A szem herpesze: tünetek

A herpés szemkárosodás az emberek leggyakoribb vírusos betegségei közé tartozik.

Morfológiai szempontból a herpeszt olyan betegségként definiálják, amelyet a bőrön és a nyálkahártyákon megjelenő, hiperémiás alapon csoportosított hólyagok okoznak. A herpesz kórokozója egy nagy, DNS-t tartalmazó vírus.

Ismeretes, hogy a vírus epiteliális, ideg- és mezodermális szövetekben parazitál és fejlődik. A fertőző folyamat lokalizációjától függően a herpes simplex vírus elváltozásai megjelenhetnek a bőrön, a nyálkahártyákon, a központi idegrendszerben és a perifériás idegtörzsekben, a belső szervekben és a látószervben. Ezen elváltozások némelyikét súlyos általános rendellenességek kialakulása és a fertőzés generalizációja kíséri, ami különösen az intrauterin fertőzésben szenvedő újszülötteknél fordul elő. Mindez lehetővé teszi számos szerző számára, hogy ne csak herpeszfertőzésről, hanem egy klinikai tüneteiben polimorf, patogenezisében pedig sajátos herpeszbetegségről is beszéljenek. A generalizált lokalizációjú fertőzés halálhoz vezethet.

A herpeszes megbetegedésben különleges helyet foglal el a látószerv károsodása, amely befolyásolhatja a szemhéjakat, a kötőhártyát, az ínhártyát, a szaruhártyát, az érrendszer elülső és hátsó szakaszait, a retinát és a látóideget. A szaruhártya leggyakrabban érintett, ami az alacsony immunitásával függ össze. A szem herpesze gyakoribb a világ középső zónájának országaiban, ahol a légúti betegségek a leggyakoribbak. Tavasszal és ősszel megnő a betegek száma. Lehetséges, hogy ezekben az esetekben vegyes fertőzés áll fenn a herpes simplex vírussal és az influenza vagy parainfluenza vírussal. Azt is figyelembe kell venni, hogy a vírusfertőzés hosszú ideig (akár 2 évig) fennáll, különösen a nyál- és könnymirigyekben, a kötőhártyában.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

A szemhéjak herpes simplex fertőzése

A szemhéjak egyszerű herpesze klinikai képében általában nem különbözik a csoportos herpeszes kiütésektől az arc bőrének más területein (az orr szárnyai közelében, a szájnyílás körül stb.).

A kiütést általában általános tünetek előzik meg, mint például hidegrázás, fejfájás és láz. Ezt helyi tünetek (égő érzés, néha a szemhéjak bőrének viszketése) kísérik, majd szürkés hólyagok jelennek meg, amelyek a bőr hámrétegének váladékos folyadékgyülem miatti hámlásának eredményei. A hólyagok általában a bőr hiperémiás tövében helyezkednek el, több darabban csoportosulnak, néha összeolvadnak. A megjelenés után néhány nappal a hólyagok tartalma zavarossá válik, majd pörkösödés alakul ki, amely eltűnik, és nem hagy hegeket a bőrön. A herpesz kiújulása esetén a hólyagok általában ugyanazon a helyen jelennek meg. Ha a herpés dermatitis a szemgolyó betegségével egyidejűleg jelentkezik, ez hozzájárul a szemfolyamat etiológiai diagnózisához.

Herpeszes kötőhártya-gyulladás

A herpés kötőhártya-gyulladás gyakrabban fordul elő gyermekeknél, és nem mutat állandó, a herpeszre jellemző patognóm tüneteket, a tünetek polimorfizmusában különböznek. Ismert a kötőhártya-gyulladás hurutos klinikai formája, az adenovírusos kötőhártya-gyulladáshoz hasonló follikuláris forma és a membrános forma. Nem zárható ki a kötőhártya vegyes vírusfertőzése, ami magyarázza a klinikai kép sokféleségét. A végső diagnózist citológiai és immunfluoreszcens vizsgálatok állítják fel, majd megfelelő terápiát végeznek. A herpés kötőhártya-gyulladást lassú lefolyás, kiújulásra való hajlam jellemzi.

Jelenleg a herpés keratitisz klinikai képét tanulmányozták a legalaposabban. Az összes keratitisz 20%-át, a gyermekgyógyászati szemészeti gyakorlatban pedig akár 70%-át teszik ki. A herpés keratitisz, néhány más vírusos betegséggel ellentétben, állatokban (majmok, nyulak, patkányok) alakul ki, ami lehetővé teszi a kórtan kísérleti vizsgálatát. A keratitisz lehet primer és posztprimer. Az újszülöttek általában rendelkeznek a herpes simplex vírussal szembeni antitestekkel, amelyeket a prenatális időszakban a méhlepényen keresztül, a születés után pedig az anyatejjel kapnak meg. Így az újszülött, ha nem fertőződött meg a szülés előtti időszakban vagy születéskor, bizonyos mértékig védve van a herpeszfertőzéstől az anyától átadott passzív immunitás révén. Ez az immunitás 6-7 hónapig védi a fertőzéstől. De ezen időszak után minden ember általában megfertőződik a herpes simplex vírussal, ami észrevétlenül történik. A fertőzés levegőben lévő cseppekkel, felnőttek csókjaival, ételekkel jut el a gyermekhez. A lappangási idő 2-12 nap. Az esetek 80-90%-ában az elsődleges herpeszfertőzés tünetmentes, de súlyos bőr-, nyálkahártya- és szembetegségekhez vezethet, akár vírusos szepszishez is, cianózissal, sárgasággal és meningoencephalitisszel.

Elsődleges herpés keratitisz

Az elsődleges herpés keratitisz a herpés szemkárosodások 3-7%-át teszi ki. Mivel a beteg gyermeknél a herpes simplex vírus elleni antitest titer nagyon alacsony, a betegség nagyon súlyos. A folyamat gyakrabban a szaruhártya központi részein kezdődik, amelyek trofizmusa valamivel alacsonyabb, mint a marginális hurkos érhálózathoz szomszédos perifériás részeken, és ennek következtében jobb táplálkozási körülmények között vannak. A keratitisz a szaruhártya szövetének fekélyesedésével, korai és bőséges vaszkularizációval jelentkezik, amely után a szaruhártya kifejezett opacitása megmarad.

3-5 éves korban a gyermekek immunitást alakítanak ki a herpes simplex vírussal szemben, és a fertőzés látenssé válik, és életük végéig a szervezetben marad. Később, különböző tényezők hatására a betegség súlyosbodása léphet fel. Ilyen tényezők lehetnek bármilyen fertőzés, leggyakrabban vírusos (légúti betegség, influenza, parainfluenza), hipotermia, mérgezés, trauma. Ezek az állapotok a vírusellenes immunitás feszültségének csökkenését okozzák, és a betegség kiújul. Különböző klinikai tüneteket mutathat (herpesz labialis, stomatitis, encephalitis, vulvovaginitis, cervicitis, conjunctivitis, keratitis). Az ilyen keratitist, amely látens herpeszfertőzés hátterében jelentkezik, posztprimer keratitisnek nevezzük. Ebben az esetben a beteg nem feltétlenül szenvedett korábban primer herpés keratitisben. Herpeszfertőzése más lokalizációjú is lehetett. De ha a keratitis primer herpeszfertőzés után alakult ki a meglévő instabil immunitás hátterében, akkor már a posztprimer keratitis kategóriájába tartozik.

Nagyon ritkán a folyamat egyetlen kitörésre korlátozódik. Leggyakrabban 5-10 alkalommal ismétlődik. A relapszusok ciklikusak, ugyanabban a szemben, ugyanazon a helyen vagy a régi elváltozás közelében fordulnak elő. Néha a relapszust szemkárosodás előzi meg. Nagyon gyakran a következő exacerbáció egybeesik a testhőmérséklet emelkedésével, köhögéssel, orrfolyással. Ezt figyelembe kell venni a diagnózis felállításakor. A relapszusok nagymértékben rontják a keratitisz lefolyását és a prognózist, mivel mindegyik után a szaruhártya zavaros marad.

Az anamnézis összegyűjtésekor meg kell kérdezni a beteget, hogy a szembetegség előtt volt-e felső légúti hurutos állapota. Meg kell állapítani, hogy a betegnek gyakran vannak-e herpeszes kiütései a bőrön, a szájban, az orrüregben. Ez a tény a herpeszes keratitisz diagnózisában is segít, ami az antivirális immunitás alacsony szintjét jelzi.

Mielőtt a beteg szem állapotára összpontosítanánk, meg kell vizsgálni a bőrt és a nyálkahártyákat, hogy kiderüljön, vannak-e herpeszes fertőzés tünetei, amely gyakran a szemgolyó és függelékeinek herpeszével kombinálódik. Jelenleg két herpesz törzset azonosítottak. Az első - orális - herpeszes elemekből álló kiütéseket okoz az arcon, az ajkakon, az orron. A második - genitális - a nemi szerveket, a végbélnyílás környékét érinti. A beteg vizsgálatakor kerülni kell a hamis szerénységet, és érdeklődni kell a bőr és a nyálkahártyák minden gyanús területének állapotáról, szem előtt tartva, hogy a herpeszes kiütések főként a természetes nyílások körül helyezkednek el, azokon a helyeken, ahol a nyálkahártya áthalad a bőrbe.

A beteg szem állapotának elemzésekor nem szabad elfelejteni, hogy a herpetikus keratitisz többnyire egyoldali. Annak ellenére, hogy a herpetikus fertőzés elterjedt az egész testben, és különösen az egészséges szemgolyó szöveteiben lokalizálódik, amint azt az egészséges szem kötőhártyájának jellegzetes citológiai változásai és a herpetikus antigénnel való pozitív immunfluoreszcens reakció is bizonyítja, a fertőzés patogén tulajdonságai az egyik oldalon jelentkeznek. Előfordul azonban, hogy a keratitisz kétoldali. Ennek oka ismeretlen. Nem zárható ki a herpes simplex vírus virulensebb törzsével való kapcsolat vagy a vírusellenes immunitás elégtelen feszültsége, ami lehetővé teszi a fertőzés számára, hogy patogén tulajdonságait mindkét szem szaruhártyájában megvalósítsa. A vírusos keratitist a szaruhártya érzékenységének hirtelen csökkenése vagy teljes hiánya jellemzi, amelyet a herpes simplex vírus neurotropikus tulajdonságai okoznak.

A herpés keratitiszben a szöveti érzékenység csökkenését vagy teljes hiányát a biomikroszkópos vizsgálat eredeti eredményei alapján lehet magyarázni. A szaruhártya közvetlen fókuszos megvilágítással és kiterjesztett megvilágítási résszel történő vizsgálata lehetővé teszi a szaruhártya optikai prizmájának megalkotását; feltárja a mielinhüvelyrel borított idegtörzsek megvastagodását, gyöngyszerű megjelenésüket. A csökkent vagy hiányzó szöveti érzékenységgel együtt ez lehetővé teszi a szaruhártya érzékenységéért és trofizmusáért felelős hosszú és rövid ciliáris idegek törzseinek neuritiszének vagy perineuritiszének megállapítását. A szaruhártya objektív hipoesztéziáját szubjektív hiperesztézia kíséri.

Posztprimer herpés keratitisz

A posztprimer herpés keratitiszre jellemző az újonnan képződött erek kis száma, sőt azok teljes hiánya is. A primer herpés keratitiszben, amelyet a szaruhártya szövetének pusztulása jellemez, bőséges neovaszkularizáció lehet. Hangsúlyozni kell a gyulladásos folyamat lassú lefolyását, az érintett szövet nagyon lassú regenerációját. Általában az akut kezdet nem felel meg a betegség merev hátterének. A felsorolt általános és helyi tünetek, amelyek a szaruhártya herpeszre jellemzőek, lehetővé teszik a helyes diagnózis felállítását.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

A szaruhártya herpesze

Mint ismeretes, a szaruhártya herpesz különböző klinikai változatokban fordulhat elő, ami nagymértékben meghatározza a folyamat kimenetelét. Az érintett szaruhártya alapos vizsgálata lehetővé teszi a herpés keratitisz besorolását a következő, leggyakoribb klinikai formák között. Az alábbi információk kényelmesen használhatók, különösen széles poliklinikai hálózatban végzett munka esetén.

A keratitisz felületes formájában a folyamat a szaruhártya hámrétegében lokalizálódik. Itt elsősorban a herpes simplex vírus hámrétegi hatása nyilvánul meg. A szürke pontok formájában megjelenő infiltrátumok bullózus elemekkel váltakoznak, és a szaruhártya idegtörzseinek végpontjain lokalizálódnak.

Előfordul, hogy a hámréteg a szemhéjak pislogása során leválik, és egyfajta fonallá csavarodik, amely a szaruhártya erodált felületéhez tapad bizonyos területeken. Ebben az esetben egy meglehetősen ritka filiform keratitisz klinikai formája alakul ki. A hólyagos hámelem megnyílása után visszamaradt szaruhártya-eróziók rendkívül lassan gyógyulnak, és gyakran kiújulnak. A gyakorló orvosok jól ismerik a dendritikus vagy bokros herpetikus keratitisz klinikai formáját. Nevét a szaruhártya-hám egy nagyon sajátos eróziótípusáról kapta, amely egy bokor vagy fa ágára hasonlít. Ez annak köszönhető, hogy az érintett szaruhártyában a beszűrődés a gyulladt idegtörzsek mentén helyezkedik el. Itt jelennek meg a hám bullózus elemei, amelyek nagyon hamar megnyílnak, és elágazó erózió kialakulásához vezetnek, mivel maguk a szaruhártya idegtörzsei is elágaznak.

Annak ellenére, hogy a dendritikus forma klinikai tüneteiben hasonló a felszíni lokalizációjú szaruhártya herpeszhez, a fertőzés mélyebb behatolásának elemeit is tartalmazza. Ez a dendritikus eróziót körülvevő szaruhártya-sztróma ödémájában és a Descemet membrán redőződésének megjelenésében nyilvánul meg. A mély herpés keratitisz klasszikus formája a korong alakú keratitisz. Akkor alakul ki, amikor a herpes simplex vírus kívülről vagy hematogén úton behatol a szaruhártya-sztrómába. Az infiltráció a szaruhártya központi optikai zónáját foglalja el, korong alakú, ezért ezt a formát korong alakúnak nevezik. A korong általában élesen körvonalazott, egyértelműen elkülönül az egészséges szaruhártya-szövettől, és a középső rétegeiben helyezkedik el. Néha két vagy három beszűrődött szövetgyűrű veszi körül. A gyűrűket világos rések választják el egymástól. A szaruhártya ödémája a korong lokalizációs zónája felett figyelhető meg, egészen a meglehetősen jelentős buborékok kialakulásáig. A szaruhártya hátsó felszínének endotéliuma ugyanilyen változásokon megy keresztül.

Az érintett területen a szaruhártya vastagsága megnő. A megvastagodás néha olyan jelentős, hogy a szaruhártya optikai metszete megváltoztatja alakját. Az ilyen metszet elülső széle előre nyúlik, a hátsó széle pedig jelentősen benyúlik a szem elülső kamrájába. A folyamatot a Descemet-membrán kifejezett redőinek megjelenése kíséri. Idővel, diszkoid keratitisz esetén a szaruhártyában gyér, mély vaszkularizáció jelenhet meg. A folyamat kimenetele a normális látásélesség helyreállítása szempontjából ritkán kedvező.

Azokban az esetekben, amikor a szaruhártya herpeszes infiltrátuma fekélyesedik, merev szaruhártyafekély alakul ki, gyakran kacskaringós szélekkel, ezt tereprendezési fekélynek nevezik. Az ilyen fekély gyógyulása rendkívül lassú.

Metaherpés keratitisz

A metaherpés keratitisz klinikai képe különös figyelmet érdemel. A metaherpés keratitisz a folyamat egyfajta átmeneti formája, amely a szervezet legyengült rezisztenciája és a szaruhártya legyengült immunitása miatt a vírusos herpés keratitisz bármely klinikai megnyilvánulásából fejlődik ki. Leggyakrabban a betegség dendritikus vagy landkartoid keratitisz hátterében jelentkezik. Az elváltozás típusát tekintve a metaherpés forma hasonlít a herpés landkartoid keratitiszhez, de a metaherpés fekély mélyebb. A körülötte lévő szaruhártya beszűrődött, megvastagodott, a hámréteg ödémás és bullózusan kiemelkedő. A folyamatot többnyire iridociklitisz kíséri.