Méhvérzés pubertáskor

A pubertáskori méhvérzés (PUB) egy kóros vérzés, amelyet a méhnyálkahártya kilökődésének rendellenességei okoznak serdülő lányoknál, akiknél a nemi szteroid hormonok ciklikus termelése az első menstruáció pillanatától 18 éves korig zavart szenved.

Járványtan

A pubertáskori méhvérzés gyakorisága a gyermekkori és serdülőkori nőgyógyászati betegségek struktúrájában 10 és 37,3% között változik. A serdülő lányok nőgyógyászhoz történő összes látogatásának több mint 50%-a a pubertás alatti méhvérzéssel jár. A pubertás alatti összes hüvelyi vérzés közel 95%-át az MCPP okozza. A méhvérzés leggyakrabban a serdülő lányoknál fordul elő a menstruáció utáni első 3 évben.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Okoz pubertáskori méhvérzés

A pubertáskori méhvérzés fő oka a reproduktív rendszer éretlensége a menarche-hoz közeli életkorban (legfeljebb 3 éves korig). A méhvérzésben szenvedő serdülő lányoknál a petefészkek negatív visszacsatolása és a központi idegrendszer hipotalamusz-hipofízis régiója hibásan működik. A pubertásra jellemző ösztrogénszint-emelkedés nem vezet az FSH-szekréció csökkenéséhez, ami viszont egyszerre számos tüsző növekedését és fejlődését serkenti. A normálisnál magasabb FSH-szekréció fenntartása olyan tényezőként szolgál, amely gátolja a domináns tüsző kiválasztását és fejlődését a sok egyidejűleg érő cisztás tüsző közül.

Az ovuláció hiánya és a sárgatest általi progeszterontermelés az ösztrogének állandó hatásához vezet a célszervekre, beleértve a méhnyálkahártyát is. Amikor a proliferáló méhnyálkahártya túlcsordul a méhüregből, bizonyos területeken trofikus zavarok lépnek fel, ami helyi kilökődést és vérzést eredményez. A vérzést a prosztaglandinok fokozott képződése tartja fenn a hosszú ideig proliferáló méhnyálkahártyában. Az ovuláció tartós hiánya és a progeszteron hatása jelentősen növeli a méhvérzés kockázatát a pubertás alatt, míg akár egyetlen véletlen ovuláció is elegendő az endometrium átmeneti stabilizálódásához és teljesebb, vérzés nélküli kilökődéséhez.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tünetek pubertáskori méhvérzés

A pubertás alatti méhvérzés következő kritériumait különböztetjük meg.

• A hüvelyi vérzés időtartama kevesebb, mint 2 vagy több, mint 7 nap, a menstruációs ciklus lerövidülése (kevesebb, mint 21–24 nap) vagy meghosszabbodása (több mint 35 nap) hátterében.
• A vérveszteség meghaladja a 80 ml-t, vagy szubjektíven kifejezettebb a normál menstruációhoz képest.
• Intermenstruációs vagy posztkoitális vérzés jelenléte.
• Az endometrium strukturális patológiájának hiánya.
• Anovulációs menstruációs ciklus megerősítése a méhvérzés időszakában (a progeszteron koncentrációja a vénás vérben a menstruációs ciklus 21–25. napján kevesebb, mint 9,5 nmol/l, monofázisos bazális hőmérséklet, preovulációs tüsző hiánya az echográfia szerint).

Forms

A pubertáskori méhvérzésnek nincs hivatalosan elfogadott nemzetközi osztályozása. A serdülő lányok, valamint a reproduktív korú nők méhvérzésének típusának meghatározásakor figyelembe veszik a méhvérzés klinikai jellemzőit (polymenorrhoea, metrorrhagia és menometrorrhagia).

• A menorrhagia (hipermenorrhea) méhvérzés olyan betegeknél, akiknek megőrzött menstruációs ritmusuk van, akiknél a vérzés időtartama meghaladja a 7 napot, a vérveszteség meghaladja a 80 ml-t, és a bőséges vérzésben kis számú vérrög található, hipovolémiás rendellenességek jelentkeznek a menstruációs napokon, valamint közepes és súlyos vashiányos vérszegénység is fennáll.
• A polymenorrhea olyan méhvérzés, amely a rendszeres, rövidített menstruációs ciklus (kevesebb, mint 21 nap) hátterében jelentkezik.
• A metrorrhagia és a menometrorrhagia olyan méhvérzés, amelynek nincs ritmusa, gyakran oligomenorrhoea periódusok után jelentkezik, és a vérzés időszakos növekedése jellemzi a kevés vagy mérsékelt vérzés hátterében.

[ 8 ]

Diagnostics pubertáskori méhvérzés

A pubertás alatti méhvérzés diagnózisát az alább felsorolt betegségek kizárása után végzik.

• A terhesség spontán megszűnése (szexuálisan aktív lányoknál).
• Méhbetegségek (mióma, endometriális polip, endometritisz, arteriovenózus anasztomózisok, endometriózis, méhen belüli fogamzásgátló eszköz jelenléte, nagyon ritkán adenokarcinóma és méhszarkóma).
• A hüvely és a méhnyak patológiája (trauma, idegen test, neoplasztikus folyamatok, exophytikus kondilómák, polipok, vaginitis).
• Petefészekbetegségek (policisztás petefészkek, korai elégtelenség, daganatok és daganatszerű képződmények).
• Vérbetegségek [von Willebrand-kór és más plazma hemosztázis faktorok hiánya, Werlhof-kór (idiopátiás trombocitopéniás purpura), Glanzmann-Nageli trombaszténia, Bernard-Soulier, Gaucher-kór, leukémia, aplasztikus anémia, vashiányos anémia].
• Endokrin betegségek (pajzsmirigy-alulműködés, pajzsmirigy-túlműködés, Addison- vagy Cushing-kór, hiperprolaktinémia, veleszületett mellékvese-hiperplázia posztpubertális formája, mellékvese-daganatok, üres sella szindróma, Turner-szindróma mozaikos változata).
• Szisztémás betegségek (májbetegség, krónikus veseelégtelenség, hipersplenizmus).
• Iatrogén okok - alkalmazási hibák: az adagolási és beadási rend be nem tartása, női nemi szteroidokat tartalmazó gyógyszerek indokolatlan felírása, valamint nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok), vérlemezke-gátlók és antikoagulánsok, pszichotróp gyógyszerek, görcsgátlók és warfarin nagy dózisainak hosszú távú alkalmazása, kemoterápia.

[ 9 ], [ 10 ]

Anamnézis és fizikális vizsgálat

• Anamnézis gyűjtése.
• Fizikális vizsgálat.
  • A fizikai fejlődés és a szexuális érés mértékének összehasonlítása Tanner szerint az életkori szabványokkal.
  • A vaginoszkópia és a vizsgálati adatok lehetővé teszik az idegen test jelenlétének kizárását a hüvelyben, a kondilómákat, a lichen planust, a hüvely és a méhnyak daganatait. Felmérik a hüvelyi nyálkahártya állapotát és az ösztrogénszaturációt.
    • A hiperösztrogenizmus jelei: a hüvelyi nyálkahártya kifejezett redőzés, lédús szűzhártya, a méhnyak hengeres alakja, pozitív "pupilla" tünet, bőséges nyálkacsíkok véres váladékban.
    • A hipoösztrogéniát halvány rózsaszín hüvelyi nyálkahártya jellemzi; gyengén redőzött, vékony a szűzhártya, szubkúpos vagy kúpos alakú a méhnyak, és a véres váladék nem keveredik nyálkával.
• A menstruációs naptár értékelése (menociklogram).
• A beteg pszichológiai jellemzőinek tisztázása.

[ 11 ]

Laboratóriumi kutatás

• A pubertás alatt méhvérzésben szenvedő összes betegnél általános vérvizsgálatot végeznek a hemoglobin koncentrációjának és a vérlemezkék számának meghatározására.
• Biokémiai vérvizsgálat: a glükóz, kreatinin, bilirubin, karbamid, szérum vas, transzferrin koncentrációjának vizsgálata a vérben.
• A hemosztázis (az aktivált parciális tromboplasztin idő, a protrombin index, az aktivált rekalcifikációs idő meghatározása) és a vérzési idő felmérése lehetővé teszi a véralvadási rendszer makroszkopikus patológiájának kizárását.
• Az emberi koriongonadotropin β-alegységének meghatározása szexuálisan aktív lányok vérében.
• Vérhormon-koncentráció vizsgálata: TSH és szabad T a pajzsmirigyműködés tisztázására; ösztradiol, tesztoszteron, dehidroepiandroszteron-szulfát, LH, FSH, inzulin, C-peptid a PCOS kizárására; 17-hidroxiprogeszteron, tesztoszteron, dehidroepiandroszteron-szulfát, a kortizol szekréció cirkadián ritmusának vizsgálata a veleszületett mellékvese-megnagyobbodás kizárására; prolaktin (legalább 3-szor) a hiperprolaktinémia kizárására; szérum progeszteronszint a 21. napon (28 napos menstruációs ciklus esetén) vagy a 25. napon (32 napos menstruációs ciklus esetén) a méhvérzés anovulációs jellegének megerősítésére.
• ^{Szénhidrát tolerancia teszt PCOS és túlsúly (25 kg/m2 vagy} annál nagyobb testtömegindex ) esetén.

Műszeres kutatás

• A klamidia, a gonorrhoea és a mikoplazmózis diagnosztizálására hüvelyi kenet mikroszkópos vizsgálatát (Gram-festés) és a hüvelyfalakról kaparással nyert anyag PCR-vizsgálatát végzik.
• A kismedencei szervek ultrahangvizsgálata lehetővé teszi a méh méretének és a méhnyálkahártya állapotának meghatározását, kizárva a terhességet, a méh rendellenességeit (kétszarvú, nyereg alakú méh), a méh és a méhnyálkahártya patológiáit (adenomyosis, méhmióma, polipok vagy hiperplázia, adenomatosis és endometriumrák, endometritisz, az endometrium receptorhibái és méhen belüli összenövések), felmérve a petefészkek méretét, szerkezetét és térfogatát, kizárva a funkcionális cisztákat (follikuláris, sárgatest-ciszták, amelyek menstruációs ciklus zavarait, például méhvérzést provokálnak mind a rövidült menstruációs ciklus, mind a sárgatest-ciszták esetén a menstruáció előzetes, akár 2-4 hetes késése esetén), valamint a méh függelékeiben lévő térfogati képződményeket.
• A méhüreg diagnosztikai hiszteroszkópiáját és curettage-jét serdülőknél ritkán alkalmazzák, és az endometrium állapotának tisztázására szolgálnak, amikor endometriális polipok vagy méhnyakcsatorna ultrahangjeleit észlelik.

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

• Pajzsmirigy-patológia gyanúja esetén (hypothyreosis vagy hyperthyreosis klinikai tünetei, a pajzsmirigy diffúz megnagyobbodása vagy noduláris képződményei tapintásos vizsgálatkor) endokrinológussal kell konzultálni.
• Hematológus konzultációja szükséges a pubertás időszakban jelentkező méhvérzés esetén menarche esetén, gyakori orrvérzés, petechiák és vérömlenyek előfordulása, fokozott vágásokból, sebekből és sebészeti beavatkozásokból származó vérzés, valamint a vérzési idő növekedése esetén.
• Ftiziatrikus konzultáció javasolt pubertáskori méhvérzés esetén, hosszan tartó, szubfebrilis hőmérséklet, aciklikus vérzés, gyakran fájdalommal járó hátterében, kórokozó fertőző ágens hiányában az urogenitális traktus váladékában, relatív vagy abszolút limfocitózis az általános vérvizsgálatban, pozitív tuberkulin tesztek esetén.
• A krónikus szisztémás betegségek, beleértve a vesék, a máj, a tüdő, a szív- és érrendszeri betegségeket stb., hátterében pubertáskorban jelentkező méhvérzés esetén terapeutával kell konzultálni.

Megkülönböztető diagnózis

A pubertáskori méhvérzés differenciáldiagnosztikájának fő célja a betegség kialakulását kiváltó fő etiológiai tényezők tisztázása. Az alábbiakban felsoroljuk azokat a betegségeket, amelyektől meg kell különböztetni a pubertáskori méhvérzést.

• Terhességi szövődmények szexuálisan aktív serdülőknél. Először is tisztázzák a panaszokat és az anamnézis adatait, amelyek lehetővé teszik a megszakított terhesség vagy az abortusz utáni vérzés kizárását, beleértve a szexuális kapcsolatot tagadó lányokat is. A vérzés gyakrabban jelentkezik a menstruáció rövid, 35 napnál hosszabb késése után, ritkábban a 21 napnál rövidebb menstruációs ciklus esetén, vagy a várható menstruációhoz közeli időpontokban. Az anamnézis általában az előző menstruációs ciklusban történt szexuális kapcsolatot jelzi. A betegek az emlőmirigyek duzzanatára, hányingerre panaszkodnak. Véres váladékozás, általában bőséges, vérrögökkel, szövetdarabokkal, gyakran fájdalmas. A terhességi tesztek pozitívak (a koriongonadotropin β-alegységének meghatározása a beteg vérében).
• Véralvadási rendszer rendellenességei. A véralvadási rendszer rendellenességeinek kizárására családi anamnézis adatokat (szülők vérzési hajlama) és életeseményeket (orrvérzés, megnyúlt vérzési idő műtétek során, gyakori és megmagyarázhatatlan petechiák és vérömlenyek előfordulása) gyűjtenek. A méhvérzés általában menorrhagia jellegű, a menarche-val kezdődik. A vizsgálati adatok (bőr sápadtsága, zúzódások, petechiák, a tenyér és a felső szájpadlás sárgulása, hirsutizmus, striák, akne, vitiligo, többszörös anyajegyek stb.) és laboratóriumi vizsgálati módszerek (koagulogram, általános vérvizsgálat, tromboelasztogram, a fő véralvadási faktorok koncentrációjának meghatározása) lehetővé teszik a hemosztázis rendszer patológiájának megerősítését.
• A méhnyak és a méhtest polipjai. A méhvérzés általában aciklikus, rövid, enyhe intervallumokkal; a váladékozás mérsékelt, gyakran nyákcsomókkal. Az ultrahangvizsgálat gyakran endometrium hiperpláziát mutat (az endometrium vastagsága a vérzés hátterében 10-15 mm), különböző méretű hiperekogén képződményekkel. A diagnózist hiszteroszkópia és az eltávolított endometrium képződmény szövettani vizsgálata igazolja.
• Adenomyosis. A pubertás alatti méhvérzést az adenomyosis hátterében súlyos dysmenorrhoea, hosszan tartó vérzés jellemzi, jellegzetes barna árnyalattal a menstruáció előtt és után. A diagnózist a menstruációs ciklus 1. és 2. fázisában végzett ultrahangvizsgálat, valamint a hiszteroszkópia (súlyos fájdalom szindrómában szenvedő betegeknél és a gyógyszeres terápia hatásának hiányában) eredményei igazolják.
• A kismedencei szervek gyulladásos betegségei. A méhvérzés általában aciklikus, hipotermia, védekezés nélküli, különösen alkalmi vagy promiszkuitásos (promiszkuitásos) nemi aktus után jelentkezik szexuálisan aktív serdülőknél, krónikus kismedencei fájdalom súlyosbodásának hátterében. Aggodalomra ad okot az alhasi fájdalom, a vizelési nehézség, a hipertermia, a menstruáción kívüli bőséges kóros leukorrhoea, amely a vérzés hátterében éles, kellemetlen szagot áraszt. A végbél-hasi vizsgálat megnagyobbodott, lágy méhet, a méh függelékeiben lévő szövetek pasztosságát mutatja; az elvégzett vizsgálat általában fájdalmas. A bakteriológiai vizsgálati adatok (kenetek mikroszkópos vizsgálata Gram-festéssel, hüvelyváladék vizsgálata szexuális úton terjedő fertőzések jelenlétére PCR-rel, a hátsó hüvelyi boltozatból származó anyag bakteriológiai vizsgálata) segítenek a diagnózis tisztázásában.
• Külső nemi szervek sérülése vagy idegen test a hüvelyben. A diagnózis felállításához anamnézis és vulvovaginoszkópia eredményei szükségesek.
• Policisztás ovárium szindróma. A PCOS kialakulása esetén a pubertás alatti méhvérzés, valamint a kései menstruáció, a túlzott szőrnövekedés, az arcon, mellkason, vállakon, háton, fenéken és combon megjelenő pattanások panaszai a késői menstruáció jeleihez vezethetnek, progresszív menstruációs cikluszavarokkal, például oligomenorrhoeával.
• Hormontermelő petefészek képződmények. A pubertáskorban jelentkező méhvérzés az ösztrogéntermelő petefészekdaganatok vagy daganatszerű képződmények első tünete lehet. Pontosabb diagnózis felállítása a nemi szervek ultrahangvizsgálata után lehetséges, melynek során meghatározzák a petefészkek térfogatát és szerkezetét, valamint az ösztrogének koncentrációját a vénás vérben.
• Pajzsmirigy-diszfunkció. A pubertás alatti méhvérzés általában szubklinikai vagy klinikai hipotireózisban szenvedő betegeknél fordul elő. A betegek hidegrázásra, duzzanatra, súlygyarapodásra, memóriavesztésre, álmosságra és depresszióra panaszkodnak. Pajzsmirigy-alulműködés esetén a pajzsmirigy térfogatának és szerkezeti jellemzőinek meghatározásával végzett tapintásos és ultrahangos vizsgálat lehetővé teszi a megnagyobbodás kimutatását, a betegek vizsgálata pedig a száraz, szubbriteris bőr, a szövetek pasztaszerűsége, az arc duzzanata, a nyelv megnagyobbodása, a bradycardia és a mély ínreflexek megnövekedett relaxációs ideje kimutatását. A vér TSH- és szabad T4-tartalmának meghatározása lehetővé teszi a pajzsmirigy funkcionális állapotának tisztázását.
• Hiperprolaktinémia. A pubertáskori méhvérzés okának kizárására a hiperprolaktinémia vizsgálata és tapintása javasolt az emlőmirigyek vizsgálatával és tapintásával, a mellbimbókból származó váladék jellegének tisztázásával, a vér prolaktintartalmának meghatározásával, a koponyacsontok röntgenvizsgálatával, a török üreg méretének és konfigurációjának célzott vizsgálatával, vagy az agy MRI-vizsgálatával. A dopaminomimetikus gyógyszerekkel végzett kísérleti kezelés elvégzése pubertáskori, hiperprolaktinémia okozta méhvérzésben szenvedő betegeknél segít helyreállítani a menstruáció ritmusát és jellegét 4 hónapon belül.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kezelés pubertáskori méhvérzés

Kórházi kezelés indikációi:

• Erős (bőséges) méhvérzés, amelyet gyógyszeres kezelés nem enyhít.
• Életveszélyes hemoglobin-koncentráció (70–80 g/l alá) és hematokrit-érték (20% alá) csökkenése.
• Sebészeti beavatkozás és vérátömlesztés szükségessége.

A méhvérzés nem gyógyszeres kezelése pubertás alatt

Nincsenek adatok a nem gyógyszeres terápia alkalmazásának alátámasztására pubertás alatti méhvérzésben szenvedő betegeknél, kivéve a sebészeti beavatkozást igénylő helyzeteket.

Gyógyszeres terápia méhvérzéshez pubertás alatt

A pubertás alatti méhvérzés gyógyszeres kezelésének általános céljai a következők:

• A vérzés leállítása az akut vérzéses szindróma elkerülése érdekében.
• A menstruációs ciklus és az endometrium állapotának stabilizálása és korrekciója.
• Vérszegénység elleni terápia.

A következő gyógyszereket használják:

A kezelés első szakaszában célszerű plazminogén-plazmin átalakulás inhibitorait (tranexámsav és aminokapronsav) alkalmazni. A vérzés intenzitása csökken a vérplazma fibrinolitikus aktivitásának csökkenése miatt. A tranexámsavat orálisan, 5 g-os dózisban, naponta 3-4 alkalommal kell felírni bőséges vérzés esetén, amíg a vérzés teljesen meg nem áll. Az első órában 4-5 g gyógyszer intravénás beadása lehetséges, majd a gyógyszerek csepegtetése 1 g/óra dózisban 8 órán keresztül. A teljes napi adag nem haladhatja meg a 30 g-ot. Nagy dózisok esetén az intravaszkuláris koagulációs szindróma kialakulásának kockázata nő, és ösztrogének egyidejű alkalmazásával a tromboembóliás szövődmények valószínűsége magas. A gyógyszer a menstruáció 1. és 4. napja között napi 4 alkalommal 1 g-os dózisban alkalmazható, ami 50%-kal csökkenti a vérveszteség mennyiségét.

A menorrhagiában szenvedő betegeknél a vérveszteség jelentős csökkenését figyelték meg NSAID-ok, monofázisos kombinált orális fogamzásgátlók és danazol alkalmazásával.

• A Danazolt nagyon ritkán alkalmazzák pubertáskori méhvérzésben szenvedő betegeknél a súlyos mellékhatások (hányinger, a hang mélyülése, hajhullás és fokozott zsírosodás, pattanások és hirsutizmus) miatt.
• Az NSAID-ok (ibuprofen, diklofenak, indometacin, nimesulid stb.) befolyásolják az arachidonsav anyagcseréjét, csökkentik a prosztaglandinok és tromboxánok termelődését az endometriumban, 30-38%-kal csökkentve a menstruáció során elvesztett vér mennyiségét. Az ibuprofent 400 mg-os dózisban írják fel 4-6 óránként (napi adag 1200-3200 mg) a menorrhagia napjain. A napi adag növelése azonban a protrombin idő és a lítiumionok koncentrációjának nemkívánatos növekedését okozhatja a vérben. Az NSAID-ok hatékonysága összehasonlítható az aminokapronsav és a kombinált orális fogamzásgátlók hatékonyságával. A vérzéscsillapító terápia hatékonyságának növelése érdekében az NSAID-ok és a hormonterápia kombinált alkalmazása indokolt. Ez a kombinált terápia azonban ellenjavallt hiperprolaktinémiában, a nemi szervek szerkezeti rendellenességeiben és pajzsmirigy-patológiában szenvedő betegeknél.
• A modern progesztogéneket (150 mcg dezogesztrel, 75 mcg gesztodén, 2 mg dienogeszt) tartalmazó, alacsony dózisú, orális fogamzásgátlókat gyakrabban alkalmazzák bőséges és aciklikus méhvérzés esetén. A kombinált orális fogamzásgátlókban (COC) található etinil-ösztradiol vérzéscsillapító hatást fejt ki, a progesztogének pedig a sztróma és az endometrium bazális rétegének stabilizálását. A vérzés elállítására csak monofázisos COC-ket írnak fel.
  • Számos séma létezik a kombinált orális fogamzásgátlók (COC) alkalmazására vérzéscsillapító célokra méhvérzésben szenvedő betegeknél. Gyakran a következő séma ajánlott: 1 tabletta naponta 4-szer 4 napig, majd 1 tabletta naponta 3-szor 3 napig, majd 1 tabletta naponta 2-szer, majd 1 tabletta naponta a gyógyszer második csomagjának végéig. Vérzésen kívül a kombinált orális fogamzásgátlókat 3-6 ciklusra írják fel a menstruációs ciklus szabályozására, napi 1 tablettát (21 nap használat, 7 nap pihenő). A hormonterápia időtartama a kezdeti vashiányos vérszegénység súlyosságától és a hemoglobin-tartalom helyreállításának sebességétől függ. A kombinált orális fogamzásgátlók (COC) alkalmazása ebben a séma szerint számos súlyos mellékhatással jár: megnövekedett vérnyomás, tromboflebitis, hányinger és hányás, allergia. Ezenkívül nehézségekbe ütközik a megfelelő vérszegénység elleni terápia kiválasztása is.
  • Alternatív megoldás lehet az alacsony dózisú, monofázisos kombinált orális fogamzásgátlók (COC-k) alkalmazása fél tabletta dózisban 4 óránként a teljes hemosztázisig, mivel a gyógyszer maximális koncentrációja a vérben a gyógyszer orális beadása után 3-4 órával érhető el, és a következő 2-3 órában jelentősen csökken. Az EE teljes dózisa ebben az esetben 60-90 mcg között mozog, ami több mint háromszor kevesebb, mint a hagyományosan alkalmazott kezelési rend esetén. A következő napokban a COC-k napi adagja csökken - napi fél tabletta. A napi adag 1 tablettára történő csökkentése esetén tanácsos a gyógyszer szedését folytatni, figyelembe véve a hemoglobin koncentrációját. Általános szabály, hogy a COC-k első ciklusának időtartama nem lehet kevesebb, mint 21 nap, a hormonális hemosztázis kezdetétől számított 1. naptól számítva. A gyógyszer szedésének első 5-7 napjában az endometrium vastagságának átmeneti növekedése lehetséges, amely a kezelés folytatásával vérzés nélkül visszafejlődik.
  • Ezt követően, a menstruációs ritmus szabályozása és a méhvérzés kiújulásának megelőzése érdekében a kombinált orális fogamzásgátlókat (COC-kat) a standard séma szerint írják fel (21 napos kúrák 7 napos szünetekkel). Minden beteg, aki a leírt séma szerint szedte a gyógyszereket, a vérzés megszűnését észlelte a beadás kezdetétől számított 12-18 órán belül, és jó tolerálhatóságot mellékhatások hiányában. A kombinált orális fogamzásgátlók (COC-k) rövid kúrákban (10 nap a modulált ciklus 2. fázisában vagy 21 napos kúrában legfeljebb 3 hónapig) történő alkalmazása patogenetikailag nem indokolt.
• Ha életveszélyes vérzés gyors leállítására van szükség, az első vonalbeli gyógyszerek a konjugált ösztrogének, amelyeket intravénásan adnak be 25 mg-os dózisban 4-6 óránként, amíg a vérzés teljesen meg nem áll, ami az első 24 órán belül megtörténik. A konjugált ösztrogének tabletta formájában is alkalmazhatók 0,625-3,75 mcg dózisban 4-6 óránként, amíg a vérzés teljesen meg nem áll, a dózis fokozatos csökkentésével a következő 3 napban 0,675 mg/nap dózisra, vagy ösztradiolként hasonló séma szerint, 4 mg/nap kezdődózissal. A vérzés megszűnése után progesztogéneket írnak fel.
• A vérzésen kívül, a menstruációs ciklus szabályozása érdekében konjugált ösztrogéneket szájon át 0,675 mg/nap dózisban, vagy ösztradiolt 2 mg/nap dózisban 21 napig írnak fel, a modulált ciklus második fázisában 12-14 napig kötelező progeszteron-kiegészítéssel.
• Bizonyos esetekben, különösen súlyos mellékhatásokkal, intoleranciával vagy az ösztrogének alkalmazásának ellenjavallatával küzdő betegeknél, önmagában progeszteron is felírható. Alacsony dózisú progeszteron alacsony hatékonyságát figyelték meg bőséges méhvérzés esetén, elsősorban a menstruációs ciklus második fázisában, menorrhagiával. Bőséges vérzésben szenvedő betegeknek nagy dózisú progeszteront írnak fel (medroxiprogeszteron-acetát 5-10 mg dózisban, mikronizált progeszteron 100 mg dózisban vagy didrogeszteron 10 mg dózisban), életveszélyes vérzés esetén 2 óránként, vagy bőséges, de nem életveszélyes vérzés esetén naponta 3-4 alkalommal, amíg a vérzés meg nem áll. A vérzés megszűnése után a gyógyszereket naponta 2 alkalommal, 2 tablettában, legfeljebb 10 napig kell felírni, mivel a hosszan tartó alkalmazás ismételt vérzést okozhat. A progesztogén megvonásának reakciója általában bőséges vérzésben nyilvánul meg, amely gyakran tüneti vérzéscsillapítást igényel. Menorrhagia esetén a menstruációs ciklus szabályozására a medroxiprogeszteron napi 5-10-20 mg, a didrogeszteron napi 10-20 mg, vagy a mikronizált progeszteron napi 300 mg dózisban írható fel a második fázisban (luteális fázis hiánya esetén), illetve a menstruációs ciklus 5. és 25. napja között (ovulációs menorrhagia esetén) napi 20, 20 és 300 mg dózisban. Anovulációs méhvérzés esetén a menstruációs ciklus második fázisában progesztogéneket kell felírni az ösztrogének folyamatos alkalmazása mellett. Folyamatos ösztrogénterápia mellett a progeszteron mikronizált formában is alkalmazható napi 200 mg dózisban, havonta 12 napon keresztül.

A hormonális hemosztázis hátterében fennálló folyamatos vérzés a hiszteroszkópia indikációjaként szolgál az endometrium állapotának tisztázása érdekében.

Minden olyan betegnek, akinél pubertáskorban méhvérzés jelentkezik, vaskészítményeket írnak fel a vashiányos vérszegénység kialakulásának megelőzése érdekében. A vas-szulfát aszkorbinsavval kombinálva, napi 100 mg kétértékű vas dózisban történő alkalmazásának magas hatékonysága bizonyított. A vas-szulfát napi adagját a vér hemoglobin-koncentrációjának figyelembevételével választják ki. A vashiányos vérszegénység esetén a vaskészítmények helyes kiválasztásának kritériuma a retikulocita-krízis kialakulása (a retikulociták számának háromszoros vagy annál nagyobb növekedése a beadás megkezdése után 7-10 nappal). Az antianémiás terápiát legalább 1-3 hónapig végzik. A vassókat óvatosan kell alkalmazni egyidejűleg gyomor-bélrendszeri patológiában szenvedő betegeknél.

Az ajánlott dózisokban a nátrium-etamsilát alacsony hatékonysággal állítja meg a bőséges méhvérzést.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Sebészeti kezelés

A test és a méhnyak (külön) kaparását hiszteroszkóp irányítása alatt lányoknál nagyon ritkán végzik. A sebészeti kezelés indikációi:

• akut, bőséges méhvérzés, amely a gyógyszeres kezelés ellenére sem áll meg;
• az endometrium polipok és/vagy a méhnyakcsatorna klinikai és ultrahangjeleinek jelenléte.

Ha petefészekcisztát (endometrioid, dermoid follikuláris vagy corpus luteum cisztát, amely több mint 3 hónapja fennáll) kell eltávolítani, vagy a diagnózis tisztázása érdekében olyan betegeknél, akiknél a méh függelékében volumetrikus képződmény található, terápiás és diagnosztikai laparoszkópiát kell végezni.

Betegfelvilágosítás

• A betegnek pihenést kell biztosítani, erős vérzés esetén ágynyugalom. A tizenéves lánynak el kell magyarázni a kötelező szülész-nőgyógyász vizsgálat szükségességét, erős vérzés esetén pedig a vérzés első napjaiban a kórház nőgyógyászati osztályán történő kórházi kezelést.
• Javasolt a beteget és közvetlen családját tájékoztatni a betegséggel szembeni figyelmetlen hozzáállás lehetséges szövődményeiről és következményeiről.
• Célszerű olyan beszélgetéseket folytatni, amelyek során elmagyarázzák a vérzés okait, és megpróbálják enyhíteni a betegség kimenetelével kapcsolatos félelmet és bizonytalanságot. A lánynak, figyelembe véve az életkorát, el kell magyarázni a betegség lényegét, és meg kell tanítani, hogyan kövesse helyesen az orvosi utasításokat.

A beteg további ellátása

A pubertás alatti méhvérzésben szenvedő betegeknél havonta egyszer folyamatos dinamikus monitorozásra van szükség, amíg a menstruációs ciklus normalizálódik, ezt követően a vizsgálat gyakorisága 3-6 havonta egyszer korlátozható. A kismedencei szervek ultrahangvizsgálatát legalább 6-12 havonta egyszer el kell végezni. Minden beteget ki kell képezni a menstruációs naptár vezetésének szabályaira és a vérzés intenzitásának felmérésére, ami lehetővé teszi a terápia hatékonyságának felmérését.

A betegeket tájékoztatni kell az optimális testsúly korrekciójának és fenntartásának célszerűségéről (mind hiány, mind túlzott testsúly esetén), valamint a munka- és pihenőidő normalizálásáról.

Előrejelzés

A legtöbb serdülő lány jól reagál a gyógyszeres terápiára, és az első évben teljes ovulációs menstruációs ciklust és normális menstruációt alakít ki.

A pubertás alatti méhvérzésben szenvedő betegeknél, a menarche utáni első 3-5 évben a PCOS kialakulásának gátlására irányuló terápia hátterében a méhvérzés kiújulása rendkívül ritka. A hemosztázis rendszer patológiájával vagy szisztémás krónikus betegségekkel összefüggő pubertás alatti méhvérzés prognózisa a meglévő rendellenességek kompenzációjának mértékétől függ. Azokat a lányokat, akik túlsúlyosak maradnak, és 15-19 éves korban a méhvérzés kiújul a méhen belüli időszakban, be kell vonni az endometriumrák kialakulásának kockázati csoportjába.

A pubertáskori méhvérzés legsúlyosabb szövődményei az akut vérveszteség szindróma, amely azonban ritkán vezet halálos kimenetelűhez szomatikusan egészséges lányoknál, és az anémiás szindróma, amelynek súlyossága a vérzés időtartamától és a pubertáskori méhvérzés intenzitásától függ. A pubertáskori méhvérzésben szenvedő serdülő lányok halálozási aránya gyakrabban a súlyos vérszegénység és hipovolémia következtében fellépő akut többszervi diszfunkció, a teljes vér és összetevőinek transzfúziójának szövődményei, valamint a krónikus vashiányos vérszegénység hátterében kialakuló visszafordíthatatlan szisztémás rendellenességek következménye elhúzódó és visszatérő méhvérzésben szenvedő lányoknál.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]