Cisztometria

A cisztometria az urodinamikai vizsgálatok egyik alapvető módszere, amelynek során a vizelési ciklus mindkét fázisát – a telődést (felhalmozódást) és az ürülést – vizsgálják, valamint tanulmányozzák az intravezikális nyomás függését a hólyag telődési fokától. A cisztometria lehetővé teszi a detrusor és a húgycső működésének felmérését különböző időszakokban. Így normális esetben a telődési fázisban a húgyhólyag nem húzódik össze, passzív, a húgycső pedig zárt (összehúzott). Az ürülési fázisban a húgyhólyag összehúzódik, a húgycső ellazul, ami biztosítja a normális vizeletáramlást. A telődést az érzékenység, a kapacitás, a compliance stabilitása és a kompetencia szempontjából értékelik: azaz a vizelési reflex motoros és szenzoros komponenseit is vizsgálják.

A cisztometria egy invazív vizsgálat. Elvégzése előtt felmérik a beteg kórtörténetét, fizikális vizsgálatot végeznek, értékelik a vizelési naplót és az általános vizeletvizsgálat eredményeit. A fizikális vizsgálat specificitása szempontjából neurourológiai és uroginekológiai vizsgálatnak nevezhető. Megvizsgálják bizonyos reflexeket (anális, bulbocavernosus) és a kognitív funkciókat. Nőknél hüvelyi vizsgálat, a medencefenék izmainak felmérése, és ha szükséges, fültágító vagy katéteres teszt a húgycső mozgékonyságának meghatározására, valamint betétes vizsgálat szükséges. Férfiaknál végbélvizsgálat, és szükség esetén a prosztata ultrahangvizsgálata (ultrahang) is szükséges.

A cisztometria indikációi

• pollakisuria,
• éjszakai vizelés,
• vizelési sürgetés,
• vizelési kényszer,
• vizelési nehézségek a „vizelés megindításában”,
• vizelet-inkontinencia,
• a maradék vizelet jelenléte a hólyagban (retenció),
• dysuria gyulladásos folyamat hiányában a húgyúti rendszerben.

A cisztometria fő értékelési kritériumai

Kritérium	Jellegzetes
Érzékenység	Szubjektív érzés, amely a hólyag telítettségétől jelentkezik. A telítettség első érzésétől az erős ingerig tart.
"Stabilitás" (régi terminológiában) vagy a detrusor akaratlan összehúzódásainak hiánya	A telődési fázis alatt a hólyag gátolt, és nem húzódik össze. A vizelés a detrusor akaratlagos összehúzódásával kezdődik.
Megfelelőség	A húgyhólyag azon képessége, hogy alacsony intraluminális nyomást tartson fenn különböző töltettérfogatok mellett. A detrusor C=V/P képlete határozza meg (ml/cm H2O).
Kapacitás	Cisztometrikus - a hólyag térfogata, amelynél a vizelési parancsot kiadják. Maximális cisztometrikus - az a térfogat, amelynél a beteg már nem tudja visszatartani a vizelési ingert.
(A húgycső) kompetenciája	A zárási zónában a nyomás fenntartásának és szükség esetén növelésének képessége, biztosítva a húgycső és a hólyagnyomás közötti különbség állandóságát a javára (vizeletretenció biztosítása a töltés során)

A cisztometria lehet egyszerű, egycsatornás, amikor csak az intravezikális nyomást rögzítik. Az ilyen vizsgálatot kétféleképpen végzik: szakaszos, amikor a hólyag steril oldattal/vízzel való feltöltése váltakozik a nyomásrögzítés időszakaival (egycsatornás katétert használnak), vagy folyamatos, amikor a töltést és a rögzítést egyidejűleg végzik (kétcsatornás katétert használnak).

Jelenleg a kétcsatornás cisztometria tekinthető standardnak, amikor az intravezikális és az intraabdominális nyomást egyidejűleg rögzítik. Az intravezikális nyomás (általában 6-10 CH), a hasűri nyomás mérésére pedig végbél ballonkatétert használnak.

Vízzel, levegővel töltött katéterek, valamint piezoelektromos érzékelővel ellátott „mikrotípusú” katéterek is használhatók. A vízkatéterek a legkönnyebben hozzáférhetőek és legszélesebb körben használtak. A jövőben lehetőség van levegős vagy „mikrotípusú” katéterekre való áttérésre, amelyek pontosabb méréseket biztosítanak, a hidrosztatikus komponens befolyásától mentesen. A katéterek nyomásérzékelőkhöz és egy számítógépes rendszerhez vannak csatlakoztatva, amely rögzíti a leolvasott értékeket. A vizsgálatot álló, ülő vagy fekvő helyzetben végzik. A nyomásérzékelőket a szeméremcsont szimfízisének szintjén kell elhelyezni. Szakértői szintű laboratóriumokban a mérőcsatornák számát néha hatra növelik, a cisztometriát EMG-vel és állandó röntgenkontrollal kombinálva (video-urodinamikai vizsgálat).

A Nemzetközi Kontinencia Társaság (ISC) a cisztometriához szükséges felszerelések minimális követelménylistáját ajánlja:

• két nyomásmérő csatorna kijelzővel és három nyomásérték biztonságos tárolásával (hólyag, hasi, detrusor);
• egy csatorna a vizeletáramlás mérésére, kijelzővel és információtárolással;
• a bevitt vizelet mennyiségének és a kiválasztott vizelet mennyiségének mutatóinak rögzítése (grafikus és digitális formában);
• megfelelő skálák és mérési skálák a skálán kívüli információveszteség nélkül;
• a szabványos információrögzítés elszámolása.

A cisztometria elvégzésének módszertana

A vizsgálat azzal kezdődik, hogy a beteget székre vagy kanapéra helyezik a "mező" feldolgozásához, katétereket helyeznek be, csatlakoztatják azokat az érzékelőkhöz, és ellenőrzik működésük megfelelőségét. A hólyagnak üresnek kell lennie. A fekvőbeteg-urodinamikai vizsgálat során a töltést 10-100 ml/perc sebességgel végzik (a beteg életkorától és a hólyagkapacitástól függően). Az ambuláns urodinamikai vizsgálat a hólyag természetes feltöltését jelenti. A töltési térfogatot a kapacitás szerint számítják ki: felnőtteknél - 400-500 ml, gyermekeknél - a 30 + 30p képlet szerint, ahol p a beteg életkora években.

A töltés során rögzítik a beteg érzéseit, nyomás- és térfogatmutatóit. A vizelés során (vizelési cisztometria) rögzített fő paraméterek a nyomás, az áramlási sebesség és a térfogat. A vizsgálat során a főbb eseményeket a grafikonon jelölik:

• köhögés a nyomásátvitel rendben lévőségének megerősítésére (a töltés elején, végén és minden 100 ml után elvégezve):
• az infúzió kezdete;
• első érzés;
• első vizelési inger;
• normális vizelési inger;
• erős vizelési inger;
• spontán és köhögés vagy erőlködés okozta vizeletszivárgás;
• maximális cisztometriás kapacitás;
• állítsa le az infúziót és kezdjen el vizelni;
• nem specifikus érzések, fájdalom, sürgető érzés;
• műtermékek (esetleg megjegyzésekkel).

A kutatási jelentésben minden eseményt részletesen be kell mutatni az összes rögzítőcsatorna nyomásértékeivel és az esemény időpontjában mért töltési térfogattal.

Az eredmények dekódolása

Cisztometriával meghatározott urodinamikai zavarok:

• fokozott érzékenység - az első érzés vagy késztetés telésének korai szakaszában jelentkező előfordulás, erős, hosszan tartó vizelési inger;
• csökkent érzékenység
• csökkent érzékenység a töltés során;
• érzékenység hiánya - a hólyag teljes töltési fázisa alatt nincs érzékenység;
• csökkent compliance - a töltés során az alacsony intravezikális nyomás fenntartásának képessége romlik, ami a cisztometriai kapacitás csökkenéséhez vezet;
• detrusor túlműködés - a detrusor nyomásának akaratlan, változó amplitúdójú növekedése. Lehet neurogén (neurológiai ok) és idiopátiás. A neurogén detrusor túlműködést a kontrakciók nagyobb amplitúdója jellemzi,
• Vizeletinkontinencia a detrusor túlműködése miatt (sürgető vizeletinkontinencia):
• stressz vizeletinkontinencia: vizeletvesztés a megnövekedett hasi/hasi nyomás miatt:
• IVO - a detrusor vizelési nyomásának növekedése és az áramlási sebesség csökkenése, amikor ezeket szinkronban rögzítik (csak férfiaknál standardizált; nők esetében még nem határoztak meg egyértelmű kritériumokat). Az IVO-t gyakran férfiaknál megnagyobbodott prosztata, nőknél pedig kismedencei szervsüllyedés okozza (lásd a "Nyomás/áramlás arány vizsgálata" című részt);
• Diszfunkcionális vizelés (pszeudo-diszszinergia) - a medencefenék izmainak koordinálatlan ellazulása és a detrusor összehúzódása vizelés közben neurológiai rendellenesség hiányában, ami a hólyag kiürülésének zavarához vezet. A rendellenesség diagnosztizálásához a cisztometriát a medencefenék izmainak EMG-jével kombinálják;
• detrusor-sphincter diszszinergia - a húgycső és a periuretrális harántcsíkolt izmok összehúzódása, amely a detrusor összehúzódásával versengő, és amelyet vizelés közben rögzítenek. Ebben az esetben a vizeletáramlás megszakadhat. Csak gerincvelő-sérült betegeknél állapítják meg. A detrusor-sphincter diszszinergia diagnosztizálásához a cisztometriát EMG-vel egészítik ki és/vagy videourodinamikai vizsgálat részeként végzik.

Így a cisztometria nagy klinikai jelentőséggel bír, mivel segít a vizelési zavarok tüneteinek helyes értelmezésében és a leghatékonyabb kezelés kiválasztásában.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Nyomás/áramlás összefüggés vizsgálata

A vizsgálat a hólyagon belüli nyomás, a hasüregi nyomás és a térfogatáramlás méréséből áll a teljes vizelési fázis alatt. A vizsgálat célja a vizelési zavarok elemzése és okuk (IVO vagy hólyag-összehúzódási zavar) meghatározása.

A vizelés fiziológiája szempontjából úgy vélik, hogy a vizeletáramlás felgyorsul, amikor a detrusor nyomása meghaladja a húgycső nyomását. Ezt az értéket a húgycső nyitási nyomásának (P _det, nyitott) nevezik. Ezt követően az áramlási sebesség eléri a maximumát (Qmax), amelyet a detrusor és a húgycső nyomásának aránya határoz meg. Amint a detrusor nyomása már nem haladja meg a húgycsőben lévő nyomást, a húgyhólyag már nem képes vizeletet üríteni, és az áramlási sebesség nullává válik.

A hólyag teljes kiürülését három összetevő biztosítja:

• elegendő a detrusor összehúzódásának amplitúdójában és időtartamában;
• a húgycső ellenállásának megfelelő és időben történő csökkentése (a záróizom megnyitása);
• mechanikai akadályok hiánya.

Ezenkívül a medencefenék izmainak és a detrusor összehúzódásainak koordinációjának felmérésére EMG végezhető, és speciális indikációk szerint video-urodinamikai vizsgálat is.

Az áramlás/térfogat arány vizsgálatát a töltéses hólyagvizsgálat után végzik, amikor a beteg vizelési ingert mutat, és a hólyag már nem töltődik. Az ajánlott katéterméret 7-8 CH, hogy ne okozzon további akadályt a vizeletáramlásban. Az uroflowmetert a lehető legközelebb kell elhelyezni a húgycső külső nyílásához, hogy mesterséges késleltetés nélkül rögzítse az áramlást. A vizsgálatot a lehető legkényelmesebb körülmények között, külső ingerek és provokációk nélkül végzik. Az értelmezéshez a következő rögzített mutatókat használják:

• intravezikális nyomás - Pves (mm H2O);
• hasi/intraabdominális nyomás - Рabd (mm H2O);
• detrusor nyomás - Pdet (mm H2O)
• maximális detrusornyomás (cm H2O);
• detrusornyomás maximális áramlásnál (cm H2O);
• maradék vizeletmennyiség.

Az áramlás/térfogat arány vizsgálata az egyetlen módja annak, hogy megkülönböztessük a detrusor diszfunkció miatt alacsony Qmax-értékkel rendelkező férfiakat a valódi IVO-ban szenvedő betegektől. Az IVO-t az alacsony Qmax-értékek jelzik magas intravezikális nyomással. Másrészt az alacsony intravezikális nyomás és a viszonylag magas Qmax-értékek kombinációja nem obstruktív vizelésre utal. Az alacsony intravezikális nyomással és Qmax-értékekkel rendelkező betegeknél gyanakodni lehet a detrusor diszfunkcióra, akár primer, akár IVO miatt.

Az elzáródás és a kontraktilitás paramétereinek felméréséhez számos nomogramot javasoltak. Ezek közül kettőt használnak leggyakrabban.

Abrams-Griffiths nomogram (1979). Elkészítéséhez a szerzők nyomás/áramlás arány grafikonokat használtak az IVO-ban szenvedő betegek azonosítására. A nomogram lehetővé teszi a vizelés obstruktív (magas nyomás, alacsony áramlás), nem obstruktív (alacsony nyomás és magas áramlás) vagy kétértelmű meghatározását. A nomogram három zónája közötti határokat empirikusan határozták meg.

A Schafer-nomogram (1985) egy alternatív módszer az elzáródás mértékének értelmezésére. A szerző ugyanazokat az alapelveket alkalmazta, mint az Abrams-Griffiths nomogram elkészítésekor. A nyomás/áramlás arányt a húgycső rugalmasságának és tágulékonyságának fogalmának figyelembevételével becsülte meg. Az elemzés lehetővé tette számunkra a "passzív húgycső-ellenállás" fogalmának bevezetését, amely kvantitatívan értelmezi a nyomás/áramlás vizsgálati adatokat. A passzív húgycső-ellenállást a húgycső nyitási nyomásának minimális értékének és a C állandó arányaként definiáljuk. Ezek a paraméterek tükrözik a vizelet kiáramlásának optimális feltételeit a hólyagból egy adott vizelési aktus során, a húgycső ellazult állapotában és a lehető legalacsonyabb húgycső-ellenállás mellett. A grafikon elhelyezkedése és a húgycső passzív ellenállásának lineáris arányát ábrázoló hurok alakja az elzáródás jellegétől és mértékétől függ. Az egyszerűsített nyomás/áramlás vizsgálati grafikon nomogramra való átvitelével lehetővé vált az elzáródás mértékének 7 pontos skálán (0-tól VI-ig) történő értékelése. Az obstrukció klinikai értékelésében javasolt módszerek összehasonlítása teljes egybeesést mutatott, ami bizonyítja az alapul szolgáló elméleti feltételezések érvényességét.

A vizeletáramlás/térfogat arány csak férfiaknál standardizált, akik számára nomogramokat fejlesztettek ki a vizelési funkció felmérésére. A nőknél az elzáródás felmérésére szolgáló módszerek fejlesztés alatt állnak. Jelenleg a következő urodinamikai kritériumokat használják a női elzáródás meghatározására: Pdet/Qmax >35 cm H2O, Qmax <15 ml/s.

Férfiak vizsgálatakor a vizeletáramlás/térfogat arány az „aranystandard”. Az urodinamikai zavarok (elsősorban az IVO) jellegének időben történő meghatározása gyakorlati jelentőséggel bír a prosztata adenomában szenvedő betegek kezelésében, mivel e tényező figyelembevétele nélkül a sebészeti kezelés funkcionális eredményei jelentősen romlanak. Úgy vélik, hogy az átfogó vizsgálat eredményei alapján műtétre utalt betegek mintegy 25-30%-a megfelel a prosztatabetegséggel összefüggő elzáródás urodinamikai kritériumainak, és az elzáródás jelei nélküli, csökkent detrusor-kontraktilitással rendelkező betegek akár 30%-a is műtéti kezelésen esik át.

Az Európai Urológusok Szövetsége jelenleg szigorú indikációkat dolgozott ki az áramlási/térfogatvizsgálatok elvégzésére olyan betegeknél, akik prosztata adenoma miatt műtétre várnak:

• 50 évnél fiatalabb életkor;
• 80 év feletti életkor;
• a maradék vizelet mennyisége több mint 300 ml;
• Qmax >15 ml/s;
• feltételezett neurogén diszfunkció;
• korábbi radikális műtét a kismedencei szerveken;
• korábbi sebészeti kezelések nem kielégítő eredményei esetén

Javasolt egy további tétel hozzáadása az indikációk listájához - eltérés a panaszok szintje (a prosztata tüneteinek teljes körű felmérésének nemzetközi rendszere (IPSS) alapján) és az elsődleges uroflowmetriás szűrés adatai (kifejezett panaszok és enyhe vizelési zavarok, vagy enyhe panaszok kifejezett vizelési zavarokkal, uroflowmetriával meghatározva) között.

A kombinált urodinamikai vizsgálat javasolt egyidejű cukorbetegségben szenvedő betegek számára a tervezett sebészeti vagy minimálisan invazív kezelés előtt. Az időben elvégzett áramlási/térfogat-vizsgálat jelentősen javítja a sebészeti kezelés eredményeit, elkerüli a diagnosztikai hibákat, és ezáltal javítja a betegek életminőségét.

Szivárgási pont nyomásvizsgálata

Különböző okokból kifolyólag a húgycső zárófunkciójának elégtelenségében szenvedő betegeknél végzik. Különbséget tesznek a hasi és a detrusor nyomás között a szivárgási ponton. A hasi nyomást köhögés vagy erőlködés közben mérik. Előnyösebb erőlködés közben mérni, mivel meg kell határozni a szivárgáshoz vezető minimális nyomást. Köhögési teszt során az amplitúdó általában magasabb, mint a szükséges minimum. A legfontosabb paraméter a detrusor nyomás, amikor a vizeletszivárgás a detrusor nyomás megnövekedett értéke miatt következik be „stressz” provokáció vagy erőlködés nélkül. A vizelés/szivárgás kezdetén mért intravezikális nyomást nyitási nyomásnak nevezzük.

IVO-ban szenvedő betegeknél ez a mutató meglehetősen magas. Bizonyos esetekben elzáródás esetén a detrusornyomás meghaladja a 80 cm H2O-t (az IVO egyik mutatója). Ebben az esetben ez a húgycső ellenállását tükrözi, és nem a kontinencia funkció jellemzője. A kórosan magas detrusorszivárgással rendelkező betegeknél egyidejűleg alacsony hasi nyomásmutató is előfordulhat. A harántcsíkolt záróizom sérülése esetén (például radikális prosztatektómia után) a férfiaknál alacsony a detrusornyomás a szivárgási ponton, akárcsak az egészséges nőknél, akiknek rövid, könnyen nyíló húgycsövük van. Így nehéz megítélni magának a detrusornak a működését e mutató alapján.

A detrusornyomás meghatározásának klinikai jelentősége a szivárgási ponton a felső húgyutak helyzetének előrejelzése egyidejű elzáródás (általában funkcionális) és vizeletinkontinencia esetén neurogén vizelési zavarokkal küzdő betegeknél. Ilyen betegeknél a hólyag compliance csökken, nagy amplitúdójú detrusor hiperaktivitást diagnosztizálnak, ami retrográd hidraulikus nyomás kialakulásához és a felső húgyutak károsodásához vezet. A 40 cm H2O-t meghaladó értékeket kritikusnak tekintik. Ennél a betegcsoportnál célszerű a detrusor szivárgási nyomását video-urodinamikai vizsgálat részeként mérni.

A hasi szivárgási nyomást elsősorban a nők stressz-inkontinencia diagnosztizálására használják:

• a III. típust 80 cm H2O alatti nyomás jellemzi (a belső záróizom elégtelensége miatt);
• II. típus esetén - 80 cm H2O felett (a húgycső hipermobilitása miatt).

A vizsgálathoz standard felszerelést, bármilyen típusú (vízzel, levegővel töltött, "mikrotípusú"), a lehető legkisebb méretű katétert használunk az intravezikális nyomás mérésére, valamint egy standard végbélkatétert. Az adatok értelmezésekor fontos a paraméterek helyes kiszámítása, figyelembe véve a beteg pozícióját, a kiindulási nyomást és az esetleges műtermékeket.

Intraurethralis nyomásprofil

Ez a húgycső teljes hosszában mért intraluminális nyomás mérése és grafikus megjelenítése. Két fő mérési módszer létezik: a statikus és a dinamikus. A statikus mérés elméleti alapja az a nézet, hogy a vizeletáramlás nyomásának akkorának kell lennie, amennyi erő szükséges a húgycső megnyitásához és a vizelés megkezdéséhez. Így a nyomást/ellenállást a húgycső teljes hosszában minden ponton mérik. Statikus passzív profilometria során a beteg nyugalmi állapotban van. Stressz profilometria során a beteget időszakosan köhögésre és erőlködésre kérik, amelynek során a húgycső ellenállását mérik.

A húgycsőben lévő nyomásprofil dinamikus mérését a vizelés pillanatában végzik. Mért paraméterek:

• húgycsőzárási nyomás - a húgycső és a hólyagnyomás közötti különbség;
• húgycsőzárási nyomás (stressz) - a húgycső és a hólyag nyomásának különbsége köhögés közben;
• maximális húgycsőnyomás - a mérési zónában rögzített maximális nyomás;
• maximális húgycsőzáródási nyomás - az a nyomás, ahol a húgycsőnyomás leginkább meghaladja a hólyagnyomást;
• maximális húgycsőzárási nyomás (stressz) - az a nyomás, amely azon a ponton jelentkezik, ahol a húgycsőnyomás köhögés közben a leginkább meghaladja a hólyagnyomást;
• húgycsőzáródási nyomásprofil, a húgycső és a hólyagnyomás közötti különbség a húgycső minden pontján köhögés közben. A pozitív csúcsok a vizeletretenciós zónáknak felelnek meg (a húgycsőben a nyomás magasabb, mint a hólyagnyomás), a negatív csúcsok pedig az inkontinencia zónáknak (a hólyagnyomás magasabb, mint a húgycsőnyomás).
• A funkcionális profil hossza a húgycső azon hossza, ahol a húgycsőnyomás magasabb, mint a hólyagnyomás;
• Nyomásátvitel - a húgyhólyagban fellépő nyomásnövekedés és a húgycsőben fellépő nyomásnövekedés aránya határozza meg köhögés során, százalékban kifejezve. Normális esetben az arány 1:1 (100%). A húgycső hipermobilitása esetén, amikor a proximális része elveszíti normál hasüregi helyzetét, és kívül esik az átviteli zónán, a mutató csökken.

Az intraurethralis nyomásprofilt standard berendezéssel, háromutas katéterrel, infúziós csatornákkal, az intravezikális és a húgycső nyomásának mérésével vizsgálják. Előnyös a mikrotípusos katéter használata. Egy speciális eszköz, egy lehúzó segítségével a katéter állandó sebességgel halad a húgycső mentén, és rögzítik a külső nyílásnál.

Az intraurethralis nyomásprofil vizsgálata a vizeletinkontinenciában szenvedő nők standard vizsgálatának része. Ritkábban férfiakon végzik (főleg a külső záróizom dekompenzációja és posztoperatív vizeletinkontinencia esetén).

Nincs egységes vélemény az intraurethralis nyomásprofil urodinamikai vizsgálatának szükségességéről. Különböző szakemberek az egyik vagy a másik mérési módszert részesítik előnyben, egyesek pedig egyáltalán nem hajlandók elvégezni. Mindazonáltal számos klinikai helyzetben ez a vizsgálat szükséges, és lehetővé teszi az urodinamikai helyzet egészének, és így pontosabb értékelését.