Hólyagsérülések és trauma

A hólyagsérülések és traumák súlyos hasi és medencei traumának minősülnek, és azonnali orvosi ellátást igényelnek.

ICD 10 kód

S37.2. Húgyhólyagsérülés.

A hólyagtrauma epidemiológiája

A sebészeti ellátást igénylő hasi sérülések közül a hólyagsérülések körülbelül 2%-ot tesznek ki: zárt (tompa) sérülések - 67-88%. nyílt (áthatoló) sérülések - 12-33%. Az esetek 86-90%-ában a zárt hólyagsérüléseket közúti balesetek okozzák.

Zárt (tompa) sérülések esetén a hólyag intraperitoneális repedése az esetek 36-39%-ában, extraperitoneális - 55-57%-ában, kombinált extra- és intraperitoneális sérülések - 6%-ában fordul elő. Az átlagpopulációban az extraperitoneális repedések az esetek 57,5-62%-ában, intraperitoneális - 25-35,5%-ában, kombinált extra- és intraperitoneális sérülések - 7-12%-ában fordulnak elő. Zárt (tompa) sérülések esetén a hólyag kupolája 35%-ban, nyílt (penetráló) sérülések esetén az oldalsó falak 42%-ban sérültek.

A kombinált sérülések gyakoriak - a nyílt (behatoló) sérülések 62%-a és a zárt vagy tompa sérülések 93%-a. A medencecsonttörések a betegek 70-97%-ánál fordulnak elő. A medencecsonttöréseknél viszont az esetek 5-30%-ában fordul elő különböző mértékű hólyagkárosodás.

A húgyhólyag és a húgycső hátsó falának együttes sérülései az esetek 29%-ában fordulnak elő. Súlyos kombinált sérülések a medencecsonttöréses betegek 85%-ánál fordulnak elő, ami magas halálozási arányt okoz - 22-44%.

Az áldozatok állapotának súlyosságát és a kezelés eredményeit nem annyira a húgyhólyag károsodása, mint inkább más szervek károsodásával és a környező szövetekbe és a hasüregbe történő vizeletszivárgásból eredő súlyos szövődmények kombinációja határozza meg. A halál gyakori oka a húgyhólyag és más szervek súlyos, együttes károsodása.

A Nagy Honvédő Háború második időszakában a húgyhólyag elszigetelt sérülései esetén a halálozási arány 4,4% volt, míg a húgyhólyag és a medencecsontok együttes sérülése esetén 20,7%, a végbél sérülése esetén pedig 40-50%. A húgyhólyag kombinált, zárt és nyílt sérüléseinek kezelésének eredményei békeidőben továbbra sem kielégítőek. A Nagy Honvédő Háború adataihoz képest a modern helyi háborúkban és fegyveres konfliktusokban jelentősen megnőtt a többszörös és kombinált sérülések aránya; a sebesülteknek az orvosi evakuálás szakaszaiba történő gyors eljuttatása hozzájárult ahhoz, hogy a sebesültek egy részének nem volt ideje meghalni a csatatéren, hanem rendkívül súlyos, néha az élettel összeegyeztethetetlen sérülésekkel kerültek kórházba, ami lehetővé tette a sebészeti ellátás lehetőségeinek bővítését korábbi stádiumban.

A kombinált lőtt sebek az esetek 74,4%-ában fordulnak elő, a medencei szervek kombinált lőtt sebeinek halálozási aránya 12-30%. A hadseregből való elbocsátás meghaladta a 60%-ot. A modern diagnosztikai módszerek, a kombinált lőtt sebek sebészeti ellátásának sorrendje lehetővé teszi a sebesültek 21,0%-ának a szolgálatba való visszatérést, és a halálozási arány 4,8%-ra csökken.

A húgyhólyag iatrogén sérülései nőgyógyászati műtétek során az esetek 0,23-0,28%-ában fordulnak elő (ebből szülészeti műtétek - 85%. Nőgyógyászati 15%). Irodalmi adatok szerint az iatrogén sérülések a húgyhólyag-sérülések összes esetének akár 30%-át is teszik ki. Ugyanakkor az esetek 20%-ában egyidejűleg húgyvezeték-sérülések is előfordulnak. A húgyhólyag-sérülések intraoperatív diagnosztikája, ellentétben a húgyvezeték-sérülésekkel, magas - körülbelül 90%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

A hólyagsérülés okai

A hólyagsérülések tompa vagy áthatoló traumából eredhetnek. Mindkét esetben a hólyag megrepedhet; a tomp trauma egyszerű zúzódást (a hólyagfal sérülése vizeletszivárgás nélkül) eredményezhet. A hólyagrepedések lehetnek intraperitoneálisak, extraperitoneálisak vagy kombináltak. Az intraperitoneális repedések általában a hólyag csúcsában fordulnak elő, és leggyakrabban akkor fordulnak elő, amikor a hólyag túltelített a sérülés idején, ami különösen gyakori gyermekeknél, mivel hólyagjuk a hasüregben található. Az extraperitoneális repedések jellemzőbbek felnőtteknél, és medencetörések vagy áthatoló sérülések következtében alakulnak ki.

A hólyagsérüléseket fertőzés, vizeletinkontinencia és hólyag instabilitás szövődményei okozhatják. Gyakoriak a hasi szervek és a medencecsontok sérülései, mivel jelentős traumás erő szükséges az anatómiailag jól védett hólyag károsodásához.

[ 12 ], [ 13 ]

A hólyagkárosodás mechanizmusai

A hólyagsérülések túlnyomó többsége trauma eredménye. A húgyhólyag egy üreges, izmos szerv, amely mélyen a medenceüregben található, és védi azt a külső hatásoktól. Egy teli hólyag viszonylag kis erőkifejtéssel könnyen megsérülhet, míg egy üres hólyag károsodásához pusztító ütés vagy áthatoló sérülés szükséges.

A húgyhólyag károsodása jellemzően az alsó hasra mért éles ütés következtében következik be, teli húgyhólyag és az elülső hasfal ellazult izmai esetén, ami jellemző az alkoholos intoxikációban lévő személyre. Ebben a helyzetben gyakran intraperitoneális húgyhólyagrepedés fordul elő.

A medencecsontok törése esetén a húgyhólyag közvetlen károsodása csonttöredékek által, vagy a falak repedése a szalagok általi vontatás miatt, amikor a csonttöredékek elmozdulnak.

Különböző iatrogén okok is vannak (például a húgyhólyag károsodása katéterezés, cisztoszkópia, endoszkópos manipulációk során).

A zárt hólyag sérüléseinek leggyakoribb okai a következők:

• közúti balesetek, különösen akkor, ha a sérült idős gyalogos teli hólyaggal ittas állapotban van:
• magasból esés (katatrauma);
• munkahelyi sérülések:
• utcai és sportsérülések.

A hólyagkárosodás kockázata a medencei és hasi szervek súlyos sérülése esetén nő.

Azt is meg kell jegyezni, hogy a húgyhólyag intraperitoneális ruptúrái az esetek 25%-ában nem járnak együtt a talamusz törésével. Ez a tény arra utal, hogy a húgyhólyag intraperitoneális ruptúrái kompressziós jellegűek, és a megnövekedett intravezikális nyomás következtében alakulnak ki, ami a leghajlékonyabb helyen, a húgyhólyag kupolájának a hashártya által borított szegmensében szakadáshoz vezet.

Az extraperitoneális repedés fő oka a medencecsontokból vagy azok töredékeiből származó közvetlen nyomás, ezért a medencetörés és a hólyagrepedés helyszínei általában egybeesnek.

A hólyagsérülések korrelálnak a szimfízis diasztázisával, a félszakrális diasztázissal, a szakrális, a csípőcsonti és a szeméremcsont ágainak töréseivel, és nem kapcsolódnak a fossa acetabulum töréséhez.

Gyermekkorban a hólyag intraperitoneális szakadása leggyakrabban azért fordul elő, mert gyermekeknél a hólyag nagy része a hasüregben található, és emiatt jobban ki van téve a külső traumáknak.

Magasból való esés vagy aknarobbanás okozta sérülés esetén a húgyhólyag leszakadhat a húgycsőről.

A húgyhólyag iatrogén károsodása nőgyógyászati és sebészeti műtétek során jelentkezik a medencei szerveken, herniotomia és transzuretrális beavatkozások során.

A hólyagfal perforációját általában rektoszkóp hurokkal végzik a szervfal reszekciója során, amikor a hólyag túl van töltve, vagy ha a hurok mozgása nem esik egybe a hólyagfal felszínével. Az obturátor ideg elektromos ingerlése a hólyag reszekciója során az alsó oldalsó falakon elhelyezkedő daganatok esetén növeli az intra- és extraperitoneális perforációk valószínűségét.

A hólyagtrauma patológiai anatómiája

Megkülönböztetünk zúzódásokat (rázkódásokat) és a hólyagfal repedéseit. Amikor a fal zúzódik, szubmukózus vagy intramurális vérzések alakulnak ki, amelyek leggyakrabban nyomtalanul elmúlnak.

A hiányos repedések lehetnek belsőek, amikor csak a nyálkahártya és a submucosus réteg sérült, vagy külsőek, amikor a fal külső (izom) rétegei sérültek (általában csontdarabok által). Az első esetben a hólyagüregbe vérzés történik, amelynek intenzitása a sérült erek jellegétől függ: a vénás vérzés gyorsan eláll, az artériás vérzés gyakran a hólyag tamponádjához vezet vérrögökkel. Külső repedések esetén a vér a perivezikális térbe áramlik, ami a hólyagfal deformációját és elmozdulását okozza.

Teljes repedés esetén a hólyagfal integritása teljes vastagságában sérül. Megkülönböztetünk intraperitoneális és extraperitoneális repedéseket. A teljes intraperitoneális repedések a felső vagy felső hátsó falon, a középvonal mentén vagy annak közelében helyezkednek el; leggyakrabban egyszeresek, simák, de lehetnek többszörösek és szabálytalan alakúak is; sagittális irányúak. Ezekből a repedésekből a vérzés csekély, mivel ezen a területen nincsenek nagy erek, és a sérült erek összehúzódnak, miközben a hólyag a hasüregbe ürül. A kiömlött vizelet részben felszívódik (ami a karbamid és más fehérje-anyagcsere-termékek koncentrációjának korai növekedéséhez vezet a vérben), a hashártya kémiai irritációját okozza, majd aszeptikus, majd gennyes hashártyagyulladást. Izolált intraperitoneális repedések esetén a hashártya tünetei lassan, több óra alatt fokozódnak. Ekkorra jelentős mennyiségű folyadék halmozódik fel a hasüregben a vizelet és a váladék miatt.

Az extraperitoneális repedések, amelyek általában medencetörések esetén fordulnak elő, általában a húgyhólyag elülső vagy anterolaterális felszínén lokalizálódnak, kis méretűek, szabályos alakúak és gyakran magányosak. Előfordul, hogy egy csontdarab a húgyhólyag üregével ellentétes falat sérti meg, vagy egyidejűleg a végbél falát is károsítja. Elég ritkán, általában magasból esés és aknarobbanás okozta medencecsont-törések esetén a húgyhólyag nyaka elszakad a húgycsőtől. Ilyenkor a húgyhólyag a belső záróizommal együtt felfelé mozdul el, aminek következtében a vizelet részleges visszatartása a húgyhólyagban és periodikus kiürülése a medenceüregbe lehetséges. Ez tovább elválasztja a húgyhólyagot és a húgycsövet.

Az extraperitoneális repedéseket általában jelentős vérzés kíséri a paravezikális szövetbe a vénás plexusból és a medencecsont töréseiből, a hólyagüregbe a nyak érhálózatából és a hólyagos háromszögből. A vérzéssel egyidejűleg a vizelet bejut a paravezikális szövetekbe, ami azok beszűrődéséhez vezet.

Ennek eredményeként urohematóma alakul ki, amely deformálja és elmozdítja a húgyhólyagot. A medencei szövetek vizelettel való átitatása, a húgyhólyag falának és a környező szöveteknek a gennyes-nekrotikus elváltozásai, a vizelet és a bomlástermékek felszívódása a szervezet fokozódó mérgezéséhez, a helyi és általános védekező mechanizmusok gyengüléséhez vezet. Granulációs tengely általában nem alakul ki.

A kapcsolódó fertőzés a fasciális válaszfalak gyors olvadásához vezet: megkezdődik a vizelet lúgos bomlása, a sók kihullanak és beágyazódnak velük, beszűrődött és nekrotikus szövetek alakulnak ki, kialakul a medence húgyúti flegmonja, majd retroperitoneális szövet.

A hólyagseb területéről kiinduló gyulladásos folyamat a teljes falra átterjed, gennyes-nekrotikus hólyaggyulladás és csontvelőgyulladás alakul ki, a medencecsontok kombinált töréseivel. A medence erei azonnal vagy néhány nap múlva részt vesznek a gyulladásos folyamatban, trombo- és periphlebitis alakul ki. A vérrögök leválása néha tüdőembóliához vezet, tüdőinfarktus és infarktusos tüdőgyulladás kialakulásával. Időbeni sebészeti ellátás esetén a folyamat szeptikus jelleget ölt: toxikus nephritis, gennyes pyelonephritis alakul ki, máj- és veseelégtelenség jelentkezik, és gyorsan fokozódik. Csak korlátozott repedések és kis mennyiségű vizelet környező szövetekbe jutása esetén alakulnak ki később gennyes-gyulladásos szövődmények. Ezekben az esetekben a medence szövetében egyedi tályogok alakulnak ki.

A hólyagrepedések mellett léteznek úgynevezett hólyagrazulások is, amelyeket a radiológiai diagnosztika során nem kísérnek kóros eltérések. A hólyagrazulás a hólyag nyálkahártyájának vagy izmainak károsodásának eredménye a hólyagfalak integritásának megzavarása nélkül, amelyet a falak nyálkahártyájában és submucosus rétegeiben vérömlenyek képződése jellemez.

Az ilyen sérüléseknek nincs komoly klinikai jelentőségük, és beavatkozás nélkül elmúlnak. Gyakran, más sérülések hátterében, az ilyen sérüléseket figyelmen kívül hagyják, és sok tanulmányban meg sem említik őket.

Cass szerint a hólyagrazulások valódi prevalenciája az összes sérüléshez képest 67%. A hólyagsérülés egy másik típusa a hiányos vagy intersticiális sérülés: a kontrasztanyag vizsgálata során csak a kontrasztanyag submucosalis terjedését határozzák meg, extravazáció nélkül. Egyes szerzők szerint az ilyen sérülések az esetek 2%-ában fordulnak elő.

A húgyhólyag-sérülés tünetei és diagnózisa

A tünetek közé tartozhat a szeméremcsontok feletti fájdalom és a vizelési nehézség, melynek jelei közé tartozik a szeméremcsontok feletti nyomásérzékenység, a hasi feszülés, és intraperitoneális repedés esetén a hashártya jelei és a perisztaltikus hangok hiánya. A diagnózis az kórtörténeten, a klinikai vizsgálaton és a hematuria jelenlétén alapul.

A diagnózist retrográd cisztográfia, standard röntgen vagy CT igazolja; a röntgenvizsgálat elég pontos, de a CT képes azonosítani a kapcsolódó sérüléseket (pl. medencetörések).

A hólyagtrauma osztályozása

Amint a fentiekből látható, a hólyag károsodása nagyon változatos lehet mind az előfordulás mechanizmusában, mind a károsodás mértékében.

A hólyagsérülések osztályozása nagyon fontos a hólyagsérülések klinikai jelentőségének meghatározásához.

Jelenleg a hólyagsérülések osztályozása IP Shevtsov (1972) szerint meglehetősen elterjedt.

• A hólyagkárosodás okai
  • Sérülések.
  • Zárt sérülések.
• A hólyagkárosodás lokalizációja
  • A csúcs.
  • Test (elülső, hátsó, oldalsó fal).
  • Alsó.
  • Nyak.
• A hólyagsérülés típusa
  • Zárt sérülés:
    • sérülés;
    • hiányos szünet:
    • teljes szakadás;
    • a húgyhólyag elválasztása a húgycsőtől.
  • Nyílt sérülés:
    • sérülés;
    • a sérülés nem teljes;
    • teljes seb (átfogó, vak);
    • a húgyhólyag elválasztása a húgycsőtől.
• Húgyhólyag sérülések a hasüreghez viszonyítva
  • Extraperitoneális.
  • Intraperitoneális.

Az NA Lopatkin akadémikus által javasolt és az „Urológiai kézikönyv” (1998) című kiadványban közzétett hólyagsérülések osztályozása széles körű gyakorlati alkalmazást kapott.

A sérülés típusa

• Zárva (ép bőrrel):
  • sérülés;
  • hiányos szakadás (külső és belső);
  • teljes szakadás;
  • kétlépcsős hólyagrepedés:
  • a húgyhólyag elválasztása a húgycsőtől.
• Nyitott (sebek):
  • sérülés;
  • hiányos seb (tangenciális):
  • teljes seb (átfogó, vak);
  • a húgyhólyag elválasztása a húgycsőtől.

A sebesítő lövedékek típusai hólyagtraumában

• Lőfegyverek (golyó, szilánk).
• Nem lőfegyverek (szúrt, vágott stb.).
• Bányarobbanás okozta sérülés következtében.

Hasüregi traumák

• Hasüregi.
• Extraperitoneális.
• Vegyes.

Lokalizáció szerint

• Elülső és oldalsó falak.
• A csúcs.
• Alsó.
• Nyak.
• Húgyúti háromszög.

Más szervek károsodásának jelenlétével

• Elszigetelt.
• Kombinált:
  • medencecsont-károsodás;
  • a hasi szervek károsodása (üreges, parenchymális);
  • a has és a medence extraperitoneális szerveinek károsodása;
  • más szervek és a test más területeinek károsodása.

Komplikációk jelenlétével

• Egyszerű.
• Bonyolult:
  • sokk;
  • vérveszteség;
  • hashártyagyulladás
  • vizelet-infiltráció;
  • húgyúti flegmon;
  • csontvelőgyulladás.
  • uroszepszis;
  • egyéb betegségek.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

A húgyhólyag sérülésének kezelése

Minden áthatoló seb és tompa traumával járó intraperitoneális repedés sebészeti beavatkozást igényel. Húgyhólyag-zúzódások esetén a sebészeti kezelés nem javallt, de hólyagkatéterezésre van szükség jelentős vérzés vagy a hólyagnyak intrapelvicus hematóma általi elmozdulása miatti vizeletretenció esetén. Az extraperitoneális repedések kezelése önmagában hólyagkatéterezésből állhat, ha a vizelet szabadon áramlik és a hólyagnyak ép; ellenkező esetben sebészeti beavatkozás javasolt.

A halálozási arány körülbelül 20%, és általában súlyos sérülésekkel jár.