A méhnyálkahártya hiperplasztikus folyamatai

Az endometriális hiperplasztikus folyamatok (EHP) a méhnyálkahártya mirigy- és stromális komponenseinek kóros diffúz vagy fokális proliferációja (megvastagodása), amely a mirigyszerkezetek túlnyomórészt károsodnak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Járványtan

Az endometrium hiperplasztikus folyamatai bármely életkorban előfordulhatnak, de gyakoriságuk a perimenopauza időszakára jelentősen megnő. A legtöbb tudós szerint az endometrium hiperplasztikus folyamatait magának az endometriumráknak az előfutárainak tekintik. Az atípia nélküli egyszerű endometrium hiperplázia az esetek 1%-ában, az atípia nélküli polipoid forma háromszor gyakrabban alakul ki rákban. A kezelés nélküli egyszerű atipusos endometrium hiperplázia a betegek 8%-ánál, a komplex atipusos hiperplázia pedig a betegek 29%-ánál progrediál rákban.

Az endometrium hiperpláziás folyamatának leggyakoribb típusa a polip, amely nőgyógyászati betegeknél akár 25%-os gyakorisággal fordul elő. Az endometrium polipokat leggyakrabban a menopauza előtti és utáni időszakban észlelik. Az esetek 2-3%-ában az endometrium polipok rosszindulatúvá válnak.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Okoz endometrium hyperplasztikus folyamatok

Leggyakrabban az endometrium hiperplasztikus folyamatait olyan nőknél diagnosztizálják, akiknél bármilyen eredetű ösztrogénkoncentráció emelkedett. A hormonpótló terápiát (HRT) szedő nőknél a megnövekedett ösztrogénszint növeli az endometrium hiperplázia kialakulásának kockázatát. A tamoxifent hatékonynak tekintik az emlőrákos betegek kezelésében, de alkalmazása növeli az endometrium hiperplasztikus folyamatainak kialakulásának kockázatát.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Tünetek endometrium hyperplasztikus folyamatok

Az endometriális hiperpláziás folyamatok fő klinikai tünetei a méhvérzés, gyakran aciklikus metrorrhagia formájában, ritkábban menorrhagia. Az endometriális polipok néha tünetmentesek, különösen a posztmenopauzában.

Mivel az endometriális hiperplasztikus folyamatok patogenetikai alapja az anovuláció, a reproduktív korú betegek vezető tünete a meddőség, amely általában primer.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Forms

Az endometrium hiperplasztikus folyamatainak három fő típusa létezik: endometrium hiperplázia, endometrium polip és atípusos hiperplázia (adenomatózis).

1994-ben a WHO vezető nőgyógyászok és patológusok ajánlásai alapján fogadta el az endometrium hiperplázia osztályozását, beleértve a sejtes atípia nélküli hiperpláziát és a sejtes atípiával járó hiperpláziát (atípiás endometrium hiperplázia vagy adenomatózis). Mindegyik csoportban megkülönböztetünk egyszerű és komplex hiperpláziát, az endometriumban zajló proliferatív folyamatok súlyosságától függően.

Az endometriális polip egy jóindulatú, daganatszerű képződmény, amely az endometrium bazális rétegéből indul ki. Az endometriális polip patognóm anatómiai jellemzője az alapja, a "pedikulum". A szövettani szerkezettől függően az endometrium polipjai mirigyes (funkcionális vagy bazális típusú), mirigyes-rostos, rostos és adenomatózus polipjai vannak. Az adenomatózus polipokat a mirigyek és hámjuk intenzív proliferációja jellemzi, viszonylag magas mitotikus aktivitással. Az adenomatózus polipokat rákmegelőző állapotoknak tekintik. A mirigyes polipok a reproduktív időszakra, a mirigyes-rostosak a pre- és perimenopauzára, a rostos-mirigyesek és rostosak a posztmenopauzára jellemzőek.

A nő életének reproduktív és premenopauzális időszakában az endometriális polipok szövettanilag független formában mind az endometriális hiperplázia hátterében, mind a menstruációs ciklus különböző fázisainak normális nyálkahártyájával meghatározhatók.

A posztmenopauzában előforduló endometriális polipok általában magányosak, és atrófiás nyálkahártya hátterében fordulhatnak elő. A posztmenopauzális időszakban az endometriális polipok néha nagy méreteket érnek el, és túlnyúlnak a méhnyakon, ezáltal utánozva a méhnyakpolipot.

Az endometriális polip „visszaesésének” fogalma elfogadhatatlan, ha a hiszteroszkópos kontrollt korábban nem alkalmazták az endometriális polip eltávolítása során, mivel a méhnyálkahártya hiszteroszkópia nélküli kaparása kórosan megváltozott szövetet hagyhat maga után.

Morfológiai szempontból az endometrium rákmegelőző állapotába tartozik az atípiával járó hiperplázia (atípiás hiperplázia) és az adenomatózus polipok.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostics endometrium hyperplasztikus folyamatok

Az általánosan elfogadott vizsgálati módszerek mellett fontos szempont az egyidejű betegségek azonosítása és a máj, a szív- és érrendszer (CVS), a gyomor-bél traktus (GIT) állapotának felmérése, mivel ez fontos a kezelési módszer kiválasztásakor, különösen a hormonterápia kijelölésekor.

Az endometrium hiperpláziás folyamatainak diagnosztizálásának fő módszerei jelenlegi stádiumban a méhüregből vett aspirátum citológiai vizsgálata, a transzvaginális ultrahang, a hidroszonográfia és a hiszteroszkópia. A diagnózist azonban csak az endometrium szövettani vizsgálata után lehet véglegesen megerősíteni, amelyet a méhnyálkahártya külön diagnosztikai kürettázsával nyernek.

A méhüregből vett aspirátum citológiai vizsgálata ajánlott szűrővizsgálatként az endometrium patológiájának kimutatására és állapotának meghatározására a hormonterápia hátterében. Ez a módszer lehetővé teszi a proliferatív változások súlyosságának meghatározását, de nem ad egyértelmű képet a patomorfológiai szerkezetéről.

A transzvaginális ultrahangvizsgálat értékes módszer az endometrium hiperplasztikus folyamatainak diagnosztizálására, magas információtartalma, non-invazív jellege és a betegre való ártalmatlansága miatt. Az ultrahang lehetővé teszi nemcsak az endometrium, hanem a miometrium állapotának felmérését is, valamint az adenomyosis és a méhmióma azonosítását. Ultrahanggal kell meghatározni a petefészkek méretét és funkcióik értékelését is.

Az endometrium hiperplázia ultrahanggal történő diagnózisa a medián méh echo (M-echo) anteroposterior méretének megnagyobbodásán és megnövekedett akusztikus sűrűségén alapul. Menstruáló nőknél az M-echo vastagságát a menstruációs ciklus fázisának megfelelően kell értékelni. A vizsgálatot a legjobb közvetlenül a menstruáció után elvégezni, amikor a vékony M-echo az endometrium funkcionális rétegének teljes kilökődését jelenti, és az M-echo anteroposterior méretének növekedése teljes hosszában, vagy lokálisan, patológiának tekinthető. Ultrahanggal lehetetlen megkülönböztetni az endometrium mirigyes hiperpláziáját az atipikustól.

Ha a posztmenopauzális időszak nem haladja meg az 5 évet, az M-visszhang vastagsága 5 mm-ig normálisnak tekinthető, 5 évnél hosszabb posztmenopauza esetén az M-visszhang vastagsága nem haladhatja meg a 4 mm-t (homogén szerkezettel). Az endometrium hiperplasztikus folyamatainak ultrahangdiagnosztikájának pontossága 60-70%.

A hidroszonográfia jelentősen javíthatja a diagnosztikai eredményeket. Az endometrium polipok ultrahangképe ovális, ritkábban kerek zárványokat mutat az M-visszhang szerkezetében és a méh üregében, fokozott visszhangsűrűséggel. Diagnosztikai nehézségek merülnek fel az endometrium mirigyes polipjaival, amelyek levél alakú vagy lapított konfigurációjúak a méh üregében, és nem képesek az M-visszhang megvastagodásához vezetni. Hangvezető képességük tekintetében közel állnak a környező endometriumhoz. A Doppler-vizsgálat során a színes visszhangjelek regisztrálása a zárvány szerkezetében lehetővé teszi a polipok elkülönítését a méhen belüli összenövésektől, menstruáló betegeknél pedig a vérrögöktől, de a polipok véráramlását nem mindig lehet meghatározni a színes duplex térképezés során. A transzvaginális ultrahang információtartalma az endometrium polipok esetében 80-90%. A méh üregének kontrasztanyaggal történő vizsgálata a hidroszonográfia során növelheti az ultrahang diagnosztikai képességeit. A transzvaginális hidroszonográfia és az endometrium biopszia 98%-ban lehetővé teszi a GPE diagnózisát.

A hiszteroszkópia informatív értéke az endometriális hiperpláziás folyamatok diagnosztikájában 63–97% (az endometriális hiperpláziás folyamatok típusától függően). A hiszteroszkópia mind a méhnyálkahártya curettage-je előtt szükséges a patológia jellegének és lokalizációjának tisztázása érdekében, mind pedig utána a szövet eltávolításának alaposságának ellenőrzése érdekében. A hiszteroszkópia lehetővé teszi a méhfalak állapotának vizuális felmérését, az adenomyosis, a szubmukózus méhmióma és más patológiai formák azonosítását. Az atipikus endometriális hiperplázia nem rendelkezik jellegzetes endoszkópos kritériumokkal, a hiszteroszkópos kép a közönséges mirigycisztás hiperpláziához hasonlít. Súlyos atipikus hiperplázia esetén tompa sárgás vagy szürkés színű mirigypolip kinövések azonosíthatók.

A méhnyálkahártya kaparékának szövettani vizsgálata a legmegbízhatóbb módszer az endometrium hiperplasztikus folyamatainak diagnosztizálására.

[ 26 ]

Kezelés endometrium hyperplasztikus folyamatok

A különböző korú nők terápiája a vérzés leállításából, a menstruációs funkció helyreállításából a reproduktív időszakban vagy a menopauza eléréséből idősebb korban, valamint a hiperplasztikus folyamat kiújulásának megelőzéséből áll.

Endometriális hiperplasztikus folyamatok kezelése reproduktív korú betegeknél

A hormonterápiát az endometrium hiperplasztikus folyamatainak kezelésének hagyományos módszerének tekintik.

Az endometriális hiperpláziás folyamat relapszusai elégtelen terápiára vagy hormonálisan aktív folyamatokra utalnak a petefészkekben, ami állapotuk tisztázását igényli, beleértve a vizuális diagnosztikai módszereket (ultrahang, laparoszkópia, petefészek biopszia). A petefészkekben bekövetkező morfológiai változások hiánya lehetővé teszi a hormonterápia folytatását nagyobb gyógyszeradagokkal. Szükséges kizárni a fertőző tényezőt, mint a betegség lehetséges okát, valamint a hormonterápia hatástalanságát.

Ha a hormonterápia hatástalan, vagy az endometrium hiperplázia kiújulása atípia nélkül következik be, az endometrium ablációja (reszekciója) javasolt. Az endometrium ablációja különböző módszerekkel végezhető: mono- és bipoláris koagulátorokkal, lézerekkel és ballonokkal. Az abláció elvégzésének szükséges feltételei: a nő a jövőben nem szeretne gyermeket, 35 év feletti, meg akarja őrizni a méhét, és a méh mérete nem haladja meg a terhesség 10. hetét. A méhmióma nem tekinthető az endometrium abláció ellenjavallatának; ha egyik csomó sem haladja meg a 4-5 cm-t, akkor az adenomiózis rontja a műtét eredményeit.

Az atipikus endometrium hiperplázia kiújulása reproduktív korú betegeknél a policisztás ovárium szindróma alapos vizsgálatának és kizárásának jelzése.

Kezelés premenopauzában és perimenopauzában

A kezelés első szakasza a hiszteroszkópia, amelyhez a méhnyálkahártya külön diagnosztikai kürettázsa tartozik. A további terápia megválasztása az endometrium morfológiai szerkezetétől, az egyidejű nőgyógyászati és extragenitális patológiától függ. A hormonális gyógyszer megválasztását, a kezelés sémáját és időtartamát a ritmikus menstruációs reakció fenntartásának szükségessége (50 éves korig) vagy a menstruáció tartós megszűnése is meghatározza.

Atypia nélküli, visszatérő endometriális hiperplázia esetén, ha az egyidejű extragenitális patológia miatt a hormonterápia lehetetlen, hiszteroszkópos műtét - endometriális abláció - javasolt. Az endometriális hiperpláziás folyamatok kiújulása, valamint e patológia kombinációja méhmiómával és/vagy adenomiózissal pre- és perimenopauzában lévő betegeknél sebészeti beavatkozás (hysterectomia) indikációját jelenti.

Posztmenopauzális kezelés

Külön diagnosztikai kürettázs hiszteroszkópiával javallt azoknál a betegeknél, akiknél szűrővizsgálat során endometrium patológia gyanúja merül fel. Postmenopauzában lévő nőknél újonnan észlelt endometrium hiperplázia esetén hormonterápia felírása javasolt.

Posztmenopauzában fellépő atipikus endometrium hiperplázia esetén azonnal radikális műtétről - panhysterectomiáról - kell dönteni. Súlyos extragenitális patológia és fokozott sebészeti kezelés kockázata esetén a 3. táblázatban feltüntetett hormonális gyógyszerekkel történő hosszú távú kezelés megengedett.

A hormonterápia hátterében célszerű májvédőket, antikoagulánsokat és vérlemezke-gátló szereket ajánlani normál dózisokban.

Az endometrium hiperplázia posztmenopauzában történő kiújulása sebészeti beavatkozás indikációja: az endometrium hiszteroszkópos ablációja vagy a méh és a függelékek eltávolítása. A méh és a függelékek supravaginális amputációja elfogadható (méhnyakrák hiányában).

A posztmenopauzában szenvedő endometriális polipok kezelésének fő módszere a célzott polipektómia. Az endometriális polip radikális eltávolítása (a polip lokalizációjának helyén lévő bazális réteggel) csak hiszteroszkópos berendezéssel lehetséges. A polipektómiához mind mechanikus endoszkópos eszközök, mind elektro-sebészeti technológia, valamint lézer is alkalmazható. A polip elektro-sebészeti kimetszése hiszteroszkópia során ajánlott az endometrium rostos és parietális polipjai, valamint a kiújuló endometriális polipok esetén.

Az endometrium mirigyes és mirigyes-rostos polipjainak eltávolítása után célszerű hormonterápiát felírni. A hormonterápia típusa és időtartama a polip morfológiai szerkezetétől és a kísérő patológiától függ.

Hormonterápia endometriális polipok esetén posztmenopauzában

Készítmény	Mirigyes rostos, rostos polipok	Mirigyes polipok
Noretiszteron	5 mg/nap 6 hónapig	10 mg/nap 6 hónapig
Hidroxiprogeszteron-kaproát	250 mg hetente egyszer 6 hónapig	250 mg hetente kétszer 6 hónapig
Medroxiprogeszteron	10–20 mg/nap 6 hónapig	20–30 mg/nap 6 hónapig

További kezelés

Az endometrium hiperpláziában szenvedő betegeket a hormonterápia leállítása után legalább 2 évig orvosi megfigyelés alatt kell tartani; atípusos hiperplázia esetén (ha hormonterápiát végeztek) az orvosi megfigyelés időtartama legalább 5 év kell legyen. A medencei szervek ultrahangvizsgálata és az aspirátum citológiai vizsgálata 6 havonta kötelező. A Pipelle-lel végzett endometrium biopszia érzékenysége az endometriumrák kimutatásában 99%, a posztmenopauzás nők endometrium hiperpláziájának kimutatásában pedig 75%. Ha az ultrahang és a citológiai vizsgálat során patológiát észlelnek, hiszteroszkópia és a méhnyálkahártya külön diagnosztikai curettázsa javasolt a kaparék szövettani vizsgálatával. Az endometrium hiperpláziás folyamatainak kiújulása szolgál alapot a kezelési taktika felülvizsgálatához. Ha a beteg teljes körű hormonterápiát kapott, felmerül az abláció (petefészkek patológiájának hiányában) vagy a hiszterektómia kérdése.

A betegellátás nehézségeit azok a betegek jelentik, akik abláción vagy endometrium reszekción estek át, ami után synechiák alakulhatnak ki a méhüregben. Ezeknek a betegeknek az ultrahangvizsgálatát olyan szakembernek kell elvégeznie, aki jártas a synechiák echográfiás jeleinek értelmezésében. Azonban a véres váladék jelenléte ezeknél a betegeknél a hiszteroszkópia és a méhnyálkahártya külön diagnosztikai kürettázsának indikációja lehet egy speciális nőgyógyászati intézményben.

Előrejelzés

Az endometriális hiperplasztikus folyamatokkal rendelkező betegek kezelésének helyes differenciált megközelítésével a kezelés hatékonysága posztmenopauzális betegeknél 80%-tól (hormonterápiával) 90–100%-ig (endometriális ablációval) terjed.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]