Zárt sérülések és a húgyhólyagot ért traumák

Békeidőben a zárt sérülések és a húgyhólyag-traumák az összes sérüléstípus 0,4%-át, a húgy- és ivarszervi sérülésekkel élők körében pedig 15%-át teszik ki. Kismedencei sérülések esetén az áldozatok 7,5%-ánál, zárt hasi traumák esetén pedig 13,4%-ánál fordulnak elő. Izolált extraperitoneális sérülések átlagosan a megfigyelések 26%-ában, intraperitoneálisak pedig 12%-ában fordulnak elő.

A húgyhólyag károsodását leggyakrabban a medencecsontok törése (40-42%), a bél szakadása (4-10%), más belső szervek (8-10%) és a medencecsontok egyidejű károsodása (12-36%) kombinálja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mi okozza a zárt hólyag sérüléseit és traumáját?

A húgyhólyag spontán repedéseit, azok műszeres vizsgálatok során bekövetkező károsodását ismertetjük: cisztolitotripsziát, terpiát és hidraulikus feszülést a kapacitás növelése érdekében.

A repedés mechanizmusa a traumás behatás jellegétől és erősségétől, valamint a hólyag vizelettel való telődési fokától függ. A hólyagon belüli nyomás hirtelen növekedése egyenlő erővel terjed a hólyag vizeletet tartalmazó összes falára. Ilyenkor a csontokkal körülvett oldalfalak és a hólyagnak a medencei rekeszizom melletti alja ellensúlyozza a megnövekedett intravezikális nyomást, miközben a hólyag legkevésbé védett és legvékonyabb, a hasüreg felé néző része megreped. Az e mechanizmus által bekövetkező hólyagfal intraperitoneális repedései belülről kifelé terjednek: először a nyálkahártyán, majd a submucosalis és izomrétegen, végül pedig a hashártyán.

Számos megfigyelés során a hashártya ép maradt, ami a hólyagtartalom szubperitoneális terjedéséhez vezetett. Hasonló hidrodinamikai repedés alakulhat ki a túltöltött hólyag összenyomódásából a medencegyűrű átfedő töredékei által a törés során anélkül, hogy a hólyagfalat közvetlenül csonttöredékek károsítanák.

További befolyásoló tényező a szeméremcsont-szalagok feszülése, amikor a szeméremcsontok és a szeméremcsont-szimfízis töredékei eltávolodnak. Ilyenkor a húgyhólyag extraperitoneális része van leggyakrabban kitéve a repedésnek. Végül a húgyhólyag nyakának károsodását a szeméremcsontok és az ülőcsont elmozdult töredékei okozzák, bár ezeket ritkán észlelik a hólyagsebben műtét során.

Ez a tény magyarázza a medencegyűrű rugalmasságát, aminek következtében a sérülés pillanatában a hólyagot megsérítő csonttöredékek később kiléphetnek a sebcsatornából. Nem minden medencecsonttörés, még a medencegyűrű folytonosságának megsértése esetén sem, jár hólyagrepedéssel. Nyilvánvalóan a sérüléshez elegendő mennyiségű vizeletre van szükség, ami hozzájárul a falak közelségéhez a medencecsontokhoz és a hólyag kisebb elmozdulásához a sérülés pillanatában.

Különbséget tesznek zúzódások, a hólyagfal hiányos repedései (a vizelet nem folyik túl a határain) és teljes repedések között, amelyek során a vizelet a környező szövetekbe vagy a hasüregbe szivárog. A hiányos repedés a sebben bekövetkező gyulladásos és nekrotikus változások, a hólyag vizelettel való túlcsordulása és a vizelés közbeni megnövekedett intravezikális nyomás következtében válik teljessé. Ez a mechanizmus kétlépcsős repedéshez vezet.

Zárt sérülések és hólyagtrauma tünetei

A zárt hólyagsérüléseket a hólyagkárosodás tüneteinek, más szervek és a medencecsontok károsodásának jelei, valamint a sérülés korai és késői szövődményeinek megnyilvánulásai jellemzik. A traumás betegek kezdeti vizsgálata során fellépő vérvizelés, vizelési zavarok, az alhasi vagy a szeméremcsontok feletti fájdalom lehetővé teszi a hólyagkárosodás gyanúját.

Az elszigetelt sérülések fájdalmat okoznak a szeméremcsontok feletti régióban, vizelési zavarokat és vérvizelést. A hólyagsérüléssel járó vizelési zavarok változatosak. A rendellenesség jellege összefügg a hólyag kiürülésének mértékével a sebnyíláson keresztül a környező szövetekbe vagy a hasüregbe. A hólyag zúzódásai és hiányos repedései gyakori, fájdalmas vizelést okoznak, és akut vizeletretenció is lehetséges.

Kisebb sérülések esetén néha a vizelés normális marad. A teljes repedéseket a spontán vizelés hiánya jellemzi, gyakori és fájdalmas vizelési ingerekkel, de a vizeletretencióval ellentétben a tympanitis a szeméremcsont felett alakul ki. Extraperitoneális károsodás esetén hamarosan fokozódó tompaság lép fel, amelynek nincsenek egyértelmű határai; intraperitoneális repedések esetén a tympanitis a hasüregben lévő szabad folyadék jelenlétével kombinálódik. A húgyhólyag repedésekor, a gyümölcstelen vizelési inger hátterében, néha néhány csepp vér válhat ki, hosszan tartó vizelési inger és vizelési inger is előfordulhat.

A hólyagtrauma fontos tünete a vérvizelés, amelynek intenzitása a sérülés típusától és helyétől függ. Zúzódások, külső és belső, hiányos, intraperitoneális repedések esetén a makrohematuria rövid távú vagy akár hiányzik is, míg a nyak és a hólyag háromszögének jelentős repedései esetén kifejezett. A hólyag elszigetelt repedései azonban rendkívül ritkán járnak jelentős vérveszteséggel és sokkkal.

A húgyhólyag intraperitoneális ruptúrája esetén a peritoneális tünetek lassan alakulnak ki, fokozatosan (2-3 nap alatt) fokozódnak, enyhék és inkonzisztensek, ami gyakran a húgyúti peritonitis késői diagnózisának oka.

Kezdetben a szeméremcsont feletti régióban lokalizálódó fájdalom diffúzvá válik, bélbénulás, hasi feszülés, széklet- és gázretenció, hányinger és hányás kíséri. Tisztító beöntés után székletürítés és gázképződés van. A has részt vesz a légzésben, a hasfal izomfeszültsége és a hasi tapintás során jelentkező fájdalom jelentéktelen vagy közepesen súlyos, a hashártya tünetei gyengék, a bélmozgás hosszan hallható.

24 óra elteltével a beteg állapota romlik, a mérgezés jelei társulnak, leukocitózis és azotémia alakul ki. A hasüregbe jutó fertőzött vizelet a diffúz hashártyagyulladás korábbi megjelenéséhez vezet, de ebben az esetben a dinamikus bélelzáródás klinikai képe kerül előtérbe, amelyet a bél éles puffadása kísér. A sérülésről szóló anamnesztikus információk hiányában az ilyen klinikai képet ételmérgezésnek tekintik.

Extraperitoneális sérülés esetén a sérülést követő néhány óra elteltével a vérvizelés intenzitása csökken, de a vizelési inger gyakorisága és fájdalma fokozódik. A szeméremcsont feletti és a lágyéki területeken a bőr és a bőr alatti szövet duzzanata tésztaszerű duzzanat formájában jelentkezik. Az áldozat állapota fokozatosan romlik a fokozódó vizelet-intoxikáció és a kismedencei flegmon vagy tályogok kialakulása miatt, amit a magas testhőmérséklet, a balra eltolódó neutrofil leukocitózis, a hipokróm vérszegénység, a laboratóriumi vizsgálatokban a vérszérumban a reziduális nitrogén, a karbamid és a kreatinin szintjének emelkedése bizonyít.

Az esetek 50-80%-ában a kombinált hólyagsérülésekben szenvedő betegek összeesés és sokk állapotába kerülnek, ami jelentősen megváltoztatja a klinikai tünetek jellegét és bonyolítja a diagnózist. A perivezikális haematomával járó izolált medencecsont-törések fájdalomként, vizelési zavarként, az elülső hasfal tapintásakor jelentkező feszültségként és érzékenységként, gázképződésként, széklet- és vizeletretencióként is megnyilvánulhatnak. Ezek a tünetek valószínűleg a parietális hashártya hematóma okozta irritációjával, a hólyagnyak összenyomódásával járnak.

A feltételezett hólyagkárosodás speciális vizsgálatokra utal, amelyek lehetővé teszik a hólyagkárosodás tényének megerősítését, típusának meghatározását és a kezelési taktika megtervezését.

Zárt sérülések és hólyagtrauma szövődményei

A hólyagsérülések szövődményei leggyakrabban a károsodás késői diagnózisa vagy az idő előtti kezelés miatt merülnek fel.

A húgyhólyag-sérülések szövődményei:

• növekvő urohematoma:
• kismedencei flegmon;
• lokalizált tályogok;
• húgyúti peritonitis;
• tapadó bélelzáródás;
• szepszis.

Ha a húgyhólyagnyak, a hüvely és a végbél sérült, időben történő eltávolítás nélkül vizeletinkontinencia, húgyúti sipolyok és szűkületek alakulnak ki. Ezt követően plasztikai sebészetre lehet szükség.

A keresztcsont, a keresztcsonti gyökerek vagy a medencei idegek kiterjedt traumája a hólyag denervációját és vizelési zavart okoz. Ha a hólyag diszfunkciójának oka a beidegzés zavara, akkor egy ideig katéterezésre lehet szükség. A keresztcsonti plexus egyes súlyos sérülései esetén a vizelési zavar tartós lehet a hólyag csökkent izomtónusa és neurogén diszfunkciója miatt.

A húgyhólyag zúzódásainak és hiányos repedésének szövődményei ritkák: vérvizelés, húgyúti fertőzés, csökkent húgyhólyagtérfogat, ritkábban a húgyhólyag pszeudodivertikulumainak kialakulása.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Zárt sérülések és hólyagtrauma diagnosztizálása

A zárt hólyagsérülések diagnózisa a sérülés körülményeinek és mechanizmusának elemzésén, a fizikális vizsgálati adatokon, valamint a laboratóriumi és radiológiai diagnosztikai módszereken alapul.

A kórház előtti szakaszban a hólyagsérülések diagnosztizálása nehézkes: az áldozatoknak csak 20-25%-át küldik kórházba helyes diagnózissal, ahol az extraperitoneális repedések felismerése nem okoz különösebb nehézséget. A hólyagsérülés és a medencecsonttörések kombinációjának magas gyakorisága riasztja az orvosokat, és a megfelelő panaszok, vizelési zavarok, vérvizelés esetén további ultrahang- és röntgenvizsgálatokra van szükség, amelyek lehetővé teszik a korai helyes diagnózist és a kórházi felvételt követő első órákban a sebészeti kezelést.

A helyzet teljesen más az intraperitoneális repedések diagnózisával. Az intraperitoneális károsodás tipikus képe az áldozatok körülbelül 50%-ánál fordul elő, ezért a betegek megfigyelése késik. A sérülés klinikai tünetei (súlyos általános állapot; szapora pulzus, hasi feszülés, szabad folyadék jelenléte a hasüregben, a peritoneális irritáció tünetei, vizelési zavarok és egyéb jelek) hiányoznak vagy gyengén kifejeződnek a sokk és a vérveszteség hátterében.

A hasi és medencei területen található horzsolások, zúzódások és egyéb traumás jelek, a sérülés mechanizmusának tisztázása, a beteg állapotának és a hólyag telődési fokának felmérése segítenek a sérülés gyanújának megállapításában. A végbélen keresztüli tapintás meghatározza a sérülés jelenlétét, a vérömlenyt és a vizeletszivárgást, a csonttöréseket, a vesicorectalis redő túlnyúlását.

A beteg vizsgálatakor figyelmet kell fordítani az elülső hasfal kopására és bőr alatti vérömlenyeire, a gát és a combok belső részén található vérömlenyekre, valamint a vizelet színének vizuális értékelésére.

A hólyagsérülések legjellemzőbb tünetei a makrohematuria (82%) és a tapintásra jelentkező hasi érzékenység (62%). A hólyagsérülés egyéb tünetei a mikrohematuria, a vizelési képtelenség, a szeméremcsont feletti területen kialakuló vérömleny, az elülső hasfal izmainak feszülése, az artériás hipotenzió és a csökkent diurézis.

Ittas állapotban a fenti tünetek nem jelentkeznek azonnal. Ép húgyúti rekeszizom esetén a vizeletszivárgás a medence területére korlátozódik. Felső húgyúti rekeszizom esetén a vizelet beszivárog a herezacskóba, a gátba és a hasfalba. Alsó medencei rekeszizom esetén a vizelet a péniszbe és/vagy a combba is beszivárog.

A hólyagkárosodás diagnosztizálásának legegyszerűbb, legkönnyebben hozzáférhető módja, amely nem igényel magas képzettséget vagy speciális felszerelést, a diagnosztikai katéterezés, amelyet gondosan, puha katéterrel végeznek, a húgycső károsodásának jeleinek hiányában.

A húgyhólyag károsodására utaló jelek:

• vizelet hiánya vagy kis mennyiségű vizelet a hólyagban olyan betegnél, aki régóta nem vizelt:
• nagy mennyiségű vizelet, amely jelentősen meghaladja a hólyag fiziológiai kapacitását;
• vérkeverék a vizeletben (szükséges kizárni a hematuria vese eredetű eredetét);
• a katéteren keresztül bevitt és eltávolított folyadék térfogata közötti eltérés (pozitív Zeldovich-tünet);
• A kibocsátott folyadék (vizelet és váladék keveréke) akár 70-80 g/l fehérjét is tartalmazhat.

Az utóbbi években az ultrahang, a laparoszkópia és a laparocentézis (a hasfal elülső részének diagnosztikai punkciója) széles körben elterjedt a szabad vér és vizelet kimutatására a hasüregben. A hasüregbe helyezett katétert felváltva a hipochondrium alá, a csípőcsontba és a medenceüregbe irányítják, fecskendővel eltávolítva a hasüreg tartalmát. Amikor vér, epe, béltartalom vagy vizelet keverékével kevert folyadékot kapunk, belső szervek károsodását diagnosztizálják, és sürgősségi laparotomiát végeznek. Ha a folyadék nem jut be a hasüregbe a katéteren keresztül, 400-500 ml fiziológiás nátrium-klorid-oldatot juttatnak be, majd leszívják és megvizsgálják vér, diasztáz és vizelet keverékét. A laparocentézis negatív eredménye lehetővé teszi a laparotomia mellőzését.

A laparocentézis vagy műtét során nyert sebváladékban és intraperitoneális folyadékban található kis mennyiségű vizelet kimutatására meghatározzák a vizeletben szelektíven koncentrálódó és annak indikátoraiként szolgáló anyagok jelenlétét. A legmegfelelőbb endogén anyag az ammónia, amelynek koncentrációja a vizeletben ezerszer nagyobb, mint a vérben és más biológiai folyadékokban.

A vizelet meghatározásának módszere a vizsgálati folyadékban Adjunk 5 ml 10%-os triklórecetsav-oldatot 5 ml vizsgálati folyadékhoz (a fehérje kicsapása érdekében), keverjük össze és szűrjük át egy papírszűrőn. Adjunk 3-5 ml 10%-os kálium-hidroxid (KOH) oldatot és 0,5 ml Nessler-reagenst az átlátszó és színtelen szűrlethez lúgosítás céljából. Ha a vizsgálati folyadék 0,5-1%-nál több vizeletet tartalmaz, narancssárgára változik, zavarossá válik és barna üledék képződik, amit a húgyúti szervek károsodásának tekintünk. Ha nincs vizelet a vizsgálati folyadékban, az átlátszó és enyhén sárgás marad.

A sürgősségi ellátásban a hólyagsérülések diagnosztizálására a legelfogadhatóbb módszerek az ultrahang, a hólyagkatéterezés és a haspunkció.

Ugyanezek a módszerek a fő diagnosztikai technikák a minősített sebészeti ellátás nyújtásának szakaszában, amely nem tartalmazza a röntgenberendezéseket.

A cisztoszkópia diagnosztikai értékét hólyagrepedés esetén korlátozza a beteg urológiai székbe helyezésének nehézsége (sokk, medencecsonttörések), a hólyag feltöltésének lehetetlensége repedés esetén, valamint az intenzív vérvizelés, amely a rossz látási viszonyok miatt akadályozza a vizsgálatot. E tekintetben nincs szükség cisztoszkópia elvégzésére, ha hólyagkárosodás gyanúja merül fel. A végső stádiumban alkalmazható, ha a klinikai és radiológiai adatok nem erősítik meg, de nem zárják ki kellő megbízhatósággal a károsodás jelenlétét, és a beteg állapota lehetővé teszi a cisztoszkópiát.

A vérveszteség súlyosságának (hemoglobin, hematokrit és vörösvértestszint) és a vizelet laboratóriumi vizsgálata kötelező. A vérszérumban található magas elektrolit-, kreatinin- és karbamidszint a hólyag intraperitoneális repedésének gyanúját veti fel (a vizelet a hasüregbe kerül, vizelet-ascites keletkezik, és a hashártya felszívja).

[ 9 ], [ 10 ]

Makrohematuria

A makrohematuria a hólyagsérülés minden típusát kísérő állandó és legfontosabb, de nem egyértelmű tünet. Számos tanulmány kimutatta, hogy a csípőtáji törés esetén a makrohematuria szorosan összefügg a hólyagrepedés jelenlétével. Hólyagrepedés esetén a makrohematuria az esetek 97-100%-ában, a csípőtáji törés pedig az esetek 85-93%-ában fordul elő. E két állapot egyidejű jelenléte szigorú indikáció a hólyagvizsgálatra.

Az alsó húgyúti traumára utaló jelek nélküli izolált hematuria nem indikálja a hólyagkárosodást. További tényezők, amelyek a hólyagsérülés gyanújára utalhatnak, az artériás hipotenzió, a csökkent hematokrit, a beteg általános súlyos állapota és a folyadék felhalmozódása a medenceüregben. Ha a medencecsont-traumát nem kíséri makrohematuria, akkor a súlyos hólyagsérülés valószínűsége csökken.

Urethrorrhagia esetén a cisztográfia elvégzése előtt retrográd urethrográfiát kell végezni a húgycső esetleges károsodásának azonosítása érdekében.

Mikrohematuria

A medencegyűrű törése és a mikrohematuria kombinációja a húgyutak károsodására utal, de ha az általános vizeletvizsgálat kevesebb, mint 25 vörösvérsejtet mutat nagy nagyítású látómezőnként, a hólyagrepedés valószínűsége alacsony. Minden hólyagrepedéssel küzdő betegnél hematuria jelentkezik - több mint 50 vörösvérsejt van nagyítású látómezőnként.

A cisztográfia akkor ajánlott, ha a nagy nagyítású vizeletvizsgálat szerint a vörösvértestek száma meghaladja a 35-50-et, sőt a 200-at a látómezőben.

Óvatosan kell eljárni a gyermekkori sérülések esetén, mivel a tanulmányok kimutatták, hogy ha 20 vörösvérsejtet észlelnek a nagy nagyítású látómezőben, a hólyagrepedések akár 25%-a is kimaradhat cisztográfia nélkül.

A sima röntgenvizsgálat kimutathatja a csonttöréseket, a szabad folyadékot és a gázokat a hasüregben.

A legtöbb hólyagsérülés, különösen a sokkkal szövődmények esetén a leszálló cisztográfiával végzett exkréciós urográfia nem ad elegendő információt, mivel a kontrasztanyag koncentrációja nem elegendő a vizeletszivárgás kimutatásához. A hólyag- és húgycsősérülések esetén az exkréciós urográfia alkalmazása az esetek 64-84%-ában álnegatív eredményt ad, aminek következtében diagnosztikai alkalmazása nem megfelelő. A standard exkréciós urográfia során szokásos cisztográfiás fázis nem teszi lehetővé a hólyagsérülés kizárását.

Cisztográfia

A retrográd cisztográfia az „aranystandard” a hólyagsérülések diagnosztizálásában, amely lehetővé teszi a hólyag integritásának megsértésének kimutatását, az intra- és extraperitoneális repedések differenciáldiagnosztiáját, a szivárgások jelenlétének és lokalizációjának megállapítását. Amellett, hogy rendkívül informatív, a módszer biztonságos, nem súlyosbítja a sérült állapotát; nem okoz szövődményeket a kontrasztanyag hasüregbe vagy a hólyag körüli szövetbe történő behatolása miatt - repedés észlelése esetén a cisztográfiát sebészeti beavatkozás követi a hasüreg drenázsával vagy a szivárgások drenázsával. A retrográd cisztográfiát Ya.B. Zeldovich-teszttel kell kombinálni.

A vizsgálat magas információtartalmának biztosítása érdekében legalább 300 ml 10-15%-os vízoldható kontrasztanyag oldatot juttatnak a hólyagba egy katéteren keresztül, 1-2%-os novokain oldatban, széles spektrumú antibiotikummal. A hólyagról röntgenfelvételek sorozatát készítik a frontális (anteroposterior) és a sagittális (ferde) vetületekben. A hólyag kiürítése után szükségszerűen felvételt kell készíteni a szivárgások lokalizációjának és terjedésének jellegének tisztázása érdekében a perivezikális és retroperitoneális szövetekben, ami 13%-kal növeli a vizsgálat hatékonyságát.

A hólyagkárosodás fő röntgenjele a kontrasztanyag jelenléte (szivárgása) a határain túl, közvetett jel pedig a deformációja és felfelé vagy oldalra történő elmozdulása. Közvetett jelek gyakrabban figyelhetők meg extraperitoneális repedés és perivezikális hematómák esetén.

Az intraperitoneális repedés jellegzetes közvetlen röntgenjelei a húgyhólyag éles oldalsó határai, homorú és egyenetlen felső kontúrja, ami a kiömlött kontrasztanyag által a hólyag árnyékának átfedése miatt következik be. Intraperitoneális repedések esetén a bélkacsok kontrasztosan jelennek meg: a rektovezikális (rektouterin) recessus. A hasüregbe kiömlött kontrasztanyag árnyékai jól kirajzolódnak, mivel a kitágult bél kacsai között helyezkednek el.

Extraperitoneális repedés jelei: a húgyhólyag nem egyértelmű körvonalai, elmosódás; radiopak anyag szivárgása a perivezikális szövetbe különálló csíkok formájában (lángnyelvek, széttartó sugarak) kis felhőszerű árnyékkal - közepes; folyamatos sötétedés egyértelmű körvonalak nélkül - nagy repedések.

Minden szivárgás általában a felső szél/ossa acetabulum alatt található.

Ha a fenti szabályokat nem tartják be, fennáll a téves eredmény lehetősége. A hólyagsérülések osztályozása az Európai Urológusok Szövetségének (2006) protokollja szerint a cisztográfiai adatokon alapul.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ultrahangvizsgálat

A hólyagsérülések diagnosztizálására szolgáló ultrahang alkalmazása rutinvizsgálati módszerként nem ajánlott, mivel a hólyagsérülések azonosításában betöltött szerepe csekély.

Az ultrahang segítségével kimutatható a szabad folyadék a hasüregben, folyadékképződés (urohematóma) a medencei szövetekben, vérrögök a hólyagüregben, vagy a hólyag képalkotásának hiánya katéteren keresztüli feltöltéskor. Az ultrahang alkalmazása jelenleg korlátozott, mivel a többszörös sérüléssel rendelkező betegeknél gyakrabban végeznek CT-vizsgálatot, amely egy informatívabb diagnosztikai módszer.

Számítógépes tomográfia

Bár a CT a választott vizsgálati módszer a tompa és penetráló hasi és combsérülések kivizsgálására, rutinszerű alkalmazása még teli hólyag esetén sem megfelelő, mivel lehetetlen megkülönböztetni a vizeletet a transzudátumtól. Emiatt a CT-t a hólyag retrográd kontrasztanyaggal - CT cisztográfiával - kombinálva alkalmazzák a hólyagsérülések diagnosztizálására.

A CT-cisztográfia akár 95%-os pontossággal és 100%-os specificitással teszi lehetővé a hólyagsérülések diagnosztizálását. Az esetek 82%-ában a CT-adatok teljesen egyeznek a műtét során kapott adatokkal. Az intraperitoneális hólyagsérülés diagnosztizálásában a CT-cisztográfia 78%-os érzékenységű és 99%-os specifikusságú. CT-cisztográfia elvégzésekor a hólyag kiürítése utáni további vizsgálat nem növeli a módszer érzékenységét.

Így a hólyag kontrasztanyagos CT-je és a retrográd cisztográfia azonos információtartalommal rendelkezik a hólyagsérülések diagnosztizálása szempontjából, de a CT alkalmazása lehetőséget ad a hasi szervek kombinált sérüléseinek diagnosztizálására is, ami kétségtelenül növeli e kutatási módszer diagnosztikai értékét.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Angiográfia

Az angiográfia során egy rejtett vérzésforrást azonosítanak, és ezzel egyidejűleg a vizsgálat során a sérült ér embolizációját is elvégzik.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Mágneses rezonancia képalkotás

A húgyhólyag sérüléseinek diagnosztizálásában az MRI-t elsősorban a húgycső kombinált sérüléseinek diagnosztizálására használják.

A hasi szervek károsodásának klinikai tünetei esetén a hólyagkárosodás típusának végső diagnózisát gyakran a műtét során, a revízió során állítják fel. Az összes hasi szerv revíziója után ellenőrzik a hólyag épségét. A hólyagseben keresztül, ha annak mérete megfelelő, az összes falat revíziónak vetik alá, hogy kizárják az extraperitoneális repedéseket is.

Zárt hólyagsérülések és traumák kezelése

A feltételezett hólyagkárosodás a beteg sürgősségi kórházi ellátásának indikációja.

A kezelési taktika a hólyagsérülés jellegétől és a kapcsolódó egyéb szervek sérüléseitől függ. Sokk esetén a műtét előtt anti-sokk intézkedéseket tesznek. Zúzódás és a hólyag hiányos repedése esetén a kezelés konzervatív: ágynyugalom, vérzéscsillapító, fájdalomcsillapító, antibakteriális és gyulladáscsökkentő gyógyszereket írnak fel.

A kétlépcsős repedés megelőzése érdekében állandó húgyúti katétert helyeznek a hólyagba. A hólyagürítés időtartama egyéni, és a sérülés súlyosságától, a beteg állapotától, a sérülés jellegétől, a vérvizelés időtartamától, a medencei hematóma felszívódásának időtartamától (átlagosan 7-10 nap) függ. A húgycsőkatéter eltávolítása előtt cisztográfiát kell végezni, és meg kell győződni arról, hogy nincs kontrasztanyag-szivárgás.

A teljes, zárt sérülések kezelése mindig sebészeti. A legjobb eredményeket a sebészeti beavatkozás korai szakaszában figyelhetjük meg. A hólyagsérülések műtéti beavatkozása előtt az elsődleges feladat a beteg általános állapotának stabilizálása.

Sok zárt extraperitoneális hólyagrepedéssel küzdő betegnél a hólyagkatéterezés hatékony, még akkor is, ha a vizelet a hashártyán túlra vagy a külső nemi szervek területére extravazálódik.

Corriere és Sandler tanulmányai szerint 39 hólyagrepedéssel küzdő beteget sikerült kizárólag drénezéssel meggyógyítani, és minden esetben jó eredményeket figyeltek meg. Cass, aki 18 extraperitoneális hólyagrepedéssel küzdő beteget gyógyított kizárólag drénezéssel, mindössze 4 esetben észlelt szövődményeket.

Egyes szerzők szerint a húgyhólyag transzuretrális drenázsa előnyösebb, ami alacsonyabb szövődményszinttel jár. A húgycsőkatétert, amelyet 10 naptól 3 hétig hagynak a húgycsőben, a cisztográfia után eltávolítják.

Endochurológiai műtétek során keletkezett kisebb extraperitoneális hólyagsérülések esetén konzervatív kezelés lehetséges a hólyagedényzés hátterében 10 napig. Ekkorra az esetek 85%-ában a hólyagsérülések maguktól gyógyulnak.

Az extraperitoneális tompa trauma sebészeti kezelésének indikációi:

• a húgyhólyag nyakának károsodása;
• csonttöredékek a hólyag vastagságában és a hólyagfal megsértése a csonttöredékek között;
• a húgyhólyag megfelelő kiürítésének képtelensége húgycsőkatéterrel (vérrögképződés, folyamatos vérzés);
• a hüvely vagy a végbél kapcsolódó sérülése.

A tapasztalat azt mutatja, hogy minél korábban végeznek sebészeti beavatkozást a hólyag ilyen intra- és extraperitoneális sérülései esetén, annál jobb az eredmény.

A műtét célja a húgyhólyag revíziója, a defektusok egysoros varrattal, felszívódó varróanyaggal történő összevarrása, a vizelet elvezetése epicisztosztómia behelyezésével, valamint a paravezikális vizeletszivárgások és a medencei szövetek urohematomáinak drénezése.

Intraperitoneális károsodás esetén medián laparotomiát végzünk. A hasüreget alaposan kiszárítjuk. A hólyagsebet egy- vagy kétsoros, catgutból vagy szintetikus felszívódó fonalakkal varrjuk össze. A hólyagfal defektusának összevarrása után ellenőrizzük a varrat szorosságát. Egy vékony polivinil-klorid drént hagyunk a hasüregben.

Antibiotikumok beadásához a hasüregbe varrják a beépített dréncső helyét. Ha a műtét során nehézségekbe ütközik a hólyagfal defektusának észlelése, és a hólyagműtét végén a varrat szorosságának ellenőrzése, akkor 1%-os metilénkék oldatot vagy 0,4%-os indigókármin oldatot injektálnak a hólyagba katéteren keresztül, figyelve a festék hasüregbe jutásának helyét. Ha a hólyagseb varrása nehézkes, akkor extraperitonizációt végeznek.

A húgyhólyag extraperitoneális, könnyen hozzáférhető repedéseit felszívódó anyaggal varrják két- vagy egysoros varrattal. A húgyhólyag aljának és nyakának területének sérülésének lokalizálásakor, mivel ezek nehezen hozzáférhetőek, merülő varratokat lehet alkalmazni az üreg felől. A sebnyíláshoz kívülről dréneket vezetnek, amelyeket a seb helyétől függően suprapubicus megközelítéssel vezetnek ki: előnyösebb azonban a perineumon keresztül Kupriyanov szerint, vagy az obturátor nyílásán keresztül Buyalsky-McWarger szerint. Ezután a katétert 24 órán át feszítve rögzítik a combhoz, és legkorábban 7 nap múlva eltávolítják.

Amikor a hólyagnyak elszakad a húgycsőtől, az elválasztott részek összevarrása gyakorlatilag lehetetlen a varrás technikai nehézségei és a műtét idejére kialakult vizeletinfiltráció miatt. A húgycső átjárhatóságának helyreállítása és az urohematoma kiürítése utáni hosszú szűkületek kialakulásának megelőzése érdekében katétert helyeznek a húgycsövön keresztül a hólyagba.

Ezután a hólyagnyak sebének szélétől 0,5-1,5 cm-re hátrébb lépve, jobbra és balra 1-2 catgut ligatúrát helyezünk fel, miközben a hólyagdetrusort és a prosztata tokot a húgycső nyílásának közelében összevarrjuk. A ligatúrákat szakaszosan összekötjük, a hólyagot összehozzuk, és megszüntetjük a hólyagnyak és a húgycső proximális vége közötti diasztázist. A hólyagot anatómiai ágyában rögzítjük. A hólyagot és a hólyag körüli teret szilikon (vinil-klorid) csövekkel drenáljuk.

A húgycsőkatétert 4-6 napig tartják. Amennyiben nem lehetséges konvergáló, rögzítő ligatúrák alkalmazása, Foley-katétert alkalmaznak, melynek ballonját folyadékkal töltik meg, és a húgyhólyagnyakat a katéterre feszítve közelebb hozzák a prosztatához, könnyen hozzáférhető helyeken varratokat helyeznek közéjük, és a katétert feszítéssel rögzítik a combhoz. A beteg súlyos állapota és elhúzódó beavatkozás esetén a húgyhólyagnyak húgycsőhöz való illesztését későbbi időpontra halasztják, és a műtétet hólyagműtéttel és a hólyag körüli tér drenázsával fejezik be.

A húgyhólyagot bármilyen repedés esetén lecsapolják, főként epicisztosztómiát alkalmazva, és a dréncsövet jobb a hólyag tetejéhez a lehető legközelebb beépíteni.

A csövet catguttal rögzítik a húgyhólyag falához, majd a cső alatti hólyagseb összevarrása után a stromális területet a rectus izmok aponeurosisához varrják. A dréncső magas elhelyezkedése megakadályozza a szeméremcsontok osteomyelitisének kialakulását. Csak elszigetelt esetekben, nőknél a hólyag kisebb, elszigetelt sérülése esetén, hashártyagyulladás és vizeletszivárgás hiányában, valamint a hólyagseb varrásának szorossága esetén megengedett a 7-10 napig tartó állandó katéterrel történő drénezés.

A posztoperatív időszakban célszerű a vizelet aktív eltávolítása szifondrenázzsal, UDR-500 drenázskészülékkel, vibroaspirátorral. Stacionárius vákuumszívó készülékek. Szükség esetén antibakteriális oldatokkal átfolyó hólyagmosást végzünk, amelyet kettős lumenű drenázs intradrain irrigátorán vagy egy további kapilláris csövön keresztül, suprapubicus megközelítésen keresztül adagolunk. A zárt hólyagsérülések kimenetelének javulását a korai diagnózis és az időben történő sebészeti beavatkozás határozza meg. Számos intézményben a halálozási arány 3-14%-ra csökkent. Az áldozatok halálának oka
többszörös súlyos sérülések, sokk, vérveszteség, diffúz hashártyagyulladás és urosepsis.

Rendkívül súlyos esetekben hólyagműtétet végeznek, és a hólyag körüli szövetet lecsapolják. A beteg állapotának stabilizálódása után rekonstrukciós műtétet végeznek.

Medencei töréses betegeknél hólyagrekonstrukciós műtétet kell végezni a töredékek intramedulláris rögzítése előtt.

A posztoperatív időszakban széles spektrumú antibiotikumokat, vérzéscsillapítókat és fájdalomcsillapítókat írnak fel. Az esetek túlnyomó többségében, ha ezt a károsodáskezelési módszert alkalmazzák, a teljes gyógyulás legfeljebb 3 héten belül következik be.

A húgyhólyag intraperitoneális ruptúrája abszolút indikáció a sürgősségi műtétre; az egyetlen ellenjavallat a beteg agonális állapota. Ha a hasi szervek együttes károsodásának gyanúja merül fel, célszerű hasi sebészt bevonni a műtőcsapatba.

A sebészeti beavatkozás alsó középvonali laparotomia. A hasüreg megnyitása után a szervek alapos revízióját végzik el, hogy kizárják azok együttes sérüléseit. Ha ilyen sérülések vannak jelen, először a műtét hasi szakaszát végzik el.

A húgyhólyag repedését általában a hashártya átmeneti redőjének területén figyelik meg. Ha a húgyhólyag repedésének helye nehezen észlelhető, 0,4%-os indigókármin vagy 1%-os metilénkék intravénás adagolása javasolt, amelyek kékre színezik a vizeletet, és így megkönnyítik a húgyhólyag károsodásának kimutatását.

A hólyagfal sérülésének észlelése után epicisztosztómiát végeznek, és a repedést kétsoros varrással varrják össze felszívódó anyaggal. Néha a hólyagot húgycsőkatéterrel is leeresztik, és a hólyagot 1-2 napig folyamatosan antiszeptikus oldatokkal mossák.

Amennyiben a hasi szervek nem sérülnek együtt, a műtétet fertőtlenítéssel és drenázzsal végzik. A dréncsöveket ellenirányú bemetszéseken keresztül a medenceüregbe, valamint a hasüreg jobb és bal oldali csatornái mentén helyezik el. Diffúz peritonitis esetén a belek nasogairinális intubációját végzik.

A posztoperatív időszakban antibakteriális, hemosztatikus, gyulladáscsökkentő, infúziós terápiát, bélstimulációt és a homeosztázis zavarainak korrekcióját végzik.

A hasüreg és a hólyagürítés időtartamát a posztoperatív időszak jellemzőitől függően egyénileg határozzák meg. Ebben az esetben a mérgezési mutatók, a vérvizelés időtartama, valamint a fertőző és gyulladásos szövődmények jelenléte vezérli őket.