progeszteron, a kortizol prekurzora, felhalmozódik. A feleslegben lévő 17-OH-progeszteron androgénné alakul. A mellékvese androgének a külső nemi szervek virilizációjához vezetnek a női magzatban - egy ál-női hermafroditizmussal rendelkező lány születik. Fiúknál a hiperandrogenémia a másodlagos nemi jellemzők korai megjelenését (korai szexuális fejlődés szindróma) határozza meg.

Jelentős 21-hidroxiláz-hiány esetén a hiperplasztikus mellékvesekéreg nem szintetizálja a szükséges mennyiségű kortizolt és aldoszteront. Ebben az esetben a hiperandrogenémia hátterében sóvesztési szindróma vagy mellékvese-elégtelenség alakul ki - a betegség sóvesztéses formája.

A 21-hidroxiláz-hiány nem klasszikus formája pre- és pubertáskorban adrenarche, mérsékelt hirsutizmus és lányoknál menstruációs zavarok formájában jelentkezik. A mérsékelt vagy enyhe virilizáció a V281L és P30L pontmutációk eredménye.

Az adrenogenitális szindróma tünetei gyermekeknél

A klasszikus virilis adrenogenitális szindróma formájában gyermekeknél a lány külső nemi szervei heteroszexuális típus szerint alakulnak ki - a csikló hipertrófiás, a nagyajkak a herezacskóhoz hasonlítanak, a hüvelyt és a húgycsövet az urogenitális sinus képviseli. Újszülött fiúknál nem észlelhetők nyilvánvaló rendellenességek. 2-4 éves kortól mindkét nembeli gyermekeknél az adrenogenitális szindróma egyéb tünetei jelentkeznek, azaz az androgenizáció: kialakul a hónalj- és szeméremszőrzet, fejlődnek a vázizmok, a hang durvábbá válik, az alak férfiasodik, és pattanások jelennek meg az arcon és a testen. Lányoknál az emlőmirigyek nem nőnek, és a menstruáció sem következik be. Ugyanakkor a csontváz differenciálódása felgyorsul, és a növekedési zónák idő előtt bezárulnak, ami alacsony termetet okoz.

A 21-hidroxiláz-hiány sópazarló formája esetén a fent leírt tünetek mellett a mellékvese-elégtelenség jelei is megfigyelhetők a gyermekeknél az élet első napjaitól kezdve. Először regurgitáció jelentkezik, majd hányás, és híg széklet is előfordulhat. A gyermek gyorsan fogy, kiszáradás és mikrokeringési zavarok tünetei alakulnak ki, csökken a vérnyomás, tachycardia lép fel, és a hiperkalémia miatt szívmegállás is előfordulhat.

A gyermekeknél előforduló nem klasszikus adrenogenitális szindróma formáját a másodlagos szőrnövekedés korai megjelenése, a csontváz felgyorsult növekedése és differenciálódása jellemzi. Pubertáskorú lányoknál mérsékelt hirsutizmus jelei, menstruációs zavarok és másodlagos policisztás petefészek-betegség kialakulása lehetséges.

A 21-hidroxiláz-hiánytól eltérően a 11-hidroxiláz-hiány a virilizáció és az androgenizáció tünetei mellett a vérnyomás korai és tartós emelkedésével jár, amelyet az aldoszteron prekurzorának, a dezoxikortikoszteronnak a vérben való felhalmozódása okoz.

Adrenogenitális szindróma diagnózisa gyermekeknél

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Az adrenogenitális szindróma laboratóriumi diagnosztikája gyermekeknél

• Minden olyan gyermeknél, akinek a külső nemi szervek rendellenes szerkezete van, beleértve a kétoldali hasi kriptorchidizmusban szenvedő fiúkat is, ajánlott a nemi kromatin meghatározása és a kariotípus vizsgálata.
• Az élet első napjaitól kezdve a beteg vérszérumában megnövekedett 17-OH-progeszteron-tartalom észlelhető. Az újszülötteknél az élet 2-5. napján szűrővizsgálatot lehet végezni - a 17-OH-progeszteron szintje többszörösére emelkedik.
• A sópazarló szindrómát hiperkalémia, hiponatrémia és hipoklorémia jellemzi.
• A 17-ketoszteroidok (androgén metabolitok) fokozott vizelettel történő kiválasztása.

Az adrenogenitális szindróma instrumentális diagnosztikája gyermekeknél

• A csuklóízületek röntgenfelvétele szerinti csontkor meghaladja az útlevélkort.
• Ultrahangvizsgálat során a lányok méhét és petefészkeit észlelik.

Az adrenogenitális szindróma differenciáldiagnózisa gyermekeknél

Az élet első évében lévő gyermekeknél az adrenogenitális szindróma differenciáldiagnosztikáját a hamis férfi hermafroditizmus és a valódi hermafroditizmus különböző formáival végzik. A diagnózis kiindulópontja a kariotípus-meghatározás (46XX kariotípus biszexuális külső nemi szervek esetén) és a 17-OH-progeszteron meghatározása a vérszérumban. A mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciójának sópazarló formáját meg kell különböztetni a pylorus szűkülettől, nehézségek merülnek fel a gyermekek adrenogenitális szindrómájának és a fiúk pylorus szűkületének differenciáldiagnosztikájában - ebben az esetben a hiperkalémia és a magas 17-OH-progeszteronszint fontos a mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciója esetén.

Idősebb gyermekeknél a hiperandrogenémia tüneteit figyelembe kell venni a mellékvesék vagy ivarmirigyek androgéntermelő daganatai esetén.

[ 9 ], [ 10 ]

Adrenogenitális szindróma kezelése gyermekeknél

Adrenogenitális szindróma gyógyszeres kezelése gyermekeknél

A gyermekeknél jelentkező virilis adrenogenitális szindróma állandó prednizolon-helyettesítő terápiát igényel. A gyógyszer adagját az életkortól és a virilizáció mértékétől függően egyénileg választják ki, és 2-3 részre osztják. Az adagokat egyenletesen oszlanak el a nap folyamán. A prednizolon átlagos napi adagja 4-10 mg. Ez a gyógyszermennyiség mellékhatások nélkül gátolja az androgének túlzott termelését.

A mellékvese-elégtelenség krízisében szenvedő gyermekek adrenogenitális szindrómájának sópazarló formájának kezelése ugyanúgy történik, mint az akut mellékvese-elégtelenség kezelése - izotóniás nátrium-klorid és glükóz oldat csepegtetésével, valamint hidrokortizon készítmények parenterális adagolásával (napi 10-15 mg/kg). A hidrokortizon napi mennyisége egyenletesen oszlik el. A választott gyógyszer a vízben oldódó hidrokortizon (solucortef). Amikor az állapot stabilizálódik, a hidrokortizon injekciókat fokozatosan hidrokortizon tablettákkal helyettesítik, és szükség esetén mineralokortikoidot - fludrokortizont (napi 2,5-10,0 mcg) - adnak hozzá.

Az adrenogenitális szindróma sebészeti kezelése gyermekeknél

A 4-6 éves lányok külső nemi szervek műtéti korrekcióján esnek át.

Az adrenogenitális szindróma kezelésének hatékonyságának kritériumai gyermekeknél: a gyermek növekedési ütemének normalizálódása, normális vérnyomás és szérum elektrolitszint. A glükokortikoszteroidok optimális adagját a vérszérum 17-OH-progeszteron szintje, a mineralokortikoidokét pedig a vérplazma renintartalma határozza meg.

Az adrenogenitális szindróma prognózisa gyermekeknél

Az adrenogenitális szindróma időben történő diagnosztizálása és helyes kezelése esetén a gyermekek életre szóló prognózisa kedvező. Nem szabad elfelejteni az akut mellékvese-elégtelenség kialakulásának kockázatát traumák, interkurrens betegségek, stresszes helyzetek és sebészeti beavatkozások esetén. A mellékvese-elégtelenség krízisének megelőzése érdekében a glükokortikoszteroidok adagját 3-5-szörösére kell növelni. Vészhelyzet esetén fontos a hidrokortizon időben történő parenterális beadása.