Elsődleges hiperaldoszteronizmus - Az információk áttekintése

Az elsődleges aldoszteronizmus (Conn-szindróma) egy olyan aldoszteronizmus, amelyet a mellékvesekéreg autonóm aldoszterontermelése okoz (hiperplázia, adenoma vagy karcinóma miatt). A tünetek és jelek közé tartozik az epizodikus gyengeség, a megnövekedett vérnyomás és a hipokalémia. A diagnózis magában foglalja a plazma aldoszteronszintjének és a plazma renin aktivitásának meghatározását. A kezelés az októl függ. A daganatot lehetőség szerint eltávolítják; hiperplázia esetén a spironolakton vagy hasonló gyógyszerek normalizálhatják a vérnyomást és a többi klinikai tünet eltűnését okozhatják.

Az aldoszteron a mellékvesék által termelt legerősebb mineralokortikoid. Szabályozza a nátrium-retenciót és a káliumvesztést. A vesékben az aldoszteron hatására a nátrium a disztális tubulusok lumenéből a tubulusok sejtjeibe vánaliumért és hidrogénért cserébe vánaliumot vesz fel. Ugyanez a hatás figyelhető meg a nyálban, a verejtékmirigyekben, a bélnyálkahártya sejtjeiben, valamint az intracelluláris és extracelluláris folyadékcserében.

Az aldoszteron szekrécióját a renin-angiotenzin rendszer, és kisebb mértékben az ACTH szabályozza. A renin, egy proteolitikus enzim, felhalmozódik a vesék juxtaglomeruláris sejtjeiben. Az afferens vese arteriolákban a véráramlás térfogatának és sebességének csökkenése renin szekréciót indukál. A renin a máj angiotenzinogénjét angiotenzin I-vé alakítja, amelyet az angiotenzin-konvertáló enzim angiotenzin II-vé alakít. Az angiotenzin II aldoszteron, kisebb mértékben pedig kortizol és dezoxikortikoszteron szekrécióját okozza, amelyek szintén presszor aktivitással rendelkeznek. A fokozott aldoszteron szekréció okozta nátrium- és vízretenció növeli a keringő vér térfogatát és csökkenti a renin szekréciót.

A primer hiperaldoszteronizmus szindrómáját J. Conn (1955) írta le egy aldoszteront termelő mellékvesekéreg-adenóma (aldoszteróma) kapcsán, amelynek eltávolítása a beteg teljes felépüléséhez vezetett. Jelenleg a primer hiperaldoszteronizmus gyűjtőfogalma számos olyan betegséget egyesít, amelyek klinikai és biokémiai tüneteikben hasonlóak, de patogenezisükben eltérőek, és amelyek a mellékvesekéreg által termelt túlzott és a renin-angiotenzin rendszertől független (vagy részben függő) aldoszterontermelésen alapulnak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mi okozza az elsődleges aldoszteronizmust?

Az elsődleges aldoszteronizmust okozhatja a mellékvesekéreg glomeruláris rétegének sejtjeinek – általában egyoldali – adenomája, vagy ritkábban mellékvese karcinóma vagy hiperplázia. A mellékvese hiperplázia esetén, amely gyakoribb idősebb férfiaknál, mindkét mellékvese hiperaktív, és nincs adenoma. A klinikai kép megfigyelhető a 11-hidroxiláz-hiány okozta veleszületett mellékvese hiperpláziában és a dominánsan öröklött dexametazon-szuppresszív hiperaldoszteronizmusban is.

Az elsődleges hiperaldoszteronizmus okai és patogenezise

Az elsődleges aldoszteronizmus tünetei

Hypernatremia, hipervolémia és hipokalémiás alkalózis előfordulhat, ami epizodikus gyengeséget, paresztéziát, átmeneti bénulást és tetániát okozhat. Gyakori a diasztolés hipertónia és a hipokalémiás nephropathia polyuriával és polydipsiával. Sok esetben az enyhe vagy közepes magas vérnyomás az egyetlen manifesztáció. Az ödéma ritka.

Az elsődleges hiperaldoszteronizmus tünetei

Az elsődleges hiperaldoszteronizmus klinikai esete

M. beteg, egy 43 éves nő, 2012. január 31-én került a Kazanyi Köztársasági Klinikai Kórház endokrinológiai osztályára fejfájás, szédülés és vérnyomás-emelkedés (maximum 200/100 Hgmm-ig) (150/90 Hgmm kényelmes vérnyomás mellett), generalizált izomgyengeség, lábgörcsök, általános gyengeség és gyors fáradtság panaszaival.

A betegség kórtörténete. A betegség fokozatosan alakult ki. A beteg öt éven át vérnyomás-emelkedést tapasztalt, ami miatt lakóhelyén terapeuta megfigyelés alatt állt, és vérnyomáscsökkentő terápiát (enalapril) kapott. Körülbelül 3 évvel ezelőtt időszakos lábfájdalmat, görcsöket, izomgyengeséget kezdett tapasztalni, amelyek látható provokáló tényezők nélkül jelentkeztek, és 2-3 héten belül maguktól elmúltak. 2009 óta 6 alkalommal részesült fekvőbeteg-kezelésben különböző egészségügyi intézmények neurológiai osztályain krónikus demyelinizációs polineuropátia, szubakut, kialakuló generalizált izomgyengeség diagnózisával. Az egyik epizód a nyakizmok gyengeségével és a fej lelógásával járt.

A prednizolon és a polarizáló keverék infúziójával néhány napon belül javulás következett be. A vérvizsgálatok szerint a káliumszint 2,15 mmol/l.

2011. december 26. és 2012. január 25. között fekvőbeteg-kezelésben részesült a Republikánus Klinikai Kórházban, ahol generalizált izomgyengeség és időszakos lábgörcsök panaszaival vették fel. Vizsgálata a következőket mutatta: 2011. december 27-én végzett vérvizsgálat: ALT - 29 U/l, AST - 14 U/l, kreatinin - 53 μmol/l, kálium 2,8 mmol/l, karbamid - 4,3 mmol/l, összfehérje 60 g/l, összbilirubin - 14,7 μmol/l, CPK - 44,5, LDH - 194, foszfor 1,27 mmol/l, kalcium - 2,28 mmol/l.

Vizeletvizsgálat 2011.12.27-től; fajsúly - 1002, fehérje - nyomokban, leukociták - 9-10 a látómezőben, hámsejtek - 20-22 a látómezőben.

Hormonok a vérben: szabad T3 - 4,8, szabad T4 - 13,8, TSH - 1,1 μE/l, kortizol - 362,2 (normál 230-750 nmol/l).

Ultrahang: Bal vese: 97x46 mm, parenchyma 15 mm, fokozott echogenitás, vesemedencei felület - 20 mm. Fokozott echogenitás. Az üreg nem tágult. Jobb 98x40 mm. Parenchyma 16 mm, fokozott echogenitás, vesemedencei felület 17 mm. Fokozott echogenitás. Az üreg nem tágult. Mindkét oldalon a piramisok körül hiperekhólyagú perem látható. A fizikális vizsgálat és a laboratóriumi adatok alapján további vizsgálatokat javasoltak a mellékvese eredetű endokrin patológia kizárására.

Mellékvesék ultrahangvizsgálata: a bal mellékvese vetületében 23x19 mm-es izoekoikus kerek képződmény látható. A jobb mellékvese vetületében a kóros képződmények nem láthatók megbízhatóan.

Vizelet katekolaminok vizsgálata: Diurézis - 2,2 l, adrenalin - 43,1 nmol/nap (normál 30-80 nmol/nap), noradrenalin - 127,6 nmol/l (normál 20-240 nmol/nap). Ezek az eredmények kizárták a feokromocitóma jelenlétét, mint a kezeletlen magas vérnyomás lehetséges okát. Renin 2012.01.13-tól - 1,2 μIU/ml (N vert - 4,4-46,1;, horizontális 2,8-39,9), aldoszteron 1102 pg/ml (normál: fekvő 8-172, ülő 30-355).

2012.01.18-i CT-vizsgálat: CT-felvételen a bal mellékvesében képződmény jelei láthatók (a bal mellékvese középső kocsányában egy 25*22*18 mm-es, ovális alakú, homogén, 47 HU sűrűségű, izodenz képződmény mutatható ki).

Az anamnézis, a klinikai kép, a laboratóriumi és műszeres kutatási adatok alapján a klinikai diagnózist felállították: Primer hiperaldoszteronizmus (bal mellékvese aldoszteronómája), amelyet először hipokalémiás szindrómaként, neurológiai tünetekként, sinus tachycardiaként észleltek. Hipokalémiás periodikus görcsök generalizált izomgyengeséggel. 3. fokozatú, 1. stádiumú magas vérnyomás. 0-s szívelégtelenség. Sinus tachycardia. Húgyúti fertőzés a rezolúciós stádiumban.

A hiperaldoszteronizmus szindróma három fő tünetkomplexum által okozott klinikai tünetekkel jelentkezik: artériás magas vérnyomás, amely lehet krízisszerű (akár 50%) és tartós is; károsodott neuromuszkuláris vezetés és ingerlékenység, amely hipokalémiával jár (az esetek 35-75%-ában); károsodott vese tubuláris funkció (az esetek 50-70%-ában).

A betegnek sebészeti beavatkozást javasoltak a mellékvese hormontermelő daganatának eltávolítására - laparoszkópos bal mellékvese-eltávolítást. A műtétet - laparoszkópos bal mellékvese-eltávolítást - a Republikánus Klinikai Kórház hasi sebészeti osztályán végezték. A posztoperatív időszak eseménytelen volt. A műtét utáni 4. napon (2012.02.11.) a vér káliumszintje 4,5 mmol/l volt. Vérnyomás 130/80 mm Hg.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Másodlagos aldoszteronizmus

A másodlagos aldoszteronizmus a mellékvesék által termelt fokozott aldoszterontermelés nem agyalapi mirigy eredetű, extraadrenális ingerekre, beleértve a veseartéria-szűkületet és a hipovolémiát. A tünetek hasonlóak a primer aldoszteronizmus tüneteihez. A kezelés a kiváltó ok korrekcióját foglalja magában.

A másodlagos aldoszteronizmust a vese csökkent véráramlása okozza, ami serkenti a renin-angiotenzin mechanizmust, ami aldoszteron-hiperszekréciót eredményez. A csökkent vese véráramlás okai közé tartoznak a veseartéria obstruktív betegségei (pl. ateróma, szűkület), a vese érszűkülete (malignus magas vérnyomás esetén), valamint az ödémával járó betegségek (pl. szívelégtelenség, ascitessel járó cirrózis, nephrotikus szindróma). Szívelégtelenségben a szekréció normális lehet, de a máj véráramlása és az aldoszteron-anyagcseréje csökken, ezért a keringő hormonok szintje magas.

Az elsődleges aldoszteronizmus diagnózisa

A diagnózis gyanúja magas vérnyomásban és hipokalémiában szenvedő betegeknél merül fel. A laboratóriumi vizsgálatok a plazma aldoszteron és a plazma renin aktivitás (PRA) vizsgálatából állnak. A vizsgálatokat azután kell elvégezni, hogy a beteg 4-6 hétig nem szedett a renin-angiotenzin rendszert befolyásoló gyógyszereket (pl. tiazid diuretikumok, ACE-gátlók, angiotenzin antagonisták, blokkolók). A PRA-t általában reggel, hanyatt fekvő betegnél mérik. Az elsődleges aldoszteronizmusban szenvedő betegek plazma aldoszteronszintje jellemzően meghaladja a 15 ng/dl-t (> 0,42 nmol/l), és alacsony a PRA-szint, a plazma aldoszteron (nanogramm/dl) és a PRA (nanogramm/(ml-óra)) aránya pedig nagyobb, mint 20.

Az alacsony PRA- és aldoszteronszint nem aldoszteron mineralokortikoid-feleslegre utal (pl. édesgyökér-fogyasztás, Cushing-szindróma, Liddle-szindróma miatt). A magas PRA- és aldoszteronszint másodlagos hiperaldoszteronizmusra utal. Gyermekeknél a Bartter-szindrómát a magas vérnyomás hiánya és az emelkedett reninszint különbözteti meg az elsődleges hiperaldoszteronizmustól.

Azoknál a betegeknél, akiknél a képalkotó vizsgálatok során primer hiperaldoszteronizmusra utaló leletek mutatnak ki, CT- vagy MRI-vizsgálatot kell végezni annak megállapítására, hogy a kiváltó ok tumor vagy hiperplázia. Az aldoszteronszint mérése reggel, ébredéskor, majd 2-4 órával később, állva szintén segíthet a differenciálásban: az aldoszteronszint alacsony adenomában, magas hiperpláziában. Kétes esetekben kétoldali mellékvese véna katéterezést végeznek a kortizol és az aldoszteron szintjének mérésére. Az egyoldali többlet tumorra, a kétoldali többlet hiperpláziára utal.

Az elsődleges hiperaldoszteronizmus diagnózisa

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Az elsődleges aldoszteronizmus kezelése

A tumorok laparoszkóposan eltávolíthatók. Az adenoma eltávolítása után a vérnyomás minden betegnél csökken; teljes remisszió 50-70%-nál következik be. Mellékvese hiperplázia esetén a kétoldali mellékvese-eltávolítás után is magas vérnyomás marad; ezért a sebészeti kezelés nem javasolt. A hiperaldoszteronizmus ezeknél a betegeknél spironolaktonnal kontrollálható, napi egyszeri 300 mg-mal szájon át kezdve, majd 1 hónap alatt fokozatosan csökkentve a fenntartó adagra, általában napi egyszeri 100 mg-ra; vagy amiloriddal (5-10 mg) vagy más K-megtakarító diuretikumokkal. Ezen betegek körülbelül fele további vérnyomáscsökkentő kezelést igényel.

Az elsődleges hiperaldoszteronizmus kezelése