A fénytöréskutatás módszerei

A refrakcióvizsgálat leggyakoribb szubjektív módszere a korrekcióval mért maximális látásélesség meghatározásán alapuló módszer. A beteg szemészeti vizsgálata, függetlenül a feltételezett diagnózistól, ezzel a diagnosztikai teszttel kezdődik. Ebben az esetben két feladatot oldanak meg következetesen: a klinikai refrakció típusának meghatározását és a klinikai refrakció mértékének (nagyságának) felmérését.

A maximális látásélesség alattaz ametropia helyes, teljes korrekciójával elért szintet kell érteni. Az ametropia megfelelő korrekciója esetén a maximális látásélességnek meg kell közelítenie az úgynevezett normális értéket, és teljesnek, azaz az „egynek” kell tekinteni. Nem szabad elfelejteni, hogy a retina szerkezetének sajátosságai miatt néha a „normális” látásélesség nagyobb lehet, mint 1,0, és elérheti az 1,25; 1,5 és akár 2,0 értéket is.

A megvalósítás módszertana

A vizsgálat elvégzéséhez úgynevezett szemüvegkeretre, próbalencsékre és a látásélesség felmérésére szolgáló teszttárgyakra van szükség. A módszer lényege, hogy meghatározza a próbalencsék látásélességre gyakorolt hatását, miközben a lencse (vagy azok - asztigmatizmus esetén) optikai ereje, amely maximális látásélességet biztosít, megfelel a szem klinikai fénytörésének. A vizsgálat elvégzésének alapvető szabályai a következőképpen fogalmazhatók meg.

• 1,0-es látásélesség esetén feltételezhető az emmetrop, a hipermetrop (az akkomodációs feszültség által kompenzált) és a gyenge myopiás refrakció jelenléte. Annak ellenére, hogy a legtöbb tankönyv +0,5 D-s lencse felhelyezésével javasolja a vizsgálat megkezdését, célszerű először egy -0,5 D-s lencsét használni. Emmetropia és hipermetropia esetén az ilyen lencse cikloplégia alatt látásromlást okoz, és természetes körülmények között a látásélesség változatlan maradhat a lencse teljesítményének akkomodációs feszültség általi kompenzálása miatt. Gyenge myopia esetén, az akkomodáció állapotától függetlenül, a látásélesség növekedése figyelhető meg. A vizsgálat következő szakaszában +0,5 D-s lencsét kell elhelyezni a próbakeretbe. Emmetropia esetén mindenképpen megfigyelhető a látásélesség csökkenése; hipermetropia esetén kikapcsolt akkomodáció esetén javulás figyelhető meg; megőrzött akkomodáció esetén a látás változatlan maradhat, mivel a lencse a látens hipermetropiának csak egy részét kompenzálja.
• Ha a látásélesség kisebb, mint 1,0, rövidlátás, távollátás és asztigmatizmus feltételezhető. A vizsgálatot egy -0,5 D-s lencse szemre helyezésével kell kezdeni. Rövidlátás esetén a látásélesség növekedésére való hajlam figyelhető meg, míg más esetekben a látás vagy romlik, vagy változatlan marad. A következő szakaszban, egy +0,5 D-s lencse használata hipermetrop refrakciót mutat (a látás vagy változatlan marad, vagy általában javul). Ha a szférikus lencsékkel végzett korrekció hátterében nincs tendencia a látásélesség változására, akkor asztigmatizmus feltételezhető. A diagnózis tisztázása érdekében a próbakészletből származó speciális lencséket kell használni - az úgynevezett hengereket, amelyeknél csak az egyik rész optikailag aktív (90°-os szögben helyezkedik el az asztigmatizmus lencsén feltüntetett hengertengelyhez képest). Meg kell jegyezni, hogy az asztigmatizmus típusának és különösen mértékének pontos szubjektív meghatározása meglehetősen munkaigényes folyamat (annak ellenére, hogy erre a célra speciális vizsgálatokat és módszereket javasoltak). Ilyen esetekben az objektív refrakciós vizsgálatok eredményeinek kell alapul szolgálniuk a diagnózis felállításához.
• A klinikai refrakció típusának megállapítása után meghatározzák az ametropia mértékét, és a lencsék cseréjével elérik a maximális látásélességet. Az ametropia nagyságának (fokának) meghatározásakor a következő alapszabályt követik: több, egyformán látóélességet befolyásoló lencse közül rövidlátó refrakció esetén a legkisebb abszolút teljesítményű lencsét, hipermetrop refrakció esetén pedig a legnagyobbat választják ki.

Meg kell jegyezni, hogy a maximális látásélesség meghatározására egy merev kontaktlencsével végzett próbakontaktus-korrekció alkalmazható, amely nemcsak az ametropiát, hanem a szaruhártya elülső felszínének aberrációit is korrigálja. Ambuláns ellátásban e vizsgálat helyett diafragmával végzett vizsgálat ajánlott. Ebben az esetben a szubjektív refrakciós vizsgálat során a látásélességet próba szemüveglencsékkel és egy 2,0 mm átmérőjű diafragmával határozzák meg, amelyeket egyidejűleg egy próbakeretbe helyeznek. A leírt módszernek azonban számos, nehezen kiküszöbölhető hátránya van. Először is, a vizsgálat során a látásélesség szintjére kell összpontosítani, amelynek csökkenését nemcsak az ametropia jelenléte, hanem az optikai közeg és a neuroreceptor apparátus kóros elváltozásai is okozhatják. Ezenkívül a módszer nem alkalmazható a beteggel való érintkezés hiányában (például kisgyermekeknél), valamint szimuláció és súlyosbodás esetén. Ezekben az esetekben az objektív refrakciós vizsgálati módszerek informatívabbak, különösen a skiascopia, a hagyományos és automatikus refraktometria, valamint az oftalmometria.

Pontosabb adatokat kaphatunk a klinikai refrakcióról speciális eszközökkel - refraktométerekkel. Egyszerűsített formában ezeknek az eszközöknek a működési elve a retináról visszaverődő fényjelek regisztrációjaként mutatható be, amelyek fókuszálása a klinikai refrakció típusától és mértékétől függ.

A hagyományos refraktométerekben (Hartinger, Rodenstock) a készülék beállítása, a szükséges pozíció és a tesztjel típusának beállítása manuálisan történik. Az utóbbi években ezeket a készülékeket gyakorlatilag nem használják a klinikán.

A vizsgálat objektivizálása szempontjából fejlettebbek az automatikus refraktométerek, amelyekben a retináról visszaverődő infravörös fénysugár elemzését automatikusan végzik egy speciális elektronikus egység segítségével. Ezen eszközök refrakcióvizsgálati technikájának jellemzőit részletesen ismertetik az egyes eszközök használati utasításában. A lényeg az, hogy az automatikus refraktométereken végzett refrakcióvizsgálatokat általában középvezetői szintű egészségügyi személyzet végzi, és az eredményeket egy speciális nyomtatványon nyomtatják ki a következő fő paraméterek szerint: a szférikus ametropia értéke, az asztigmatizmus értéke, az egyik fő meridián helyzete. Az automatikus refraktométerek relatív magas költsége ellenére az utóbbi években fokozatosan a szemészeti rendelők standard felszerelésének szerves részévé váltak.

A különböző típusú refraktométerek gyakori hátránya az úgynevezett műszeres akkomodáció, amely jelenség miatt a vizsgálat során kapott adatok a rövidlátó refrakció felé eltolódhatnak. Ennek oka az akkomodációs feszültség impulzusa, amelyet az eszköz optikai részének a vizsgált szemtől kis távolságra történő elhelyezkedése okoz. Bizonyos esetekben cikloplégia szükséges a refraktometriás adatok objektiválásához. A legújabb automatikus refraktométer modellek olyan eszközökkel vannak felszerelve, amelyek csökkentik a műszeres akkomodáció lehetőségét.

A fent leírt módszerek célja a szem klinikai fénytörésének meghatározása.

Szemészeti

Az idegen terminológia szerint a keratometria egy objektív módszer, amely kizárólaga szaruhártya refrakcióját vizsgálja. A módszer lényege, hogy a készülék (szemészeti mérő) tesztjei által a szaruhártyára vetített tükörképeket mérik, amelyek méretei, minden más tényező azonossága mellett, a szaruhártya elülső felszínének görbületi sugaraitól függenek. A vizsgálat során meghatározzák a szaruhártya fő meridiánjainak helyzetét (fokban), valamint az optikai teljesítményt (dioptriában) és a szaruhártya elülső felszínének görbületi sugarát (milliliterben) a megadott meridiánokban. Meg kell jegyezni, hogy az utóbbi mutatók között egyértelmű összefüggés van: minél kisebb a szaruhártya görbületi sugara, annál nagyobb az optikai teljesítménye.

Néhány automata refraktométer modell rendelkezik egységgel, amellyel a vizsgálat során a klinikai refrakcióval (azaz a szem általános refrakciójával) párhuzamosan a szaruhártya refrakcióját is felmérik.

Bár az oftalmometria eredményei nem alkalmasak a szem klinikai fénytörésének megítélésére, számos helyzetben fontos, sőt alapvető jelentőségűek lehetnek.

• Az asztigmatizmus diagnosztikájában a szemészeti eredmények kiindulópontként szolgálhatnak. Mindenesetre ezeket lehetőség szerint refraktometriával és szükségszerűen szubjektív refrakcióvizsgálattal kell tisztázni. Ez utóbbi körülmény a kristályos asztigmatizmus általános asztigmatizmus paramétereire gyakorolt lehetséges hatásával függ össze.
• Az oftalmometria során kapott adatokat (különösen a szaruhártya-refrakcióra vonatkozóan), valamint az anteroposterior tengely hosszát különböző képletekben használják, amelyek a refraktív műtétek (például radiális keratotomia) paramétereinek és a különböző eredetű ametropia (például a hyperopia, amely általában a szürkehályog eltávolítása után jelentkezik ) korrekciójára használt intraokuláris lencsék (IOL) optikai teljesítményének kiszámítására szolgálnak.
• A szaruhártya elülső felületének görbületi sugarának pontos meghatározása szükséges a kontaktlencsék olyan fontos paraméterének kiválasztásakor, mint a hátsó (szem felé néző) felületük alapsugara. Ez a mérés viszonylagosan ahhoz szükséges, hogy a szaruhártya elülső felülete és a kontaktlencse hátsó felülete egybeessen.
• Az oftalmometria információtartalma meglehetősen magas a szabálytalan szaruhártya-asztigmatizmus eseteiben, amely általában szerzett - a szaruhártya különböző elváltozásai (traumás, gyulladásos, disztrófiás stb.) következtében alakul ki. Ebben az esetben a vizsgálat során kimutatható a szaruhártya fénytörésének jelentős növekedése vagy éppen ellenkezőleg, gyengülése, a fő meridiánok egymásra merőleges elrendezésének megsértése, valamint a szaruhártyán lévő tesztjelek tükörképének alakjának torzulása.

Az oftalmometria a szaruhártya refrakcióját csak a centrális zónában (2,5-3 mm átmérőjű) vizsgálja. Azonban még asztigmatizmus hiányában is a teljes szaruhártya-felület alakja eltér a gömb alakútól, és geometriailag forgásparaboloidként ábrázolható. A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy már egyetlen meridiánon belül is változik a szaruhártya görbületi sugara: a középponttól a szaruhártya perifériája felé haladva fokozatosan növekszik, miközben a szaruhártya refrakciója ennek megfelelően csökken. A szaruhártya-paraméterek ismerete a paracentrális és akár a perifériás területeken is számos klinikai helyzetben szükséges: kontaktlencsék és keratorefraktív műtétek kiválasztásakor, a különböző szaruhártya-betegségek fénytörési tulajdonságaira gyakorolt hatásának mértékének meghatározásakor stb.

Keratotopográfiai módszerek a szaruhártya teljes felületének fénytörésének vizsgálatára

A szaruhártya teljes felületének görbületét és fénytörését vizsgáló kutatási módszereket keratotopográfiai módszereknek nevezzük, mivel ezek segítségével képet kaphatunk a szaruhártya különböző területeinek fénytörése közötti kapcsolatról (hagyományosan topográfia).

A teljes szaruhártya-felszín fénytörésének hozzávetőleges értékelése elvégezhető egy olyan egyszerű módszerrel, mint a keratoszkópia, amelynek során egy egyszerű eszköz (keratoszkóp) segítségével koncentrikusan elrendezett körök képét vetítik a szaruhártyára. A keratoszkóp egy korong, amelyen megvilágított, váltakozó fehér és fekete koncentrikus körök jelennek meg. Ha a szaruhártya alakja közel gömb alakú, a kép szabályosan elrendezett körökből alakul ki. Asztigmatizmus esetén ezek a képek ovális alakúak, szabálytalan asztigmatizmus esetén pedig rendezett elrendezésük felborul. Keratoszkóp segítségével csak a szaruhártya gömbszerűségének kvalitatív értékelését lehet elvégezni.

Fotokeratográfiai vizsgálat

A szaruhártya topográfiájának fotokeratográfiai vizsgálata a fotokeratogramok (körök tükörképének képei) matematikai feldolgozását foglalja magában. Ezenkívül a szaruhártya különböző területeinek refrakciómérése elvégezhető egy hagyományos szemészeti mérőeszközzel, amely egy speciális tartozékkal van felszerelve a beteg tekintetének fixációjának megváltoztatására (az úgynevezett fixációs holometria).

A szaruhártya refrakciójának vizsgálatának leginformatívabb módszere azonban a számítógépes keratotopográfia. Speciális eszközök (keratotopográfok) lehetővé teszik a szaruhártya különböző területeinek refrakciójának és görbületének részletes, objektív elemzését. A keratotopográfok számos számítógépes programmal rendelkeznek a vizsgálat eredményeinek feldolgozására. Az adatok feldolgozásának különösen vizuális lehetőségét az úgynevezett színtérképezés is biztosítja: a szaruhártya különböző területeinek színeződésének színe és intenzitása az utóbbi refrakciójától függ.

Fontos kérdés a refrakcióvizsgálat szubjektív és objektív módszereinek alkalmazási sorrendje. Nyilvánvaló, hogy az automatikus refraktométerek elérhetőségével az objektív refraktometria megelőzheti a refrakció szubjektív értékelését. Azonban éppen a szubjektív vizsgálatoknak kell alapvető fontosságúnak lenniük nemcsak a végső diagnózis felállításában, hanem az ametropia korrekciójának megfelelő módszerének kiválasztásában is.