A vese hidronefrosisa: az információk áttekintése

Hydronephrosis (a görög szó Hydor - «a víz» és nephros - «vese") - a vesebetegség jellemzi a bővítés a vese üregrendszer, progresszív alultápláltság vese parenchyma romlásával az összes főbb veseműködés következtében megsértése kiáramlását vizeletet a vesemedence és a kelyhek vese- és haemocirculation a vese parenchymában. A hidronephrosist az ureter terjeszkedése kíséretében ureterohydronephrosisnak nevezik.

A szinonimája a hydronephrosis transzformáció.

[1], [2], [3], [4]

Járványtan

A hydronephrosis viszonylag gyakori betegség. Gyermekkorban a fiúknál a hydronephrosis gyakoribb, mint a lányoknál (5: 2 arány); gyakrabban a bal oldalon, mint a jobb oldalon. A gyermekek kétoldalú elzáródását az esetek 15% -ában észlelték. A 20 és 40 év közötti nőknél a hidronefózis 1,5-szer gyakoribb, mint a férfiaknál, és csak a felnőtteknél - az esetek 1% -ában. A 40 évnél idősebb korban a hydronephrosis gyakran más betegségek tünete, míg a prognózis az alapbetegség kezelésétől függ.

[5], [6], [7], [8]

Okoz hidronefrózis

A hydronephrosis mindig a húgyutak bármelyik részében lokalizált vizeletkiáramlás akadályozásának következménye, de gyakrabban az LMS régióban. Gyakran van olyan okok kombinációja, amelyek a vizelet kiáramlását okozzák. A hydronephros minden oka öt csoportra osztható:

1. akadályok a húgycsőben és a húgyhólyagban;
2. akadályok az ureter mentén, de a lumenen kívül;
3. Az ureter helyzetében és előrehaladásában fellépő rendellenességek által okozott akadályok;
4. Az ureter vagy a medence üregében található akadályok;
5. az uréter vagy a medence falainak változása, ami nehézséget okoz a vizelet kifolyásához.

Az első csoport hydronephrosisának okai - az IVO-t okozó és tartósan fennálló betegségek - és a vizeletből a felső húgyutakból történő kiáramlás megszegése:

• szűkületek, kövek, tumorok, divertikulák, szelepek és idegentestek a húgycsőben;
• szklerózis és prosztata adenoma;
• tumorok, kövek, divertikulumok és a hólyag idegen teste.

Az ureterhidronfefózis oka lehet fimózis is. Gyakran előfordul, hogy a húgycső és a húgyhólyag elzáródása lokalizálódik, kétoldali húgyhólyaghártyagyulladás alakul ki. Ugyanebben a csoportban feltételesen (okok kombinációja!) Meg lehet tulajdonítani ureterocele, vesicoureteral reflux, neurogén hólyag. Az élet első évének gyermekeiben a hidronephrosis leggyakoribb oka a húgycső szelepje.

A második csoport hydronephrosisának okai olyan betegségek, amelyek az uréter külső tömörítését okozzák bármelyik szintjén:

• különböző etiológiájú krónikus cystitis (köztük interstitialis), ureterális méh érzékenységgel;
• a prosztata adenoma a retrotrigon növekedéssel (a "halászati" kampók tünete);
• rák és a prosztata tuberkulózisa a száj kompressziójával;
• paraplevikalnuyu vese ciszta;
• a kismedencei és retroperitoneális szövetekben (szarkóma, lymphomák, intesztinális tumorok stb.) származó tumorfolyamatok;
• a megnagyobbodott nyirokcsomók (rákmetasztázisok) és a retroperitoneális tér gyulladásos folyamata (Ormond-kór, kismedencei lipomatózis);
• bélbetegségek (Crohn-betegség, fekélyes vastagbélgyulladás);
• a nőgyógyászati, sebészeti, urológiai beavatkozások és radioterápia következményei a kismedencei szervek (méhnyak, végbél), stb.

Az úgynevezett kiegészítő tartály (hajó, amely a vese alsó szegmenséhez vezet). A medence kilépése helyén - az LMS-ben - az urétert keresztezve a hydronephros egyik leggyakoribb oka. A kiegészítő edény értéke az ureter (LMS) mechanikai összenyomódásából és a neuromuszkuláris készülék hatásából áll.

Ennek eredményeként a gyulladásos reakció körül az adalékanyag tartály és az ureter kialakítva perivaszkuláris adhéziók és heg periureteralnye létre törés fix vagy összenyomjuk a MCL, és a fal az ureter in situ képződött heg nyomás zóna hirtelen összeszűkült lumen - fulladás barázdába. Az ureter szűkületével az okuk lehet az ún. Ovaricarvikocele. Változások által okozott egy további (kereszt) hajó - egy tipikus példája a kombinációja okainak húgyúti elzáródása (2. és 4. Csoport okok hidronefrózis).

A harmadik csoport hydronephrosisának okai - a húgyvezetékek rendellenességei, azok túlzások, görbülete, az ureter retrovaszkuláris elrendezésének hossztengelye körül csavarodva. Ezek az okok általában az egyoldalú ureterohydronhroóz kialakulásához vezetnek.

A negyedik csoport hydronephrosisának okai a köldök, a daganatok és a medence és az uréter idegen testei, a LMS régió nyálkahártyáján lévő szelepek és nyúlványok. Veleszületett és gyulladásos szűkületek az LMS és az ureter, a cisztás ureteritis, diverticula az ureter.

Az utóbbi csoport hydronephrosisának okai a medence és az ureter funkcionális rendellenességei, az egy vagy kétoldalú hypotensio vagy az uréter atónia következtében társulnak. Ez a csoport lehet tulajdonítható betegek neuromuszkuláris dysplasia az ureter, a primer megaureter, valamint az úgynevezett „magas” mentesítési a húgyvezeték a vesemedence, bár ezek a betegségek jelölt kombinációja okok hydronephrosis fejlődés.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Pathogenezis

A hidronefózisról szóló modern tanítás szerint a tanfolyam három szakaszra oszlik.

• Én fázisban - a medence egyedüli (pyeloectasia) növekedése, a vesefunkció enyhe zavarával.
• II. Szakasz - nem csak a medence, de a csípő (hydrocalicosis) kiterjedése is, a vese parenchyma vastagságának csökkenésével és funkciójának jelentős megzavarásával.
• III. Szakasz - a vese parenchima éles élesítése, a vese vékony falú véna átalakítása.

Függetlenül attól, hogy az ok (anatómiai, funkcionális, vegyes) az elzáródás hidronefrózisos, vizelet a vese van törve, míg a vese és a felső húgyúti kezd fejleszteni közös patofiziológiás folyamatokat, amelyek lehetővé tették a patofiziológiájában ez a feltétel az úgynevezett „obstruktív uropátia.” Amikor hydronephrosis folyamatok szekréció és a reabszorpció megtartott vizelet, de elmarad a visszaszívás szekrécióját, ami felhalmozódását a vizelet a vesemedence. Ez jogot biztosít arra, hogy a vesét a működő szerv bármely szakaszának hidronephrosisában számolja. Mivel a radioizotópos vizsgálatok obstrukció MEL nátrium izotópok a jód és a kolloid arany felszívódnak a vesemedence a véráramba.

A kezdeti szakaszban hidronefrózis transzformáció vizelettel pangás a medence izom hipertrófia alakul pyelocaliceal rendszer. Fokozatos spinalis muscularis hipertrófia csésze vezet hirtelen megnő a nyomás a vizeletben papilla és fornikalnuyu zóna képest szekréciós nyomás a vizelet tubulusokban; ez akadályt jelent a normális vizelet kiválasztásánál. Ezzel a relatív egyensúly azonban a vese hosszú ideig nem működik. Munka elem izom hipertrófia kis csésze és a medence helyébe elvékonyodása őket, ami számukra a vizelet kiáramlását, és vezet tágítása vesemedence és a csésze az azt követő atrófia és vese papilla parenhimi (II lépés).

Az egyik fontos pont a előfordulása hydronephrosis - késlelteti a bevezetése vizeletet a vese funkcionális aktivitást területek, amelyek akkor is előfordul, a rövid távú növekedése vnutrilohanochnogo nyomást, amikor a medence nem bővült. A vese medencében a magas nyomást csak a belépő vizelet okozza, hanem a csípő izomzatának összehúzódása is, különösen a fornic és sphincter sphincters. Csökkentése ezek a hipertrófiás sphincter hozzájárul épségének megsértése a boltozat a csészék, ami megkönnyíti a fordított vizelet áramlását a vesemedence a vese parenchima (kismedencei-renális reflux).

Már 24 órával az ureter elzáródását követően a vese piramisok hipotrófiája és atrófiája a transzformáns oedema által okozott kompresszió következtében alakul ki; a papilla fokozatosan lelapul. 6-10 nap múlva jelentősen eléri a piramisok hipotrófiáját és atrófiáját; A papilla fokozatosan homorúvá válik. A 2. Hét végére a forixes eltűnik, a farok falai a lapockákban laposabbak lesülnek. A bertini oszlopok változatlanok maradnak. Henle csuklói lerövidülnek vagy lassan eltűnnek. A növekvő folyadéknyomás a vese medencében a piramisok fokozatos megszüntetéséhez vezet, valamint a lejtősorok kompressziójához.

A vese glomerulusok károsodása ebben az időben még mindig jelentéktelen. Néhány glomerulusok szűrési funkció, nagy nyomás, a másik - az alacsony, így a glomeruláris szűrletet, kiosztani része a parenchyma, ahol a glomeruláris filtrációs rendelkezik több magas vérnyomás eléri pyelocaliceal rendszer. Innen a tubuláris reflux miatt a szűrlet bejut a parenchima azon részébe, ahol a glomerulák még mindig működnek, de csökkent vérnyomással. A két ilyen glomeruli csoport vérnyomásának nagy különbsége hozzájárul a vizelet reverz szűréséhez az alacsony nyomású glomerulusba.

A töltőanyagok eltűnésével összefüggésben a gyűjtőcsövek lumenje kiszélesedik, ami megkönnyíti a vizelet bejutását a medencéből a csőszerű rendszerbe. A vizelet áramlása nem áll le, és a pyelovenous refluxot és a nyirokcsomó reabszorpciót glomeruláris reverz szűréssel helyettesítik. A tubularis készülék kiterjedt atrófiájának köszönhetően a veseben keringő vizelet megegyezik a glomeruláris filtrátummal. Az intraabdominalis nyomás további fokozatos emelkedése fokozatosan a vese glomerulusban történő keringési rendellenességhez és azok elpusztulásához vezet (gyakrabban 6-8 hétig az elzáródás kezdetétől). Később, teljes elzáródással, többszörös törések következnek be, amelyek következtében a vizelet szabadon belép a vese intersticiális térbe, a keringési és nyirokrendszerbe.

A fokozott intraparenchymális nyomás megakadályozza a vér áramlását a vese agyában, ami a piramisok atrófiájának kialakulásához vezet. Mivel a hosszú transfornikalnogo ödéma sorvadása veseparenchyma különösen észrevehető a piramisok, miközben a kortex és a vese oszlop kevésbé hangsúlyos. Rossz vérkeringés kortikális és medullaris kapillárisok vezet általános zavar vérkeringést a parenchyma, hypoxia és zavar szöveti anyagcsere, hozzájárulva a teljes sorvadás már agykérgi vese anyag.

Így a hydronephrosis fejlődését két fázis jellemzi: az elsőben az agyi anyag atrophizálódik, a másodikban - az agykérgi.

A vénás vascularis készülék a hydronephrosis transzformáció során jelentős változásokon megy keresztül. Mind a kortikális, mind az interblobos hajók hidronephrosis reorganizáció alatt hígulnak és megnyúlnak. A veseerek rugalmas membránja, valamint az endothel proliferációja sérül.

Termelés a vizelet és a belépését a vesemedence, valamint néhány reabszorpció a glomeruláris szűrlet is előfordulhat, előrehaladott hidronefrózis átalakulás: eltűnése után forniksov reabszorpciója glomeruláris szűrletet végzi tubulovenoznogo reflux. Következésképpen a medence-renalis reflux fontos szerepet játszik a szerv hidronephrosis transzformációjának patogenezisében.

Ezek a kompenzációs mechanizmusok a csésze és medence rendszerében a nyomás csökkenéséhez vezetnek, ezáltal hozzájárulva a vese szekréció megőrzéséhez.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Tünetek hidronefrózis

A tünetek gyakran hiányoznak, és hidronefrózis észlelt csak abban az esetben csatlakoznak fertőzés vese sérülése vagy baleset által észlelt hasi tapintása ingadozó tumor. A klinikusok nem különítik el a hydronephrosis tüneteit. A vesekárosodásban a leggyakoribb fájdalom, változó intenzitású vagy állandó zajos karakter, valamint a fájdalom korai szakaszában a vese kólikának támadása jellemzi. A betegek gyakran észlelik a vizelet mennyiségének csökkenését a támadások előtt, valamint közben, és a vizelet mennyiségének növekedése a stroke eltűnése után.

A messze eltűnt hydronephrosis esetén az akut fájdalom eltűnik. A hidronephrosis alatt a fájdalom támadása során fellépő testhőmérséklet a vizeletfertőzés és a pyelonephritis tapadásának következtében megnőhet, a pyelovenous reflux következtében. A hydronephrosis egyik tünete egy daganatszerű formáció, amely a hypocondriumban érzékelhető, és nagy hidronephrosissal - a határain túl. Hematuria gyakori, néha az egyetlen tünete a hydronephrosisnak. Ez a vénás vizeletből történő rövid távú helyreállítás során a vénás nyomás hirtelen és gyors csökkenése miatt következik be. A vérzés forrása a főnix vénái.

Az aszeptikus egyoldalú hydronephrosis látens lehet, a betegek hosszú ideig egészségesnek tartják magát az előrehaladás ellenére. Még a nagy horderejű, egyoldalú hydronephrosis mellett a veseelégtelenség tünetei általában nem figyelhetők meg, mivel az ellenkező vese ellensúlyozza az érintett funkcióját.

A kétoldalú hydronephrosis fokozatosan vezet a krónikus veseelégtelenség progressziójához és az uremia halálához. Közül hidronefrózis szövődmények jegyezni egy akut vagy krónikus pyelonephritis, a szekunder hydronephrosis kövek és szakadás a zacskó sérülés, kétoldali hydronephrosis amelyre jellemző a krónikus veseelégtelenség és nefrogén magas vérnyomás.

[23], [24], [25], [26], [27]

Forms

A hidronephrosis modern elméleti fogalmai alapján a betegség kétféleképpen oszlik meg.

• Elsődleges vagy veleszületett, hydronephrosis, amely a felső húgyúti rendellenességek következtében alakul ki.
• Másodlagos vagy szerzett hidronefózis bármely betegség szövődménye (pl. Urolithiasis, vese tumorok, medence vagy húgyvezeték, a húgyutak károsodása).

A hydronephrosis lehet egyoldalú és kétoldalú. Mind a veleszületett, mind a szerzett hidronephrosis aszeptikus vagy fertőzött lehet.

[28], [29], [30], [31]

Diagnostics hidronefrózis

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

A hydronephrosis klinikai diagnózisa

A hydronephrosis gyakran tünetmentesül. A hidronephrosis leggyakoribb tünetei a következők:

• fájdalom az ágyéki régióban;
• tapintatos kialakulása a hipoondriumban és nagy méretben - a hasrész megfelelő felében;
• gematuriya;
• hipertermia;
• vizelési zavar.

Az anamnézis története magában foglalja:

• a fenti tünetek jelenléte és megjelenésük időpontja a vizsgálat pillanatától
• az átültetett műtéteket és a kismedencei szervek, hasüreg és a retroperitoneális tér szerveit.

[38], [39], [40], [41], [42], [43]

A fizikális vizsgálat magában foglalja:

• tapintás - a hipochondriumban történő oktatás felfedezése;
• ütőhangszerek - timpanikus hangzás retroperitoneális elrendezéssel, tompa hang a vese nagyméretében és a hasüreg elmozdulása;
• rektális vagy hüvelyi vizsgálat - a prosztata és a külső nemi szervek értékelése.

A hydronephrosis laboratóriumi diagnosztikája

A vér általános vagy közös elemzésénél figyelemmel kell lenni a leukociták fenntartására vagy tartalmára a fehérvér, az ESR. Leukocitózis a baloldali képlet eltolódásával és az ESR emelkedésével fertőzést jelez. Kétoldali hydronephrosis esetén az alacsony hemoglobinszint a veseelégtelenséget jelezheti.

A vizelet leukocituria általános analízisénél a tubuláris proteinuria, a hematuria kétoldali vereség esetén - a vizelet viszonylagos sűrűségének csökkenésével magyarázható. A nephrostomy drainage jelenlétében a vízelvezetésből származó vizeletvizsgálat lehetővé teszi, hogy közvetetten megítélje a vese működését.

A Nechiporenko vizeletének elemzése lehetővé teszi a gyulladásos folyamatok aktivitásának megítélését.

A mikroflóra antibakteriális gyógyszerekkel szembeni érzékenységének meghatározására szolgáló vizelet bakteriológiai elemzése képes azonosítani a felső húgyúti fertőzés okozó ágensét, és megfelelő antibakteriális terápiát előírni. Pyuria több negatív bakteriológiai vizeletvizsgálat a specifikus mikroflóra jelzi az egyes tanulmányok zárja ki a tuberkulózis az urogenitális rendszer.

A biokémiai vérvizsgálat során meg kell határozni a kreatinin és a karbamid tartalmát, valamint az elektrolitokat: a káliumot és a nátriumot. A kreatinin és a karbamid koncentrációjának növekedését gyakran kétoldali hydronephrosissal figyelik meg.

Ha másodlagos hydronephrosis gyanúja merül fel, a laboratóriumi diagnózis magában foglalja az alapbetegség [prosztata specifikus antigén (PSA) vérvizsgálat, vizelet citológia] diagnosztizálásához szükséges vizsgálatokat.

A hydronephrosis instrumentális diagnosztikája

Az ultrahangot szűrővizsgálatként alkalmazzák, lehetővé teszi, hogy felmérje a csípő, az ureter, a kövek jelenlétének kiterjedését, az ellenoldali vese állapotát.

A Doppler-ultrahangvizsgálat lehetővé teszi, hogy felmérje a vese vérellátását, azonosítsa egy további vagy egy kereszttartály jelenlétét vagy hiányát.

A felmérés urográfia lehetővé teszi a kövek feltárását a hidronephrosis oka vagy szövevénye miatt.

A kiválasztó urográfia értékeli az anatómiája és funkciója a vese és a FMP, FMP meghatározza lokalizáció akadály megállapítása a hossza. Ha a kiválasztó urográfia a korai képek (7. és 10. Perc), az állam az ellenoldali vese és láthatóvá pyelocaliceal rendszer és a húgyvezeték. Az érintett vese állapotát és az ipsilateralis oldalon lévő VMP értékét késleltetett képeken (óra vagy több) értékeljük. Az excretory urográfia gyakorlása akkor fejeződik be, amikor az ureter az elzáródás szintje alatt van; így lehetőség van az elzáródás mértékének meghatározására.

Mikcionnaya cystourethrography - a vesicoureteralis reflux kimutatásának módszere, az esetek 14% -ában szigorú LMS vagy megoureter kombinációval.

A spirális CT bolus kontrasztjavítással jelöltük:

• az excretory urográfia nem elegendő információ;
• a hasüreg szervek daganatának gyanúja, a retroperitoneális tér, a vese és a VMP.

Ezzel szemben kiválasztó urográfia, spirális CT lehetővé teszi, hogy értékelje nem csak a helyét, és hossza a szűkület, de az állam a környező szövetek (hajó periureteralnogo fokú fibrózis).

A dinamikus nefroszcintigráfia és a radioizotóp renográfiája elsősorban a vesék és a felső húgyutak működésére vonatkozó információkat tartalmazza. A vizsgálat végrehajtása szükséges a veseelégtelenség fokának megítéléséhez, az RFP kiválasztásának természetéből a felső húgyutakból, az ellenoldali vese állapotából.

A hidronephrosis kialakult diagnózisával speciális vizsgálati módszereket alkalmaznak a jelzések szerint.

• Az antegráfiai pyeloneureográfia a nephrostomy drainage jelenlétében lehetővé teszi a felső húgyúti megjelenítését, az elzáródás lokalizációját és mértékét.
• A retrográd ureteropiográfiát műtét előtt alkalmazzák; a módszer lehetővé teszi az elzáródás mértékének megállapítását. Javallatok teljesítő retrográd ureteropyelography - hiányában képalkotó ureterelzáródással alább ha egyéb módszerek (kiválasztó urográfia, antegrád pyelography, CT).
• Dialektikus egy ureteropieloskopiya - invazív endoszkópos beavatkozás nélkül alkalmazzák pontos adatokat a feltétellel az ureter alkalmazása után nem-invazív módszerekkel vagy az első lépésben, amikor endoszkópos műtét a korrekció a felső húgyúti szűkület.
• Az endoluminális ultrahangvizsgálat költséges kutatási módszer, amely a kapott információk felhasználásában és értelmezésében való képzést igényel. A módszer előnye az ureterfal és a környező szövetek állapotának részletes értékelése.
• A perfúziós pyelomanometry (Whitaker teszt) differenciál diagnózisra szolgál a tubus, a medence és az ureter obstruktív és nem obstruktív kiterjedése között. Ennek a vizsgálati módnak a elvégzéséhez szükséges a nephrostomia elvezetése, speciális urodinamikai berendezés és elektron-optikai átalakító. A medence vízelvezetésével a folyadékot 10 ml / perc sebességgel adagoljuk. A medence és a húgyhólyag nyomását mérjük, a különbség kevesebb, mint 15 Hgmm. Normálnak, 22 mm Hg-nél nagyobb eltéréssel. Az elzáródás jelenléte megerősítettnek tekinthető. A nyomáskülönbség több, mint 15 Hgmm, de kevesebb, mint 22 Hgmm. A perfúziós sebességet 15 ml / percre növeljük; a különbség meghaladja a 18 Hgmm-t. Az elzáródás jeleként kezelik.

A diagnózis egyértelművé tétele érdekében ultrahang, excretory urográfia és dinamikus nephroscintigráfia elvégezhető diuretikummal, amely lehetővé teszi a kutatási módszerek diagnosztikus értékének növelését. A hidronephrosis diagnosztizálására szolgáló algoritmus a 3. ábrán látható. 19-1.

Megkülönböztető diagnózis

A hydronephrosis differenciáldiagnózisát a hydronephrosis és a vesék és a hasi szervek különböző betegségei között végezzük, attól függően, hogy melyik hidronephrosis tünete érvényesül a klinikai képben.

Fájdalom tüneteivel a hydronephrosist meg kell különböztetni a nephrolithiasis és nephroptosis miatt. A felmérés urográfia vagy a röntgen negatív kövek CT vizsgálata megerősíti vagy kizárja a nephrolithiasist. A nephroptosisban a hydronephrosissal ellentétben a fájdalom a mozgás és a fizikai stressz során jelentkezik, és gyorsan nyugalmi állapotban marad. A diagnózis felállítása lehetővé teszi a kiválasztóprogramok fekvő és álló helyzetben történő összehasonlítását. Gyakran a nephroptosis és a szűkület LMS kombinációja.

A retroperitoneális térben tapintható, hidronephrosis kialakulása során különbözik a tumor, a polycystosis és a vese magányos ciszta.

Daganat esetén a vese inaktív, sűrű és gumós, és a pielogramot a medence deformitása jellemzi a csípő tömörítésével vagy "amputációjával". A policisztás vesékkel mindkét vese megnagyobbodott, göröngyös; észlelik a veseelégtelenség tüneteit. Egy jellegzetes pielogramma: hosszúkás medence és elágazó csésze, félhónap alakú. A vese magányos cisztajával egy jellegzetes cisztogram jeleníti meg a csípő és medence rendszerének összenyomását a ciszta helyének megfelelően.

A CT végrehajtása lehetővé teszi a diagnózis tisztázását.

Hematuria és pyuria esetében a hydronephrosist meg kell különböztetni a kismedencei daganatoktól, pionefrózisoktól és tuberkulózisoktól (főleg roentgenológiai módszerekkel).

Amikor pyelocalicectasia detektálódik, a differenciáldiagnózist a következő állapotokkal és betegségekkel kell elvégezni:

• diabetes insipidus;
• diuretikumok befogadása;
• fiziológiás polydipsia és polyuria;
• csípős "diverticula:
• polimegakalikozom;
• extrarenális medence;
• a Prune-Belli-szindróma;
• parapelvikalnoy ciszta;
• papilláris nekrózis;
• terhesség.

A fenti betegségek és állapotok nagy részében a radioizotóp vizsgálata nem mutatja a vesefunkció megsértését.

A azonosítására ureteropielokalikoektazii differenciáldiagnózisa kell tenni a vesicoureteralis reflux (vizeletürítési urethrocystography) ureteroceles, megaureter, anomáliák helyzetben húgyvezeték (retrokavalny ureter, az ureter retroiliakalny). Diagnózis „hidronefrózis” segíti a kiválasztó urográfia, antegrád és retrográd ureteropyelography spirális CT.

Kezelés hidronefrózis

A hydronephrosis kezelése bizonyos célokat szolgál:

• A hydronephros kialakulásának oka.
• A vese megőrzése.
• A medence méretének csökkentése (ha szükséges).

Kórházi kezelésre utaló jelek

A beteg kórházba kerül, ha szükséges a hidronephros rutin sebészeti kezelésére. A sürgősségi kórházi kezelés a hidronephrosis szövődményeinek megszüntetésére szolgál, mint például:

• vese kólika (a fájdalom enyhítésére és a diagnózis tisztázására);
• támadás pyelonephritis (vese elvezetése, antibakteriális terápia);
• a hidronephrosis spontán szakadása (nephrectomia);
• krónikus veseelégtelenség súlyosbodása (hemodialízis).

A hydronephrosis nem gyógyszeres kezelése

A dinamikus megfigyelést a betegség klinikai megnyilvánulásainak és az ipsilaterális vese normál működésének hiányában alkalmazzák. Ha a gyermek vese funkciók általában hibák elkerülése, a kezelés kiválasztásánál (funkcionális hydronephrosis, megvalósítási módja szerint a vesemedence) a Dinamikus megfigyelést 6-12 hónapig, majd egy második komplex vizsgálata a gyermek.

A hydronephrosis konzervatív kezelése nem elsődleges fontosságú, és kiegészítő szerepet játszik a beteg sebészeti beavatkozás előkészítésében, valamint a hidronephrosis szövődményeinek megszüntetésében.

A hidronephrosis kezelési kezelése

A hydronephrosis sebészeti kezelése az alábbi célokat határozza meg:

• a vizelet normális átjutásának helyreállítása a veséből;
• a veseműködés megőrzése;
• a krónikus pyelonephritis progressziójának megelőzése és a vese parenchima halála.

A röntgensugár endoszkópos és nyitott plasztikai műtétet az egy- és kétoldalas hydronephrosis szakaszában mutatjuk be, ha a parenchima funkció megfelelően megmarad, és a betegség okozója megszüntethető.

Javallatok a hydronephrosis sebészeti kezelésére:

• krónikus pyelonephritis gyakori exacerbációi;
• "másodlagos" kövek kialakulása;
• csökkent vesefunkció;
• fájdalom, ami a páciens társadalmi beilleszkedését eredményezi;
• krónikus veseelégtelenség.

A perkután puncturális nephrostomia vagy a belső stent beültetése a preoperatív periódusban a következő esetekben jelenik meg:

• krónikus pyelonephritis súlyosbodása;
• a krónikus veseelégtelenség progressziója bilaterális eljárásban vagy egyetlen anatómiai vagy működő vese hidronefrózisában;
• fájdalomcsillapítás a súlyos egyidejűleg szenvedő betegeknél;
• terminális stádiumaiban, amikor szükséges dönteni a nephrectomia és a szerv-megőrző műtét között.

Az LMS átjárhatóságának helyreállításához használja a hydronephrosis következő műveleteit:

• "Nyitott" rekonstrukciós-műanyag beavatkozások:
  • az ureteropéno-anastomosis különböző változatai reszekcióval vagy a szűkített szakasz resectálásával;
  • "Patchwork" plasztikai sebészet;
  • ureterokalikoanastomoz;
• endourológiai (röntgen-endoszkópos) beavatkozások perkután és transzuretrális megközelítések alkalmazásával;
  • tapintás;
  • ballon-dilatáció;
  • endodermia (endopelotomia, etnoureteriotomia);
  • "Acucise" léggömb katéter használata;
• laparoszkópos és retroperitoneoszkópos plasztikai sebészet transzabdominális és retroperitonealis megközelítés alkalmazásával.

A hidronephrosis rekonstrukciós és műtéti műtét kezelésére alkalmas választás módja a húgyutak anatómiai és funkcionális integritásának helyreállítására és a szerv megőrzésére. A nyitott rekonstrukciós műtétek hatékonysága a hydronephrosissal 95-100%.

A hydronephros nyitott sebészeti kezelésének előnyei:

• a sikeres eredmények nagy gyakorisága;
• széleskörű alkalmazás-tapasztalat;
• a medence reszekciójának lehetősége a műtét során, a parauretrális régióban lévő hajók jelenlétének ellenőrzése;
• az urológusok többségének ismerete e műveletek technikájával.

[44], [45], [46], [47]

A hátrányok a következők:

• nagy mennyiségű művelet;
• nagy bemetszés (gyengédség, az elülső hasfal izmainak trauma, kozmetikai hiba);
• hosszú kórházi időszakok, alacsony gazdasági hatékonyság;
• a szervtovábbítási műveletek alkalmazása kudarc esetén (az esetek 5-10% -ában).

A hydronephrosisban az LMS szűkítése miatt a legismertebb rekonstrukciós műanyag műveletek a következők.

Működés hidronefrózis Fenger alapuló pyloroplasty eljárás Heineken-Mikulicz rejlik hosszanti boncolása hátsó fal szűkület az ureter a falai és a keresztkötések a keresztirányban. Az atraumatikus varratok használata azonban nem zárja ki az újonnan kialakított LMS későbbi alakváltozását. Ezt a módszert csak a hidronephrosis esetében alkalmazták "alacsony" uretrális kisüléssel.

A húgyvezeték "magas" visszaküldésével a VY alakú műanyag évek óta széles eloszlású Foleynek megfelelően. Néha a műtétet több alkalommal is alkalmazzák, különösen laparoszkópos és retroperitoneoszkópos hozzáféréssel. Az eljárás a húgyvezeték ureterális régiójának széles tölcséres kiterjedését hozza létre. Mozgósítják az ureter felső harmadát és a dilated medence hátsó felületét. Az Y alakú bemetszés, amely a húgyvezetékből a szűkületen keresztül a medence alsó falához vezet, egy háromszög alakú lapot képez, amely az uréter csúcsa felé néz. Ezután a medenceperem szögének felső része az uréteres metszés alsó sarkához van szegezve. Az újonnan kialakított tölcsér bemetszéseinek oldalirányú széleit a nyálkahártya varrása nélkül egy atlétás tűvel csomózott vagy folyamatos varrattal varrják. Ennek a módszernek a gyakori szövődménye a szárny tetejének elhalása. Elismerés

A különböző változatai a „patchwork” műanyag LMS bőséges elismerését a művelet Calp De Wyrd módosítás Scardino-Prince. Annak végrehajtására gondos mozgósítása az elülső és hátsó felszínén a vesemedence és a húgyvezeték. A metszést a hátsó felületén az ureter Start egészséges szövetbői származó, továbbra is keresztül a hátsó fal szűkület kismedence és tovább mentén mediális, laterális és felső él az alsó-oldalsó szögben vykraivaya il hátsó fal fedél félhold alakú medence szélessége 1-2 cm. Alján egy bázissal a medence szélei. Flap dob le, az élek varrt a széleit a húgyvezeték, ezáltal egy új LMS széles belteret. Ez a művelet lehet használni mind a „magas” és „alacsony” mentesítést az ureter.

Az összes fenti műveletek hydronephrosist, annak ellenére, hogy különösen hatásos, van-e éppen a viszonylag ritka, mivel minden jelentős számú korlátozásokat és hátrányokat, ezek közül a legfontosabb, hogy nincs reszekció tartják a szűkült területen.

Amikor hydronephrosis, okozott UPJO hatékony működése Anderson Hines, amely a keskenyebb szakasz reszekció, anastomosis a „end-to-end” között a húgyvezeték és a medence, jelenlétében nagy mennyiségű a medence végezhetjük is reszekció medencét. Egy ilyen művelet széles körben elterjedt.

Gyakran a hydronephrosis transzformáció oka egy további vascularis köteg a vese alsó szegmenséhez. A hasonló helyzetben lévő választás működése az LMS szűkült helyének eltávolítása egy amtevazális pyel-pyelo- vagy pyelo-uretero-anastomosis hatásával. A hajó és az LMS zónája közötti arány megváltoztatása, amelynek következtében a hajó az anasztomózis mögött van, és nem szorítja meg.

A legnagyobb nehézség a hidronephrosis kezelése egy befelé elhelyezkedő medencével, valamint az LMS és az ureter felső harmadának kiterjedt szűkítése. Ilyen helyzetekben uretero-calico-anastomosis is használható - a Neuwirth-művelet. Az egészséges szövetek határain belül levágott uretert az alsó csészébe varrják, a belső varrásokhoz és a vese kapszulájához külső csomókkal rögzítik. Hátrányai A módszer: a nehéz rögzítés az ureter a pohár és lehetséges képződését szelep hasonlóságot helyett az anasztomózis. Leírták a vese alsó szegmense hegesedésének eseteit az uréter restenózisával. Ezzel kapcsolatban ez a művelet komplement planáris vagy ék reszekció vese parenchima alsó szegmens gondos szétválasztását a csészét ureter anasztomózis vagy műveletek elvégzéséhez tervezett NA Lapatkin 1979-ben latero-lateral uretero-pyelo-calico-anastomosis.

A hydronephrosisban történő működés a vese, a vascularis pedicle és az ureter gondos mozgósítását foglalja magában. További reszekál mediális felében az alsó szegmens a vese parenchima annak kapuja, széles körben felfedve az alsó csésze, a nyak és a medence és a vesekárosodás ügyelve nagy erek. Az uretert hosszirányban szétszedjük a csontos medence, a méhnyak és a csípő hosszának megfelelő hosszúsággal. A következő lépés a intubáltuk vízelvezető térhálósított szélén szekcionált ureter a megfelelő szélek boncolt vesemedence, a nyak és a csésze folyamatos varrat egy atraumatikus tű a Capture szélén a vese parenchima. Egy ilyen művelet, képező mesterséges medence, kedvező feltételek megteremtése megőrzése Urodynamics közel fiziológiai és a vizelet a vesék, ellentétben a művelet Neuwirth, miután a vizelet kiürítési, amely alatt hajtjuk végre megemelt hidrosztatikus nyomás a medencében.

Ureterolysis - elosztása húgyvezeték és UPJ összenövések, most gyakorlatilag használható önálló működés kezelésére hydronephrosist, például az eltávolítása a külső korlátok nem mindig következményeinek felszámolása a nyomást a falon a húgyvezeték. Miatt elhúzódó préseléssel vagy mellék heges tyazhem hajók belsejében ureter fal szklerotikus folyamatok kidolgozása, amelyek előidézik annak lumen. Ilyen esetekben szükséges kombinálni ureterolysis az eltávolítását a szűkült területen, különösen azután boncoló összenövések vagy kötél a húgyvezeték fala is jól látható „sgrangulyatsionnaya barázda.” Amikor ureterolysis, bármilyen célból végezhető, szem előtt tartva kell a befektetési vállalkozás által a szabály - legyen óvatos, hogy ne sérüljenek a környező szervek húgyvezeték, vigyázni a heg, vagy károsíthatja a szöveteket az ureter. Meg kell dolgozni „egy réteg”, hogy megpróbáljuk a legtöbb boncolás szövetek „éles út” helyett felosztása. Előzetes hidropreparáció javasolt, ahol lehetséges. Gyengéd manipuláció - a heg folyamatának megismétlése.

A legtöbb esetben a hydronephrosis rekonstrukciós-műtéti műtét után a medence kijutása és az LMS zóna süllyesztése történik. A kötőcsövet a műtét után 2-3 héttel eltávolítjuk. A nephrostomy elvezetést a medenceből csak a vizelet szabad áramlását helyezzük vissza az ureterbe (általában 3-4 hét után). A vizelet kiáramlásának visszanyerését antegrade pyeloureterography segítségével határozzák meg.

A hasonló hatékonyságú laparoszkópos és retroperitoneoszkópos műtétek hiányosak a "nyitott" műveletekben. Az ilyen ügyletek előfordulását korlátozó fő tényezők a következők:

• a fogyóanyagok magas költsége;
• az anasztomózis technikai komplexitása;
• az anesztézia szövődményeinek fokozott kockázata a műtét hosszú időtartamával.

Ellenjavallatok az ilyen típusú műveletek végrehajtásához a hydronephrosisban:

• operatív beavatkozások a hasi szervekre az anamnézisben;
• ismételt rekonstrukciós-plasztikai műtét a felső húgyutakban.

Működés a hidronefrózis kezdődik végrehajtásának pneumoperitoneum vagy retropnevmoperitoneuma. Segítségével több Trocars bevezetett a hasüregben vagy retroperitonealis (4-5 trokárokat, amelyek közül az egyik bevezetett endoszkópot kapcsolódik egy videó kamera, és a másik - a különböző szabályozók) egyszerűbb kiválasztás a vese, a vesemedence és a húgyvezeték tompa és éles végre reszekció szűkített terület (medence) és anasztomózist állítson elő. Elvégezni ezeket az eljárásokat igényel speciális berendezések és magasan képzett urológus készségek elvégzéséhez nyitott és endoszkópos beavatkozásokat.

A technológiai fejlődés rentgenoendoskopicheskoy megjelent és elkezdte fejleszteni a minimálisan invazív terápiák endourological hydronephrosishoz: bougienage ballonos tágítás és endotomiya (endoszkópos boncolás) és húgyvezeték szűkületet LMS segítségével antegrád (perkután) és retrográd (húgycsövön) hozzáférések.

A Buzhirovanie szűkület a növekvő kaliberű buoyát egymás után történő cseréjével a röntgenkészülék-vezérlés alatt egy string-conductor-ból áll. Ballonos tágítás technikailag jól teljesíteni, mint ballontágításkor erek: a ballon radiopaque markerek alapján röntgen ellenőrzés televíziókészülék így. így a szűkület van köztük: a ballont hígított kontrasztanyaggal tölti fel, és a ballon "derékát" eltávolítja, a tágulást szűkíti. Endotomiyu (endopyelotomy, endoureterotomiyu) működnek „szemmel” egy speciális endoszkóppal bevitt vesemedence vagy uréter; a szűkület hosszanti vagy ferde vágásával, hideg késsel vagy elektródával, a roncsolás minden rétegén keresztül. Minden kezelési módszerek rentgenoendoskopicheskogo és uréter szűkületet MEL hajtjuk sínbe (intubáció) szűkület időszakra 4-6 hét (például egy belső vagy külső stent, intubálva nephrostomia). Különleges "vágó" ballon-katétert ("Asusise") fejlesztettek ki, amely ötvözi a ballon-dilatáció és az endotómiát.

Amikor hydronephrosis, okozott UPJO hatékonyság X-ray endoszkópos végzett eljárások a húgycsövön keresztül, és perkután hozzáférés 75-95% primer beavatkozások és 65-90% az ismételt műveletek. Endopyelotomy perkután hozzáférés és húgycsövön keresztül, majd sínbe szűkület nagysága 4-6 héten belül - a legtöbb patogenetikai egészséges módszer röntgen endoszkópos eljárásokat. A röntgen endoszkópiai beavatkozás hatékonyságának kedvező prognosztikai kritériumai:

• nincs utalás az operatív beavatkozásra a történelemben ("primer" szűkület);
• a VMP "másodlagos" szűkületének kialakulása esetén a műtét korai (legfeljebb 3 hónapos) időtartamát;
• a szűkület hossza kisebb, mint 1 cm;
• a CLS legfeljebb 3 cm-es dilatációja; o Az ipsilaterális veseelégtelenség elégtelen (akár 25% -a) vagy mérsékelt (26-50%) hiánya;
• a tubal-vasal konfliktusra utaló adatok hiánya, a szűkület zónájában jelentősebb paraureteralis fibrosis.

Abban az esetben, teljes veszteség a vesék végre ipszilaterális nephrectomiát (az UPJO), vagy az eltávolítása uréter nefrureterektomiyu alatti szűkület zónák (a uréterszűkület). Vesicoureteralis reflux vagy megauréter következtében a vese halálának esete esetén a hólyag endoszkópos reszekciójával nephrétretektómia történik.

További irányítás

3-4 hét után a nyitott és 4-6 héttel a hydronephrosis bármely endoszkópos működését követően az intubációs elvezetést (belső stent) eltávolítják; Ultrahang (a csésze és medence rendszer dilatációjában) izgató ürge.

A radioizotóp kutatást évente egyszer hajtják végre. Az ellenőrző laboratóriumi vizsgálatot (általános vérvizsgálat, általános vizeletvizsgálat) a műtét után egy hónappal, a belső stent eltávolítása előtt, majd a műtétet követő első évben 3 havonta végzik el.

Egy évvel a hydronephrosis kezelés után és panaszok hiányában évente egyszer ellenőrizni kell a páciens veséjének funkcióját, és 6 havonta végezni kell a vese ultrahangot.

Információ a beteg számára

A hidronephrosis diagnózishoz tartozó betegről tájékoztatni kell a következőket:

• az átfogó klinikai és laboratóriumi vizsgálat szükségességét a hydronephrosis okainak és a vesefunkció csökkenésének mértékének megvilágítására;
• a hidronefózis hatékony kezelése;
• annak szükségességét, hogy kiküszöböljék az okokat, amelyek sértik a vizeletből a vese kiáramlását;
• a veseelégtelenség kialakulásának lehetősége kétoldali hydronephrosisban.

Megelőzés

A fetalis ultrahang a terhesség 16. Hetében hatékony módszer a veleszületett hidronephrosis szűrésére.

A betegség elsődleges formájának megelőzése nem fejlett. A másodlagos hydronephrosis megelőzhető, ha az idő elfogy, megelőzve a betegség kialakulását.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Előrejelzés

A prognózis a hasznosítás, amikor hidronefrózis határozza meg a tárolt áthaladását vizeletet a felső húgyúti és csökkenti a mértékét ipszilaterális vesefunkció. Az egyoldalú hydronephrosis életre vonatkozó prognózis viszonylag kedvező. A kétoldalú hidronefrózis előrejelzése igen komolyan a krónikus veseelégtelenség miatt progresszió a sorvadás a parenchyma mindkét vese és pielonefriticheskogo nefroskleroticheskogo folyamatokat.

[55]