Klinikai halál: mi az, és hogyan nyilvánul meg

A klinikai halál olyan állapot, amelyben a vérkeringés és a légzés leáll (általában hirtelen szívmegállás miatt), de időben történő újraélesztéssel a folyamat visszafordítható. A személy külsőleg eszméletlen, nem lélegzik, és nincs pulzusa a fő artériákban – ez egy „lehetőségek ablaka”, amely nagyon gyorsan bezárul, ha a mellkasi kompressziókat és a defibrillációt nem kezdik meg, amikor indokolt. A modern osztályozás szerint ez a szívmegállás szinonimája.

Fontos különbséget tenni a klinikai halál és a biológiai halál (visszafordíthatatlan) között, valamint az agyhalál között (ami jogilag az agyműködés teljes és visszafordíthatatlan megszűnése miatti halállal egyenértékű). A klinikai halál biológiai halállá alakulhat, ha a véráramlás perceken belül nem áll helyre; az agyhalált szigorú kritériumok alapján diagnosztizálják kórházban, ha a visszafordíthatóság már nem lehetséges. [2]

A modern mentőláncok hangsúlyozzák a szemtanú szerepét: minél hamarabb felismerik a szívmegállást, értesítik a mentőket, megkezdik a kompressziókat, és csatlakoztatnak egy automata külső defibrillátort (AED), annál nagyobb a túlélés és a jó neurológiai felépülés esélye. Ez nem dogma – ez több ezer megfigyelés és randomizált vizsgálat eredménye. [3]

A spontán keringés (ROSC) sikeres helyreállítását követően az újraélesztés utáni fázis kritikus fontosságú: az agy védelme, a hőmérséklet szabályozása (láz megelőzése), a megfelelő oxigénellátás/perfúzió biztosítása, az ok korai azonosítása és a rohamok kezelése. Ez a fázis gyakran meghatározza a túlélő életminőségét. [4]

Járványtan

A kórházon kívüli szívmegállás a hirtelen halál egyik vezető oka a fejlett országokban. Az AHA 2020-as irányelvei megjegyzik, hogy a kórházon kívüli szívmegállás utáni túlélési arány az elmúlt évtizedhez képest nőtt, de 2012 óta stagnál; a kórházi szívmegállás jobb eredményeket kínál a gyors csapatmunka miatt. Ez magyarázza a szemlélők képzésére és a defibrillátorok elérhetőségére helyezett hangsúlyt. [5]

Felnőttkori szívmegállások legtöbbje szív eredetű, és az esetek körülbelül egyharmadában-felében az elsődleges ritmus a fibrilláció/nem tartós tachyarrhythmia, ahol a korai defibrilláció kritikus fontosságú. A fennmaradó esetekben a sokk nélküli ritmusok (PEA/asystole) dominálnak, ahol az eredmény a kompresszió megkezdésének sebességétől és a reverzibilis okok kiküszöbölésétől függ. [6]

Az egészségügyi rendszer szintjén az eredményeket a „túlélési képlet” határozza meg: az ajánlások minősége → a képzés minősége → a megvalósítás minősége. Azok a városok és országok, amelyek széles körben oktatják lakosságukat és AED-ket biztosítanak, jelentős túlélési előnyt mutatnak. Ezt az újraélesztési rendszerekre vonatkozó európai irányelvek is megerősítik. [7]

A keringés helyreállítása után a halálozás továbbra is magas marad, amelynek elsődleges oka a hipoxiás-ischaemiás agysérülés és az újraélesztés utáni szindróma több szervből álló diszfunkciója. Itt elengedhetetlenek a standardizált intenzív osztályos protokollok. [8]

Okok

Felnőtteknél a fő okok az akut koszorúér-szindróma, az elsődleges aritmiák, a kardiomiopátia és a súlyos szívelégtelenség. A nem szív eredetű okok közé tartozik a masszív tüdőembólia, a hipoxia (fulladás, fulladás), a vérveszteség, a szívtamponád, a tenziós pneumothorax és a mérgezés. Klinikailag ezt a „4H + 4T” szabály foglalja magában. [9]

Gyermekeknél a légzőszervi okok (fulladás, belégzés), az anyagcserezavarok és a veleszületett rendellenességek gyakoribbak, ezért az elsődleges lélegeztetés itt nagyobb szerepet játszik, mint felnőtteknél. A felismerés elvei és az algoritmusok ugyanazok maradnak – az újraélesztés korai megkezdése továbbra is kulcsfontosságú. [10]

A kórházi szívmegállások gyakran súlyos szomatikus patológia vagy beavatkozással kapcsolatos szövődmények progressziójával járnak. A megelőzés magában foglalja a veszélyeztetett betegek és a gyorsreagálású csapatok monitorozását. [11]

Végül, egyes szívmegállások korrigálható akut tényezőkkel társulnak: hipokalémia/hiperkalémia, acidózis, hipotermia/hipertermia és bizonyos toxikus anyagok. Az ágy melletti diagnosztika és a célzott kezelés révén történő gyors felismerés drámaian megváltoztathatja a kimenetelt. [12]

Kockázati tényezők

A fő kockázati tényezők közé tartozik az érelmeszesedés és annak „klasszikus négy” ága: a dohányzás, a magas vérnyomás, a diszlipidémia és a cukorbetegség. Ezek növelik az iszkémia okozta halálos aritmiák valószínűségét. A kockázati tényezők kontrollálása a klinikai halál megelőzésének elsődleges szintje. [13]

Magas kockázatú klinikai állapotok: korábbi miokardiális infarktus, csökkent ejekciós frakció, súlyos szívelégtelenség, veleszületett arrhythmogén szindrómák (hosszú QT, Brugada), hipertrófiás kardiomiopátia. Ezeknél a betegeknél felmerül a beültethető kardioverter-defibrillátor kérdése. [14]

Otthon és a munkahelyen is növelik a kockázatokat a mentőhívások késése, a képzett szemtanúk hiánya és az AED-k hiánya a nyilvános helyeken. Ezek a tényezők nem annyira a baleset valószínűségét, mint inkább a túlélés esélyét befolyásolják, ha mégis bekövetkezik. [15]

Külön az opioid-túladagolások: ezek esetében az AHA hangsúlyozza a naloxon korai felismerésének és adagolásának szerepét az alapvető újraélesztéssel együtt. Ez az átfogó probléma egy specifikus, de fontos szegmense. [16]

Patogenezis

Szívmegállás után „áramlásmentes” fázis (a perfúzió teljes hiánya) következik be, majd újraélesztés során „alacsony áramlású” fázis (a kompressziók miatti részleges keringés) következik. Az agy a leginkább sebezhető az ischaemiával szemben: normál hőmérsékleten 3-5 percen belül visszafordíthatatlan változások kezdenek kialakulni, ezért a kompressziók megkezdése előtti minden másodperc kritikus. A hűtés, a hipotermia vagy a gyors defibrilláció „meghosszabbíthatja” a visszafordíthatóság ablakát.

A vérkeringés helyreállását reperfúziós szindróma, gyulladás és véralvadás aktiválódása, szívizom-diszfunkció (amely gyakran a 2-3. napra megszűnik) és mikrokeringési zavarok kísérik. Ez az újraélesztés utáni szindróma a szepszishez hasonlít, és célzott intenzív osztályos ellátást igényel. [18]

A neurológiai kimenetelt befolyásolják: a teljes áramláshiány/alacsony áramlás ideje, a kompresszió minősége, az első defibrillációig eltelt idő sokkolható ritmusban, az oxigén/szén-dioxid kezelés, a hőmérséklet és a ROSC utáni rohamaktivitás. Ezen változók kezelése a modern protokollok tárgya. [19]

Rendszerorvoslási szempontból az eredmény három tényező eredménye: a tudomány minősége → a képzés minősége → a helyi megvalósítás (az ERC „túlélési képlete”). Ezen tényezők bármelyikének gyenge láncszeme drámaian csökkenti a beteg esélyeit. [20]

Tünetek (hogyan ismerhető fel a klinikai halál)

A főbb tünetek a következők: eszméletvesztés, nincs normális légzés (vagy ritka görcsös „sóhajok” jelentkeznek – agonális légzés, amit nem szabad normálisnak tekinteni), nincsenek keringési jelek. A nem szakember által végzett pulzusmérés megbízhatatlan, ezért a hangsúly a légzés hiányán és a kézre/rázásra adott válaszon van. [21]

A szemtanú algoritmusa egyszerű: gondoskodjon a biztonságról, értékelje a reakciót/légzést ≤10 másodpercig, hívja a 911-et, kapcsolja be a kihangosítót, kezdje el a kompressziókat (100-120/perc sebesség, 5-6 cm mélység, teljes mellkasi visszatérés), a lehető leghamarabb csatlakoztasson egy AED-t, és kövesse a hangutasításokat. Ez az alapvető újraélesztés (a kézzel végzett újraélesztés elfogadható azok számára, akik nem tudnak figyelni a légzésre). [22]

Kórházban a felismerési folyamatot monitorozás egészíti ki: pulzus hiánya az artériás vonalon, pulzus nélküli EKG-ritmusok, kapnográfiával kimutatható apnoe. Az újraélesztés során az alacsony kilégzésvégi CO₂-értékek rossz véráramlással járnak; a hirtelen emelkedés a ROSC korai jele. [23]

Fulladás/vízbefulladás/csecsemőkorban bekövetkező haláleset gyanúja esetén lélegeztetést alkalmaznak (30:2 vagy „2 lélegzetvétel 30 kompresszió után”), de a kompressziókat nem függesztik fel. Gyógyszer-túladagolás esetén a naloxont a lehető leghamarabb be kell adni, a kompressziók leállítása nélkül. [24]

1. táblázat. „Túlélési lánc” (ERC/AHA)

Link	Mit kell azonnal tenni	Miért fontos ez?
Korai felismerés és segítségkérés	Reakció/légzésteszt ≤10 mp, hívja a 112/103/911-et	Csökkenti az áramláshiányt
Korai újraélesztés	100-120/perc kompresszió, 5-6 cm, a szünetek minimalizálása	Támogatja az agyat/szívet
Korai defibrilláció	Csatlakoztassa az AED-t, és kövesse az utasításokat.	"Kezeli" a fibrillációt/TVZ-t
Hatékony informatikai segítségnyújtás	ALS, az okok megszüntetése	Növeli a ROSC esélyét
Újraélesztés utáni szakasz	Agyvédelem, hőmérséklet-szabályozás, informatikai támogatás	Meghatározza a túlélés minőségét [25]

Formák és szakaszok

Pontosabb a klinikai halál szakaszairól és annak kezeléséről beszélni. 1. szakasz – leállás és felismerés; 2. szakasz – alapvető újraélesztés/defibrilláció; 3. szakasz – haladó szintű életmentés (ALS) gyógyszerekkel és szükség esetén fejlett légútbiztosítással; 4. szakasz – újraélesztés utáni ellátás. Bármely szakasz kihagyása csökkenti az általános esélyt. [26]

A ritmus alapján megkülönböztetünk sokkolható (fibrilláció/pulzus nélküli tachycardia) és nem sokkolható (asystole/PEA) leállásokat – ez határozza meg a defibrilláció prioritását. A beteg látszólag azonos lehet, de a monitor az első percekben eltérő taktikát mutat. [27]

A visszafordíthatóságot illetően a 4H+4T okozta leállásokat gyakran a kiváltó ok megszüntetésével „kezelik” (oxigén, folyadék/vér, tűdekompresszió, trombolízis, antidotumok). Sokkritmus esetén a defibrilláció kulcsfontosságú lépés. [28]

A refrakter leállást (optimális újraélesztés/defibrilláció után nincs ROSC) külön vizsgálják – kiválasztott betegek esetében az extrakorporális újraélesztést (ECPR) az erre a technológiára felkészült központokban tárgyalják. [29]

2. táblázat. Időablakok (irányelvek a gyakorlathoz)

Esemény	Kritikus idő
A kompressziók kezdete az összeomlás pillanatától kezdve	≤ 1 perc (tanú)
Első defibrilláció sokkolható ritmus esetén	≤ 3-5 perc
A kompressziók „biztonságos” szüneteltetése	Legfeljebb 5-10 másodperc (minimális szünetek)
Elsődleges neuroprognózis ROSC után	Legkorábban 72 óra elteltével és a hőmérséklet/szedáció hatásának kiküszöbölése után [30]

Komplikációk és következmények

Még ROSC esetén is a beteg posztreszuszcitációs szindrómát tapasztal: szívizom-diszfunkciót, érbénulást, immun- és véralvadási változásokat, valamint tüdő- és veseműködési zavarokat. A hipotenzió, a hipoxémia, a hiperoxémia, a láz és a görcsrohamok rontják a neurológiai kimenetelt; megelőzésük és korrekciójuk elengedhetetlen. [31]

Agyi szinten a fő kockázatot a hipoxiás-ischaemiás sérülés és a másodlagos stroke/görcsrohamok jelentik. Az első 72 órában jelentkező görcsrohamok kedvezőtlen jel; a görcsrohamok kontrollálása levetiracetám/valproáttal előnyösebb, mint fenitoinnal. [32]

A hosszan tartó újraélesztés borda-/szegycsont-sérülésekkel, vérzéssel és pneumothoraxszal jár – ez a költség megfelelő technikával minimalizálható. A kórházban fontos a trombózis, a fertőzés és a stresszfekélyek megelőzése. [33]

A pszichológiai következmények mind a beteget (PTSD, kognitív panaszok), mind a szeretteit érintik. A jelenlegi protokollok intenzív utáni rehabilitációt, neuropszichológiai vizsgálatot és családközpontú kommunikációt javasolnak. [34]

Diagnosztika

A helyszínen a diagnosztika minimális: nincs eszmélet, nincs normális légzés, meg kell kezdeni az újraélesztést, csatlakoztatni kell az AED-t. Bármely „diagnózis”, amely késlelteti a kompressziókat/defibrillációt, rontja az eredményt. Kivételt képeznek az azonnal kezelhető okok (fulladás → légút szabaddá tétele). [35]

A sürgősségi osztályon/intenzív terápiás osztályon az ALS-sel párhuzamosan a következőket kérik: EKG (iszkémia/blokk/elektrolitok), vérgázösszetétel, elektrolitok, glükóz, troponin és toxikológia, szükség szerint. A helyszíni ultrahang (FoCUS) segít a tamponád, a tromboembólia (közvetett jelek), a hipovolémia és a pneumothorax azonosításában. [36]

A ROSC után az agy CT-vizsgálatát a jelzett módon végzik (a vérzés kizárására), és koszorúér-vizsgálatot (invazív – sokkolható ritmusú és ischaemia jeleivel rendelkező betegeknél – az AHA fókuszfrissítéseinek megfelelően). Az eredménybecslést ≥72 óra elteltével multimodálisan végzik (klinikai megjelenés, EEG-mintázatok, háttérválasz, szomatoszenzoros kiváltott feszültségek, biomarkerek), és csak a hőmérséklet normalizálódása és a szedatívumok megvonása után. [37]

Hőmérséklet-szabályozás: A jelenlegi irányelvek a ROSC utáni kómás betegek aktív lázmegelőzését támogatják, a mindenki számára kötelező mélyhűtés helyett. A döntéseket nagyszabású vizsgálatok (köztük a TTM2) adatai és a 2023–2025-ös követéses áttekintések befolyásolták. [38]

3. táblázat. "4H + 4T": a szívmegállás visszafordítható okai

4 óra	Példák	4T	Példák
Hypoxia	Légúti elzáródás, aspiráció	Tamponád	Trauma, infarktus → folyadékgyülem
Hipovolémia (hipovolémia)	Vérveszteség, kiszáradás	Feszült pneumothorax	Trauma, gépi lélegeztetés
Hipo-/hiperkalémia + anyagcserezavarok	Diabéteszes ketoacidózis, veseelégtelenség	Trombózis	tüdőembólia, koszorúér-embólia
Hipo-/hipertermia	Kihűlés/túlmelegedés	Toxinok	Opioidok, TCA-k stb. [39]

Differenciáldiagnózis

A szemtanúk néha összekeverik az agonális légzést a normál légzéssel – ezek ritka, görcsös légzések; ilyen helyzetben újraélesztést kell kezdeni. A normális ájulásreakciót (szinkópét) a tudat és a légzés gyors helyreállása kíséri – ez nem klinikai halál. [40]

Egy felnőttnél fellépő roham szívmegállásnak tűnhet, de a postiktális időszak után a légzés és az eszmélet visszatér. Kétség esetén a legjobb mellkasi kompressziókat kezdeni: a rövid újraélesztésből származó kár minimális, amíg a szív még működik, de valódi szívmegállás esetén létfontosságú. [41]

A súlyos hipoglikémia, mérgezés és hipotermia olyan állapotok, amelyekben a személy eszméletlen, és a légzés felületes vagy lassú. Ilyen helyzetekben az újraélesztés és az oxigén mellett speciális intézkedésekre (dextróz, naloxon és felmelegítés) van szükség. [42]

Külön kategória az agyhalál. A mindennapi életben néha összekeverik a kómával vagy a klinikai halállal. Az agyhalál azonban visszafordíthatatlan állapot, amelyet szigorú protokollok határoznak meg; az agyhalál stádiumában végzett újraélesztési intézkedések nem vezetnek felépüléshez. [43]

4. táblázat. „Ez tényleg megállás?” – gyors referenciapontok

Jel	Inkább egy megálló	Valószínűleg nincs megállás
Nincs tudat	Igen	Ájulással vagy görcsökkel együtt jelentkezhet.
Lehelet	Nincsenek/agonális sóhajok	Rendszeres légzés van
A kezelésre/fájdalomra adott válasz	Nem	Igen, még gyenge is
Műveletek	Azonnal újraélesztés + defibrillátor	Okok felmérése, segítségnyújtás újraélesztés nélkül [44]

Kezelés

Alapszintű újraélesztés (BLS): légzés nélküli felnőtteknél - kompressziók 100-120/perc, mélység 5-6 cm, teljes mellkasi visszatérés, minimális szünetek (kevesebb, mint 10 mp), a sokkolható ritmusok korai defibrillációja AED-n keresztül. A lélegeztetést (30:2) képzett segélynyújtók végzik, vagy ha nyilvánvaló légzőszervi ok áll fenn/gyermekeknél. [45]

Haladó szintű újraélesztés (ALS): folyamatos kompressziók, monitorozás/EKG, defibrillációk a protokoll szerint, adrenalin a lehető leghamarabb nem sokkolható ritmusok esetén, és a második defibrilláció után sokkolható ritmusok esetén; amidaron/lidokain refrakter fibrilláció esetén, légúti átjárhatóság (elsőbbséget élvezve a kompressziómentes intervallumok minimalizálása). Ezzel párhuzamosan a "4H+4T" célzott keresése és korrekciója. [46]

Az extrakorporális szív újraélesztés (ECPR) életmentő stratégia a kezelésre nem reagáló szívmegállásban szenvedő, nagy gonddal kiválasztott betegek esetében (általában szemtanú által kiváltott, gyors újraélesztés és valószínűleg korrigálható ok), ahol a központ felkészült a gyors kanül behelyezésére és az ok későbbi korrekciójára (pl. perkután koszorúér-bypass műtét). Nem „univerzális” módszer, de szerepe egyre növekszik. [47]

ROSC után: a MAP fenntartása (általában ≥65 Hgmm cél, egyénre szabva), oxigén titrálás (hipoxémia és hiperoxémia elkerülése), normokapniás lélegeztetés, a koszorúér-ágy kezelése ischaemiás ok gyanúja esetén, aktív lázprofilaxis legalább 72 órán át kómás betegeknél (a mélyhűtés nem kötelező mindenki számára), rohamok megelőzése/kezelése modern antikonvulzívumokkal, több területet érintő rehabilitáció. [48]

5. táblázat. BLS algoritmus egy tanúhoz (8 sorban)

Lépés	Akció
1	Győződjön meg róla, hogy biztonságos
2	Reakció/légzés ellenőrzése ≤10 mp
3	Hívja a 112/103/911-et, és kapcsolja be a kihangosítót
4	Helyezd a kezeidet a mellkasod közepére, és kezdd el a kompressziókat.
5	Frekvencia 100-120/perc, mélység 5-6 cm, teljes visszaáramlás
6	Hozza magához/csatlakoztassa az AED-t, és kövesse az utasításokat.
7	Cserélje kb. 2 percenként, ne késleltesse a defibrillációt
8	Folytasd, amíg meg nem érkezik a segítség, vagy az élet jelei mutatkoznak [49]

6. táblázat. Újraélesztés utáni ellátás: az első órák fő céljai

Cél	Tartomány/megközelítés
Oxigénezés	SpO₂ ~94-98%, kerülje a hiperoxémiát
Szellőzés	Normokapnia (EtCO₂ ~35-45 Hgmm)
Perfúzió	MAP ≥65 Hgmm (egyéni)
Hőmérséklet	Aktívan megelőzi a lázat ≥72 órán át
Ok	Korai koszorúér-vizsgálat az indikációk szerint
Görcsök	A levetiracetám/valproát kombinációval történő kezelés az előnyösebb [50]

7. táblázat. Neuropredikció ROSC után (mikor és hogyan)

Alapelv	Magyarázat
Kifejezés	Legkorábban 72 órával a normotermia és a nyugtatók elhagyása után
Megközelítés	Csak multimodális (klinikai + EEG + kiváltott válaszok + biomarkerek + vizualizáció)
"Tilos"	Következtetések levonása egyetlen jel alapján/előrehaladott ütemterv alapján
Kommunikáció	A bizonytalanságot és az értékelés lépéseit átláthatóan beszélje meg a családdal [51]

Megelőzés

Az elsődleges megelőzés magában foglalja a szív- és érrendszeri kockázati tényezők (vérnyomás, lipidek, cukor, testsúly és a dohányzásról való leszokás) szabályozását, a fizikai aktivitást, a koszorúér-betegség és a szívelégtelenség kezelését, valamint a kardiológus általi kardiomiopátia/aritmia monitorozását. Ez csökkenti a szívmegállás valószínűségét. [52]

A halál másodlagos megelőzése magában foglalja a szeretteik képzését az újraélesztés és az AED használatára, otthoni cselekvési terveket a veszélyeztetett betegek számára, naloxont azokban a háztartásokban, ahol opioidok állnak rendelkezésre, és a közösségi AED-k széles körű használatát. Minél több ember rendelkezik ezekkel a készségekkel, annál alacsonyabb a közösségi halálozási arány. [53]

Előrejelzés

A klinikai halál prognózisa változó és az időzítéstől függ: a CPR és a defibrilláció korai megkezdése, a rövid idejű áramlásszünet, a sokkolható ritmus és a magas színvonalú újraélesztés utáni ellátás növeli az esélyeket. Még kedvezőtlen kezdet esetén is a szemtanúk és a csapat hozzáértő intézkedései megváltoztathatják az események lefolyását. [54]

A neurológiai kimenetelt a teljes agyi iszkémia és az intenzív ellátás minősége határozza meg. A jelenlegi adatok a hőmérséklet-szabályozás (lázmegelőzés), a normoxia/normokapnia és a 72 óra elteltével késleltetett, multimodális prognózis stratégiáját támasztják alá. Ez csökkenti a korai döntések kockázatát, és növeli az elfogadható életminőségű betegek arányát. [55]

GYIK

• Mennyi idő van arra, hogy „visszatérjen” egy ember?

Percek. Normál hőmérsékleten 3-5 perc véráramlás nélkül már veszélyes az agyra. De ez nem ok arra, hogy ne tegyünk semmit: a kompressziók és a defibrilláció meghosszabbítják az „ablakot”, bizonyos tényezők (hűtés, gyors defibrilláció) pedig kiszélesítik.

• Mesterséges lélegeztetést kell végezni?

Felnőttek esetében a „csak kompressziók” elfogadhatóak a szemtanúk számára, kivéve, ha Ön képzett a lélegeztetésben, vagy nem hajlandó azt alkalmazni. Gyermekek, fulladás és fulladás esetén fontosabb a lélegeztetések hozzáadása. A lényeg, hogy ne késlekedjünk a kompresszióval, és a lehető leghamarabb csatlakoztassunk egy AED-t. [57]

• Miben különbözik a klinikai halál az agyhaláltól?

A klinikai halál néha visszafordítható (ha a véráramlás gyorsan helyreáll). Az agyhalál visszafordíthatatlan és jogilag egyenértékű a halállal; kórházban, szigorú protokollok szerint diagnosztizálják. [58]

• Mindenkinek le kell hűlnie a ROSC után?

Nem. A jelenlegi irányelvek a kómás betegek lázmegelőzését hangsúlyozzák, a mindenki számára kötelező mélyhűtés helyett. A döntés egyéni, a klinikai és erőforrásigények alapján történik. [59]

• Mikor beszélhetünk előrejelzésről?

Legkorábban 72 órával a ROSC után, normál testhőmérsékleten, szedatívumok hatása nélkül és kizárólag multimodálisan – klinikai, EEG, kiváltott válaszok, biomarkerek és képalkotás kombinálásával. [60]