Sclerosis multiplex

A szklerózis multiplexet a demyelinizáció szétszórt gócainak megjelenése jellemzi az agyban és a gerincvelőben.

A jellemző tünetek közé tartoznak a látási és oculomotoros zavarok, paresztézia, gyengeség, kismedencei diszfunkció és kognitív károsodás.

A neurológiai deficit jellemzően többszörös, remissziókkal és exacerbációkkal, fokozatosan rokkantsághoz vezetve. A sclerosis multiplex diagnózisát remissziók és exacerbációk, legalább 2 lokálisan elkülönülő neurológiai rendellenesség klinikai vagy műszeres kimutatása, MRI-változások vagy egyéb kritériumok (a panaszoktól függően) jelenlétében állítják fel. A sclerosis multiplex kezelése: glükokortikoidok az exacerbációk idején, immunmodulátorok az exacerbációk megelőzésére és tüneti terápia.

Olvasd el még: Szklerózis multiplex: Szemtől szemben

A szklerózis multiplex a központi idegrendszer szerzett demyelinizációjának leggyakoribb oka, ami lényegében az agy és a gerincvelő mielinje ellen irányuló gyulladásos folyamat. A nyugati féltekén és Európában meglehetősen gyakori betegség, a szklerózis multiplex a középkorú és fiatal felnőttek körében a rokkantság egyik vezető oka. A legtöbb, ha nem az összes beteg számára a szklerózis multiplex jelentős fizikai és érzelmi szenvedést okoz, és jelentős gazdasági és társadalmi károkat okoz a társadalomnak. Az Egyesült Államokban 300 000-400 000 ember szenved szklerózis multiplexben. Bár a szklerózis multiplex pontos oka továbbra sem ismert, és a betegség nem gyógyítható teljesen, az elmúlt években megjelentek olyan gyógyszerek, amelyek befolyásolják a betegség lefolyását, hatással vannak az alapjául szolgáló patogenetikai folyamatokra, és képesek javítani az életminőséget és az egészséget.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

A szklerózis multiplex epidemiológiája

A szklerózis multiplex (SM) valószínűleg immunológiai mechanizmuson alapul, és lehetséges, hogy van egy fertőzés (egy azonosítatlan látens vírus), amely másodlagos immunválaszt vált ki. A fő hisztokompatibilitási komplex (HLA-DR2) bizonyos allotípusainak fokozott előfordulása egyes családokban genetikai hajlamra utal. A szklerózis multiplex gyakoribb azoknál az embereknél, akik életük első 15 évét mérsékelt éghajlaton töltötték (1/2000), mint a trópusokon (1/10 000). A dohányzás is növeli a kockázatot. A betegség 15-60 éves korban, jellemzően 20-40 éves korban kezdődik. A nőket gyakrabban érinti.

Szklerózis multiplex - Epidemiológia

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

A szklerózis multiplex okai

Demyelinizációs területek (plakkoknak nevezett területek) jelennek meg, amelyeken belül és körülöttük az oligodendroglia pusztulása, a perivaszkuláris gyulladás, a mielin lipid- és fehérjekomponenseinek kémiai változásai figyelhetők meg. Axonális károsodás is lehetséges, de a sejttestek és az axonok meglehetősen épek maradnak. Fibrinózus gliózis plakkokban alakul ki a központi idegrendszerben szétszórva, először a fehérállományban, különösen az oldalsó és hátsó oszlopokban (különösen a nyaki régióban), a látóidegekben és a periventrikuláris zónákban. A középagy, a híd és a kisagy ingerületvezetési útvonalai érintettek. Az agy és a gerincvelő szürkeállománya kisebb mértékben érintett.

Szklerózis multiplex - Okok és patogenezis

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

A szklerózis multiplex tünetei

A sclerosis multiplexet a neurológiai deficit remissziói és exacerbációi jellemzik. Az exacerbációk gyakorisága változó, átlagosan évente körülbelül 3 alkalommal fordulnak elő. A leggyakoribb kezdeti tünetek az egy vagy több végtagban, a törzsben vagy az arc egyik oldalán jelentkező paresztézia; a kar vagy a láb gyengesége vagy ügyetlensége; és a látászavarok (pl. részleges látásvesztés és fájdalom az egyik szemben retrobulbáris neuritisz miatt, kettős látás oculomotoros bénulás miatt, scotomák). A sclerosis multiplex egyéb gyakori korai tünetei közé tartozik a végtag zsibbadása vagy fokozott fáradtsága, a járási és medencei zavarok, valamint a szédülés. Ezek a jelek, amelyek a központi idegrendszer mozaikos érintettségére utalnak, alig észrevehetők lehetnek. A tünetek a hőmérséklet emelkedésével (meleg, forró fürdő, láz) súlyosbodhatnak.

Általában enyhe kognitív hanyatlás, néha apátia, csökkent kritikai gondolkodás és figyelem, valamint affektív zavarok, beleértve az érzelmi labilitást, eufóriát vagy gyakrabban depressziót. A depresszió reaktív lehet, vagy agykárosodás következtében alakulhat ki. Epilepsziás rohamok is előfordulhatnak.

Agyidegek

Tipikus az egyoldali (aszimmetrikus) látóideg-gyulladás és a kétoldali internucleáris ophthalmoplegia. A látóideg-gyulladás látáskárosodáshoz (szkotómától vakságig), szemfájdalomhoz, néha a látóterek szűküléséhez, látóidegfő ödémához, részleges vagy teljes afferens pupilladefektushoz vezet. Az internucleáris ophthalmoplegia a mediális hosszanti fasciculus károsodásának eredménye, amely a III. és VI. agyidegek párjait egyesíti. Vízszintes síkban nézve az egyik szem közeledése csökken, és a másik nystagmusa megjelenik; a konvergencia nem károsodik. A szem gyors, alacsony amplitúdójú oszcillációi közvetlen nézés közben (pedunculáris nystagmus) a sclerosis multiplexre jellemzőek, de ritkák. Gyakori a szédülés. Előfordulhat időszakos egyoldali arczsibbadás, fájdalom (a trigeminus neuralgiára emlékeztető), bénulás vagy görcs. Enyhe dysarthria is előfordulhat bulbáris, kisagyi vagy kérgi szabályozási zavarok miatt. Más agyidegek érintettsége ritka, de szövődményezheti az agytörzs lézióit.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Motoros gömb

A kétoldali spasztikus parézis, túlnyomórészt az alsó végtagokat érinti, általában a gerincvelő szintjén található kortikospinális pályák károsodása következtében alakul ki. Fokozottak az ínreflexek (térd és Achilles-ín), gyakran észlelhető extensor plantar reflex (Babinski-reflex), valamint a lábfej és a térdkalács klónusa. Az idő múlásával a járási zavarok kerekesszékhez köthetik a beteget. A későbbi stádiumokban fájdalmas hajlítóizom-görcs lép fel érzékszervi ingerekre (pl. ágynemű megérintése) válaszul. Az agykárosodás hemiplegiához vezethet.

Az intenciós tremor – a végtag mozgás közbeni oszcillációja – cerebelláris diszmetriát (a végtagok ataxiás mozgását) szimulálhat. Nyugalmi tremor is előfordulhat, különösen akkor, ha a fej nincs megtámasztva.

Kisagy

A szklerózis multiplex előrehaladott stádiumában a cerebelláris ataxia és spaszticitás maradandó rokkantsághoz vezet. A kisagykárosodás egyéb megnyilvánulásai lehetnek a dysarthria, a szkennelt beszéd (lassú kiejtés, tétovázás a szó vagy szótag elején), a szándéktremegés és a nystagmus.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Érzékenység

Jellemző a paresztézia és bármilyen típusú érzékenység részleges elvesztése (pl. a karokban vagy a lábakban). Különböző érzékszervi zavarok (pl. égő érzés vagy áramütéshez hasonló fájdalom) jelentkezhetnek spontán vagy érintésre adott válaszként, különösen gerincvelő-károsodás esetén. Példa erre a Lhermitte-tünet, amikor a fej előrebillentésekor áramütéshez hasonló fájdalom sugárzik felülről lefelé a gerinc mentén és a lábakba. Az érzékszervi zavarok objektív jelei átmenetiek.

Gerincvelő

A gerincvelő érintettsége medencei diszfunkciót eredményez (pl. sürgető inger, vizeletretenció vagy inkontinencia). Előfordulhat székrekedés, férfiaknál merevedési zavar, nőknél pedig nemi szervek altatása.

A látóideg-gyulladás (Devic- kór ) a szklerózis multiplex egyik változata – akut, néha kétoldali látóideg-gyulladás, amely a nyaki vagy mellkasi gerincvelő demielinizációjával kombinálódik; látásvesztéshez és paraparézishez vezet. Egy másik változat a gerincvelő-károsodás okozta izolált motoros gyengeség, egyéb neurológiai hiányosságok nélkül (progresszív mielopátia).

Szklerózis multiplex - Tünetek

A szklerózis multiplex diagnózisa

Szklerózis multiplex gyanúja merülhet fel látóideg-gyulladás, internucleáris ophthalmoplegia és egyéb, a sclerosis multiplexhez kapcsolódó tünetek esetén, különösen, ha a deficit multifókuszú vagy intermittáló. A sclerosis multiplex diagnosztikai kritériumainak többsége megköveteli az exacerbációk és remissziók előfordulását a kórtörténetben, valamint két vagy több fokális központi idegrendszeri elváltozás objektív bizonyítékát. Az agy, és néha a gerincvelő MRI-vizsgálatát is elvégzik. Ha az MRI és a klinikai eredmények nem meggyőzőek, további vizsgálatokra lehet szükség az elváltozások jelenlétének objektív igazolására. Az első lépés általában a cerebrospinális folyadék elemzése és szükség esetén a kiváltott feszültségek vizsgálata.

Az MRI a legérzékenyebb neuroképalkotó módszer. Lehetővé teszi a sclerosis multiplexet utánzó, potenciálisan reverzibilis betegségek kizárását. Ezek közé tartoznak a gerincvelő-oblongata átmenet területén található nem demyelinizációs elváltozások (például a subarachnoidális ciszták és a foramen magnum területén található daganatok). A gadolíniummal végzett kontrasztanyag-halmozás segít megkülönböztetni az aktív gyulladást a régi plakkoktól. Alternatív megoldásként kontrasztanyaggal fokozott CT-vizsgálatot is végezhetünk. Az MRI és CT érzékenysége növelhető ismételt kontrasztanyag-adagolással és késleltetett szkenneléssel.

A cerebrospinális folyadékban (CSF) általában emelkedett IgG-szint mutatkozik a fehérjéhez (normál <11%), az albuminhoz (normál <27%) és más mutatókhoz képest. Az IgG-szint korrelál a betegség súlyosságával. A CSF agaróz elektroforézis általában oligoklonális klaszterek zónáját mutatja. Az aktív demielinizációs fázisban a mielin bázikus fehérje szintje megemelkedhet. A limfocita- és fehérjeszint a CSF-ben emelkedett lehet.

A szklerózis multiplex diagnosztizálására szolgáló kiváltott potenciálok (a szenzoros ingerekre adott válaszok latenciaideje) módszere gyakran érzékenyebb, mint a panaszok. A vizuális kiváltott potenciálok rejtett agyi elváltozásokat mutatnak ki (például csak a gerincvelőben igazolt elváltozásokat). Néha szomatoszenzoros kiváltott potenciálokat is értékelnek, beleértve az agytörzs szintjét is. A rutinszerű vérvizsgálatok néha lehetővé teszik például a szisztémás lupus erythematosus, a Lyme-kór stb. kizárását.

Szklerózis multiplex - Diagnózis

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

A szklerózis multiplex kezelése

A kezelés célja a súlyosbodások időtartamának, gyakoriságának és a panaszok súlyosságának csökkentése; különösen fontos a járásképesség biztosítása. Objektív károsodáshoz (pl. látás-, erő- vagy koordinációs zavarok) vezető súlyosbodások esetén rövid glükokortikoid kúrákat írnak fel (prednizolon 60-100 mg szájon át naponta egyszer, az adag 2-3 hét alatt történő csökkentésével, metilprednizolon 500-1000 mg intravénásan naponta egyszer 3-5 napig). A kortikoszteroidok lerövidíthetik az akut roham időtartamát, de nem biztosítanak hosszú távú hatást. A metilprednizolon azonban késleltetheti az akut súlyos látóideg-gyulladás progresszióját.

Az immunmoduláló terápia csökkenti az exacerbációk gyakoriságát és késleltetheti a rokkantság veszélyét. Az immunmoduláló gyógyszerek közé tartozik az interferon-béta 1b 8 millió NE szubkután minden második nap, az interferon-béta 1a 6 millió NE intramuszkulárisan hetente. Mellékhatások: influenzaszerű tünetek, depresszió (idővel csökken), neutralizáló antitestek megjelenése hónapokig tartó kezelés után és citopénia. Glatiramer-acetát 20 mg szubkután naponta egyszer alkalmazható. Az interferon-béta és a glatiramer-acetát nem immunszuppresszánsok, és fokozatosan progresszív SM esetén az immunszuppresszáns mitoxantron, 12 mg/m2 ^{intravénásan} 3 havonta egy évig, segíthet. A natalizumab az alfa _4- integrin elleni antitest - gátolja a leukociták átjutását a vér-agy gáton; havi infúziókkal segít csökkenteni az exacerbációk gyakoriságát és az új elváltozások megjelenését, de forgalomba hozatalát felfüggesztették a progresszív multifokális leukoencephalopathiával való kapcsolatát vizsgáló tanulmány befejezéséig. Ha az immunmoduláló terápia hatástalan, a havi intravénás immunglobulin segíthet. Súlyos, progresszív sclerosis multiplex esetén immunszuppresszánsokat (metotrexát, azatioprin, mikofenolát, ciklofoszfamid, kladribin) alkalmaznak, de alkalmazásuk indokoltsága továbbra is vita tárgya.

Spaszticitás esetén baklofent adnak, fokozatosan növelve az adagot napi 3-4 alkalommal 10-20 mg szájon át, vagy napi 3-szor 4-8 mg tizanidint szájon át. A járástréning és a testmozgás hatékony. Neuropátiás fájdalom esetén napi 3-szor 100-600 mg gabapentint írnak fel szájon át, alternatív megoldásként triciklikus antidepresszánsokat (pl. 25-75 mg amitriptilin szájon át lefekvés előtt; ha az amitriptilin antikolinerg mellékhatásokat okoz, akkor 25-100 mg dezipramin szájon át lefekvés előtt), napi 3-szor 200 mg karbamazepint szájon át, valamint opioidokat. Kismedencei rendellenességek esetén a kezelés azok specifikus mechanizmusától függ.

A bátorítás és a támogatás segít. Még előrehaladott stádiumokban is javasolt a rendszeres testmozgás (szobakerékpár, futópad, úszás) az izmok és a szív edzésére. Csökkenti a spaszticitást, segít megelőzni a kontraktúrákat, és pszichológiailag is előnyös. A betegeknek lehetőség szerint aktív életmódot kell folytatniuk, de kerüljék a túlhajszoltságot és a túlmelegedést. A védőoltások nem növelik a betegség exacerbációjának kockázatát. A legyengült betegeknél meg kell előzni a felfekvéseket és a húgyúti fertőzéseket; néha a hólyag időszakos önkatéterezése szükséges.

• A szklerózis multiplex exacerbációinak kezelése
• Interferonok és szklerózis multiplex
• A szklerózis multiplex tüneti kezelése

A szklerózis multiplex prognózisa

A betegség lefolyása kiszámíthatatlan és változó. Gyakrabban, általában amikor a betegség látóideg-gyulladással kezdődik, a remisszió több mint 10 évig is eltarthat. Más esetekben, különösen a középkorú férfiaknál, gyakoriak a súlyosbodások, ami rokkantsághoz vezet. A dohányzás felgyorsíthatja a betegség lefolyását. A várható élettartam csak a legsúlyosabb esetekben csökken.

[ 27 ], [ 28 ]