Nephroptosis (vese prolapsus)

A nephroptosis (vesesüllyedés) a vese kóros mozgékonyságával járó állapot, amelyben a vese elmozdul a helyéről, és függőleges testhelyzet felvételekor a mozgékonysága meghaladja a fiziológiai határokat. A vese normális mozgékonyságának tartománya álló helyzetben 1-2 cm között ingadozik, mély lélegzetvétel magasságában pedig 3-5 cm között. Ezen paraméterek túllépése a betegség másik elnevezését is eredményezte - a vese kóros mozgékonysága (ren mobile). Nephroptosisban szenvedő betegeknél a vese könnyen felvesz mind normális, mind szokatlan helyzetet.

Több mint négyszáz évvel ezelőtt Mesus (1561) és Fr. de Pedemontium (1589) fektették le a nephroptosis tanulmányozásának alapjait, de az érdeklődés iránta a mai napig is tart.

[ 1 ], [ 2 ]

Járványtan

A nephroptosis előfordulása nagymértékben összefügg a test alkati jellemzőivel, az életkörülményekkel, a végzett munka jellegével stb. Ennek az urológiai betegségnek a prevalenciája a nők körében (1,54%) tízszer vagy többszer magasabb, mint a férfiaknál (0,12%). Ez a női test szerkezetének és működésének sajátosságaival magyarázható: szélesebb medence, a hasfal tónusának gyengülése terhesség és szülés után. Átlagosan a 25-40 éves nők 1,5%-ánál és a férfiak 0,1%-ánál, valamint a 8-15 éves gyermekeknél észlelhető nephroptosis. A jobb vese kóros mobilitása sokkal gyakrabban figyelhető meg, ami az alacsonyabb elhelyezkedésével és a bal veséhez képest gyenge szalagrendszerével függ össze. A század közepén felmerült, hogy a vese kóros elmozdulása a szerv vérkeringésének nem megfelelő fejlődésének következménye lehet, aminek következtében az érrendszeri kocsány hosszabbá válik. Ezenkívül az ilyen betegeknél a vese körüli szövet kevésbé fejlett, ami hozzájárul a vese további elmozdulásához.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Okoz nephroptosis

Számos patogenetikai tényező járul hozzá a vese szalagrendszerének változásaihoz, és hajlamosít a nephroptosis kialakulására. A nephroptosis (vesesüllyedés) fő okai a mesenchyma aktivitását csökkentő fertőző betegségek, valamint a hirtelen fogyás és a hasfal izomtónusának csökkenése. Ez utóbbi esetben a nephroptosis a splanchnoptosis része lehet.

A hasfal szalagjai, a fascia, a rekeszizom és a hasfal izmai által alkotott veseágy, valamint a fascia és a zsíros készülék szerepet játszanak a vese normál helyzetének fenntartásában. A jobb vesét a hashártya redői rögzítik, amelyek elölről borítják, és szalagok sorozatát alkotják - a hepatorenális ligát és a duodenorenale-t. A bal vesét a pancreaticus ligát és a lienorenale-t rögzíti. A rostos tok, amely szorosan összeforrt a vesemedencével, és a vesetojba áthaladva annak hártyájával egyesül, nagy szerepet játszik a szerv rögzítésében. A vese tokjának egyes rostos rostjai a rekeszizom cruráját borító fascia részét képezik. A tok ezen szakasza - a lig. suspensorium rents - játssza a fő rögzítő szerepet.

A vese zsíros tokja - a capsula adiposa renis - jelentős szerepet játszik a szerv helyes helyzetének fenntartásában. Térfogatának csökkenése hozzájárul a nephroptosis kialakulásához és a vese elfordulásához a vese kocsányának erei körül. Ezenkívül a szerv helyes helyzetét a vese felső pólusában található vesefascia és rostos szalagok, valamint a közötte és a mellékvese közötti sűrű zsírszövet tartja fenn. Az utóbbi években számos szerző fejtette ki azt a véleményt, hogy a nephroptosis oka a kötőszövet generalizált károsodása, hemosztázis zavarokkal kombinálva.

A nephroptosis évszázados tanulmányozása ellenére még mindig nincs egyetértés az egyes anatómiai struktúrák fontosságáról a vese ágyban történő rögzítésében, miközben megőrzi fiziológiai mobilitását, ami a normális működéshez szükséges.

A nephroptosis előfordulásában és fejlődésében különleges helyet foglal el a trauma, amelyben a szalagok szakadása vagy a vese felső szegmensének területén lévő hematóma miatt az utóbbi elmozdul az ágyából.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tünetek nephroptosis

A vese normális működéséhez elengedhetetlen a retroperitoneális térben uralkodó nyomás stabilitása és a szerv mobilitása az első ágyéki csigolyán belül. Amikor ezek a feltételek teljesülnek, a vesében fennmarad a megfelelő vérkeringés, és teljes vizeletkiáramlás történik. A vese mozgástartományának enyhe növekedése, mind az ortosztatikus, mind a légzési mozgások tekintetében, bizonyos mértékig megváltoztatja a szerv hemodinamikáját, és megteremti a feltételeket a vizelet kiáramlásához a medencéből megnövekedett nyomás alatt. Ezek a változások általában enyhék, és gyakran nem okoznak nephroptosis tüneteket.

Ezért találtak nagy eltérést a nephroptosisban szenvedők száma és a betegségben szenvedők száma között.

Ez a tény a vesék jelentős kompenzációs képességére utal, ami lehetővé teszi, hogy a nephroptosis tünetmentes lefolyásáról beszéljünk. Gyakran az orvos véletlenül fedezi fel a vese fokozott mozgékonyságát, amikor egy másik betegség miatt vizsgálja a beteget. Néha ez a véletlenszerű megállapítás a nephroptosis betegség kronológiai kezdetévé válik, mivel a betegek, és gyakran az orvosok, a nephroptosis összes tünetét, amelyet a beteg mutat vagy fejleszt ki, csak a felfedezett nephroptosisnak kezdik magyarázni, és ebben a téveszmében indokolatlan műtét mellett döntenek.

A mozgó vese tünetei hemo- és urodinamikai változásainak hiányában csekélyek és alig észrevehetők. A nephroptosis tünetei általában mérsékelt, tompa ágyéki fájdalomra korlátozódnak, amely fizikai megterhelésre fokozódik, és nyugalmi állapotban vagy vízszintes testhelyzetben megszűnik. A fájdalom reflex jellegű, és a vesehúly és annak ágyának idegágainak feszültsége okozza. Ugyanakkor általános gyengeség, étvágytalanság, bélrendszeri zavarok, fogyás, depresszió és ideggyengeség is előfordulhat.

A nephroptosis progressziója további új tünetek megjelenéséhez vagy a korábban meglévő nephroptosis tünetek jelentős fokozódásához vezet. A fájdalom vesekólika jellegét öltheti. Ekkorra általában a nephroptosis szövődményei alakulnak ki: pyelonephritis, vesevénás hipertónia, artériás hipertónia, hidronefrotikus átalakulás. Számos megfigyelés szerint a pyelonephritis rohama, a teljes makrohematuria és az artériás hipertónia a nephroptosis első tünetei.

Szakaszai

• I. szakasz: belégzéskor a vese alsó szegmense jól tapintható az elülső hasfalon keresztül, amely kilégzéskor ismét a hipochondriumba kerül;
• II. szakasz: függőleges helyzetben a teljes vese kijön a hipochondriumból, de vízszintes helyzetben visszatér a szokásos helyére, vagy a tapintó kéz könnyen és fájdalommentesen behelyezi oda;
• III. szakasz: a vese nemcsak teljesen kilép a hipochondriumból, hanem könnyen áthelyeződik a nagy vagy kis medencébe is.

A retroperitoneális tér sajátosságai, a szalagok eltérő erőssége és hossza miatt a vese nem szigorúan függőleges irányban ereszkedik le. A szerv a retroperitoneális térben lefelé csúszva a haránttengelye (a vese erei-kaputeste) körül forog, aminek következtében az alsó pólusa a test középtengelyéhez közeledik, a felső pedig az oldalsó oldalra mozdul el, azaz a vese hátrabillen. Ha a nephroptosis I. stádiumában ezek a változások jelentéktelenek, akkor a II. stádiumban a vese tengely körüli elfordulása jelentős mértékű. Ebben az esetben a vese erei erősen megnyúlnak, átmérőjük csökken. A vese hátrabillenése és elfordulása az erek csavarodásához vezet, miközben a veseartéria átmérője 1,5-2-szeresére csökken (ami a hosszának növekedésével egyezik meg). A lejjebb lévő veséből a vénás kiáramlás még inkább impulzusos, ami a fővéna artéria körüli csavarodásával jár. A szerv kóros elmozdulásának növekedésével a normális esetben hosszú húgyvezeték hajlásának mértéke is fokozódik, így a nephroptosis III. stádiumában ez a hajlás rögzülhet, és a vesemedencéből történő vizeletkiáramlás krónikus akadályozása miatt a vesemedence és a kelyhek tartós tágulatának kialakulásához, azaz pyelectasia kialakulásához vezethet.

A II-III. stádiumú nephroptosis jelentős zavart okozhat a vese hemo-, urodinamikájában és a nyirokelvezetésben. A veseartéria szűkülete a feszülése és rotációja következtében vese iszkémiát okoz, ugyanezen okokból a vesevénán keresztüli kiáramlás zavara pedig vénás hipertóniához vezet. Ami a nyirokelvezetés zavarával kombinálva hozzájárul a gyulladásos folyamat - a pyelonephritis - kialakulásához, nagyrészt annak krónikus lefolyását okozva. A pyelonephritis a vese körüli összenövések (paranephritis) kialakulásához vezethet, ami a szervet kóros helyzetben rögzíti (fixált nephroptosis)! A vese mozgásának kóros tartományában bekövetkező állandó változások befolyásolják a szervkapu idegfonatait (paraaortikus) és beidegzését.

A hemodinamikai és urodinamikai változások a fő tényezők, amelyek megteremtik a pyelonephritis vagy vazorenális hipertónia kialakulásának előfeltételeit, ami viszont a betegség teljes klinikai képét alkotja. Ezenkívül a nephroptosisban jelentkező hemodinamikai zavarok jellemzőbbek, mint a felső húgyutak urodinamikai zavarai. Meg kell jegyezni, hogy a nephroptosisban előforduló vénás hipertónia és ischaemia valódi nephrogen hipertónia kialakulásához vezethet. Ez utóbbi gyakran átmeneti, és a test helyzetétől függ. Gyakran nem diagnosztizálják, vagy rosszul diagnosztizálják (vegetatív-vaszkuláris hipertónia stb.). Ugyanakkor az ilyen betegeknél az artériás hipertónia rezisztens a gyógyszeres kezelésre.

Korábban azt hitték, hogy a nephroptosisban a vese morfológiai és funkcionális változásai gyengén expresszálódnak. Azonban egy kórosan mozgékony vese biopsziás anyagának vizsgálatakor ezt nem erősítették meg. A nephroptosis leggyakoribb morfológiai változásainak a tubulusok pajzsmirigy-elzáródását és hámjuk sorvadását, valamint a limfoid-hisztocita sejtekkel és neutrofilekkel való infiltrációt tekintik. Kevésbé gyakoriak az intersticiális, periglomeruláris és perivazális szklerózis, valamint a glomeruloszklerózis. Nephroptosis és krónikus pyelonephritis kombinációjában gyakrabban figyelhetők meg stromális-sejtes és tubulo-stromális változások, ritkábban a stromális-vaszkuláris változások. Ezeket már a betegség I. stádiumában és a klinikai tünetek rövid időszakában is észlelik, és a nephroptosis sebészeti kezelésének indikációjának tekintik.

A vese maximális mobilitását és a szerven belüli hemodinamika változásait meghatározó tényezők:

• az érkocsány eredetének anatómiai és topográfiai változatossága és iránya (felszálló, vízszintes, csökkenő);
• a vérerek korlátozott szerkezeti és fiziológiai tágulékonysága (av renalis).

Ez az oka annak, hogy a vese ritkán mozdul el a medencébe, de amikor igen, akkor az érkocsány körül forog, ami meghatározó tényező a hemodinamikai zavarok előfordulásában. Ez utóbbiak minden síkban a forgási szögtől függenek, elérhetik a 70°-ot vagy többet. A vese forgása során fellépő hemodinamikai zavarok hangsúlyosabbak, mint leereszkedésekor.

A nephroptosis I. és II. stádiumát gyakrabban diagnosztizálják 8-10 éves gyermekeknél, a III. stádiumot pedig idősebb korban.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Komplikációk és következmények

A pyelonephritis a nephroptosis leggyakoribb szövődménye.

A krónikus pyelonephritis az esetek 45%-ában, az akut gennyes pyelonephritis 3%-ában, az akut nem obstruktív pyelonephritis pedig 8,7%-ában bonyolítja az utóbbi lefolyását. Az elzáródott vénás kiáramlás és a vizelet felső húgyutakon keresztüli áthaladásának zavara kedvező feltételeket teremt a vese intersticiális szövetében a fertőzés kialakulásához. A pyelonephritis jelentősen súlyosbítja a betegség lefolyását. Fejfájás, fokozott fáradtság, hasi fájdalom, láz, átmeneti magas vérnyomás jelentkezhet.

A hidronefrotikus transzformáció nem mindig jár együtt nephroptosissal, mivel a vizeletkiáramlás elzáródása ebben a betegségben átmeneti. Ez a szövődmény jellemzőbb a fix nephroptosisra, a húgyvezeték fix hajlításával. A hidronefrotikus transzformáció kialakulása további ér, húgyvezeték-szűkület jelenlétében is lehetséges, de a hidronefrotikus transzformáció vagy megaureter ritkán fordul elő.

A nephroptosisban fellépő makro- és mikrohematuria általában a vesevénás hipertónia következménye. Fizikai megterhelés váltja ki őket, gyakrabban fordulnak elő a munkanap végére, és teljesen eltűnhetnek, miután a beteg nyugalmi állapotba kerül vagy vízszintes helyzetbe kerül. A nephroptosisra jellemző vesevénás hipertónia megteremti a szükséges feltételeket a fornikus zónák vénáinak tágulásához és a vénás fornikus csatorna kialakulásához.

A nephroptosis tüneteként jelentkező artériás magas vérnyomás vazorenális jellegű, azaz a veseartéria feszülése és torziója miatti szűkülete okozza. Először az ortosztatikus artériás magas vérnyomás jelentkezik. A nephroptosis hosszan tartó fennállása esetén a veseartéria fibromuszkuláris szűkülete alakul ki a falának rendszeres feszüléssel és torzióval járó mikrotrauma miatt.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostics nephroptosis

A nephroptosis (vesesüllyedés) diagnózisa a beteg kikérdezéséből áll. Kikérdezése során megállapítható, hogy a has megfelelő felében vagy az ágyéki régióban jelentkező tompa fájdalom egyértelműen összefügg a fizikai megterheléssel, függőleges helyzetben (általában a nap második felében) fokozódik, vízszintes helyzetben és nyugalmi állapotban pedig elmúlik. A nephroptosishoz társuló vérvizelés esetén is hasonló mintázat állapítható meg. Tisztázni kell, hogy a beteg milyen betegségeken esett át, voltak-e a közelmúltban sérülések, fogyás.

A vizsgálat során figyelmet fordítanak az aszténiás testalkatra, a zsírszövet gyenge fejlődésére és az elülső hasfal csökkent izomtónusára. A beteg vizsgálata és a vele folytatott beszélgetés során különös figyelmet fordítanak neuropszichiátriai állapotára, a fejfájás jellegére és a bélműködésben bekövetkező változások meglétére. Általában a betegnél, különösen függőleges helyzetben, tapintható a leesett vese! Minden nephroptosis gyanújával kezelt betegnél a vérnyomást két pozícióban mérik - ülve és fekve. Például reggel (nyugalmi állapotban) a vérnyomást a beteg vízszintes helyzetében, majd mérsékelt testmozgás (séta, könnyű ugrás) után függőleges helyzetben mérik. A nephroptosisban az artériás magas vérnyomás diagnosztizálásának legpontosabb módszere a vérnyomás napi monitorozása.

A nephroptosisban végzett kromocisztoszkópia viszonylag ritkán teszi lehetővé az indigókármin kiválasztásának késésének kimutatását. Csak a makrohematuriában szenvedő betegeknél van szükség sürgősségi cisztoszkópiára, akiknél pontosan meg lehet állapítani, hogy melyik húgyvezetékből ürül a vér a hólyagba.

Jelenleg a nephroptosis diagnosztikája főként nem invazív és minimálisan invazív technikák alkalmazását foglalja magában: ultrahang, a vese ereinek ultrahangos Doppler képalkotása (hemodinamikai zavarok kimutatására), CT, MRI és digitális szubtrakciós angiográfia. A legtöbb esetben ezek a módszerek lehetővé teszik a pontos diagnózis felállítását. Továbbra is fontos a beteg vízszintes és függőleges helyzetben történő exkreciós urográfiája. A vese elmozdulását a csigolyákhoz viszonyítva határozzák meg, a megadott pozíciókban készített röntgenfelvételeken látható helyének összehasonlításával. A normális vesemozgás egy-másfél csigolya magasságát jelenti. A kifejezettebb vesemozgás nephroptosisra utal, amelyet ultrahanggal lehet megerősíteni.

A nephroptosis radioizotópos diagnosztikája elengedhetetlen a vesefunkció és annak változásainak álló helyzetben történő meghatározásához, amikor lehetőség van a csökkent szekréció mértékének és a lassabb vizeletürítésnek a rögzítésére és mérésére. Ebben az esetben a vesék szekréciós funkciójának észlelt zavara, amely a dinamikus megfigyelés során fokozódik, a nephroptosis sebészeti kezelésének további indikációjának tekinthető.

A nephroptosis retrográd pyelográfiáját rendkívül ritkán és nagy óvatossággal végzik.

A nephroptosis (vesesüllyedés) diagnózisában, különösen az artériás magas vérnyomás vagy vesevérzés esetén, a vesék arteriográfiája és venográfiája a beteg függőleges helyzetében nem veszített jelentőségéből. Ezek a vizsgálatok lehetővé teszik a vese disztópia differenciáldiagnózisát (a veseartéria eredési szintje alapján), valamint a szerv artériás és vénás rendszerében bekövetkező változások jelenlétének meghatározását.

A kezelési módszer kiválasztásához, a műtét indikációinak megállapításához és a splanchnoptosis diagnosztizálásához a gyomor-bél traktus (GIT) röntgenvizsgálatát végzik.

A laboratóriumi vér- és vizeletvizsgálatok nagy jelentőséggel bírnak a nephroptosis szövődményeinek kimutatásában, lehetővé téve a látens pyelonephritis (bakteriuria, leukocyturia) vagy a vesevénás hipertónia diagnózisát. Ez utóbbi esetben ortosztatikus hematuria és/vagy proteinuria figyelhető meg.

[ 21 ]

Megkülönböztető diagnózis

Először is a nephroptosis és a vese dystopia differenciáldiagnosztikáját végzik. Erre a célra tapintásos vizsgálatot, exkreciós urográfiát, ritkán retrográd ureteropyelográfiát alkalmaznak, de abszolút pontos diagnózist csak CT és angiográfia segítségével lehet felállítani. A vese dystopia jellemzője, hogy a beteg függőleges helyzetből vízszintes helyzetbe való áthelyezése után a hipochondriumban nem történik szervelmozdulás, de ez fix nephroptosis esetén is megfigyelhető.

Az exkréciós urogramokon a disztópiás vese, amely még nem fejezte be a fiziológiai forgását a függőleges tengely mentén, megrövidült, megnyúlt húgyvezetékkel rendelkezik, amely a vesemedencéből nyúlik ki elöl vagy oldalirányban. Csak angiográfia képes meghatározni a disztópia jelenlétét és típusát, amint azt az aortából a normál szint alá kinyúló artériák bizonyítják. A CT és az angiográfia segít kimutatni a disztópiás vese kóros mobilitását (például ágyéki disztópia esetén), és meghatározza a vese szükséges rögzítési szintjét a jövőbeni nephropexia elvégzésekor.

A vese tapintásakor gyakran felmerül a hasi szervek daganatának, az epehólyag vízkórjának, a lépmegnagyobbodásnak, a petefészek cisztáinak és daganatainak gyanúja, és ha vérvizelés van jelen, az orvosnak ki kell zárnia a lehetséges vesetumort. A nephroptosis és a felsorolt betegségek differenciáldiagnózisának vezető diagnosztikai módszerei az ultrahang, a CT és az aorta-vizsgálat.

Vese kólika esetén a nephroptosis differenciáldiagnosztikáját a hasi szervek és a női nemi szervek akut betegségeivel végzik.

Kezelés nephroptosis

A nephroptosis konzervatív és sebészeti kezelését alkalmazzák. A nephroptosis (vesesüllyedés) konzervatív kezelése magában foglalja az egyénileg kiválasztott rugalmas kötés használatát, amelyet a betegek reggel, vízszintes testhelyzetben, kilégzés közben helyeznek fel, mielőtt felkelnének az ágyból. A kötés viselését speciális terápiás gyakorlatokkal kombinálják, amelyek az elülső hasfal és a lumboszakrális izmok izmainak erősítésére szolgálnak. Ezen gyakorlatok többségét fekvő helyzetben vagy speciális, megemelt lábvégű edzőgépen végzik. Az álló helyzetben végzett terheléses gyakorlatok, bizonyos futással, ugrással, súlyemeléssel, esésekkel kapcsolatos sportok élesen korlátozottak vagy átmenetileg tilosak.

Kivételt képez az úszás, amely pozitív hatással van a nephroptosis komplex kezelésében. Egyes betegeknek meg kell változtatniuk a hosszú sétákkal, nehéz tárgyak cipelésével, vibrációval járó munkahelyeket. Ha a beteg a nephroptosis klinikai tüneteinek megjelenése előtt sokat fogyott, a nephroptosis (vesesüllyedés) kezelését fokozott táplálkozással kombinálják a vese körüli zsírszövet rétegének növelése érdekében. Ezen ajánlások betartása egyrészt segít csökkenteni a nephroptosis mértékét. Másrészt a vese kóros elmozdulása által okozott szövődmények megelőzésére szolgál.

A véletlenül felfedezett, vagy az általános splanchnoptosis következményeként vagy összetevőjeként kialakuló nephroptosis nem tekinthető kötelező műtéti indikációnak.

A nephroptosis kezelése főként konzervatív módszerekkel történik, és csak ritka esetekben (a betegek 1-5%-ánál) végeznek sebészeti beavatkozást. A beavatkozás során a vesét a normál ágyába rögzítik. A műtét elengedhetetlen feltétele az erős és megbízható rögzítés, valamint a vese fiziológiai mobilitásának megőrzése. A vese kóros elmozdulásának megszüntetésével egyidejűleg a függőleges tengely körüli elfordulása is megszűnik. Ezenkívül a műtét nem változtathatja meg a vese fiziológiai tengelyének helyzetét, és nem vezethet gyulladásos folyamat kialakulásához körülötte (különösen a kocsány és az alsó végtag területén).

A nephroptosis műtéti indikációi:

• a beteget rokkanttá tevő fájdalom:
• konzervatív kezelésre rezisztens pyelonephritis;
• vazorenális hipertónia, általában ortosztatikus artériás hipertónia;
• vesevénás hipertónia mellkasi vérzéssel;
• hidronefrózis;
• nephrolithiasis.

Ellenjavallatok: általános splenomegalia, idős betegek, súlyos interkurrens betegségek, amelyek indokolatlanul növelik a sebészeti beavatkozás kockázatát.

A műtét előtti felkészülés a nephroptosis nephropexiát szükségessé tevő szövődményeitől függ. Pyelonephritis esetén antibakteriális és gyulladáscsökkentő kezelést írnak fel; fornilis vérzés esetén vérzéscsillapító terápiát; artériás magas vérnyomás esetén vérnyomáscsökkentő gyógyszereket stb. A műtét előtt három nappal a beteg ágyának lábvégét 20-25 cm-rel megemelik, hogy a beteg alkalmazkodjon a műtét utáni testhelyzethez. A koagulogram vizsgálata különösen fontos, mivel a beteg a műtét után meglehetősen hosszú ideig ágynyugalomban lesz. Ezenkívül ez a testhelyzet biztosítja a vese felfelé irányuló mozgását, és segít csökkenteni vagy megszüntetni a fájdalmat. Ugyanakkor a betegeknek meg kell tanulniuk ágyban fekve vizelni.

A múlt század vége óta több mint 150 nephropexiás módszert írtak le. Az 1930-as évek előtti lelkesedést a nephroptosis különféle módszerei iránt felváltotta a nephroptosis sebészeti kezelésében való csalódás, amely a sikertelen eredmények magas gyakoriságával járt. A nephroptosis új patogenetikai vonatkozásai, amelyeket az 1950-es években tisztáztak, újra felébresztették az érdeklődést a betegség sebészeti kezelésének problémája iránt. Ekkorra a vese rögzítésének korábban leírt módszerei közül sok elvesztette jelentőségét, és már nem használták. Néhányuk megőrizte, ha nem is gyakorlatias, de legalább történelmi értékét.

A nephroptosis összes meglévő sebészeti kezelése a következő csoportokba osztható:

• a vese rögzítése a szerv rostos kapszulájába vagy parenchymájába behelyezett varratokkal;
• rögzítés a vese rostos kapszulájához varrás nélkül, vagy a lebenyeinek használata a szerv részleges dekapszulációjával;
• extrarenális szövetekkel (perinephricus szövet, izmok) történő rögzítés varrás nélkül vagy a rostos kapszula varrásával.

Az első csoportba tartozó leggyakoribb beavatkozások a következők:

• SP Fedorov szerinti műtét: a vese rögzítése 5. számú catguttal a rostos kapszulához a 12. bordához;
• Kelly Dodson (1950) hasonló technikája, amely nemcsak a 12. bordához, hanem az ágyéki izmokhoz is rögzíti;
• a Domingue-módszer (1980) módosítása, amelyben a felfüggesztési rögzítést kiegészítik a paranephrikus zsír ágyéki izmokhoz varrásával, az alsó pólus alatt támasztva meg a vesét.

A második műtéti csoportba Alberran-Marion, Vogel és Narath módszerei tartoznak, amelyek általános elve a vese rögzítése a 12. bordához vágott lebenyek segítségével vagy a rostos kapszula alagútjában.

A harmadik csoport műtétei során különféle alloplasztikus anyagokat használnak a vese rögzítésére a XII vagy XI bordához: kapron, nejlon, perlon, teflon perforáció nélkül és perforációval csíkok, hálók, függőágyak stb. formájában.

A fenti műtétek nem találtak széles körű alkalmazást, mivel megbízható és erős rögzítést biztosítanak a vese számára, gyakran kiújulásokhoz vezetnek, megfosztják a vesét a fiziológiai mobilitástól, ezáltal megzavarva hemo- és urodinamikáját. Gyakran a beavatkozás után szükség van egy második műtétre. Ezenkívül a szintetikus anyagok jelentős gyulladásos folyamat kialakulását okozzák a vese körül, hegek kialakulásával, ami szintén megfosztja a szervet a mobilitástól és megváltoztatja hossztengelyének helyzetét.

A jelenleg legfiziológiaibb műtéteket a negyedik csoportnak tekintik, amelyek lehetővé teszik a nephropexia elérését izomlebenyek segítségével.

A legsikeresebbnek a Rivoir-módszert (1954) tartják, amelyben a vesét egy izomlebennyel rögzítik a 12. bordához, ami gyakorlatilag megfosztja a szervet a mozgásától. 1966-ban javasolták ennek a beavatkozásnak egy módosítását - a Pytel-Lopatkin műtétet, amely a legszélesebb körben elterjedt. Általában endotracheális érzéstelenítésben, kontrollált légzéssel végzik.

Ennek a beavatkozásnak számos módosítását javasolták. Amennyiben a vese alsó szegmensében egy további ér található, EB Mazo (1966) az izomlebeny kettéválasztását javasolta annak összenyomódásának megakadályozása érdekében. Yu. A. Pytel (1978) azt javasolta, hogy a nephropexiát mindig kettéosztott izomlebennyel végezzék, nemcsak a szerv biztonságosabb rögzítése, hanem a vese laterális és mediális oldalra történő oszcilláló mozgásának megakadályozása érdekében is. MD Javad-Zade (1976) azt javasolta, hogy az izomlebenyt egy haránt subkapszuláris alagútban végezzék a vese alsó pólusa alatt. Yu. S. Tashiev (1976) a haránt hasizomból származó fasciális-izmos lebeny segítségével rögzítette a vesét.

A műtét után a beteg általában a 14. napig ágyban marad. Az első hét napban az ágy lábát 10-15 cm-rel megemelik. A gyulladáscsökkentő terápiát 10-14 napig folytatják. A székletürítés közbeni erőlködés elkerülése érdekében a betegeknek hashajtót és mikrohólyagokat írnak fel. Miután a sebből történő váladékozás megszűnik, a váladékot eltávolítják.

Jelenleg számos új módszert mutatnak be a nephroptosis sebészeti kezelésére. Az Omszki Állami Orvosi Akadémia munkatársai egy mini-hozzáférhető nephropexi módszert javasoltak, amely egy gyűrűs retraktor és egy megvilágító használatából áll, hogy egy "hordó" típusú sebészeti mezőt alakítsanak ki a nephropoxia során fellépő trauma csökkentése és a megfelelő funkcionális hatás fenntartása érdekében.

A jekatyerinburgi szerzők munkájukban a minimálisan invazív nephropexia módszerét alkalmazzák, amelynek sajátossága a retroperitoneoszkóp és a 4-6-szoros nagyítású binokuláris optika használata, amely segít csökkenteni a szövődmények számát az intra- és posztoperatív időszakban, lerövidíteni a sebészeti beavatkozás idejét és a betegek korábbi aktiválását a posztoperatív időszakban.

A perkután nephropexia alkalmazásával végzett nephropexia hívei azt állítják, hogy ez hatékony a nephroptosis sebészeti kezelésében, és eredményei összehasonlíthatók a laparoszkópos nephropexiával (88,2% kielégítő eredmény). A módszer lényege, hogy perkután nephroptosist végeznek nephroptosis esetén. A nephrostoma drénjét a műtét után néhány nappal eltávolítják. Figyelembe kell venni azonban, hogy ez a műtét a vese parenchyma sérülését okozza, ami növeli a szövődmények, például a vesevérzés, a vese subcapsularis hematoma, a hosszú távú, nem gyógyuló sipolyok, a vizeletszivárgás, a retroperitoneális térben zajló gennyes-gyulladásos folyamatok stb. valószínűségét. A minimálisan invazív sebészeti kezelési módszerek urológiai gyakorlatban való széles körű bevezetésével összefüggésben a laparoszkópos nephropexia módszer jelenleg széles körben elterjedt.

A megvalósítás technikája eltér a hagyományos működéstől NA Lopatkin szerint.

Az elmúlt évtizedben a nephropexiát egyre inkább laparoszkóposan végzik, de mivel a vese nincs széles körben izolálva, a szervrotációt nem lehet a felső szegmensénél fogva felfüggesztve kiküszöbölni. E tekintetben számos szerző a vese mesterséges anyagokkal, különösen prolén hálóból készült hasított lebennyel történő módosított rögzítését javasolja, amely lehetővé teszi a laparoszkópos nephropexia fent említett hátrányának kiegyenlítését. Ugyanakkor ez utóbbi az esetek 98,3%-ában jó és kielégítő távoli eredmények elérését teszi lehetővé.

Laparoszkópos nephropexia technika

A sebészeti beavatkozást négy laparoportból végzik, a beteg az egészséges oldalán fekszik, a műtőasztal fejrészét leengedve.

N. A. Lopatkin által leírt hagyományos műtéttel ellentétben a vese elülső felszínén átvágott rostos hidat középen keresztezik. A m. iliopsoas izomlebenyét, amelynek disztális vége poliszorb fonallal van összekötve, a vese elülső felszínére helyezik a hámlasztott rostos tok lebenyei közé, és fonallal erősen rögzítik a zsírtokhoz. A rostos tok hámlasztott lapjait az izomkötegre helyezik, és 4-6 titán klipszel rögzítik.

Miután a vesét rögzítették, a parietális hashártya hátsó vitorláját több titán klipszel zárják, vagy atraumatikus szállal varrják össze Endostich eszközzel, illetve intraabdominális manuális varrással. A retroperitoneális teret egy vékony csövön keresztül 12-24 órán át drenálják.

A posztoperatív időszakban a betegek hat napig szigorú ágynyugalomban vannak( az ágy fejrésze le van süllyesztve). A laparoszkópos nephropexia ezen változatának (valamint a nyílt nephropexiának) a hátránya a beteg hosszú ágyban tartózkodása.

A vese polipropilén hálóval történő rögzítése lehetővé teszi a beteg korai aktiválását: másnap már járhat.

A vese polipropilén hálóval történő rögzítésének technikája nephroptosis esetén a következő. A hozzáférést három laparoporton keresztül végzik, amelyek az érintett oldalon helyezkednek el. A hasfal elülső részén 10 és 11 mm átmérőjű trokárokat helyeznek el: egy 10 mm átmérőjű trokárt - a kulcscsont középső vonalán, a köldök szintjén, 11 mm-t - az elülső hónaljvonal mentén (a bordaív alatt), és egy 5 mm átmérőjű trokárt - az elülső hónaljvonal mentén, a csípőcsont szárnya felett.

Célszerű egy ferde optikával rendelkező laparoszkóphoz való trokárt behelyezni az elülső hónaljvonal mentén, a köldök szintjén.

Egy 2 cm széles és 7-8 cm hosszú polipropilén hálócsíkot rögzítünk az ágyéki régió izmaihoz szőrmevarró tűvel két U alakú ligatúrával, egy 1 cm hosszú bőrmetszésen keresztül a 12. borda alatt, az elülső lapocka vonalában. Az U alakú varratok csomóit mélyen a bőr alatti szövetbe merítjük, és egy megszakított varratot helyezünk a bőrsebre. A polipropilén háló másik végét hosszában 3-4 cm-rel elvágjuk, és egy "V" betű alakú sérvtűzővel rögzítjük a vese elülső felszínén, a retraktorral felfelé tolva.

A laparoszkópos nephropexia korai posztoperatív szakában történő elvégzése során a vesemobilitás fiziológiai paraméterei sokkal korábban helyreállnak (a nyílt módszerhez képest). Ez a tény a kíméletesebb laparoszkópos technikával magyarázható. A beteg a műtét után korán aktiválódik, ami jelentősen javítja a beteg pszichoemocionális állapotát, és előre meghatározza a posztoperatív időszak további nyugodt lefolyását.

Előrejelzés

A nephroptosis prognózisa kedvező. A betegség kiújulása ritka. A sebészeti technika megválasztása és a betegség egészének prognózisa az egyidejű vesebetegségektől (hidronefrózis, urolithiasis, pyelonephritis) függ, amelyek sebészeti beavatkozását a kimutatott nephroptosis kezelése kíséri.