A vese hidronefrózisa - Az információk áttekintése

A hidronefrózis (a görög hydor - „víz” és nephros - „vese” szavakból) egy vesebetegség, amelyet a vesemedence és a kelyhek tágulata, a vese parenchyma progresszív hipotrófiája jellemez, és a vese összes alapvető funkciójának romlása következik be a vesemedencéből és a kelyhekből történő vizeletkiáramlás, valamint a vese parenchymában a vérkeringés zavara következtében. A húgyvezeték tágulatával járó hidronefrózist ureterohidronefrózisnak nevezik.

Szinonima: hidronefrotikus átalakulás.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Járványtan

A hidronefrózis viszonylag gyakori betegség. Gyermekkorban a hidronefrózis gyakoribb fiúknál, mint lányoknál (5:2 arány); gyakrabban fordul elő bal oldalon, mint jobb oldalon. Gyermekeknél az esetek 15%-ában figyelhető meg kétoldali elzáródás. 20-40 éves nőknél a hidronefrózis 1,5-szer gyakrabban fordul elő, mint férfiaknál, felnőtteknél pedig az esetek 1%-ában. 40 év felettieknél a hidronefrózis gyakran más betegségek tünete, és a prognózis az alapbetegség kezelésétől függ.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Okoz hydronephrosis

A hidronefrózis mindig a vizeletkiáramlás elzáródásának következtében alakul ki, amely a húgyutak bármely részén lokalizálódik, de leggyakrabban az ULJ területén. Gyakran megfigyelhető a vizeletkiáramlás elzáródását okozó okok kombinációja. A hidronefrózis összes oka öt csoportra oszlik:

1. a húgycsőben és a húgyhólyagban található elzáródások;
2. akadályok a húgyvezeték mentén, de a lumenen kívül;
3. az ureter helyzetében és lefolyásában mutatkozó eltérések által okozott akadályok;
4. a húgyvezeték lumenében vagy a vesemedence üregében lévő akadályok;
5. a húgyvezeték vagy a vesemedence falainak változásai, amelyek nehézséget okoznak a vizelet kiáramlásában.

Az első csoport hidronefrózisának okai az IVO-t okozó betegségek, és ha hosszú ideig fennáll, akkor a felső húgyutakból származó vizelet kiáramlásának zavara is:

• szűkületek, kövek, daganatok, divertikulumok, billentyűk és idegen testek a húgycsőben;
• szklerózis és prosztata adenoma;
• daganatok, kövek, divertikulumok és idegen testek a hólyagban.

Még a fimózis is okozhat ureterohidronefrózist. Kétoldali ureterohidronefrózis gyakran akkor alakul ki, ha az elzáródás a húgycsőben és a húgyhólyagban lokalizálódik. Az ureterokele, a vesicoureteralis reflux és a neurogén hólyag is feltételesen ebbe a csoportba sorolható (kombinált okok is előfordulhatnak!). Az első életévben lévő gyermekeknél a hidronefrózis leggyakoribb oka a húgycső billentyűi.

A második csoport hidronefrózisának okai olyan betegségek, amelyek bármilyen szinten a húgyvezeték külső összenyomódását okozzák:

• különböző etiológiájú (beleértve az intersticiális) krónikus cystitis, amely károsítja az ureterális nyílásokat;
• prosztata adenoma retrotrigonális növekedéssel (horogtünet);
• prosztatarák és tuberkulózis a szájnyílások összenyomódásával;
• a vese parapelvicus cisztája;
• tumorfolyamatok a medencében és a retroperitoneális szövetben (szarkómák, limfómák, béldaganatok stb.);
• megnagyobbodott nyirokcsomók (rákáttétek) és gyulladásos folyamatok a retroperitoneális térben (Ormond-kór, medencei lipomatózis);
• bélbetegségek (Crohn-betegség, fekélyes vastagbélgyulladás);
• a nőgyógyászati, sebészeti, urológiai beavatkozások és a sugárterápia következményei a medencei szervek (méhnyak, végbél) daganataira stb.

Az úgynevezett járulékos ér (a vese alsó szegmensébe vezető ér), amely a húgyvezetéken a vesemedencéből való kilépési ponton – az LMS-ben – keresztezi a húgyvezetéket, a hidronefrózis egyik leggyakoribb okának tekinthető. A járulékos ér jelentősége az húgyvezeték (LMS) mechanikai összenyomásában és a neuromuszkuláris apparátusára gyakorolt hatásában rejlik.

A gyulladásos reakció következtében a járulékos ér és a húgyvezeték körül perivaszkuláris és periureterális heges összenövések alakulnak ki, amelyek fix töréseket hoznak létre, vagy összenyomják az ureterális átmenetet, és magában az ureter falában, a nyomás helyén, egy élesen beszűkült lumenű hegzóna - egy fojtóhorony - alakul ki. Húgyvezeték-szűkületek esetén oka az úgynevezett ovaricovaricocele lehet. A járulékos (keresztezett) ér okozta elváltozások tipikus példái a vizelet kiáramlását akadályozó okok kombinációjának (a hidronefrózis okainak 2. és 4. csoportja).

A harmadik csoportba tartozó hidronefrózis okai a húgyvezetékek rendellenességei, azok törései, görbületei, hossztengely körüli csavarodása, a húgyvezeték retrocavalális elhelyezkedése. Ezek az okok általában egyoldali ureterohidronefrózis kialakulásához vezetnek.

A negyedik csoportba tartozó hidronefrózis okai a vesemedencében és a húgyvezetékben található kövek, daganatok és idegentestek, a húgyvezeték-medence nyálkahártyáján található billentyűk és sarkantyúk. A húgyvezeték-medence és a húgyvezeték veleszületett és gyulladásos szűkületei, cisztás ureteritisz, húgyvezeték-divertikulumok.

Az utolsó csoportba tartozó hidronefrózis okai a vesemedence és a húgyvezeték funkcionális rendellenességeivel, az ureter egy- vagy kétoldali hipotenziójával vagy atóniájával kapcsolatosak. Ebbe a csoportba tartoznak a húgyvezeték neuromuszkuláris diszpláziájában, primer megaureterben, valamint az ureter medencéből való úgynevezett „magas” eredetével rendelkező betegek is, bár ezekben a betegségekben a hidronefrózis kialakulásának okai kombinációját figyelték meg.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenezis

A hidronefrózisról szóló modern tanítások szerint a lefolyása három szakaszra oszlik.

• I. stádium - csak a vesemedence tágulása (pyelectasia) a vesefunkció enyhe károsodásával.
• II. szakasz - nemcsak a vesemedence, hanem a kelyhek (hidronefrózis) tágulása is, a vese parenchyma vastagságának csökkenésével és működésének jelentős károsodásával.
• III. szakasz - a vese parenchyma súlyos atrófiája, a vese vékony falú zsákká alakulása.

Függetlenül attól, hogy mi okozza a hidronefrózisban az elzáródás kialakulásának okát (anatómiai, funkcionális, vegyes), a veséből a vizelet kiáramlása károsodik, miközben a vesében és a felső húgyutakban tipikus patofiziológiai folyamatok kezdenek kialakulni, ami lehetővé tette a patofiziológusok számára, hogy ezt az állapotot „obstruktív uropátiának” nevezzék. Hidronefrózis esetén a vizeletkiválasztás és -reabszorpció folyamatai megmaradnak, de a reabszorpció elmarad a szekréció mögött, ami a vizelet felhalmozódását okozza a vesemedencében. Ez feljogosít minket arra, hogy a vesét bármely stádiumú hidronefrózisban működő szervnek tekintsük. Amint azt a radioizotópos vizsgálatok mutatják, a vesemedence szintjén fellépő elzáródás esetén a nátrium-, jód- és kolloid aranyizotópok a vesemedencéből a véráramba szívódnak vissza.

A hidronefrotikus átalakulás kezdeti szakaszában, a vizelet medencei pangásával a csésze-medencei rendszer izomzatának hipertrófiája alakul ki. A csésze gerincizomzatának fokozatos hipertrófiája a vizelet papillákra és a fornikus zónára nehezedő nyomásának hirtelen növekedéséhez vezet a húgyvezetékekben lévő szekréciós nyomáshoz képest; ez akadályozza a normális vizeletkiválasztást. Ilyen relatív egyensúly mellett azonban a vese nem sokáig működik. A kis csésze és a medence izomelemeinek működő hipertrófiáját azok elvékonyodása váltja fel, ami megzavarja a vizelet kiáramlását belőlük, és a vesemedence és a csésze tágulásához, majd a papillák és a vese parenchyma sorvadásához vezet (II. stádium).

A hidronefrózis kialakulásának egyik fontos mozzanata a vizelet bejutásának késése a vese funkcionálisan aktív területeiről, ami már a medencei nyomás rövid távú növekedése esetén is megfigyelhető, amikor a medence még nem tágult ki. A vesemedencében fellépő magas nyomást nemcsak a bejutó vizelet okozza, hanem a kelyhek izmainak, különösen a fornikus és a kehely záróizmainak összehúzódása is. Ezen hipertrófiás záróizmok összehúzódása hozzájárul a kelyhek boltozatainak integritásának megzavarásához, ami megkönnyíti a vizelet visszaáramlását a medencéből a vese parenchymába (vesemedence-reflux).

Már 24 órával az ureterális elzáródás után a vesepiramisok hipotrófiája és sorvadása alakul ki a transzfornikális ödéma okozta összenyomódásuk miatt; a papillák fokozatosan ellaposodnak. 6-10 nap elteltével a piramisok hipotrófiája és sorvadása jelentős mértéket ér el; a papillák fokozatosan konkávvá válnak. A 2. hét végére a fornixok eltűnnek, a csésze falai a fornix területén lejtősebbek és lekerekítettebbek lesznek. A Bertin-oszlopok változatlanok maradnak. A Henle-hurkok lerövidülnek vagy lassan eltűnnek. A vesemedencében a folyadéknyomás növekedése a piramisok fokozatos elzáródásához, valamint a Bertin-oszlopok összenyomódásához vezet.

A vese glomerulusainak károsodása ekkor még jelentéktelen. Egyes glomerulusok magas, mások alacsony filtrációs nyomással működnek, így a parenchima azon része által kiválasztott glomeruláris szűrlet, ahol a glomeruláris szűrést még biztosítja a magas vérnyomás, eléri a csészemedencét. Innen a tubuláris reflux következtében a szűrlet a parenchima azon részének gyűjtőcsatornáiba jut, ahol a glomerulusok még működnek, de csökkent vérnyomással. A két glomeruluscsoport közötti nagy vérnyomáskülönbség elősegíti a vizelet visszaszűrését az alacsony nyomású glomerulusokba.

A hordószerű részek eltűnése miatt a gyűjtőcsatornák lumene kitágul, megkönnyítve a vizelet kiáramlását a vesemedencéből a tubuláris rendszerbe. A vizeletáramlás nem áll meg, a pyelovenózus refluxot és a nyirokreabszorpciót glomeruláris fordított filtráció váltja fel. A tubuláris apparátus kiterjedt sorvadása miatt a vesében keringő vizelet megegyezik a glomeruláris szűrlettel. A hasűri nyomás további időszakos növekedése fokozatosan a vese glomerulusainak keringési zavarához és pusztulásához vezet (általában az elzáródás kezdetétől számított 6-8. hétre). Ezt követően, teljes elzáródás esetén a csészék boltozatainak többszöri repedése következik be, aminek következtében a vizelet szabadon jut a vese intersticiális tereibe, a keringési és a nyirokrendszerbe.

A megnövekedett intraparenchymás nyomás megzavarja a véráramlást a vesevelőben, ami piramissorvadáshoz vezet. Az elhúzódó transzfornikális ödéma miatt a vese parenchyma sorvadása különösen a piramisokban észrevehető, míg a kéregben és a Bertiny-oszlopokban kevésbé kifejezett. A kérgi és velői kapillárisokban a károsodott vérkeringés általános vérkeringési zavarhoz vezet a parenchymában, hipoxiához és a szöveti anyagcsere zavarához, hozzájárulva a vesekéreg teljes sorvadásához.

Így a hidronefrózis kialakulását két fázis jellemzi: az elsőben a velőállomány, a másodikban a kéreg sorvad el.

A vese érrendszere jelentős változásokon megy keresztül a hidronefrotikus átalakulás körülményei között. Mind a kérgi, mind az interlobáris erek elvékonyodnak és meghosszabbodnak a hidronefrotikus átalakulás során. Ugyanakkor a vesében lévő erek rugalmas membránja is károsodik, és az endotélium proliferációja is bekövetkezik.

A vizeletürítés és annak a vesemedencébe jutása, valamint a glomeruláris filtrátum bizonyos mértékű reabszorpciója előrehaladott hidronefrotikus transzformáció esetén is előfordul: a fornixok eltűnése után a glomeruláris filtrátum tubulovenózus reflux útján történő reabszorpciója következik be. Következésképpen a vesemedence-vese reflux fontos szerepet játszik a szerv hidronefrotikus transzformációjának patogenezisében.

Ezek a kompenzációs mechanizmusok a vesemedencében és a kelyhekben lévő nyomás csökkenéséhez vezetnek, ezáltal elősegítve a veseelválasztás megőrzését.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Tünetek hydronephrosis

A hidronefrózis tünetei gyakran hiányoznak, és csak fertőzés, vesekárosodás esetén, vagy véletlenül a hasüreg tapintása során észlelhető, fluktuáló daganatként. A klinikusok nem tesznek különbséget a hidronefrózis tünetei között. A leggyakoribb fájdalom a vese területén jelentkezik, változó intenzitású vagy állandó fájó jellegű, és a korai stádiumban a fájdalom a vesekólika rohamainak jellegű. A betegek gyakran észlelik a vizelet mennyiségének csökkenését a rohamok előtt, valamint alattuk, és a roham lecsengése után a vizelet mennyiségének növekedését.

Előrehaladott hidronefrózis esetén az akut fájdalom megszűnik. A hidronefrózis okozta fájdalomrohamok során a testhőmérséklet emelkedhet húgyúti fertőzés és pyelonephritis esetén, a pyelovenózus reflux következtében. A hidronefrózis egyik tünete a hipochondriumban tapintható, kiterjedt hidronefrózis esetén azon túlterjedő daganatszerű képződmény. A vérvizelés gyakori, néha az egyetlen tünete a hidronefrózisnak. A medencefenéki nyomás hirtelen és gyors csökkenése miatt fordul elő a veséből történő vizeletkiáramlás rövid távú helyreállítása során. A vérzés forrása a fornix vénái.

Az aszeptikus egyoldali hidronefrózis látensen is lezajlhat, a betegek hosszú ideig egészségesnek tartják magukat a progresszív folyamat ellenére. Még előrehaladott egyoldali hidronefrózis esetén is általában nem figyelhetők meg a veseelégtelenség tünetei, mivel az ellenkező vese kompenzálja az érintett vese működését.

A kétoldali hidronefrózis fokozatosan krónikus veseelégtelenség progressziójához és urémiás halálhoz vezet. A hidronefrózis szövődményei közé tartozik az akut vagy krónikus pyelonephritis, a másodlagos kövek képződése és a hidronefrotikus zsák repedései trauma esetén; kétoldali hidronefrózis esetén a krónikus veseelégtelenség és a nephrogenikus artériás hipertónia jellemző.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Forms

A hidronefrózis modern elméleti koncepciói alapján a betegség két formára oszlik.

• Elsődleges vagy veleszületett hidronefrózis, amely a felső húgyutak valamilyen rendellenessége következtében alakul ki.
• Másodlagos vagy szerzett hidronefrózis bármely betegség szövődményeként (például urolithiasis, vese-, medence- vagy húgyvezeték-daganatok, húgyúti károsodás).

A hidronefrózis lehet egyoldali vagy kétoldali. Mind a veleszületett, mind a szerzett hidronefrózis lehet aszeptikus vagy fertőzött.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostics hydronephrosis

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

A hidronefrózis klinikai diagnózisa

A hidronefrózis gyakran tünetmentes. A hidronefrózis leggyakoribb tünetei a következők:

• fájdalom az ágyéki régióban;
• tapintható képződmény a hipochondriumban, és ha nagy, akkor a has megfelelő felében;
• vérvizelés;
• hipertermia;
• vizelési nehézség.

Az anamnézisgyűjtemény a következőket tartalmazza:

• a fenti tünetek jelenléte és megjelenésük időpontja a vizsgálat pillanatától számítva
• korábbi műtétek és egyéb medencei szervek, hasüreg és retroperitoneális szervek betegségei.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

A fizikális vizsgálat a következőket tartalmazza:

• tapintás - a hipochondriumban lévő képződés kimutatása;
• ütőhangszerek - dobhártya-hang, ha a képződés retroperitoneálisan helyezkedik el, tompa hang, ha a vese nagy, és a hasi szervek elmozdulnak;
• végbél- vagy hüvelyi vizsgálat - a prosztata és a külső nemi szervek állapotának felmérése.

A hidronefrózis laboratóriumi diagnosztikája

Általános vérvizsgálat során figyelmet fordítanak a leukocita-tartalomra, a fehérvérsejtszámra és az ESR-re. A leukocitózis, amely a képletben balra tolódik el, és az ESR növekedése fertőzés hozzáadását jelzi. Kétoldali hidronefrózis esetén a csökkent hemoglobin-tartalom veseelégtelenségre utalhat.

Az általános vizeletvizsgálat leukocituriát, tubuláris proteinuriát, vérvizelést, valamint kétoldali elváltozások esetén a vizelet relatív sűrűségének csökkenését mutatja. Nephrostomiás váladékozás esetén a váladékból vett vizeletelemzés lehetővé teszi a vesefunkció közvetett értékelését.

A Nechiporenko szerinti vizeletelemzés lehetővé teszi a gyulladásos folyamat aktivitásának megítélését.

A vizelet bakteriológiai vizsgálata, amely során meghatározzák a mikroflóra érzékenységét az antibakteriális szerekkel szemben, lehetővé teszi a felső húgyúti fertőzés kórokozójának azonosítását és a megfelelő antibakteriális terápia felírását. A nem specifikus mikroflóra kimutatására irányuló többszörös negatív vizelet bakteriológiai vizsgálattal járó leukocituria indikációként szolgál a húgyúti rendszer tuberkulózisának kizárására irányuló specifikus vizsgálatokhoz.

A biokémiai vérvizsgálat során meg kell határozni a kreatinin és a karbamid, valamint az elektrolitok: kálium és nátrium tartalmát. A kreatinin és a karbamid koncentrációjának növekedése gyakran megfigyelhető kétoldali hidronefrózis esetén.

Másodlagos hidronefrózis gyanúja esetén a laboratóriumi diagnosztika magában foglalja az alapbetegség diagnosztizálásához szükséges vizsgálatokat [vérvizsgálat prosztata-specifikus antigénre (PSA), vizelet citológia].

A hidronefrózis instrumentális diagnosztikája

Az ultrahangot szűrővizsgálatként használják; lehetővé teszi a vesemedence és a kelyhek, a húgyvezeték tágulatának mértékének, a kövek jelenlétének és az ellenoldali vese állapotának felmérését.

A Doppler-szonográfia lehetővé teszi a vese vérellátásának felmérését, valamint egy további vagy keresztezett ér jelenlétének vagy hiányának azonosítását.

A felméréses urográfia lehetővé teszi a kövek azonosítását, a hidronefrózis okát vagy szövődményét.

Az exkreciós urográfia a vesék és a felső húgyutak anatómiájának és működésének értékelésére, a felső húgyúti elzáródás helyének meghatározására és kiterjedésének megállapítására szolgál. Az exkreciós urográfia elvégzésekor az ellenoldali vese állapotát korai képeken (7. és 10. perc) értékelik, valamint a csésze-medencei rendszert és a húgyvezetéket is megjelenítik. Az érintett vese és a felső húgyutak állapotát az ipszilaterális oldalon késleltetett képeken (egy óra vagy több) értékelik. Az exkreciós urográfia akkor fejeződik be, amikor az uretert az elzáródás szintje alatt kontrasztanyaggal kezelik; így az elzáródás mértéke meghatározható.

A vizelési cisztouretrográfia a vesicoureteralis reflux kimutatására szolgáló módszer, amely az esetek 14%-ában ureterális szűkülettel vagy megaureterrel kombinálódik.

Spirális CT bólus kontrasztanyaggal javallt:

• az ürítő urográfia elégtelen információtartalma;
• a hasi szervek, a retroperitoneális tér, a vesék és a felső húgyutak feltételezett daganatai.

A kiválasztási urográfiával ellentétben a spirális CT nemcsak a szűkület helyét és kiterjedését, hanem a környező szövetek állapotát is felméri (ér, periureterális fibrózis mértéke).

A dinamikus nefroszcintigráfia és a radioizotópos renográfia elsősorban a vesék és a felső húgyutak működéséről nyújt információt. Ez a vizsgálat az érintett vese diszfunkciójának mértékét, a radiofarmakon felső húgyutakból történő kiürülésének jellegét, valamint az ellenoldali vese állapotát vizsgálja.

Ha hidronefrózis diagnózisát állapítják meg, speciális kutatási módszereket alkalmaznak a jelzések szerint.

• Az antegrád pyeloureterográfia nephrostomiás drenázs esetén lehetővé teszi a felső húgyutak vizualizálását, valamint az elzáródás helyének és kiterjedésének meghatározását.
• A retrográd ureteropyelográfiát műtét előtt alkalmazzák; a módszer lehetővé teszi az elzáródás mértékének meghatározását. A retrográd ureteropyelográfia indikációja, ha más vizsgálati módszerek (excretory urográfia, antegrád pyeloureterográfia, CT) során az ureter nem látható az elzáródás szintje alatt.
• A diapeutikus ureteropyeloszkópia egy invazív endoszkópos beavatkozás, amelyet a húgyvezeték állapotára vonatkozó egyértelmű adatok hiányában alkalmaznak nem invazív kutatási módszerek alkalmazása után, vagy az endoszkópos műtét első szakaszaként a felső húgyutak szűkületének korrekciója érdekében.
• Az endoluminális ultrahangvizsgálat költséges vizsgálati módszer, amely képzést igényel a kapott információk felhasználásában és értelmezésében. A módszer előnye, hogy részletesen felméri az ureter falának és a környező szövetek állapotát.
• A perfúziós pielomanometriát (Whitaker-teszt) a vesemedence és a húgyvezeték obstruktív és nem obstruktív tágulatának differenciáldiagnosztikájára használják. Ez a vizsgálati módszer nephrostoma drénezést, speciális urodinamikai berendezést és elektronoptikai átalakítót igényel. A drénen keresztül a folyadék 10 ml/perc sebességgel áramlik a medencébe. Mérik a medence és a húgyhólyag nyomását, a 15 Hgmm-nél kisebb különbséget normálisnak, a 22 Hgmm-nél nagyobb különbséget pedig az elzáródás tényének tekintik. 15 Hgmm-nél nagyobb, de 22 Hgmm-nél kisebb nyomáskülönbség esetén a perfúziós sebesség 15 ml/percre nő; a 18 Hgmm-nél nagyobb különbséget az elzáródás jelének tekintik.

A diagnózis tisztázása érdekében ultrahang, exkreciós urográfia és dinamikus nefroszcintigráfia végezhető diuretikummal, ami lehetővé teszi ezen kutatási módszerek diagnosztikai értékének növelését. A hidronefrózis diagnosztizálására szolgáló algoritmust a 19-1. ábra mutatja be.

Megkülönböztető diagnózis

A hidronefrózis differenciáldiagnózisát a hidronefrózis és a vesék és a hasi szervek különböző betegségei között végzik, attól függően, hogy a hidronefrózis melyik tünete dominál a klinikai képen.

Fájdalom esetén a hidronefrózist meg kell különböztetni a nephrolithiasistól és a nephroptosistól. Röntgennegatív kövek esetén a felméréses urográfia vagy CT megerősíti vagy kizárja a nephrolithiasist. Nephroptosis esetén, a hidronefrózissal ellentétben, a fájdalom mozgás és fizikai megterhelés közben jelentkezik, és nyugalmi állapotban gyorsan elmúlik. A fekvő és álló helyzetben készült excretory urogramok összehasonlítása lehetővé teszi a diagnózis felállítását. Gyakran előfordul a nephroptosis és az ureter-ureter átmenet szűkületének kombinációja.

Amikor a retroperitoneális térben tapintható képződményt észlelnek, a hidronefrózist megkülönböztetik a daganattól, a policisztás betegségtől és a vese magányos cisztájától.

Daganat esetén a vese kissé mozgékony, tömött, csomós, és a veseelégtelenség felvételén a vesemedence deformitása látható a kelyhek összenyomódásával vagy "amputációjával". Policisztás vesebetegség esetén mindkét vese megnagyobbodott és csomós; veseelégtelenség tünetei figyelhetők meg. Tipikus veseelégtelenség: megnyúlt vesemedence és elágazó, félhold alakú kelyhek. Magányos vese ciszta esetén a tipikus cisztafelvétel a csésze-medence rendszer összenyomódását mutatja a ciszta helyének megfelelően.

A CT-vizsgálat elvégzése lehetővé teszi a diagnózis tisztázását.

Hematuria és pyuria esetén a hidronefrózist meg kell különböztetni a vesemedence daganatától, a pyonefrózistól és a tuberkulózistól (főként radiológiai módszerekkel).

Pyelocalyectasis kimutatásakor differenciáldiagnózist kell végezni a következő állapotokkal és betegségekkel:

• cukorbetegség insipidus;
• diuretikumok szedése;
• fiziológiás polidipszia és poliuria;
• "csésze" divertikulumok:
• polimegakalikózis;
• extrarenális medence;
• Prune-Belli szindróma;
• parapelvicus ciszta;
• papilláris nekrózis;
• terhesség.

Ezen betegségek és állapotok többségében a radioizotópos vizsgálat nem mutat ki semmilyen vesefunkció-károsodást.

Ureteropyelocalyectasia kimutatása esetén differenciáldiagnózist kell végezni a vesicoureteralis reflux (vizelési urethrocystográfia), az ureterocele, a megaureter, az ureter pozíciójának rendellenességei (retrocavalis ureter, retroiliacalis ureter) között. A "hydronephrosis" diagnózisát excretory urográfia, anterográd és retrográd ureteropyelográfia, valamint spirális CT segítségével állítják fel.

Kezelés hydronephrosis

A hidronefrózis kezelésének bizonyos céljai vannak:

• A hidronefrózis kialakulásához vezető ok megszüntetése.
• A vese megőrzése.
• A vesemedence méretének csökkentése (ha szükséges).

Kórházi kezelés indikációi

A beteg kórházba kerül, ha a hidronefrózis tervezett sebészeti kezelésére van szükség. Sürgősségi kórházi ellátásra van szükség a hidronefrózis szövődményeinek kiküszöbölésére, például:

• vese kólika (a fájdalom enyhítésére és a diagnózis tisztázására);
• pyelonephritis támadása (veseelvezetés, antibakteriális terápia);
• a hidronefrózis spontán szakadása (nefrektómia);
• krónikus veseelégtelenség súlyosbodása (hemodialízis).

A hidronefrózis nem gyógyszeres kezelése

Dinamikus megfigyelést alkalmaznak a betegség klinikai tüneteinek hiányában és az ipsilaterális vese normális működése esetén. Ha a vese normálisan működik gyermekeknél, a kezelés megválasztásának hibájának elkerülése érdekében (funkcionális hidronefrózis esetén, a vesemedence fejlődésének egyik változata) 6-12 hónapig dinamikus megfigyelést alkalmaznak, majd a gyermek ezt követően ismételt átfogó vizsgálatát végzik.

A hidronefrózis konzervatív kezelése nem elsődleges fontosságú, és támogató szerepet játszik a beteg sebészeti kezelésre való felkészítésében, valamint a hidronefrózis szövődményeinek kiküszöbölésében.

A hidronefrózis sebészeti kezelése

A hidronefrózis sebészeti kezelése a következő célokat szolgálja:

• a vizelet normális kiáramlásának helyreállítása a veséből;
• a vesefunkció megőrzése;
• a krónikus pyelonephritis progressziójának és a vese parenchyma halálának megelőzése.

A röntgenendoszkópos és nyílt plasztikai sebészetet az egyoldalú és kétoldalú hidronefrózis stádiumában jelzik, amikor a parenchyma funkciója kellően megőrződik, és a betegség oka kiküszöbölhető.

A hidronefrózis sebészeti kezelésének indikációi:

• krónikus pyelonephritis gyakori súlyosbodása;
• "másodlagos" kövek kialakulása;
• csökkent vesefunkció;
• fájdalom, ami a beteg társadalmi beilleszkedésének zavarához vezet;
• krónikus veseelégtelenség.

A perkután punkciós nephrostomia elvégzése vagy belső stent behelyezése a műtét előtti időszakban a következő esetekben javasolt:

• krónikus pyelonephritis súlyosbodása;
• krónikus veseelégtelenség progressziója kétoldali folyamatban vagy egyetlen anatómiai vagy működő vese hidronefrózisában;
• fájdalomcsillapítás súlyos társbetegségekben szenvedő betegeknél;
• A hidronefrózis terminális stádiumai, amikor dönteni kell a nefrektómia és a szervmegőrző műtét között.

Az LMS átjárhatóságának helyreállításához a következő típusú műveleteket alkalmazzák a hidronefrózis esetén:

• „nyílt” rekonstrukciós plasztikai beavatkozások:
  • az ureteropyeloanastomosis különböző változatai a szűkült terület reszekciójával vagy anélkül;
  • „patchwork” plasztikai műtétek;
  • ureterokalikoanasztomózis;
• endourológiai (röntgenendoszkópos) beavatkozások perkután és transzuretrális megközelítéssel;
  • bougiénázs;
  • ballonos tágítás;
  • endotómia (endopyelotomia, endoureterotomia);
  • az "Acucise" ballonkatéter használata;
• Laparoszkópos és retroperitoneoszkópos plasztikai beavatkozások transzabdominális és retroperitoneális megközelítéssel.

A hidronefrózis kezelésében a választott módszer a rekonstrukciós plasztikai sebészet, amelynek célja a húgyutak anatómiai és funkcionális integritásának helyreállítása és a szerv megőrzése. A nyílt rekonstrukciós plasztikai sebészet hatékonysága hidronefrózis esetén 95-100%.

A hidronefrózis nyílt sebészeti kezelésének előnyei:

• magas sikerarány;
• széleskörű felhasználói tapasztalat;
• a vesemedence reszekciójának lehetősége műtét során, a paraurethralis régióban lévő erek jelenlétének monitorozása;
• a legtöbb urológus jártassága ezen műveletek technikájában.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

A hátrányok a következők:

• nagy mennyiségű működés;
• nagy bemetszés jelenléte (fájdalom, az elülső hasfal izmainak sérülése, kozmetikai hiba);
• hosszú kórházi tartózkodási idő, alacsony költséghatékonyság;
• szerv eltávolító műveletek alkalmazása kudarc esetén (az esetek 5-10%-ában).

Az ureterális átmenet szűkülete által okozott hidronefrózis esetén a következő nyílt rekonstrukciós plasztikai műtétek a legismertebbek.

A Fenger-féle hidronefrózis műtéti beavatkozása a Heineke-Mikulich pyloroplasztikai technikán alapul, melynek során a húgyvezeték hátsó falát hosszanti irányú boncolással, a szűkület területén átvágják, majd a falakat keresztirányban összevarrják. Azonban még az atraumatikus varratok alkalmazása sem zárja ki az újonnan kialakult húgyvezeték-átmenet későbbi deformálódását. Ezt a módszert csak „alacsony” húgyvezeték-kimenettel járó hidronefrózis esetén alkalmazták.

„Magas” húgyvezeték eredetű esetekben a Foley-féle V-alakú ureteroplasztika volt széles körben elterjedt műtét. A műtétet ma is számos módosításban alkalmazzák, különösen laparoszkópos és retroperitoneoszkópos hozzáféréssel. A módszer a húgyvezeték-medence széles, tölcsérszerű tágítását jelenti. A húgyvezeték felső harmadát és a tágított medence hátsó felszínét mobilizálják. Egy Y alakú bemetszéssel, amely a húgyvezetéktől a szűkületen keresztül a medence alsó faláig halad, egy háromszög alakú lebeny képződik, amelynek csúcsa a húgyvezeték felé néz. Ezután a medencelebeny szögletének csúcsát az ureterális bemetszés alsó szögletéhez varrják. Az újonnan kialakult tölcsér bemetszésének oldalsó széleit nodális vagy folyamatos varrattal varrják össze anélkül, hogy a nyálkahártyát atraumatikus tűvel összevarrnák. Ennek a plasztikai sebészeti módszernek a gyakori szövődménye a lebenycsúcs nekrózisa. felismerés

Az ureterális medence „lebeny” plasztikai műtéti változatai közül széles körben elismert a Scardino-Prince módosítású Calp-De Virda műtét. Elvégzéséhez a vesemedence és a húgyvezeték elülső és hátsó felszínének gondos mozgósítása szükséges. A húgyvezeték hátsó felszínén ejtett bemetszés az egészséges szövetekből indul ki, a szűkületen keresztül a medence hátsó faláig, majd annak mediális, felső és oldalsó széle mentén az alsó-oldalsó szögletig folytatódik, a medence hátsó falából egy 1-2 cm széles, a medence alsó szélénél lévő tövű félhold alakú lebeny kivágásával. A lebeny le van hajtva, széleit a húgyvezeték széleivel összevarrják, aminek következtében egy új, széles lumenű ureterális medence alakul ki. Ez a műtét mind „magas”, mind „alacsony” húgyvezeték eredetű esetekben alkalmazható.

A fenti hidronefrózis-műveletek mindegyike, bizonyos hatékonyságuk ellenére, jelenleg viszonylag ritkán történik, mivel mindegyiküknek jelentős számú korlátozása és hátránya van, amelyek közül a legfontosabb a szűkített terület reszekciójának hiánya.

Az ureterális átmenet szűkülete által okozott hidronefrózis esetén az Anderson-Hines műtét hatékony, amely a szűkült terület reszekciójából áll, a húgyvezeték és a medence közötti végponttól végpontig terjedő anasztomózis bevezetésével; nagy medence jelenlétében a medence reszekciója is elvégezhető. Ez a műtét széles körben elterjedt.

A hidronefrotikus átalakulás oka gyakran egy további érköteg a vese alsó szegmenséhez. Ilyen helyzetben a választott műtét az LMS beszűkült szakaszának reszekciója amtevasalis pyelo-pyelo- vagy pyelo-ureterális anasztomózissal. Ez megváltoztatja az ér és az LMS zóna közötti viszonyt, aminek következtében az ér az anasztomózis mögött helyezkedik el, és nem nyomja azt.

A legnagyobb nehézségeket a vese medencéjében és az ureterális átmenet, valamint a húgyvezeték felső harmadának kiterjedt szűkületével járó hidronefrózis kezelése jelenti. Ilyen helyzetekben uretero-calico-anasztomózist alkalmazhatunk - a Neuwirth-műtétet. Az egészséges szöveteken belül elvágott húgyvezetéket az alsó csészealjba varrjuk, belső varratokkal rögzítjük a csészealjhoz, külső varratokkal pedig a vese tokjához. A módszer hátrányai: a húgyvezeték csészealjban történő rögzítésének nehézsége, valamint billentyűszerű képződmény kialakulásának lehetősége az anasztomózis helyén. Leírtak eseteket a vese alsó szegmensének hegesedésével és a húgyvezeték resztenózisával. Ebben a tekintetben a műtétet a vese alsó szegmensének parenchymájának sík vagy ék alakú reszekciója egészíti ki, a csésze gondos izolálásával az ureterrel való anasztomózishoz, vagy az N.A. által 1979-ben kidolgozott műtéttel. Lopatkin 1979-ben kifejlesztett egy latero-laterális uretero-pyelo-calico-anasztomózist.

A hidronefrózis műtéti beavatkozása a vese, annak érkocsánya és a húgyvezeték gondos mobilizálását foglalja magában. Ezután a vese parenchyma alsó szegmensének mediális felét reszekciónak vetik alá a kapuiig, szélesen megnyitva az alsó csészealjat, a nyakát és a vesemedencét, elkerülve a fő erek károsodását. A húgyvezetéket hosszirányban boncolják a megnyitott medence, a nyak és a csésze hosszának megfelelő hosszúságúra. A következő lépés a boncolt húgyvezeték széleinek a boncolt medence, a nyak és a csésze megfelelő széleihez varrása intubáló drénen keresztül, folyamatos varrással egy atraumatikus tűn, rögzítve a vese parenchyma szélét. Egy ilyen műtét egy mesterséges medence kialakításával kedvező feltételeket teremt a fiziológiához közeli urodinamika fenntartásához és a vizelet veséből való kiáramlásához, ellentétben a Neuwirth-műtéttel, amely után a vizelet kiürítését a medencében megnövekedett hidrosztatikai nyomással végzik.

Az ureterolízis - a húgyvezeték és a húgyvezeték átmenetének leválasztása az összenövésektől - jelenleg szinte soha nem alkalmazzák önálló műtétként a hidronefrózis kezelésére, mivel egy külső elzáródás eltávolítása nem mindig szünteti meg a húgyvezeték falára gyakorolt nyomásának következményeit. A hegesedés vagy egy további ér általi hosszan tartó összenyomódás miatt szklerotikus folyamatok alakulnak ki a húgyvezeték falának vastagságában, ami a lumenének szűkületét okozza. Ilyen helyzetekben az ureterolízist a szűkület reszekciójával kell kombinálni, különösen akkor, ha a húgyvezeték falán lévő összenövés vagy zsinór boncolása után jól látható egy "szűkülő barázda". Az ureterolízis során, bármilyen célból is végzik, szigorú szabályt kell betartani - ügyelni kell arra, hogy elkerüljük a húgyvezetéket körülvevő szervek károsodását, óvatosan kell kezelni a hegszövetet, és nem szabad károsítani magát a húgyvezeték szövetét. "Rétegesen" kell dolgozni, igyekezve a szövetek boncolását a lehető legnagyobb mértékben "éles módon" alkalmazni, a rétegződés helyett. Amennyiben lehetséges, előzetes hidropreparáció ajánlott. A gyengéd manipulációk megelőző intézkedésként szolgálnak a hegesedés kiújulása ellen.

A legtöbb esetben a hidronefrózis miatt végzett rekonstrukciós plasztikai műtét után a vesemedence drénezését és az ureterális átmenet területének sínezését végzik. A sínező csövet a műtét után 2-3 héttel eltávolítják. A nephrostomiás drénezést csak akkor távolítják el a vesemedencéből, ha a vizelet szabad áramlása a húgyvezetékben helyreáll (általában 3-4 hét után). A vizeletáramlás helyreállását antegrád pyeloureterográfiával határozzák meg.

A laparoszkópos és retroperitoneoszkópos műtétek, amelyek hasonló hatékonysággal rendelkeznek, mentesek a „nyílt” műtétek hátrányaitól. Ezen műtétek előfordulását korlátozó fő tényezők a következők:

• a fogyóeszközök magas költsége;
• az anasztomózis technikai bonyolultsága;
• az érzéstelenítő szövődmények fokozott kockázata a hosszú távú műtétek során.

Ellenjavallatok az ilyen típusú hidronefrózis-műtét elvégzésére:

• hasi szerveken végzett sebészeti beavatkozások története;
• ismételt rekonstrukciós plasztikai műtétek a felső húgyutakon.

A hidronefrózis műtéte pneumoperitoneum vagy retropneumoperitoneum beültetésével kezdődik. Több, a hasüregbe vagy retroperitoneálisan behelyezett trokár (4-5 trokár, amelyek közül az egyikbe egy videokamerához csatlakoztatott endoszkópot, a többibe pedig különféle manipulátorokat helyeznek be) segítségével tompa és éles eszközökkel izolálják a vesét, a vesemedencét és a húgyvezetéket, a szűkületet (medencét) reszekálják, és anasztomózist alkalmaznak. Az ilyen beavatkozások elvégzéséhez speciális felszerelésre, valamint magasan képzett urológusra van szükség, aki rendelkezik mind a nyílt, mind az endoszkópos beavatkozások elvégzéséhez szükséges készségekkel.

A röntgenendoszkópos technológia fejlődésével megjelentek és elkezdtek fejlődni az endourológiai minimálisan invazív módszerek a hidronefrózis kezelésére: a húgyvezeték nyálkahártyájának szűkületeinek bougienage-ja, ballonos tágítása és endotómiája (endoszkópos preparálása) antegrád (perkután) és retrográd (transzuretrális) megközelítésekkel.

A szűkület tágítása a vezetődrót mentén, röntgentelevíziós vezérléssel, fokozatosan növekvő átmérőjű tágulatok egymást követő pótlásával történik. A ballonos tágítást technikailag ugyanúgy végzik, mint az erek ballonos tágítását: a ballon röntgenárnyékot adó markereit röntgentelevíziós vezérléssel helyezik el úgy, hogy a szűkület közöttük helyezkedjen el: a ballont hígított kontrasztanyaggal töltik meg, és ahogy a ballonon lévő "derék" megszűnik, döntenek a szűkület tágításáról. Az endotómiát (endopyelotomia, endoureterotomia) "szemmel" végzik egy speciális endoszkópon keresztül, amelyet a vesemedencébe vagy a húgyvezetékbe helyeznek; a szűkület hosszirányú vagy ferde preparálásával hideg késsel vagy elektródával a szűkület minden rétegén keresztül a paranephrikus szövetig. Az ureterális ligamentum és a húgyvezeték szűkületeinek röntgenendoszkópos kezelésének minden módszere magában foglalja a szűkület 4-6 hetes sínezését (például belső vagy külső stent, intubáló nephrostomia). Kifejlesztettek egy speciális „vágó” ballonkatétert („Accuсise”), amely ötvözi a ballonos tágítás és az endotómia elveit.

Az ureterális-ureterális átmenet szűkülete által okozott hidronefrózis esetén a perkután és transzuretrális hozzáférésen keresztül végzett röntgenendoszkópos beavatkozások hatékonysága 75-95% az elsődleges beavatkozások, és 65-90% az ismételt műtétek esetében. A perkután és transzuretrális hozzáférésen keresztül végzett endopyelotomia, majd a szűkület zónájának 4-6 hétig tartó sínezése a röntgenendoszkópos beavatkozások legpatogenetikailag legalapozottabb módszere. A röntgenendoszkópos beavatkozás hatékonyságának kedvező prognosztikai kritériumai:

• nincs utalás sebészeti beavatkozásra az anamnézisben („primer” szűkület);
• a felső húgyúti „másodlagos” szűkület kialakulása esetén a műtét korai szakaszában (legfeljebb 3 hónapig);
• a szűkület hossza kevesebb, mint 1 cm;
• a vesemedence tágulata legfeljebb 3 cm-ig; o az ipsilaterális vese szekréciójának enyhe (legfeljebb 25%) vagy közepes (26-50%) hiánya;
• vesemedence-érrendszeri konfliktust jelző adatok hiánya, jelentős paraureterális fibrózis a szűkület zónájában.

Az ipsilaterális vese teljes elvesztése esetén nephrectomiát (ureterális szűkület esetén) vagy nephroureterectomiát a húgyvezeték szűkület alatti részének eltávolításával (ureterális szűkület esetén) végeznek. Vesicoureteralis reflux vagy megaureter következtében fellépő vesevesztés esetén nephroureterectomiát a hólyag endoszkópos reszekciójával.

További kezelés

3-4 héttel a hidronefrózis miatti nyitott, illetve 4-6 héttel az esetleges endoszkópos műtétek után eltávolítják az intubáló drént (belső stentet); ultrahangvizsgálatot (a vesemedence tágításával) és exkreciós urográfiát végeznek.

Radioizotópos vizsgálatot évente egyszer végzünk. Kontroll laboratóriumi vizsgálatot (általános vérvizsgálat, általános vizeletvizsgálat) a műtét után egy hónappal, a belső stent eltávolítása előtt, majd a műtét utáni első évben 3 havonta végzünk.

Egy évvel a hidronefrózis műtét után és panaszok hiányában a beteg vesefunkcióját évente egyszer ellenőrizni kell, és 6 havonta egyszer ultrahangvizsgálatot kell végezni a vesékről.

Betegtájékoztató

A hidronefrózissal diagnosztizált beteget tájékoztatni kell a következőkről:

• átfogó klinikai és laboratóriumi vizsgálat elvégzésének szükségessége, amelynek célja a hidronefrózis kialakulásának okainak és a vesefunkció csökkenésének mértékének azonosítása;
• hogy a hidronefrózis kezelése hatékony-e;
• a vizelet kiáramlását a veséből megzavaró okok kiküszöbölésének szükségessége;
• a veseelégtelenség kialakulásának lehetősége kétoldali hidronefrózissal.

Megelőzés

A 16 hetes terhességi korban végzett magzati ultrahangvizsgálat hatékony módszer a veleszületett hidronefrózis szűrésére.

A betegség elsődleges formájának megelőzését még nem fejlesztették ki. A másodlagos hidronefrózis megelőzhető, ha a kialakulásához vezető betegségek megelőzését időben elvégzik.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Előrejelzés

A hidronefrózis gyógyulásának prognózisát a vizelet felső húgyutakon keresztüli megőrzött áthaladása és az ipsilaterális vese működésének csökkenésének mértéke határozza meg. Az egyoldali hidronefrózis életre szóló prognózisa viszonylag kedvező. Kétoldali hidronefrózis esetén a prognózis nagyon súlyos a krónikus veseelégtelenség kialakulása miatt, amelyet mindkét vese parenchymális sorvadásának progressziója, valamint a pyelonephritis és a nephroscleroticus folyamatok okoznak.

[ 55 ]