Gégesérülések: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A gégesérülések a legveszélyesebb sérülések közé tartoznak, amelyek ha nem is végzetesek, de leggyakrabban állandó kanülhasználatra, rokkantságra és az életminőség jelentős romlására kárhoztatják az áldozatot.

A gégesérüléseket, különösen a behatoló sebeket, súlyosbítja a nagy erek közelsége, amelyek károsodása a legtöbb esetben a sérült gyors halálához vezet. A közelben lévő nagy idegtörzsek jelenléte szintén olyan tényező, amely jelentősen súlyosbítja a gégesérülések klinikai lefolyását, mivel sérülésük súlyos sokkos állapotokhoz vezet, a létfontosságú idegközpontok kifejezett diszfunkciójával. A gége, a gégegarat és a nyaki nyelőcső együttes sérülései természetes módon táplálkozási zavarok kialakulását okozzák, ami számos nehéz intézkedést igényel ennek az életfunkciónak a biztosításához. Így a gégesérülések magukkal hozhatják az egész szervezetben az élettel összeegyeztethetetlen változásokat (fulladás, vérzés, sokk), vagy olyan állapotokat, amelyek azonnali orvosi ellátást igényelnek létfontosságú indikációk esetén, ami nem mindig és nem mindenhol lehetséges. Ha a sérültet meg lehet menteni, további problémák merülnek fel, nevezetesen a megfelelő légzés biztosítása, az elfogadható táplálkozási mód, a gége fertőzésének és poszttraumás szűkületének megelőzése, majd számos hosszú távú rehabilitációs intézkedés, amelyek célja a sérült szervek (gége, nyelőcső, idegtörzsek) természetes funkcióinak helyreállítása.

A gégesérülések külső és belső sérülésekre oszthatók. A külső sérülések közé tartoznak a tompa traumák és sebek, a belső sérülések közé tartoznak a termikus és kémiai égések, a gége belső sebei átszúró és vágó idegentestekkel és magukkal az idegen testekkel, amelyek az elzáródás mellett felfekvést, nekrózist és másodlagos fertőzést is okoznak. A belső sérülések közé tartoznak a hosszan tartó légcső intubáció következményei (intubációs granulómák, ciszták, felfekvések) és az iatrogén sérülések (egy vagy másik endolaryngális sebészeti beavatkozás során kényszerített vagy véletlenül bekövetkező).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A gégesérülések patogenezise és kóros anatómiája

A gége tompa külső sérülései zúzódásokat, zúzódásokat, lágyrész-szakadásokat, töréseket és a gégeporc különböző mértékű összenyomódását, ízületi ficamokat, valamint a gégét körülvevő anatómiai struktúrák kombinált sérüléseit okozhatják. A zúzódások sokkos állapotot okoznak, míg a zúzódások, törések, ficamok, zúzódások megzavarják a gége morfológiai és anatómiai szerkezetét és integritását, vérzést és idegrendszeri károsodást okozva. Az ízületi ficamok és azok zacskóinak szakadása, vérzések megzavarják a gégefedő és az arytenoid porcok mozgékonyságát, aminek következtében az elzáró, a légzési és a hangképzési funkciók károsodnak, a vérzés pedig véraspirációhoz, és intenzitásától függően különféle szövődményekhez vezet - az aspirációs tüdőgyulladástól a fulladásig. A sérülést követő közvetlen időszakban a gége intersticiális ödémája alakul ki, különösen kifejezett az aryepiglottikus redők és az arytenoid porcok területén. Általában a gégeízületek ficamai a porcok töréseivel kombinálódnak, és izolált formában rendkívül ritkák. Gyermekeknél és fiataloknál, amikor a porcok meszesedési folyamata még nem kezdődött meg, a gége gerinchez viszonyított rugalmassága és mozgékonysága miatt ezek a sérülések ritkábban fordulnak elő, mint a 40-50 év felettieknél.

A pajzsmirigyporc leggyakrabban törésre hajlamos, a károsodás az oldalsó lemezeket összekötő középvonal mentén következik be; gyakran előfordul a pajzsmirigyporc szarvainak törése is. Függőzés esetén leggyakrabban a felső szarvak és a nyelvcsont törése fordul elő. A gyűrűporc törése az ívénél vagy a gyűrűs-csontízület előtti lemezhez közelebb történik, általában a pajzsmirigyporc alsó szarvainak törésével, valamint a felső és alsó gyűrűs-csontszalagok szakadásával kombinálva. Ezekkel a sérülésekkel egyidejűleg a gyűrűs-csontízületekben az gyűrűs-csontporcok ficamodása is előfordulhat.

A porctörések jellege a traumás erő alkalmazási helyétől, irányától és nagyságától függ. Lehetnek nyitottak (a nyálkahártya integritásának megsértésével) és zártak - utóbbi nélkül. Az elmozdult porctöredékek megsértik a nyálkahártyát, perforálják azt, ami belső vérzést (aspirációs aszfixia veszélye) és a gége körüli szövetek közötti terek emfizémáját (kompressziós aszfixia veszélye) okoz. A legsúlyosabb emfizémák akkor fordulnak elő, amikor a porcos váz és a nyálkahártya károsodása a szubglottikus térben lokalizálódik, mivel ebben az esetben egyfajta billentyű alakul ki, amelynek mechanizmusa az, hogy a kilélegzett levegő, amikor a hangrés szintjén akadályba ütközik, amely az arytenoid porcok mozgászavara miatt záródik, nyomás alatt a nyálkahártya repedésein keresztül a környező szövetekbe rohan, miközben a szakadt nyálkahártya úszó részei által alkotott szelepmechanizmus miatt nincs visszaáramlás. A gége ilyen traumás sérülései esetén az emfizéma elérheti a mediastinumot, megakadályozva a szív diasztoléját. A másodlagos szövődmények közül meg kell jegyezni a tályogokat és a flegmont, a perichondritist, a gége hegesedéseit, a mediastinitist és a szepszist.

A gége áthatoló sebei (szúrás, vágás, lövés) esetén a gégeüreg különböző irányokba nyílhat, összeköttetésben áll a nyelőcsővel, a mediastinummal, a csigolya előtti térrel, és különösen súlyos esetekben a nyak nagy vénáival és artériáival. A metszett sebek, amelyek eredete gyilkossági vagy öngyilkossági kísérletnek köszönhető, haránt irányúak, a pajzsmirigyporc elülső széle felett helyezkednek el, megragadják a középső pajzsmirigyet és a nyelvcsont-epiglottikus szalagokat, valamint a gégefedőt. Amikor a gégét a nyelvcsonthoz rögzítő izmokat, különösen a pajzsmirigy-nyelvcsont izmot átvágják, a gége a sternopajzsmirigy izmai hatására lefelé és előre mozdul, ami láthatóvá teszi üregét a sebnyíláson keresztül. A sebnek ez a konfigurációja viszonylag szabad légzést biztosít a seben keresztül, és sürgősségi ellátást a helyszínen azáltal, hogy széthúzza a széleit a levegő szabad hozzáférése érdekében. Ha egy vágóeszköz (kés, borotva) eltalálja a sűrű pajzsmirigyporcot, lecsúszik és elvágja a gyűrű alakú porc ívénél kezdődő és a pajzsmirigyporc alsó széléhez tapadó gyűrű alakú szalagot (membránt). Ilyenkor alulról a gégeüreg, felülről pedig a légcső kezdeti szakaszai válnak láthatóvá. Ez a körülmény lehetővé teszi a légzés biztosítására irányuló sürgősségi intézkedéseket is, például egy tracheotomiás kanül behelyezésével a légcsőbe a sebcsatornán keresztül.

A gyűrűporc és a légcső között elhelyezkedő, teljesen elválasztó sebekben a légcső a mediastinumba omlik; ugyanakkor súlyos vérzés lép fel a sérült pajzsmirigyből. Mivel a nagy erek erős sternocleidomastoid izmokat borítanak, és mivel sérülés esetén általában a fej reflexszerűen hátrahajlik, és ezzel együtt a nyak nagy erei is hátrafelé mozdulnak el, utóbbiak ritkán sérülnek, ami általában megmenti az áldozat életét.

A gége lövési sebei a legsúlyosabbak, és gyakran összeegyeztethetetlenek az élettel a szomszédos létfontosságú szervek (nyaki verőerek, gerincvelő, nagy idegek) károsodása miatt. Ezekben a sebekben a károsító tárgyak a repeszek (gránátok, aknák, lövedékek stb.), golyók és másodlagosan károsító tárgyak (kövek, üveg stb.). A gége legkiterjedtebb károsodása repeszek okozta sebeknél jelentkezik, mivel a pusztulás zónája jelentősen túlnyúlik magán a gégen.

Külső sérülések esetén a gége idegei is károsodhatnak, akár közvetlenül a sebző eszköztől, akár másodlagosan - ödéma, vérömleny vagy porctöredék okozta kompresszió következtében. Így a visszatérő ideg fenti tényezők általi károsodása annak bénulásához és a hangszalag mediális vonalhoz való eljutásához vezet, ami jelentősen rontja a gége légzésfunkcióját, figyelembe véve a gyorsan kialakuló intersticiális ödémát.

A gége külső sérülései

A gége, topográfiai anatómiai helyzetéből adódóan, a külső mechanikai behatásokkal szemben meglehetősen jól védett szervként ismerhető fel. Felülről és elölről az alsó állkapocs és a pajzsmirigy, alulról és elölről a szegycsont manubriuma, oldalról az erős sternocleidomastoideus izmok, hátulról pedig a nyakcsigolyák testei védik. Ezenkívül a gége egy mozgékony szerv, amely könnyen elnyeli a mechanikai behatásokat (ütés, nyomás), és ízületi apparátusának köszönhetően tömegesen és részlegesen is mozog. Túlzott mechanikai erőhatás (tompa trauma) vagy szúró-vágó lövési sebek esetén azonban a gége károsodásának mértéke enyhétől a súlyosig, sőt az élettel összeegyeztethetetlenig is változhat.

A külső gégesérülések leggyakoribb okai a következők:

1. a nyak elülső felületével kiálló kemény tárgyaknak (motorkerékpár, kerékpár kormánya vagy kormánya, lépcsőkorlát, szék támlája, asztal széle, kifeszített kábel vagy vezeték stb.) történő ütések;
2. közvetlen ütések a gége felé (tenyérrel, ököllel, lábbal, lópata, sporteszköz, az egység forgása során eldobott vagy leszakadt tárgy stb.);
3. öngyilkossági kísérletek felakasztással;
4. kés, szúrás, vágás, golyó- és repesz okozta sebek.

A gége külső sérüléseit olyan kritériumok alapján lehet besorolni, amelyeknek bizonyos gyakorlati jelentőségük van mind a megfelelő morfológiai és anatómiai diagnózis felállításában, mind a sérülés súlyosságának meghatározásában és a sérültnek nyújtott segítségnyújtásról szóló megfelelő döntés meghozatalában.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

A külső gégesérülések osztályozása

Szituációs kritériumok

1. háztartás:
   1. baleset következtében;
   2. gyilkosságért;
   3. öngyilkosságért.
2. termelés:
   1. baleset következtében;
   2. a biztonsági előírások be nem tartása következtében.
   3. háborús sérülések.

Súlyosság szerint

1. Enyhe (nem behatoló) - sérülések zúzódások vagy tangenciális sebek formájában, anélkül, hogy károsítanák a gége falainak integritását és anatómiai szerkezetét, és nem okoznak azonnali zavarokat a funkcióiban.
2. Mérsékelt súlyosságú (áthatoló) - sérülések a gége porcának törései vagy tangenciális jellegű áthatoló sebek formájában, a gége egyes anatómiai struktúráinak jelentős pusztulása és repedése nélkül, funkcióinak azonnali, enyhe károsodásával, amelyek nem igényelnek sürgősségi ellátást létfontosságú indikációk esetén.
3. Súlyos és rendkívül súlyos - a gége porcának kiterjedt törése és zúzódása, vágott-aprított vagy lőtt sebek, amelyek teljesen elzárják a légzési és hangképzési funkciókat, összeférhetetlen (súlyos) és kombinált (rendkívül súlyos és az élettel összeegyeztethetetlen) a nyak fő artériáinak sérülésével.

Anatómiai és topográfiai-anatómiai kritériumok szerint

A gége elszigetelt sérülései.

• Tompa trauma esetén:
  • a nyálkahártya repedése, belső szubmukózus vérzés porckárosodás és ízületi diszlokációk nélkül;
  • egy vagy több gégeporc törése diszlokáció és az ízületek integritásának károsodása nélkül;
  • a gége egy vagy több porcának törései és szakadása (elválása) az ízületi tokok szakadásával és az ízületek ficamával.
• Lőtt sebek esetén:
  • a gége egy vagy több porcának érintőleges sérülése anélkül, hogy behatolna az üregébe vagy annak egyik anatómiai szakaszába (előcsarnok, hangrés, szubglottikus tér) a légzésfunkció jelentős károsodása nélkül;
  • a gége áthatoló vak vagy átmenő sebe, a légzési és hangfunkciók különböző mértékű károsodásával, a környező anatómiai struktúrák károsodása nélkül;
  • áthatoló vak vagy áthatoló gége seb, a légzési és hangfunkciók különböző fokú károsodásával, a környező anatómiai struktúrák (nyelőcső, ér-ideg köteg, gerinc stb.) károsodásával.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

A gége belső sérülései

A belső gégesérülések a gége kevésbé traumás sérülései a külső sérülésekhez képest. Korlátozódhatnak a nyálkahártya sérülésére, de mélyebbek is lehetnek, károsítva a submucosalis réteget és akár a perichondriumot is, a sérülés okától függően. A belső gégesérülések egyik fontos bonyodító oka a másodlagos fertőzés, amely tályogok, flegmon és chondroperichondritis kialakulását okozhatja, ezt követően különböző mértékű gégeszűkülettel.

A belső gégesérülések osztályozása

Akut gégesérülések:

• iatrogén: intubáció; invazív beavatkozások (galvanokauter, diathermocoaguláció, endolaryngeális hagyományos és lézeres sebészeti beavatkozások) eredményeként;
• idegen testek okozta sérülések (szúrás, vágás);
• a gége égési sérülései (termikus, kémiai).

Krónikus gégesérülések:

• elhúzódó légcső intubáció vagy idegen test jelenléte miatt kialakuló felfekvés;
• intubációs granulómák.

A külső gégesérülések osztályozásának kritériumai bizonyos mértékig erre az osztályozásra is alkalmazhatók lehetnek.

A krónikus gégesérülések leggyakrabban hosszú távú betegségek vagy akut fertőzések (tífusz, tífusz stb.) által legyengült egyéneknél fordulnak elő, amelyek során az általános immunitás csökken és a szaprofita mikrobiota aktiválódik. Akut gégesérülések nyelőcsőtükrözés során, krónikusak pedig a szonda nyelőcsőben való hosszan tartó tartózkodása alatt (a beteg szondán keresztüli táplálása során) jelentkezhetnek. Intubációs anesztézia során gyakran előfordul gégeödéma, különösen gyermekeknél a szubglottikus térben. Bizonyos esetekben akut belső gégesérülések erőltetett sikoltozás, éneklés, köhögés, tüsszögés során, krónikusak pedig hosszú távú professzionális hangterhelés során (énekescsomók, gégekamrai süllyedés, kontakt granuloma) jelentkeznek.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

A gégesérülések tünetei

A gégesérülés tünetei számos tényezőtől függenek: a trauma típusától (zúzódás, kompresszió, sérülés) és súlyosságától. A külső mechanikai trauma fő és első tünetei a sokk, a légzési elzáródás és a fulladás, valamint a vérzés - külső vagy belső, a sérült erektől függően. Belső vérzés esetén a légutak mechanikai elzáródását aspirációs fulladás kíséri.

Gégezúzódások

Gégezúzódások esetén, még ha külső károsodási jeleket sem észlelnek, kifejezett sokkos állapot alakul ki, ami légzésleállás és szívműködési zavar miatt a sérült gyors reflexes halálához vezethet. Ennek a halálos reflexnek a kiindulópontjai a gégeidegek érzőideg-végződései, a carotis sinus és a vagus ideg perivaszkuláris plexusai. A sokkos állapotot általában eszméletvesztés kíséri; a felépülés után a beteg fájdalmat érez a gége területén, amely nyelés és beszéd közben fokozódik, a fülbe (fülekbe) és a nyakszirt régiójába sugározva.

Függő

Speciális klinikai eset az akasztás, amely a nyak saját testsúly alatti hurokkal történő összenyomódását jelenti, ami mechanikai fulladáshoz és általában halálhoz vezet. A halál közvetlen oka lehet maga a fulladás, a juguláris vénák és a carotis artériák összenyomódása miatti agyi érkatasztrófa, a vagus és a felső gégeidegek összenyomódása miatti szívmegállás, a velőállomány sérülése a második nyakcsigolya foga által a ficam során. Az akasztás különböző típusú és lokalizációjú gégesérüléseket okozhat, a fojtóeszköz helyzetétől függően. Leggyakrabban ezek a gégeporc törései és az ízületek ficamai, amelyek klinikai tünetei csak a sérült időben történő mentésével észlelhetők, még klinikai halál esetén is, de későbbi dekortikációs szindróma nélkül.

Gége sérülések

A gégesebek, amint azt fentebb említettük, metszett, szúrt és lőtt sebekre oszthatók. A leggyakoribbak a nyak elülső felszínén keletkező metszett sebek, amelyek között szerepelnek a pajzsmirigy-nyelvhártya, a pajzsmirigyporc sérülése, a gyűrűporc felett és alatt lokalizált sebek, a transzkrikoidális és a gégelégcső sebei. Ezenkívül a nyak elülső felszínén keletkezett sebek a gégeporc sérülése nélküli sebekre, sérülésükkel (áthatoló és nem áthatoló) és a gége és a garat, a gége és az ér-ideg köteg, a gége és a nyakcsigolyatestek kombinált sebeire oszlanak. A. I. Yunina (1972) szerint a gégesebeket a klinikai és anatómiai megfelelőségnek megfelelően a következőkre kell osztani:

• a szupra- és szublingvális régió sebei esetén;
• a vestibularis és a hangszalagok területei;
• szubglottikus tér és légcső a nyelőcső sérülésével vagy anélkül.

Az első sérüléscsoportban a garat és a gégegarat elkerülhetetlenül károsodik, ami jelentősen súlyosbítja a sérülést, bonyolítja a sebészeti beavatkozást és jelentősen meghosszabbítja a posztoperatív időszakot. A pajzsmirigyporc sérülése mindig a hangszalagok, a piriform sinusok és gyakran az arytenoid porcok sérüléséhez vezet. Ez a fajta sérülés leggyakrabban a gége elzáródásához és fulladás kialakulásához vezet. Ugyanezek a jelenségek fordulnak elő a szubglottikus tér sérülései esetén is.

Gégesérülések vágott sebek miatt

A vágott sebek okozta gégekárosodás változó súlyosságú lehet - az alig áthatolótól a gége teljes átmetszéséig, amely a nyelőcső és akár a gerinc károsodását is okozhatja. A pajzsmirigy sérülése nehezen elállítható parenchymás vérzéshez vezet, a nagy erek sérülése pedig, amely a fent említett okok miatt sokkal ritkább, gyakran bőséges vérzéshez vezet, amely, ha nem okozza azonnal a sérült halálát vérveszteség és agyi hipoxia miatt, a beteg halálának veszélyét hordozza magában a légutakba áramló vér és a légcsőben és a hörgőkben kialakuló vérrögök okozta fulladás miatt.

A gégesérülés súlyossága és kiterjedése nem mindig felel meg a külső seb méretének, különösen szúrt és golyó okozta sebek esetén. A viszonylag kis bőrelváltozások mélyen behatoló gégesérüléseket rejthetnek, kombinálva a nyelőcső, az ér-ideg köteg és a csigolyatestek sebeivel.

A behatoló vágás, szúrás vagy lőtt seb jellegzetes megjelenésű: kilégzéskor véres habbal buborékol a levegő, belélegzéskor pedig jellegzetes sziszegő hanggal szívja be a sebbe a levegőt. Légzési nehézségek és köhögési rohamok jelentkeznek, amelyek fokozzák a nyaki tüdőtágulatot, amely "a szemünk láttára" kezdődik, és átterjed a mellkasra és az arcra. A légzési elégtelenséget okozhatja mind a légcsőbe és a hörgőkbe áramló vér, mind a gége destruktív jelenségei.

A gégesérülést szenvedett áldozat traumás sokk állapotában lehet szürkületkor vagy teljes eszméletvesztéssel. Ebben az esetben az általános állapot dinamikája hajlamos lehet a terminális állapot felé haladni, a légzési ciklusok és a szívösszehúzódások ritmusának megsértésével. A kóros légzés a mélység, a frekvencia és a ritmus megváltozásában nyilvánul meg.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Légzési elégtelenség

A légzőközpont ingerlékenységének károsodása esetén fokozott légzésszám (tachypnoe) és csökkent légzésszám (bradypnoe) jelentkezik. Erőltetett légzés után apnoe, vagy a légzőmozgások hosszan tartó hiánya léphet fel a légzőközpont gyengült gerjesztése miatt, amelyet az alveoláris levegő és a vér szén-dioxid-tartalmának csökkenése okoz. A légzőközpont éles depressziója, súlyos obstruktív vagy restriktív légzési elégtelenség esetén oligopnoe figyelhető meg - ritka felületes légzés. A központi idegrendszer gerjesztése és gátlása közötti egyensúlyhiány miatt fellépő periodikus kóros légzéstípusok közé tartozik a periodikus Cheyne-Stokes-légzés, a Biot- és Kussmaul-légzés. Sekély Cheyne-Stokes-légzés esetén a felületes és ritka légzésmozgások gyakoribbá és mélyebbé válnak, és egy bizonyos maximum elérése után ismét gyengülnek és ritkábbá válnak, majd 10-30 másodperces szünet következik be, és a légzés ugyanabban a sorrendben folytatódik. Ez a légzéstípus súlyos kóros folyamatokban figyelhető meg: agyi érkatasztrófa, traumás agysérülés, különféle agyi betegségek a légzőközpont károsodásával, különféle mérgezések stb. Biot-légzése a légzőközpont érzékenységének csökkenésekor jelentkezik - mély lélegzetek váltakozása legfeljebb 2 perces mély szünetekkel. Jellemző a terminális állapotokra, gyakran megelőzi a légzésleállást és a szívműködést. Agyhártyagyulladásban, agydaganatokban és vérzésekben, valamint urémiában és diabéteszes kómában fordul elő. Kussmaul nagy légzése (Kussmaul tünete) - görcsös, mély lélegzetek, amelyek távolról hallhatók - kómás állapotokban, különösen diabéteszes kómában és veseelégtelenségben fordul elő.

Sokk

A sokk egy súlyos generalizált szindróma, amely akut módon alakul ki a szervezetre gyakorolt rendkívül erős kórokozó tényezők (súlyos mechanikai trauma, kiterjedt égési sérülések, anafilaxia stb.) hatására.

A fő patogenetikai mechanizmus a test szerveinek és szöveteinek, elsősorban a központi idegrendszernek az éles keringési zavara és hipoxiája, valamint a létfontosságú központok idegi és humorális szabályozásának zavara következtében fellépő másodlagos anyagcserezavarok. A különféle kórokozó tényezők (égés, miokardiális infarktus, inkompatibilis vérátömlesztés, fertőzés, mérgezés stb.) által okozott számos sokktípus közül a leggyakoribb a traumás sokk, amely kiterjedt sebekkel, ideg- és agyszövet-károsodással járó törésekkel jelentkezik. Klinikai képében a legtipikusabb sokkos állapot a gége traumájával jelentkezik, amely négy fő sokkogén tényezőt kombinálhat: az érzékeny gégeidegek sérülése miatti fájdalmat, a vagus ideg és ágainak sérülése miatti autonóm szabályozás diszkoordinációját, a légutak elzáródását és a vérveszteséget. Ezen tényezők kombinációja jelentősen növeli a súlyos traumás sokk kockázatát, ami gyakran a baleset helyszínén halálhoz vezet.

A traumás sokk főbb mintázatai és megnyilvánulásai az idegrendszer kezdeti generalizált izgalma, amelyet a stresszreakció következtében a katekolaminok és kortikoszteroidok vérbe történő felszabadulása okoz, ami a perctérfogat némi növekedéséhez, érgörcshöz, szöveti hipoxiához és az úgynevezett oxigénadósság megjelenéséhez vezet. Ezt az időszakot erekciós fázisnak nevezik. Rövid távú, és nem mindig figyelhető meg az áldozatnál. Izgatottság, néha sikítás, motoros nyugtalanság, megnövekedett vérnyomás, szapora szívverés és légzés jellemzi. Az erekciós fázist egy tompa fázis követi, amelyet a hipoxia súlyosbodása, a gátlási gócok megjelenése okoz a központi idegrendszerben, különösen az agy kéreg alatti régióiban. Keringési zavarok és anyagcserezavarok figyelhetők meg; a vér egy része a vénás erekben rakódik le, a legtöbb szerv és szövet vérellátása csökken, jellegzetes változások alakulnak ki a mikrokeringésben, a vér oxigénkapacitása csökken, acidózis és egyéb változások alakulnak ki a szervezetben. A torpid fázis klinikai tünetei az áldozat gátlásában, korlátozott mozgásképességében, a külső és belső ingerekre adott gyengült válaszban vagy ezen reakciók hiányában, a vérnyomás jelentős csökkenésében, a Cheyne-Stokes típusú gyors pulzusban és felületes légzésben, a bőr és a nyálkahártya sápadtságában vagy cianózisában, oliguriában, hipotermiában nyilvánulnak meg. Ezek a rendellenességek, ahogy sokk alakul ki, különösen terápiás intézkedések hiányában, fokozatosan, súlyos sokk esetén pedig meglehetősen gyorsan, súlyosbodnak és a szervezet halálához vezetnek.

A traumás sokknak három fokozata van: I. fokozat (enyhe sokk), II. fokozat (közepes sokk) és III. fokozat (súlyos sokk). Az I. fokban (torpid stádiumban) a tudat megmarad, de homályos, a sérült egyszótagú szavakkal, tompa hangon válaszol a kérdésekre (gégesérülés esetén, amely még enyhe sokkhoz vezetett, a beteggel való szóbeli kommunikáció kizárt), a pulzus 90-100 ütés/perc, a vérnyomás (100-90)/60 Hgmm. II. fokú sokk esetén a tudat zavart, levertség jelentkezik, a bőr hideg, sápadt, a pulzus 10-130 ütés/perc, a vérnyomás (85-75)/50 Hgmm, a légzés szapora, a vizeletürítés csökken, a pupillák mérsékelten tágak és lassan reagálnak a fényre. III. stádiumú sokk esetén – tudatzavar, ingerekre adott válasz hiánya, kitágult pupillák, amelyek nem reagálnak a fényre, a bőr sápadtsága és cianózisa, hideg, ragacsos verejtékkel borítva, gyakori, felületes, aritmikus légzés, percenként 120-150 ütés fonalszerű pulzusa, 70/30 Hgmm vagy az alatti vérnyomás, a vizeletürítés hirtelen csökkenése, akár anuriáig.

Enyhe sokk esetén, a szervezet adaptív reakcióinak hatására, valamint közepes sokk esetén, kiegészítő terápiás intézkedések hatására, a funkciók fokozatos normalizálódása és a sokkból való felépülés figyelhető meg. A súlyos sokk, még a legintenzívebb kezelés mellett is, gyakran visszafordíthatatlanná válik és halállal végződik.

A gégesérülések diagnosztizálása

A külső gégesérülések diagnosztizálása nem olyan egyszerű, mint amilyennek első pillantásra tűnhet: a gégesérülés tényét és típusát meglehetősen könnyű megállapítani, de elsőre nagyon nehéz felmérni a súlyosságát és megállapítani a belső sérülések jellegét mind sebek, mind tompa sérülések esetén. Először is, a baleset helyszínén az egészségügyi dolgozó felméri a gége légzésfunkciójának életképességét, és kizárja a vérzés jelenlétét. Az első esetben figyelmet fordítanak a légzésmozgások és a mellkasi kitérések gyakoriságára, ritmusára és mélységére, valamint a kilégzési vagy belégzési nehézlégzés jeleire, ha vannak ilyenek, amelyek a mellkas hajlékony felületeinek kidudorodásában vagy visszahúzódásában, cianózisban, károsodott szívműködésben és az áldozat szorongásában, valamint a növekvő emfizémában nyilvánulnak meg, ami a nyálkahártya repedésére és a gége elzáródásának kialakulására utal, megakadályozva a kilégzést. A második esetben a külső vérzés könnyen kimutatható, ellentétben a gége alatti vérzéssel, amely rejtett lehet, de köhögés és a szájon át a levegővel együtt felszabaduló skarlátvörös vér fröccsenése árulkodik róla. A gége átható sérülése a sebnyíláson keresztül zajos kilégzésben és a levegővel együtt felszabaduló véres habban nyilvánul meg. A gégesérülés minden esetben olyan tünetek jelentkeznek, mint a légzési elégtelenség, a disz- vagy afónia, és nagyon gyakran dysphagia, különösen a gége és a gégegarat felső részeinek sérülése esetén. A porctöréseket a gége elülső felszínének tapintásával (crepitus, ficam) lehet megállapítani.

A baleset helyszínén a gégesérülés „sürgős” diagnosztikája célja a sürgősségi orvosi ellátás indikációinak megállapítása létfontosságú indikációk esetén, amely a légzés biztosításából, a vérzéscsillapításból és a sokk leküzdéséből áll (lásd alább). Kórházi környezetben a sérültet alapos vizsgálatnak vetik alá az általános állapot felmérése és a sérülés jellegének meghatározása érdekében. A súlyos gégesérülésben szenvedőket általában az intenzív osztályon vagy közvetlenül a műtőben helyezik el sürgősségi sebészeti ellátás céljából (a vérzés végleges elállítása erek lekötésével, tracheostomia alkalmazásával, és ha lehetséges, speciális vagy minősített sebészeti ellátás nyújtásával). Ha a sérült állapota megengedi, a gége röntgenvizsgálatát végzik, amely porctöredékeket, a gége egyes részeinek ficamát, ízületi ficamokat és az integritásának egyéb károsodásának jeleit, vérömlenyek és tüdőtágulat jelenlétét mutatja ki. A röntgenvizsgálatnak ki kell terjednie a nyelvcsontra, a légcsőre, a tüdőre és a mellkasra is. Ha gyanú merül fel a nyelőcső károsodására, fibroszkópiával és kontrasztanyagos röntgenvizsgálattal is megvizsgálják.

A gége endoszkópos vizsgálatát célszerű közvetlenül a röntgenfelvétel után elvégezni, amely képet ad a gégesérülés jellegéről. Főként közvetlen mikrolaringoszkópiát végzünk, amely lehetővé teszi a gége sérült területeinek részletes vizsgálatát, lokalizációjuk és prevalenciájuk meghatározását.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Gége sérülések kezelése

A gége külső sérülései esetén az elsősegélynyújtás és az azt követő kezelés jellegét és mértékét, valamint az áldozat szállításának indikációit az általános állapota (sokk hiánya, kompenzált vagy dekompenzált sokk jelenléte), a sérülés jellege (zúzódás, porctörés, vágás, szúrt vagy lőtt seb, kombinált seb stb.), az életveszélyes állapotok (légzési elzáródás, vérzés) stb. jelenléte határozza meg.

Minden külső gégesérülés esetén az elsősegélynyújtás a megfelelő légzéstérfogat sürgősségi biztosításából áll, akár tracheális intubációval, akár a tracheális lumennel összeköttetésben álló sebcsatorna használatával, akár konikotómiával vagy tracheotómiával. Ezeket a beavatkozásokat általában egy speciális sebészeti sürgősségi csapat végzi a baleset helyszínén. A megfelelő átmérőjű tracheotómia vagy gumicső sebbe történő behelyezéséhez Killian orrspeculum (hosszú ágakkal) használható, mivel a tracheotómiás készletben található Trousseau-tágító ágainak hossza nem biztos, hogy elegendő a gége vagy a légcső lumenének áthatolásához. Ebben az esetben a köhögési reflex és a fájdalom szindróma elnyomása érdekében atropinnal és difenhidraminnal dúsított promedolt adnak be a sérültnek. A sürgősségi ellátás nyújtásának prioritási intézkedései közé tartozik a sokk leküzdése is, és a kezelésnek átfogónak kell lennie, és az intenzív osztályon vagy az intenzív osztályon kell elvégezni a fulladás vagy vérzés megelőzésére irányuló sürgősségi ellátás után, vagy azzal egyidejűleg. Traumás sokk esetén vérnyomáscsökkentő szereket (dopamin, adrenalin), glükokortikoidokat (betametazon, hidrokortizon, dexametazon stb.), metabolitokat, plazmapótlókat és egyéb vérpótlókat, fibrinolízis-gátlókat (aprotinin, Gordox), neuroleptikumokat (droperidol), parenterális és enterális táplálékkiegészítőket (albumin), enzimeket és antienzimeket (aprotinin) írnak fel. A fenti gyógyszerek mindegyikét a vonatkozó indikációk szerint, az újraélesztő orvossal egyetértésben írják fel.

A beteget csak a vérzés ideiglenes elállítása (sebben lévő ér lekötése, ujjal történő nagy ér megnyomása stb.) és a légzés helyreállítása (légcső intubálása, konikotómia) után szállítják el a baleset helyszínéről. A sérültet félig ülő helyzetben szállítják, miközben egyidejűleg oxigént vagy karbogént adnak neki. Eszméletlen sérült szállítása során intézkedéseket kell tenni a nyelv besüllyedésének megakadályozására, a szájüregen kívülre rögzítve.

A sebészeti osztályon gondosan megvizsgálják a gége és más légzőszervek traumás sérüléseit, hogy meghatározzák a sérült segítségnyújtásának és kezelésének prioritási intézkedéseit. Amikor a légcső szakad, az alsó vége a mellkasüregbe tolódik. Ezekben az esetekben egy bronchoszkópot helyeznek a légcső disztális szakaszába, a bejutó vért kiszívják rajta keresztül, és mesterséges lélegeztetést végeznek.

Minden gyakorló orvosnak, bármilyen orvosi szakterületen, ismernie kell a mesterséges lélegeztetés módszereit, még a legegyszerűbbeket is. A mesterséges lélegeztetés egy terápiás technika, amelynek célja a gázcsere fenntartása saját légzés hiányában vagy súlyos elnyomása esetén. A mesterséges lélegeztetés az újraélesztési intézkedések komplexumának része keringési és légzésleállás, különféle betegségek okozta légzésdepresszió, mérgezés, vérveszteség, sérülések stb. esetén. Elsősegélynyújtáskor leggyakrabban az úgynevezett kilégzési mesterséges lélegeztetést alkalmazzák, például szájból szájba vagy szájból orrba. A mesterséges lélegeztetés megkezdése előtt helyre kell állítani a légutak átjárhatóságát. Ehhez a beesett nyelvet nyelvlenyomóval kihúzzák, és a szájüregen kívül öltésekkel rögzítik, vagy a sérültet hanyatt fektetik, a fejét hátravetik, az egyik kezét a nyaka alá, a másikat a homlokára helyezik. Ebben a helyzetben a nyelv gyökere eltávolodik a garat hátsó falától, és biztosított a levegő szabad hozzáférése a gége és a légcső felé. A légutak átjárhatóságának helyreállításához S-alakú légút vagy intubációs cső használható. Ha a külső légutak átjárhatósága nem állítható helyre, tracheotomiát végeznek.

A sérült légútjainak mesterséges lélegeztetésének technikája a következő. A sérült fenti pozíciójában a segítséget nyújtó személy az ujjaival összefogja az orrát, mély lélegzetet vesz, és szorosan befedi a sérült száját az ajkaival, erőteljes kilégzést végez, levegőt fújva a tüdejébe; ezután a sérült alsó állkapcsa lehúzódik, a szája kinyílik, és a mellkas rugalmasságának köszönhetően spontán kilégzés történik. A mesterséges lélegeztetés első és második szakaszában a segítséget nyújtó személy figyeli a mellkas kitéréseit - emelkedését levegő kifújásakor és süllyedését passzív kilégzéskor. Ha a sérült orrán keresztül fújták be a levegőt, akkor a kilégzés megkönnyítése érdekében a szájat kissé nyitva kell tartani. Annak érdekében, hogy az ajkakkal ne érintsük a beteg száját vagy orrát, gézszalvétát vagy zsebkendőt helyezhetünk rájuk. Kényelmesebb egy orrgarati kanült vagy gumicsövet behelyezni az orrlyukba 6-8 cm mélyre, és ezen keresztül levegőt fújni, miközben a sérült száját és a másik orrlyukát is befogjuk.

A befújások gyakorisága a passzív kilégzés sebességétől függ, és felnőtteknél percenként 10-20-on belül kell lennie, a befújt levegő térfogata pedig minden alkalommal 0,5-1 liter.

Az intenzív mesterséges lélegeztetést addig folytatják, amíg a cianózis el nem múlik, és a beteg megfelelően nem kezd lélegezni. Ha a szív leáll, a mesterséges lélegeztetést közvetett szívmasszázzsal váltják fel.

Miután a beteg felépült a sokkos állapotból, a mellkassebész sebész sebészeti segítséget nyújt a betegnek, amelynek célja a légcső integritásának helyreállítása.

A gége porcának elmozdulással járó zárt törései esetén a pozíciót tracheoszkópos cső segítségével állítják vissza, és a gégébe helyezett intubációs cső körül tamponáddal rögzítik. A gége nyílt törései esetén laringotómiát és az életképes töredékek gumicső segítségével történő áthelyezését javasolják. A gégelum plasztikai helyreállítására nem használható szabad porctöredékeket eltávolítják.

A gége poszttraumás szűkületének megelőzése érdekében a lumen korai bougienage-ját alkalmazzák.

Mi a prognózisa a gégesérüléseknek?

A gégesérülések prognózisa nagyon súlyos, mivel az áldozat életét sokk, fulladás, vérzés és másodlagos gennyes szövődmények fenyegetik.