A méh testének rákja

A méhtest rosszindulatú daganatai közé tartoznak: a rák, a szarkóma, a mezodermális daganatok és a choriocarinoma. A méhtest rákja az endometrium (a méh nyálkahártyájának) rákot jelenti. Az endometriumrák hormonfüggő daganat, azaz endokrin-anyagcserezavarok okozzák, és gyakran méhmiómával, endometrioid betegséggel és petefészek szöveti hiperpláziával kombinálódik.

[ 1 ], [ 2 ]

Járványtan

Az endometriumrák egy elterjedt rosszindulatú daganat. A nők onkológiai betegségeinek struktúrájában a második helyen áll. A negyedik leggyakoribb ráktípus az emlő-, tüdő- és vastagbélrák után. A méhtestrákot elsősorban posztmenopauzás betegeknél, vérzéssel diagnosztizálva találják; az esetek 10%-ában észlelik ebben az életszakaszban. A diagnosztikai hibákat ebben a korban a nőknél a véres váladék helytelen értékelése okozza, amit gyakran a klimax diszfunkciójával magyaráznak.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Okoz méhrák

Az endometriumrák kialakulásában különleges helyet foglalnak el az endometrium háttérállapotai (mirigyes hiperplázia, endometrium polipok) és rákmegelőző állapotai (atípiás hiperplázia és adenomatózis).

[ 9 ]

Kockázati tényezők

A kockázati csoportba azok a nők tartoznak, akiknél bizonyos betegségek és állapotok (kockázati tényezők) jelenlétében nagy a valószínűsége a rosszindulatú daganat kialakulásának. A méhrák kialakulásának kockázati csoportja a következőket foglalhatja magában:

1. Nők a kialakult menopauza időszakában, véres váladékozással a nemi szervekből.
2. 50 év felett is fennálló menstruációs funkcióval rendelkező nők, különösen méhmiómával.
3. Bármely korú nők, akik az endometrium hiperplasztikus folyamataiban szenvednek (visszatérő polipózis, adenomatózis, az endometrium mirigy-cisztás hiperpláziája).
4. Károsodott zsír- és szénhidrát-anyagcserével (elhízás, cukorbetegség) és magas vérnyomással küzdő nők.
5. Különböző hormonális rendellenességekben szenvedő nők, akik anovulációt és hiperösztrogenizmust okoznak (Stein-Leventhal-szindróma, szülés utáni neuroendokrin betegségek, mióma, adenomyosis, endokrin meddőség).

Egyéb tényezők, amelyek hozzájárulnak az endometriumrák kialakulásához:

• Ösztrogénpótló terápia.
• Policisztás petefészek szindróma.
• Nincs szülési előzmény.
• Korai menstruáció, késői menopauza.
• Alkoholproblémák.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tünetek méhrák

1. Fehérvérűség. A méhrák legkorábbi jele. A fehérvérűség híg, vizes váladék. Gyakran vér is társul ehhez a váladékhoz, különösen fizikai megterhelés után.
2. A külső nemi szervek viszketése. Endometriális rákos betegeknél előfordulhat a hüvelyi folyás irritációja miatt.
3. A vérzés egy késői tünet, amely a daganat bomlásának következtében jelentkezik, és hússzerű „seprű”, maszatosodás vagy tiszta vér formájában jelentkezhet.
4. A fájdalom - görcsös jellegű, az alsó végtagokba sugárzik, és akkor jelentkezik, amikor a méhből való váladékozás késik. A tompa, fájó jellegű, különösen éjszaka, a folyamat méhen túli terjedését jelzi, és a kismedencei idegfonatok daganatos beszűrődése általi összenyomódásával magyarázható.
5. A szomszédos szervek működési zavara a hólyagba vagy a végbélbe történő daganatnövekedés miatt.
6. Ezeket a betegeket elhízás (ritkán fogyás), cukorbetegség és magas vérnyomás jellemzi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Szakaszai

Jelenleg a klinikai gyakorlatban a méhrák számos osztályozását alkalmazzák: az 1985-ös osztályozást, a nemzetközi FIGO-osztályozást és a TNM-et.

[ 18 ]

A méhrák FIGO osztályozása stádiumok szerint

A sérülés kiterjedése

• 0 - Preendometriális karcinóma (az endometrium atípusos mirigyes hiperpláziája)
• 1 - A daganat a méh testére korlátozódik, regionális áttéteket nem észlelnek
  • 1a – A daganat az endometriumra korlátozódik
  • 1b - Legfeljebb 1 cm-es myometrium invázió
• 2 - A daganat a méh testét és a méhnyakot érinti, regionális áttéteket nem határoznak meg
• 3 – A daganat túlnyúlik a méhen, de nem terjed túl a medencén
  • 3a – A daganat beszűrődik a méh szerózus hártyájába és/vagy áttétek vannak a méh függelékeiben és/vagy a medence regionális nyirokcsomóiban
  • 3b – A daganat beszűrődik a medencei szövetekbe és/vagy áttétek vannak a hüvelyben
• 4 – A daganat túlnyúlik a medencén és/vagy a húgyhólyag és/vagy a végbél inváziója is fennáll
  • 4a – A daganat behatol a húgyhólyagba és/vagy a végbélbe
  • 4b – Bármilyen fokú lokális és regionális terjedésű tumor kimutatható távoli áttétekkel

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

A méhnyakrák nemzetközi osztályozása a TNM rendszer szerint

• T0 – Elsődleges daganatot nem észleltek
• Tis - Preinvazív karcinóma
• T1 – A daganat a méh testére korlátozódik
  • T1a - A méhüreg hossza nem haladja meg a 8 cm-t
  • T1b - A méh üregének hossza meghaladja a 8 cm-t
• T2 - A daganat átterjedt a méhnyakra, de nem túl a méhen
• T3 - A daganat túlterjedt a méhen, de a medencében marad
• T4 - A daganat a húgyhólyag, a végbél nyálkahártyájába és/vagy a medencén túlra terjed.

N - regionális nyirokcsomók

• Nx - Nincs elegendő adat a regionális nyirokcsomók állapotának felméréséhez
• N0 - Nincs bizonyíték áttétre a regionális nyirokcsomókban
• N1 - Áttétek a regionális nyirokcsomókban

M - távoli áttétek

• Mx - Nincs elegendő adat a távoli áttétek meghatározásához
• M0 - Nincsenek áttétek jelei
• M1 - Távoli áttétek vannak

G - szövettani differenciálódás

• G1 - Magas fokú differenciálódás
• G2 - Átlagos differenciálódási fok
• G3-4 - Alacsony differenciáltsági fok

Forms

A méhráknak korlátozott és diffúz formái vannak. A korlátozott formában a daganat polipként növekszik, egyértelműen elkülönülve az ép méhnyálkahártyától; diffúz formában a rákos infiltráció az egész méhnyálkahártyára terjed. A daganat leggyakrabban a méh fundusában és a petevezeték zugaiban fordul elő. A betegek körülbelül 80%-ánál különböző fokú differenciálódású adenokarcinóma, 8-12%-uknál adenoakantóma (jóindulatú laphámsejtes differenciálódású adenokarcinóma) fordul elő, amelynek kedvező a prognózisa.

A kevésbé gyakori, rosszabb prognózisú daganatok közé tartozik a mirigyes laphámrák, amelyben a laphámsejtes komponens hasonló a laphámrákhoz, de a prognózis rosszabb a differenciálatlan mirigyes komponens jelenléte miatt.

A laphámsejtes karcinóma, akárcsak a tisztasejtes karcinóma, sok közös vonást mutat a méhnyak hasonló daganataival, idősebb nőknél fordul elő, és agresszív lefolyás jellemzi.

A differenciálatlan rák gyakoribb a 60 év feletti nőknél, és az endometrium atrófiájának hátterében fordul elő. Kedvezőtlen prognózissal is rendelkezik.

Az endometriumrák egyik ritka morfológiai változata a szerózus-papilláris rák. Morfológiailag sok közös vonást mutat a szerózus petefészekrákkal, rendkívül agresszív lefolyás és magas áttétképződési potenciál jellemzi.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostics méhrák

Nőgyógyászati vizsgálat. Tükrök segítségével végzett vizsgálat során tisztázzák a méhnyak állapotát és a méhnyakcsatornából származó váladék jellegét - a váladékot citológiai vizsgálatra veszik. Hüvelyi (rektovaginális) vizsgálat során figyelmet fordítanak a méh méretére, a függelékek és a parauterin szövet állapotára.

Aspirációs biopszia (méhüregből vett aspirációs folyadék citológiája) és a méhüregből, valamint a méhnyakcsatornából vett aspirációs mosófolyadék vizsgálata. Ez utóbbit posztmenopauzális korban végzik, ha nincs lehetőség aspirációs biopsziára és diagnosztikai kürettázsra.

A hátsó hüvelyi fornixból vett hüvelyi kenet citológiai vizsgálata. Ez a módszer az esetek 42%-ában pozitív eredményt ad.

A pozitív eredmények kis százaléka ellenére a módszer széles körben alkalmazható járóbeteg-ellátásban, kiküszöböli a traumát, és nem stimulálja a tumorfolyamatot.

A méhüreg és a méhnyakcsatorna külön diagnosztikai kürettázsa hiszteroszkópia kontrollja mellett. Célszerű kaparékot venni azokról a területekről, ahol a rákmegelőző folyamatok leggyakrabban előfordulnak: a külső és belső szájnyílások területéről, valamint a petevezeték zugaiból.

Hiszteroszkópia. A módszer segít azonosítani a rákos folyamatot a nehezen hozzáférhető helyeken, ahol a curettage nehezen hozzáférhető, lehetővé teszi a tumoros folyamat lokalizációjának és prevalenciájának azonosítását, ami fontos a kezelési módszer kiválasztásához és a sugárterápia hatékonyságának későbbi monitorozásához.

Tumor markerek. Az endometriális karcinóma sejtek proliferatív aktivitásának meghatározásához lehetőség van Ki-S2, Ki-S4, KJ-S5 monoklonális antitestek meghatározására.

A távoli áttétek kimutatására mellkasröntgen, ultrahang és a hasi szervek, valamint a retroperitoneális nyirokcsomók komputertomográfiája ajánlott.

Ultrahangvizsgálat. Az ultrahangdiagnosztika pontossága körülbelül 70%. Bizonyos esetekben a rákos csomó akusztikus jellemzői alapján gyakorlatilag megkülönböztethetetlen a méhizomtól.

Komputertomográfia (CT). A vizsgálat célja a méh függelékeiben lévő áttétek és az elsődleges többszörös petefészek-daganatok kizárása.

Mágneses rezonancia képalkotás (MRI). Az endometriumrák MRI-vizsgálata lehetővé teszi a folyamat pontos lokalizációjának meghatározását, az I. és II. stádium megkülönböztetését a III. és IV. stádiumtól, valamint a myometriumba való behatolás mélységének meghatározását és a betegség I. stádiumának megkülönböztetését a többitől. Az MRI informatívabb módszer a folyamat méhen kívüli prevalenciájának meghatározásában.

[ 26 ], [ 27 ]

Kezelés méhrák

A méhnyakrákos betegek kezelési módjának kiválasztásakor három fő tényezőt kell figyelembe venni:

• a beteg életkora, általános állapota, az anyagcsere- és endokrin rendellenességek súlyossága;
• a daganat szövettani szerkezete, differenciálódásának mértéke, mérete, lokalizációja a méhüregben és a daganatos folyamat prevalenciája;
• az intézmény, ahol a kezelést elvégzik (nemcsak az orvos onkológiai képzettsége és sebészeti készségei fontosak, hanem az intézmény felszereltsége is).

Csak a fenti tényezők figyelembevételével lehet a folyamatot helyesen megtervezni és megfelelően kezelni.

A méhrákban szenvedő betegek körülbelül 90%-a műtéti beavatkozáson esik át. Általában a méhet a függelékekkel együtt eltávolítják. A hasüreg megnyitása után a medencei szervek és a hasüreg, valamint a retroperitoneális nyirokcsomók revízióját végzik. Ezenkívül kenetmintát vesznek a Douglas-térből citológiai vizsgálat céljából.

A méhnyakrák sebészeti kezelése

A sebészeti kezelés mértékét a folyamat stádiumától függően határozzák meg.

1a. szakasz: ha csak az endometrium érintett, függetlenül a daganat szövettani szerkezetétől és differenciálódásának mértékétől, a méh egyszerű eltávolítását végzik a függelékekkel együtt további terápia nélkül. Az endoszkópos sebészeti módszerek megjelenésével az endometrium ablációja (diathermocoaguláció) a betegség ezen szakaszában lehetővé vált.

1b. szakasz: felületes invázió, kis daganat lokalizációja, a méh felső-hátsó részében magas fokú differenciálódás esetén a méh egyszerű eltávolítását végzik a függelékekkel együtt.

A myometrium legfeljebb felét érintő invázió, G2 és G3 differenciálódási fokú, nagy daganatméret és a méh alsó részében történő lokalizáció esetén a méh függelékekkel együtt történő eltávolítása és nyirokcsomó-eltávolítás javasolt. A kismedencei nyirokcsomókban lévő áttétek hiányában a műtét után endovaginális intrakavitális besugárzást végzünk. Ha a nyirokcsomó-eltávolítás a műtét után nem kivitelezhető, a kismedence külső besugárzását kell végezni 45-50 Gy teljes fókuszdózissal.

Az 1b-2a G2-G3; 2b G1 stádiumokban a méh függelékeivel együtt történő eltávolítását és nyirokcsomó-eltávolítást végzik. Áttétek hiányában a nyirokcsomókban és rosszindulatú sejtek hiányában a peritoneális folyadékban, sekély invázió esetén a műtét után endovaginális intrakavitális besugárzást kell végezni. Mély invázió és alacsony fokú tumor differenciálódás esetén sugárterápiát alkalmaznak.

3. stádium: a műtét optimális volumenének a méh függelékeivel együtt történő eltávolítását és nyirokcsomó-eltávolítást kell tekinteni. Ha áttéteket észlelnek a petefészkekben, a nagy csepleszt reszekciója szükséges. Ezután a kismedence külső besugárzását végzik. Ha áttéteket észlelnek a paraaorta nyirokcsomóiban, célszerű azokat eltávolítani. Abban az esetben, ha az áttétet képező nyirokcsomók eltávolítása nem lehetséges, akkor a terület külső besugárzása szükséges. A IV. stádiumban a kezelést egyéni terv szerint végzik, lehetőség szerint sebészeti beavatkozást, sugárterápiát és kemohormonális terápiát alkalmazva.

Kemoterápia

Ez a fajta kezelés főként elterjedt folyamat, autonóm tumorok (hormonálisan független) esetén, valamint a betegség relapszusának és áttétek észlelésekor történik.

Jelenleg a méhrák kemoterápiája továbbra is palliatív, mivel egyes gyógyszerek megfelelő hatékonysága esetén a hatás időtartama általában rövid - akár 8-9 hónap.

Gyógyszerkombinációkat alkalmaznak, mint például első generációs (ciszplatin) vagy második generációs (karboplatin) platina-származékok, adriamicin, ciklofoszfamid, metotrexát, fluorouracil, foszfamid stb.

A leghatékonyabb gyógyszerek közé, amelyek az esetek több mint 20%-ában teljes és részleges hatást biztosítanak, tartoznak a doxorubicin (adriamicin, rastocin stb.), a farmakorubicin, az első és második generációs platinakészítmények (platidiam, ciszplatin, platimit, platinol, karboplatin).

^{A legnagyobb hatást – akár 60%-ot – az adriamicin (50 mg/m2 )} és a ciszplatin (50-60 mg/m2 ⁾ kombinációjával érik el.

Kiterjedt méhrák, annak kiújulásai és áttétei esetén, mind monokemoterápiában, mind más gyógyszerekkel kombinálva, a taxol alkalmazható. Monoterápiában a taxolt 175 mg/m2 dózisban alkalmazzák, 3 órás ^{infúzióban, 3 hetente. A taxol (175 mg/m2)}, ciszplatin (50 mg/m2 ⁾ és epirubicin (70 mg/m2 ⁾ kombinációjával a terápia hatékonysága jelentősen megnő.

[ 28 ], [ 29 ]

Hormonterápia

Ha a műtét idejére a daganat túlterjedt a méhen, akkor a helyi regionális sebészeti vagy sugárkezelés nem oldja meg a kezelés fő problémáját. Kemo- és hormonterápiát kell alkalmazni.

Hormonális kezeléshez leggyakrabban progesztogéneket alkalmaznak: 17-OPC, depo-provera, provera, farlugal, depostat, megace tamoxifennel kombinálva vagy anélkül.

Áttétes folyamat esetén, a progesztin terápia hatástalansága esetén Zoladec felírása javasolt.

Bármely szervmegőrző kezelés csak speciális intézményben végezhető, ahol adottak a feltételek a mélyreható diagnosztikához mind a kezelés előtt, mind alatt. Nemcsak diagnosztikai berendezésekre van szükség, hanem magasan képzett személyzetre is, beleértve a morfológusokat is. Mindez a kezelés hatástalanságának időben történő felismeréséhez és a későbbi műtéthez szükséges. Ezenkívül állandó dinamikus monitorozás szükséges. A minimális endometriumrák szervmegőrző hormonális kezelésének lehetőségei fiatal nőknél progesztogének alkalmazásával: 17-OPK vagy depo-provera tamoxifennel kombinálva. Mérsékelt differenciáltsági fokú hormonterápia és kemoterápia kombinációját alkalmazzák (ciklofoszfamid, adriamicin, fluorouracil vagy ciklofoszfamid, metotrexát, fluorouracil).

Hormonterápiát célszerű felírni magas vagy közepes fokú tumor-differenciálódottság esetén. Magas fokú tumor-differenciálódás, felületes tumorinvázió a myometriumba, a tumor lokalizációja a fundusban vagy a méh felső 2/3-ában. 50 év alatti betegeknél, áttétek nélkül - a hormonterápiát 2-3 hónapig adják. Ha nincs hatás, kemoterápiára kell áttérni.

Megelőzés

A méhrák megelőzése a magas kockázatú csoportok azonosításából áll. Ezeknek a csoportoknak rendszeres nőgyógyászati vizsgálaton kell részt venniük, a méhnyálkahártya citológiai kontrolljával. Ha egy nőnél rákmegelőző betegségeket diagnosztizálnak, és a konzervatív kezelés hatástalan, sebészeti beavatkozáson kell átesnie.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]