Méhmióma

A méhmióma egy jóindulatú, hormonfüggő daganat, amely a méh izomszövetéből fejlődik ki.

A daganat simaizomrostokból áll, kötőszövettel együtt. Az izomszövet a daganat parenchymája, a kötőszövet pedig a stroma. Az ilyen típusú daganatok kialakulását abszolút vagy relatív hiperösztrogenizmus kíséri.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Járványtan

Ez a női nemi szervek egyik leggyakoribb daganata. A nőgyógyászati betegek 10-27%-ánál észlelhető, megelőző vizsgálatok során pedig a vizsgáltak 1-5%-ánál észlelik először.

50 év után a nők 20-80%-ánál mióma alakul ki.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Okoz méhizomák

A méhmióma pontos oka nem tisztázott. Azonban úgy gondolják, hogy a hormonális egyensúlyhiány, az elhízás és a genetikai hajlam szerepet játszik a betegség kialakulásában.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Tünetek méhizomák

A méhmióma tünetei nagyon polimorf jellegűek, és a beteg életkorától, a betegség időtartamától, a daganat lokalizációjától és méretétől, morfogenetikus típusától, valamint az egyidejűleg fennálló nemi és extragenitális betegségektől függenek. Az esetek 42%-ában a daganatok hosszú ideig tünetmentesen fejlődnek.

A méhmióma rosszindulatú átalakulásának kockázata meglehetősen alacsony - 0,25-0,75%-on belül (posztmenopauzában - 2,6-3,7%). Ugyanakkor ezeket a daganatokat gyakran kombinálják endometriumrákkal (4-37%), emlőmirigyekkel (1,3-5,7%), hasnyálmirigyekkel (akár 16,5%).

A tünetek szorosan összefüggenek a miómás csomó helyével, méretével és a daganat növekedésének sebességével. A méhmióma első tünetei a legtöbb esetben harmincöt-negyven éves korban jelentkeznek, mivel ebben az időszakban kezd csökkenni a nemi hormonok termelése a szervezetben. A korai stádiumban a betegség egyes formái tünetmentesek lehetnek.

Főbb jellemzők:

• méhvérzés;
• nehéz és elhúzódó menstruáció;
• húzó és nyomó fájdalom az alsó hasban;
• a fájdalom besugárzása az ágyéki régióba, az alsó végtagokba;
• gyakori vizelés;
• székrekedés;
• hőhullámok;
• anémia.
• fájdalom,
• vérzés,
• a szomszédos szervek működési zavarai,
• daganat növekedése.

Gyakori vizelési inger jelentkezik, ha a daganat a hólyag felé növekszik, nyomást gyakorolva arra. A székrekedés a daganat végbél felé történő növekedésével jár, ami összenyomja annak lumenét és székletretenciót okoz. Fontos odafigyelni arra is, hogy a méhmióma mely tünetei másodlagosak. Ezek közé tartozik a szédülés, fejfájás és az általános egészségi állapot romlása, amely gyakran a hemoglobin és a vörösvértestek szintjének csökkenéséből eredő vérszegénységgel társul, aggodalomra adhat okot a szívfájdalom, és kellemetlen érzés és fájdalom jelentkezhet nemi aktus során is.

Fájdalom

A fájdalom általában az alhasban és a derékban lokalizálódik. A szubperitoneális miómát állandó, sajgó fájdalom kíséri, amelyet a hashártya megnyúlása és/vagy a medencei idegfonatok összenyomódása okoz. Gyakran a súlyos, elhúzódó fájdalom a daganat gyors növekedésével jár. Az akut fájdalom főként akkor jelentkezik, ha a daganat vérellátása megszakad, aminek progressziója akut hasi tünetek klinikai képének kialakulásához vezethet. A menstruáció alatti görcsös fájdalom a daganat szubmukózális lokalizációját kíséri, és a kóros folyamat hosszú lefolyására utal. Ugyanakkor a méhmiómás betegek fájdalmát más szervek vagy rendszerek betegségei is okozhatják: hólyaggyulladás, vastagbélgyulladás, endometriózis, a méh függelékeinek gyulladása, különböző eredetű ideggyulladás stb.

Vérzés

A méhmióma leggyakoribb tünete a vérzés. A daganat submucosalis lokalizációjára jellemző a bőséges és elhúzódó menstruáció (menorrhagia). Eredetük a méh tónusának csökkenésére, a menstruációs felszín növekedésére, valamint a submucosalis miómás csomókat ellátó erek szerkezeti jellemzőire vezethető vissza (ezekben az erekben az adventitia elvész, ami növeli permeabilitását, és egyidejűleg csökkenti a kontraktilis aktivitást, amikor az erek integritása károsodik). Az aciklikus méhvérzés (metrorrhagia) inkább a daganat intermuszkuláris és subperitoneális lokalizációjára jellemző, de leggyakoribb oka az endometrium egyidejű kóros elváltozásai.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

A szomszédos szervek működési zavara

A szomszédos szervek működésében bekövetkező változásokat általában a nyirokcsomók szubperitoneális, nyaki és interligamentális lokalizációja és/vagy viszonylag nagy daganatméret esetén figyelik meg. A méh előtt elhelyezkedő nyirokcsomók nyomást gyakorolnak a húgyutakra, és hozzájárulnak a vizelési zavarokhoz, ami később hydroureter, hydronephrosis és pyelonephritis kialakulásához vezet; a retrocervicalis daganatok bonyolítják a székletürítést. Bizonyos esetekben azonban a szomszédos szervek diszfunkciójának oka lehet egy kis méhmióma; ezt a tényt a nők reproduktív és húgyúti rendszerének beidegzésének, vér- és nyirokkeringésének közös mechanizmusai, valamint ezen rendszerek szervei közötti anatómiai és embrionális kapcsolatok magyarázzák.

Daganatnövekedés

A méhmióma növekedése gyakran meghatározza a betegség klinikai lefolyását. Általánosságban elmondható, hogy a daganat lassan növekszik, de a daganat mérete gyorsan is növekszik. A daganat gyors növekedése azt jelenti, hogy egy év vagy rövidebb időszak alatt a paraméterei egy 5 hetes terhességnek megfelelő mértékben növekednek. A daganat gyors növekedésének okai lehetnek a daganatszövetben felgyorsult proliferációs folyamatok, annak rosszindulatú átalakulása. A méh méretének növekedése a csomó ödémájának kialakulásával lehetséges a vérellátásának zavara miatt.

Submucosus méhmióma

A submucus mióma kialakulásának egyik leggyakoribb jele a méhvérzés. Mind a menstruáció alatt, mind a közöttük lévő időszakban megfigyelhető. Menstruáció alatt görcsös fájdalom jelentkezhet. És csak nagyon ritka esetekben fordul elő, hogy egyáltalán nem jelentkezik. A kibocsátott vér mennyisége nincs összefüggésben a göbös képződmény méretével. A submucus mióma tünetei közé tartozik a beteg vérszegény állapota is, amelyet általános gyengeség, sápadt bőr jellemez, amely nagyfokú vérveszteséggel jár, mind a menstruáció alatt, mind a menstruáció között.

Forms

A méhmiómák osztályozhatók szövettani szerkezet, morfogenetikai típus, valamint a miómacsomók száma és elhelyezkedése alapján.

A daganat szövettani szerkezete szerint a következőket különböztetjük meg: a miómát – elsősorban izomszövetből fejlődő daganat; a fibromiómát – kötőszövetből fejlődő daganat; a fibrodenomiómát – elsősorban mirigyszövetből fejlődő daganat.

A morfogenetikus típus szerint, az izomelemek funkcionális állapotától függően, a következőket különböztetjük meg:

• egyszerű (jóindulatú izomhyperplázia, mitózisok nélkül);
• proliferáló (a tumorsejtek normális szerkezetet tartanak fenn, azonban az egyszerű méhmiómához képest egységnyi területre jutó számuk lényegesen magasabb, a mitózisok száma nem haladja meg a 25%-ot);
• preszarkómák (daganatok, amelyekben a miogén elemek többszörös proliferációs gócjai vannak atípiával, a mitózisok száma eléri a 75%-ot).

A myomatous csomók lokalizációja szerint a következő típusokat különböztetik meg:

• szubszerózus - a gócok főként a méh felszínén lévő hashártya alatt helyezkednek el;
• intramurális - a myometrium vastagságában elhelyezkedő csomópontokkal;
• szubmukózus vagy szubmukózus - a myomás csomók az endometrium alatt lokalizálódnak, és megzavarják a méhüreg alakját;
• intrapigmentáris - a gócok a méh széles szalagjának vastagságában helyezkednek el, megváltoztatva a méh erek és a húgyvezetékek topográfiáját;
• A méhnyakrákokat a daganat alacsony elhelyezkedése jellemzi a méhnyak és a méhnyak területén.

A miómás nyirokcsomók nincsenek megfelelően ellátva vérerekkel, amelyek többsége a kötőszöveti tokon keresztül halad.

Az erek fejlettségi foka a nyirokcsomók elhelyezkedésétől függ. Az intramurális nyirokcsomók kifejezett érkocsánnyal rendelkeznek; a szubszerózus nyirokcsomók rosszul ellátottak erekkel; a szubmukózus nyirokcsomóknak nincs érkocsányuk. Közvetlenül a miómás nyirokcsomókban az erek egyenesek, gyengén elágaznak, és nincsenek bennük adventitiák. Mindez hajlamosít a daganatban zajló nekrobiotikus folyamatokra, pangásra, visszérgyulladásra, trombózisra, vérzéses infarktusokra.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Komplikációk és következmények

A tumor területén a vérkeringés károsodásával járó szövődményeket a legtöbb esetben az akut gyulladásos folyamat klinikai képe kíséri, egészen az akut has kialakulásáig.

1. Ödéma. A nyirokcsomók puhák, metszetükön halvány színűek, nedvesek, "lapos, homogén" felsülettel. A kötőszöveti és izomelemeket a szivárgó folyadék szétnyomja, és degeneratív változásokon mennek keresztül. Ugyanezek a folyamatok játszódnak le az erek falában is. Az intersticiális miómák leggyakrabban ödémásodnak. Az ödéma előrehaladtával folyadékkal teli üregek alakulnak ki. Az izomrostok hialin degeneráción mennek keresztül. Amikor egy nyirokcsomó megduzzad, hialinizálódik, és különféle zavarok lépnek fel a táplálkozásában. Az ilyen daganatokat cisztásnak nevezzük.
2. Nyirokcsomó-elhalás. Az esetek 6,8-16%-ában figyelhető meg. Leggyakrabban szubszerózus és szubmukózus nyirokcsomókban fordul elő, különösen terhesség alatt és a szülés utáni időszakban. Száraz, nedves és vörös nekrózis is előfordulhat. A száraz (koagulációs) nekrózist a szövetek zsugorodása jellemzi, és üregek alakulnak ki a nekrózisnak kitett területeken. Ezek a változások főként a menopauza időszakában jelentkeznek. A nedves nekrózist a szövetek lágyulása és nedves nekrózisa jellemzi, cisztaszerű üregek kialakulásával, amelyek nekrotikus szövettel vannak tele. A vörös nekrózis (vérzéses infarktus) leggyakrabban terhesség alatt és intramurális miómákban alakul ki. A nyirokcsomó vörös vagy barnásvörös lesz, állagú, puha, és rothadt hal szagú. Mikroszkóposan - vénák tágulata és trombózisa a vér hemolízisével. A nyirokcsomó-elhalás klinikai tünetei az erős alhasi fájdalom, néha görcsök, megnövekedett testhőmérséklet és hidegrázás.
3. Nyirokcsomók fertőzése, gennyesedés és tályog. Ezek az elváltozások gyakran a szubmukózus nyirokcsomók felszálló fertőzés miatti nekrózisa miatt jelentkeznek. Hasonló elváltozások lehetségesek a szubszerózus és intramurális nyirokcsomókban is - hematogén úton. Leggyakrabban a streptococcusok, staphylococcusok és E. coli okozzák az okokat. A nyirokcsomó gennyesedésének tünetei láz, hidegrázás, általános állapotváltozások, alhasi fájdalom.
4. Sólerakódások a nyirokcsomókban. Olyan gócokban figyelhetők meg, amelyek másodlagos elváltozásokon mentek keresztül. Foszfor-, szén- és szulfátsók vannak átitatva. Ezek a lerakódások gyakran a daganat felszínén figyelhetők meg, köves sűrűségű vázat alkotva. A daganat teljes meszesedése is lehetséges.
5. Nyálkás átalakulás. Myxomás elváltozások észlelhetők. A daganat zselészerű megjelenésű, hatalmas, áttetsző, sárgás zárványokkal.
6. Nyirokcsomók sorvadása. A daganat fokozatos zsugorodását és méretének csökkenését figyelik meg. Az ilyen változások leggyakrabban a menopauza időszakában jelentkeznek. Sorvadás kasztrációval vagy androgénkezeléssel is lehetséges.
7. Gyakran előfordulnak különböző típusú endometriális hiperpláziák. A mirigy-cisztás endometriális hiperplázia az esetek 4%-ában, a bazális hiperplázia 3,6%-ában, az atipikus és fokális adenomatózis 1,8%-ában, az endometriális polipok pedig a megfigyelések 10%-ában fordulnak elő. Ya. V. Bohman (1985) szerint az atipikus hiperplázia az esetek 5,5%-ában, az adenokarcinóma 1,6%-ában fordul elő.

[ 26 ], [ 27 ]

Diagnostics méhizomák

Anamnézis. A betegek életkora jellemző, mivel a méhmióma gyakrabban fordul elő aktív reproduktív korban, premenopauzában; menstruációs zavarok, fájdalom szindróma, a szomszédos szervek összenyomódásának jelei.

Nőgyógyászati állapot. A méhnyak vizsgálatakor ki kell zárni a nyaki csomók, a cervicitis, a méhnyakbetegségek jelenlétét, és kolposzkópiát kell végezni.

Nyaki mióma esetén a külső szájnyílás elmozdulását, a méhnyak méretének növekedését, tömörödését és deformálódását határozzák meg.

A hüvelyi vizsgálat során figyelni kell a méhnyak mozgékonyságára és méretére, a méh felszínének méretére, állagára és jellemzőire. A nyirokcsomók lokalizációjának meghatározásához figyelni kell a szalagrendszer állapotára, a függelékek elhelyezkedésére.

Az ultrahangdiagnosztika segít pontosan azonosítani a daganatot, annak helyét, méretét, és megkülönböztetni a miómás csomókat a petefészekdaganatoktól és a kismedencei folyamatoktól. A méhmióma diagnosztikájának modern elvei közé tartozik a méh térfogatának meghatározása ultrahangvizsgálat során, mivel ez a mutató tükrözi a legobjektívebben a daganat valódi méretét.

Méhméret objektív és ultrahangvizsgálat során

Menstruáció (hetek)	A fogantatás időszaka (hetek)	Hossz (mm)	Szélesség (mm)	Első-hátsó méret (mm)	Térfogat ( mm2 )
5	3	71	50	40	74000
6	4	80	57	45	94 000
7	5	91	68	49	119000
8	6	99	74	52	152000
9	7	106	78	55	1 S3 000
10	8	112	83	58	229 000
11	9	118	39	62	287 000
12	10	122	95	66	342 000
13	11	135	102	70	365000

A méhmiómában és endometriózisban szenvedő betegek mágneses rezonancia képalkotása segít meghatározni a nyirokcsomók, beleértve a nyaki nyirokcsomókat is, lokalizációját, és degeneratív elváltozások megállapítását. Subserózus nyirokcsomók esetén meghatározható a nyirokcsomó „kocsánya”, centripetális növekedése. Ezenkívül tiszta képet kapunk a méh üregéhez és falaihoz való viszonyáról, a gócok tokja kontúrozott.

A diagnosztikai módszerek között jelentős szerepet játszanak az invazív vizsgálati módszerek, mint például a méhszondázás, a hiszteroszkópia és a méhüreg diagnosztikai kürettázsa.

Szondázás. Intramurális és submucosus nyirokcsomók esetén a méh ürege megnagyobbodik, és a méhfalak kidudorodása látható a submucosus nyirokcsomók jelenlétében.

Diagnosztikai kürettázs. A méhnyálkahártya állapotában bekövetkező változások diagnosztizálására végzik: a menstruációs ciklus fázisai, polipózis és rák. A gyakorlatban a méhnyakcsatorna rákjának kizárására a méh és a méhnyakcsatorna nyálkahártyájának külön diagnosztikai kürettázsát végzik.

Mióma esetén a méh szondázása és különösen a curettage veszélyes, mivel fennáll a fertőzés bejutásának lehetősége a nyirokcsomókba, és a submucosus nyirokcsomók integritásának károsodása. A fentiek figyelembevételével célszerű a hiszteroszkópia szélesebb körű alkalmazása.

Hiszteroszkópia. A szubmukózus csomók diagnosztizálására és az endometrium állapotának meghatározására szolgál.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Kezelés méhizomák

A betegek passzív orvosi megfigyelésének taktikáját ki kell zárni.

A méhmióma kezelése a mióma csomók tüneteitől, méretétől, számától és helyétől, a beteg reproduktív funkciójának megőrzésére irányuló vágyától, életkorától, az egyidejű patológia jelenlététől, a tumor patogenezisének és morfogenezisének jellemzőitől, valamint a gócok lokalizációjától függ.

A kezelés patogenetikailag megalapozott koncepciója egy kombinált hatás - sebészeti és gyógyszeres. Ezért az új sebészeti technológiák (endoszkópos berendezések, lézerek, elektro- és kriosebészet használata) megjelenése ellenére a hormonterápia nem veszítette el jelentőségét. A konzervatív kezelés célja a klinikai tünetek súlyosságának és/vagy a daganat méretének csökkentése. Erre a célra jelenleg széles körben alkalmazzák a gesztagéneket, androgéneket, antiandrogéneket, gonadotropin-felszabadító hormon agonistákat (a-Gn-RH).

A GnRH agonistákat (zoladex) a betegek műtét előtti előkészítéseként írják fel a következő célokra:

• a daganat térfogatának csökkentése és a sebészeti beavatkozáshoz kedvező feltételek megteremtése;
• csökkentve a várható intraoperatív vérveszteséget.

A betegek sebészeti kezelésének indikációi a következők:

• nagy daganatméret (a terhesség 14. hetében);
• a daganat szubmukózális elhelyezkedése, hosszan tartó és erős menstruációval, vérszegénységgel együtt;
• gyors tumornövekedés;
• szubperitoneális mióma vékony alapon („pedikulon”); ezek a daganatok a csomó alapjának torziójának és a későbbi nekrózis kialakulásának magas kockázatával járnak;
• miómás csomó nekrózisa;
• a szomszédos szervek működési zavarai;
• a hüvelyben lokalizált méhnyak-mióma;
• a daganatok kombinációja más, sebészeti beavatkozást igénylő nemi szervek betegségeivel;
• meddőség (azokban az esetekben, amikor meggyőzően bebizonyosodott, hogy a meddőség oka a méhmióma).

A sebészeti kezelés radikálisra, félradikálisra és konzervatívra oszlik. A medencei szervekhez való hozzáférés jellege szerint a műtéteket hasi és hüvelyi műtétekre osztják. A sebészeti beavatkozás mértéke a beteg életkorától, az egyidejűleg fennálló nőgyógyászati betegségektől (a méhnyálkahártya, a méhnyak, a petefészkek, a petevezetékek állapota) és a reproduktív funkciótól függ.

A radikális műveletek közé tartoznak:

• méheltávolítás;
• a méh supravaginális amputációja.

A félradikális műtétek, amelyek után a menstruációs funkció megmarad, de a nő reproduktív funkciója hiányzik, a következők lehetnek:

• a méh defundációja;
• a méh magas amputációja.

A konzervatívnak:

• nyirokcsomók enukleációja (konzervatív miómektómia);
• szubmukózális csomók eltávolítása.

A konzervatív miomektómiát fiatal nőknél végzik, akik szeretnének megőrizni reproduktív funkciójukat. A szubszerózus tumorok konzervatív miomektómiáját laparotómiával és laparoszkópiával is elvégezhetik. Submucosalis tumorok esetén a miomektómia hiszteroreszektoszkópiával is elvégezhető.

A méhmióma sugárterápiája elsősorban történelmi jelentőségű.

A sugárterápia alkalmazásának indikációi a sebészeti és hormonális kezelés lehetetlensége.

A sugárterápia hatékonysága a petefészek működésének leállításából adódik, és a daganat méretének csökkenésében és a vérzés megszűnésében nyilvánul meg.