Diabetes mellitus terhesség alatt

A terhességi cukorbetegség (diabetes mellitus) az anyagcsere-betegségek olyan csoportja, amelyet hiperglikémia jellemez, és amely az inzulinelválasztás, az inzulinhatás vagy mindkettő zavarából ered. A cukorbetegségben szenvedő krónikus hiperglikémia különböző szervek, különösen a szem, a vesék, az idegrendszer és a szív- és érrendszer károsodásához és elégtelenségéhez vezet.

A terhességi cukorbetegség A1GDM-re és A2GDM-re osztható. A gyógyszer nélkül kezelt és diétás terápiára reagáló terhességi cukorbetegséget diétával kontrollált terhességi cukorbetegségnek vagy A1GDM-nek nevezik. Másrészt a megfelelő glikémiás kontroll elérése érdekében gyógyszerekkel kezelt terhességi cukorbetegséget A2GDM-nek nevezik. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Járványtan

A cukorbetegség (DM) egy anyagcserezavar, amelyet az inzulintermelés károsodása, az inzulinhatás károsodása vagy mindkettő okoz. Ez egy jelentős, nem fertőző betegség, amely világszerte növekszik, évente 4,8 millió halálesetet és 371 millió ember megbetegedését okozva. Az elmúlt években a DM kialakulásának életkorában változást figyeltek meg, a fiatalabb populációkat ma már aránytalanul nagyobb mértékben érinti a betegség. Becslések szerint jelenleg 28 millió reproduktív korú nő szenved DM-ben világszerte. Ezen nők többségénél 2-es típusú DM-ben szenvednek, és ennek a tehernek 80%-a az alacsony és közepes jövedelmű országokban fordul elő. [ 6 ]

Különböző adatok szerint a terhességek 1-14%-át (a vizsgált populációtól és az alkalmazott diagnosztikai módszerektől függően) bonyolítja a terhességi cukorbetegség.

Az 1-es és 2-es típusú cukorbetegség prevalenciája a reproduktív korú nők körében 2%, a terhességek 1%-ában a nő kezdetben cukorbetegségben szenved, az esetek 4,5%-ában terhességi cukorbetegség alakul ki, beleértve az esetek 5%-át is, ahol a cukorbetegség terhességi cukorbetegség álcája alatt jelentkezik.

Terhesség alatt a cukorbetegség lehet már meglévő (1-es vagy 2-es típusú) vagy terhességi cukorbetegség (GDM). A már meglévő cukorbetegség esetén az olyan kockázati tényezők, mint a genetikai hajlam, az 1-es típusú cukorbetegség családi előfordulása és az autoimmun betegségek, kritikus szerepet játszanak az 1-es típusú cukorbetegség kialakulásában.[ 7 ] Mind a 2-es típusú cukorbetegségben, mind a GDM-ben jelentős szerepet játszó tényezők közé tartozik az elhízás, az egészségtelen táplálkozás, a fizikai inaktivitás, a 2-es típusú cukorbetegség családi előfordulása, az anya életkora és az etnikai hovatartozás.[ 8 ] Más életmódbeli változások, mint például az alkoholfogyasztás és a dohányzás, szintén összefüggésben állnak a 2-es típusú cukorbetegség etiológiájával.

A fokozott magzati morbiditás okai a makroszómia, a hipoglikémia, a veleszületett rendellenességek, a légzési elégtelenség szindróma, a hiperbilirubinémia, a hipokalcémia, a policitémia, a hipomagnesémia. Az alábbiakban P. White osztályozása található, amely az életképes gyermek születésének numerikus (p, %) valószínűségét jellemzi az anyai cukorbetegség időtartamától és szövődményeitől függően.

• A osztály. Csökkent glükóztolerancia és szövődmények hiánya - p=100;
• B osztály. A cukorbetegség időtartama kevesebb, mint 10 év, kezdete 20 éves kor felett, érrendszeri szövődmények nélkül - p=67;
• C osztály. Időtartam 10-19 év, 10-19 éves korban jelentkezett, érrendszeri szövődmények nélkül - p=48;
• D osztály. Több mint 20 év fennállású, 10 év előtt jelentkezett; a láb ereinek retinopátiája vagy meszesedése - p=32;
• E. osztály. Kismedencei erek meszesedése - p=13;
• F. osztály. Nephropathia - p=3.

Okoz diabetes mellitus a terhesség alatt

A terhességi cukorbetegség, vagy gesztagén cukorbetegség (GDM), egy glükóz intolerancia rendellenesség (GT), amely a terhesség alatt jelentkezik, és a szülés után megszűnik. Az ilyen típusú cukorbetegség diagnosztikai kritériuma a következő három kapilláris vércukorszint közül kettő meghaladása mmol/l-ben: éhgyomri - 4,8, 1 órával később - 9,6 és 2 órával később - 8 75 g glükóz orális bevitele után.

A terhesség alatti glükóztolerancia-károsodás a kontrainzuláris méhlepényi hormonok és az inzulinrezisztencia fiziológiai hatásait tükrözi, és a terhes nők körülbelül 2%-ánál fordul elő. A glükóztolerancia-károsodás korai felismerése két okból is fontos: egyrészt a terhességi cukorbetegségben szenvedő nők 40%-ánál 6-8 éven belül klinikai cukorbetegség alakul ki, ezért utánkövetésre van szükség; másrészt a glükóztolerancia-károsodás növeli a perinatális halálozás és a magzati károsodás kockázatát, akárcsak a cukorbetegség.

A terhességi cukorbetegség etiológiája összefüggésben áll a következőkkel:

1. a hasnyálmirigy béta-sejtjeinek diszfunkciója vagy a béta-sejtek késleltetett válasza a glikémiás szintre és
2. Súlyos inzulinrezisztencia, amely a placenta hormonjainak felszabadulása miatt alakul ki.

Az emberi méhlepényben termelődő laktogén a fő hormon, amely a GDM kialakulásával összefüggésbe hozható fokozott inzulinrezisztenciával. A betegség kialakulásával összefüggésbe hozható egyéb hormonok közé tartozik a növekedési hormon, a prolaktin, a kortikotropin-felszabadító hormon és a progeszteron; ezek a hormonok hozzájárulnak az inzulinrezisztencia és a hiperglikémia stimulálásához a terhesség alatt.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kockázati tényezők

Egy várandós nő első orvosi látogatása során fel kell mérni a terhességi cukorbetegség kialakulásának kockázatát, mivel a további diagnosztikai taktikák ettől függenek. A terhességi cukorbetegség kialakulásának alacsony kockázatú csoportjába tartoznak a 25 év alatti nők, akiknek a terhesség előtt normális a testsúlyuk, elsőfokú rokonoknál nem szerepel cukorbetegség, nincsenek szénhidrát-anyagcsere-zavarok (beleértve a glükózuriát is), és a szülészeti kórtörténetük szövődménymentes. Ahhoz, hogy egy nőt alacsony kockázatú csoportba soroljunk a terhességi cukorbetegség kialakulásának szempontjából, a felsorolt jelek mindegyikének jelen kell lennie. Ebben a nőcsoportban terheléses tesztekkel végzett vizsgálatokat nem végeznek, és az az éhomi glikémiás szint rutinszerű ellenőrzésére korlátozódik.

A hazai és külföldi szakértők egyhangú véleménye szerint a terhességi cukorbetegség kialakulásának magas kockázatú csoportjába tartoznak azok a nők, akiknél jelentős az elhízás (BMI ≥30 kg/m2 ⁾, elsőfokú rokonoknál cukorbetegség áll fenn, a terhességi cukorbetegség jelei szerepelnek az anamnézisben, vagy a terhességen kívül bármilyen szénhidrát-anyagcsere-zavar áll fenn. Ahhoz, hogy egy nőt a magas kockázatú csoportba soroljunk, elegendő, ha a felsorolt tünetek valamelyike fennáll. Ezeket a nőket az első orvosi látogatásuk során vizsgálják meg (ajánlott a vércukorszint meghatározása éhgyomorra, valamint 100 g glükózzal végzett vizsgálat, lásd az alábbi módszert).

A terhességi cukorbetegség kialakulásának átlagos kockázatával rendelkező csoportba azok a nők tartoznak, akik nem tartoznak az alacsony és magas kockázatú csoportokba: például a terhesség előtt enyhe testsúlytöbblettel, bonyolult szülészeti előzményekkel (nagy magzat, polihidramnion, spontán vetélés, gesztózis, magzati rendellenességek, halvaszületések) stb. Ebben a csoportban a vizsgálatot a terhességi cukorbetegség kialakulásának kritikus időpontjában - a terhesség 24-28. hetében - végzik (a vizsgálat szűrővizsgálattal kezdődik).

Számos más klinikai kockázati tényezőt is jelentettek a terhességi cukorbetegség kialakulásának kockázatával kapcsolatban. Ezek a klinikai tényezők a következők: [ 12 ]

• Túlsúly (25 feletti testtömegindex)
• Csökkent fizikai aktivitás
• Elsőfokú rokon cukorbetegségben
• Terhesi cukorbetegség vagy makroszómia a kórtörténetben szereplő újszülött, kapcsolódó anyagcsere-betegségek, például magas vérnyomás.
• Alacsony HDL
• Trigliceridek 250 felett
• Policisztás petefészek szindróma
• A hemoglobin A1c magasabb, mint 5,7.
• Az orális glükóz tolerancia teszt rendellenességei
• Az inzulinrezisztencia bármely jelentős markere (acanthosis nigricans)
• Szív- és érrendszeri betegségek korábbi előfordulása

[ 13 ], [ 14 ]

Pathogenezis

Az emberi méhlepény laktogénje egy hormon, amelyet a méhlepény választ ki a terhesség alatt. Összetétele összehasonlítható a növekedési hormonnal, és a terhesség alatt fontos metabolikus változásokat okoz a magzat tápláltsági állapotának fenntartása érdekében. Ez a hormon képes változásokat és módosulásokat kiváltani az inzulinreceptorokban. Úgy tűnik, hogy a következő molekuláris variációk összefüggésben állnak a perifériás szövetek csökkent glükózfelvételével:

1. az inzulinreceptor béta alegységének molekuláris megváltozása,
2. csökkent tirozin-kináz foszforiláció,
3. az inzulinreceptor-szubsztrát-1 és a foszfatidilinozitol-3-kináz átalakítása.

A magas anyai glükózszint átjut a méhlepényen és magzati hiperglikémiát okoz. A magzati hasnyálmirigy stimulálódik a hiperglikémiára adott válaszként. Az inzulin anabolikus tulajdonságai fokozott ütemben serkentik a magzati szövetek növekedését.

Jelentések szerint a magasabb testtömegindex és az elhízás alacsony fokú gyulladáshoz vezethet. A krónikus gyulladás xanturénsav szintézisét idézi elő, amely a prediabétesz és a terhességi cukorbetegség kialakulásával hozható összefüggésbe. [ 15 ]

Tünetek diabetes mellitus a terhesség alatt

Pregesztációs cukorbetegség

Az 1-es és 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő terhes nők tünetei a kompenzáció mértékétől és a betegség időtartamától függenek, és főként a cukorbetegség krónikus érrendszeri szövődményeinek (artériás magas vérnyomás, diabéteszes retinopátia, diabéteszes nefropátia, diabéteszes polyneuropatia stb.) jelenléte és stádiuma határozza meg.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Terhességi cukorbetegség

A terhességi cukorbetegség tünetei a hiperglikémia mértékétől függenek. Megnyilvánulhat enyhe hiperglikémia formájában éhgyomorra, étkezés utáni hiperglikémiaként, vagy kialakulhat a cukorbetegség klasszikus klinikai képe magas glikémiás értékekkel. A legtöbb esetben a klinikai tünetek hiányoznak vagy nem specifikusak. Általában különböző fokú elhízás figyelhető meg, gyakran - gyors súlygyarapodás a terhesség alatt. Magas glikémiás értékek esetén polyuria, szomjúság, fokozott étvágy stb. panaszai jelentkeznek. A diagnózis legnagyobb nehézségét a mérsékelt hiperglikémiával járó terhességi cukorbetegség okozza, amikor a glükózuriát és az éhomi hiperglikémiát gyakran nem észlelik.

Hazánkban nincsenek egységes megközelítések a terhességi cukorbetegség diagnosztizálására. A modern ajánlások szerint a terhességi cukorbetegség diagnosztizálásának a kialakulásának kockázati tényezőinek meghatározásán, valamint közepes és magas kockázatú csoportokban glükózterheléses tesztek alkalmazásán kell alapulnia.

Forms

A terhes nők szénhidrát-anyagcsere-zavarai között meg kell különböztetni:

1. A terhesség előtt fennálló cukorbetegség (pregesztációs cukorbetegség) - 1-es típusú cukorbetegség, 2-es típusú cukorbetegség, egyéb típusú cukorbetegség.
2. A terhességi cukorbetegség vagy terhes nők cukorbetegsége a szénhidrát-anyagcsere bármilyen fokú zavara (az izolált éhomi hiperglikémiától a klinikailag nyilvánvaló cukorbetegségig), amely a terhesség alatt kezdődik és először észlelhető.

[ 20 ], [ 21 ]

A pregestacionális cukorbetegség osztályozása

A betegség kompenzációjának mértéke szerint:

• kártérítés;
• dekompenzáció.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

A terhességi cukorbetegség osztályozása

A terhességi cukorbetegséget a kezelési módszertől függően a következőképpen különböztetjük meg:

• diétás terápiával kompenzálva;
• inzulinterápiával kompenzálva.

A betegség kompenzációjának mértéke szerint:

• kártérítés;
• dekompenzáció.

• E10 Inzulin-függő cukorbetegség (a modern osztályozás szerint - 1-es típusú cukorbetegség)
• E11 Nem inzulinfüggő cukorbetegség (a modern osztályozás szerint - 2-es típusú cukorbetegség)
  • E10(E11).0 - kómával
  • E10(E11).1 - ketoacidózissal
  • E10(E11).2 - vesekárosodással
  • E10(E11).3 - szemkárosodással
  • E10(E11).4 – neurológiai szövődményekkel
  • E10(E11).5 - perifériás keringési rendellenességekkel
  • E10(E11).6 – egyéb meghatározott szövődményekkel
  • E10(E11).7 – többszörös szövődményekkel
  • E10(E11).8 – meghatározatlan szövődményekkel
  • E10(E11).9 - nincsenek szövődmények
• 024.4 Cukorbetegség terhesség alatt.

[ 25 ], [ 26 ]

Komplikációk és következmények

A cukorbeteg várandós nő és magzata fokozottan ki van téve a terhességi szövődmények, például a preeclampsia, fertőzések, elakadt szülés, szülés utáni vérzés, koraszülés, halvaszületés, makroszómia, vetélés, méhen belüli növekedési retardáció, veleszületett rendellenességek, születési sérülések és a legrosszabb esetben a halál kockázatának. A nők a hosszú távú cukorbetegség szövődményeinek, többek között a retinopátia, a nefropátia és a neuropátia kockázatának is ki vannak téve.

A szülés utáni 42 napos időszak után a terhesség alatti cukorbetegség hatásai is megfigyelhetők. Becslések szerint a GDM-mel diagnosztizált nők 30–50%-ánál a későbbi terhességek során újra kialakul a betegség, és ezen nők 50%-ánál 5–10 éven belül 2-es típusú cukorbetegség alakul ki. Ezenkívül a cukorbetegséggel terhes nőknél született gyermekeknél fokozott a kockázata az elhízásnak gyermekkorban, az anyagcserezavaroknak serdülőkorban és a 2-es típusú cukorbetegségnek felnőttkorban, a méhen belül megfigyelt anyagcsere-egyensúlyhiányok miatt.

Diagnostics diabetes mellitus a terhesség alatt

A hazai és külföldi szakértők a következő megközelítéseket kínálják a terhességi cukorbetegség diagnosztizálására. Az egylépéses megközelítés a legköltséghatékonyabb a terhességi cukorbetegség kialakulásának magas kockázatával rendelkező nők számára. Ez egy diagnosztikai teszt elvégzését jelenti 100 g glükózzal. A kétlépéses megközelítést az átlagos kockázatú csoport számára ajánljuk. Ennél a módszernél először egy szűrővizsgálatot végeznek 50 g glükózzal, és ha az kóros, akkor egy 100 grammos tesztet.

A szűrővizsgálatot a következőképpen végezzük: a nő 50 g glükózt iszik egy pohár vízben feloldva (bármikor, nem éhgyomorra), majd egy óra elteltével meghatározzák a vénás plazma glükózszintjét. Ha egy óra elteltével a plazma glükózszintje 7,2 mmol/l alatt van, a tesztet negatívnak tekintjük, és a vizsgálatot leállítjuk. (Egyes irányelvek a 7,8 mmol/l-es glikémiás szintet javasolják a pozitív szűrővizsgálat kritériumaként, de ezek szerint a 7,2 mmol/l-es glikémiás szint érzékenyebb markere a terhességi cukorbetegség fokozott kockázatának.) Ha a plazma glükózszintje eléri vagy meghaladja a 7,2 mmol/l-t, akkor 100 g glükózzal végzett teszt javasolt.

A 100 g-os glükózteszt szigorúbb protokollt igényel. A tesztet reggel, éhgyomorra, 8-14 órás éjszakai böjtöt követően, normál étrend (legalább napi 150 g szénhidrát) és a teszt előtti legalább 3 napos korlátlan fizikai aktivitás mellett végzik. A teszt során ülni kell; a dohányzás tilos. A teszt a vénás plazma glikémiáját éhgyomorra, 1 óra elteltével, 2 óra elteltével és 3 óra elteltével testmozgás után határozza meg. A terhességi cukorbetegséget akkor diagnosztizálják, ha 2 vagy több glikémiás érték eléri vagy meghaladja a következő értékeket: éhgyomorra - 5,3 mmol/l, 1 óra elteltével - 10 mmol/l, 2 óra elteltével - 8,6 mmol/l, 3 óra elteltével - 7,8 mmol/l. Alternatív megközelítés lehet egy 2 órás teszt 75 g glükózzal (a protokoll hasonló). A terhességi cukorbetegség diagnózisának felállításához ebben az esetben szükséges, hogy a vénás plazma glükózszintje 2 vagy több meghatározás során elérje vagy meghaladja a következő értékeket: éhgyomri - 5,3 mmol/l, 1 óra elteltével - 10 mmol/l, 2 óra elteltével - 8,6 mmol/l. Az Amerikai Diabétesz Társaság szakértői szerint azonban ez a megközelítés nem rendelkezik egy 100 grammos minta érvényességével. A negyedik (háromórás) glikémiás meghatározás alkalmazása az elemzésben 100 g glükózzal végzett teszt során lehetővé teszi a szénhidrát-anyagcsere állapotának megbízhatóbb vizsgálatát egy terhes nőnél. Meg kell jegyezni, hogy a terhességi cukorbetegség kockázatának kitett nők éhgyomri glikémiájának rutinszerű ellenőrzése bizonyos esetekben nem zárhatja ki teljesen a terhességi cukorbetegséget, mivel a terhes nőknél az éhgyomri glikémiás szint normális szintje valamivel alacsonyabb, mint a nem terhes nőknél. Így az éhgyomri normoglikémia nem zárja ki az étkezés utáni glikémiát, amely a terhességi cukorbetegség megnyilvánulása, és csak stressztesztek eredményeként mutatható ki. Ha egy terhes nő vénás plazmájában magas glikémiás értékeket észlelnek: éhgyomorra több mint 7 mmol/l-t, véletlenszerűen vett vérmintában pedig több mint 11,1-et, és ezeket az értékeket másnap megerősítik, diagnosztikai vizsgálatokra nincs szükség, a terhességi cukorbetegség diagnózisát megállapítottnak tekintik.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Kezelés diabetes mellitus a terhesség alatt

A cukorbetegségben szenvedő várandós nőknél a következő szülészeti és perinatális szövődmények kockázata áll fenn: spontán abortusz, gesztózis, polyhydramnion, koraszülés, hipoxia és méhen belüli magzati halál, magzati makroszómia, méhen belüli növekedési retardáció és magzati fejlődési rendellenességek kialakulása, anyai és magzati születési trauma, magas intra- és postnatális mortalitás. Ezért a cukorbetegségben szenvedő várandós nők ellátását, mind a járóbeteg-, mind a fekvőbeteg-ellátásban, a fenti szövődmények racionális megelőzése és monitorozása szempontjából kell megszervezni. A cukorbetegségben és a terhességi cukorbetegségben szenvedő várandós nők racionális ellátásának főbb elvei a következők:

Szigorú glikémiás kontroll és a szénhidrát-anyagcsere stabil kompenzációjának fenntartása

A terhesség alatti cukorbetegség kezelése magában foglalja mind az endokrinológus általi rendszeres cukorbetegség-kompenzáció felmérését (napló vezetése, glikált hemoglobin meghatározása, diéta és inzulinterápia módosítása), mind a várandós nő saját vércukorszintjének önellenőrzését. A glikémiás vércukorszint önellenőrzését éhgyomorra, a főétkezések előtt, utána 1 és 2 órával, valamint lefekvés előtt végzik. Ha étkezés után hiperglikémiát észlelnek, azt azonnal korrigálják rövid hatású inzulin injekciójával. A vizeletcukorszint önellenőrzése jelenleg nem ajánlott alacsony információtartalma miatt. A nő önellenőrzést végez a ketonuriában (a vizelet reggeli részében, valamint 11–12 mmol/l feletti glikémiában), cukorbetegség-naplót vezet, amelyben rögzíti a glikémiás szintet, az inzulinadagokat, a kenyéregységek számát, a hipoglikémia epizódjait, az acetonuriát, a testsúlyt, a vérnyomást stb.

Diabéteszes szövődmények monitorozása

Trimeszterenként legalább egyszer szemészeti konzultációra kerül sor a retina lézeres fotokoagulációjának szükségességéről. Különös figyelmet fordítanak a vesék dinamikus monitorozására. A laboratóriumi vizsgálatok gyakoriságát egyénileg határozzák meg. A következő séma javasolható indikatívként: napi proteinuria - trimeszterenként egyszer, vér kreatinin - legalább havonta egyszer, Reberg-teszt - legalább trimeszterenként egyszer, általános vizeletvizsgálat - 2 hetente egyszer. A vérnyomást monitorozzák, szükség esetén vérnyomáscsökkentő terápiát írnak fel (vagy módosítanak).

• A szülészeti szövődmények (magzati méhlepény elégtelenség, vetélés, gesztózis stb.) megelőzése és kezelése progeszteronkészítmények, vérlemezke-gátló szerek vagy antikoagulánsok, membránstabilizátorok, antioxidánsok alkalmazásából áll az általánosan elfogadott szülészeti kezelési rendek szerint.
• A magzat állapotának monitorozása

A vizsgálat célja az olyan szövődmények időben történő diagnosztizálása és kezelése, mint a fejlődési rendellenességek, hipoxia, makroszómia, a magzat méhen belüli növekedési retardációja. A 7–10. héten a magzat ultrahangvizsgálatát végzik (az életképesség meghatározása, a far-fej hosszának kiszámítása és a terhességi kor tisztázása érdekében). A 16–18. héten szérum alfa-fetoprotein (velőcső-rendellenességek diagnosztizálása), β-CG és ösztriol elemzését végzik. A 16–20. héten a magzat ismételt ultrahangvizsgálata (súlyos magzati rendellenességek diagnosztizálása). A 22–24. héten a magzat echokardiográfiáját végzik a magzati szív- és érrendszeri rendellenességek diagnosztizálására. A 28. héttől kéthetente a magzat ultrahangbiometriája (a magzat növekedésének és méretének a terhességi kornak való megfelelésének felmérésére), Doppler ultrahang, valamint a fetoplacentális komplex felmérése. A 32. héttől - heti kardiotokográfia (gyakrabban, ha szükséges, a szülészeti helyzettől függően). A terhesség későbbi szakaszaiban a terhes nőnek naponta regisztrálnia kell a magzat motoros aktivitását, az adatokat egy cukorbetegség naplóba kell bevinni.

A terhesség alatti cukorbetegség kezelésének céljai

1. A szénhidrát-anyagcsere stabil kompenzációja a terhesség alatt.
2. A meglévő diabéteszes és szülészeti szövődmények kialakulásának megelőzése és kezelése.

Pregesztációs cukorbetegség

• Cél glikémiás értékek (kapilláris vér): éhgyomri - 4,0–5,5 mmol/l, étkezés után 2 órával < 6,7 mmol/l.
• Célzott HbA1c értékek (legalább trimeszterenként egyszer) – a nem terhes nők referenciaértékein belül vagy az alatt.
• Ketonuria hiányzik.

Terhességi cukorbetegség

• Cél glikémiás értékek (kapilláris vér): éhgyomri - < 5,0 mmol/l, étkezés után 2 órával < 6,7 mmol/l.
• Célzott HbA1c értékek (legalább trimeszterenként egyszer) – a nem terhes nők referenciaértékein belül vagy az alatt.
• Ketonuria hiányzik.

Kórházi kezelés indikációi

Pregesztációs cukorbetegség

Az 1-es és 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő terhes nőknek általában 3 tervezett kórházi kezelést javasolnak. Az első – a terhesség korai szakaszában – átfogó klinikai és laboratóriumi vizsgálatra, a terhesség meghosszabbításának eldöntésére, a diabétesz iskola elvégzésére (a terhességre fel nem készült cukorbeteg nők számára), a terhességi kor meghatározására, a cukorbetegség kompenzálására. A második – a terhesség 21-24. hetében – a cukorbetegség dekompenzációjának kritikus időpontjában, a szénhidrát-anyagcsere kompenzálására és a diabéteszes és szülészeti szövődmények progressziójának megelőzésére. A harmadik – a terhesség 32. hetében a szülészeti és diabéteszes szövődmények további monitorozására és kezelésére, a magzat gondos megfigyelésére, a szülés idejének és módjának meghatározására.

Terhességi cukorbetegség

A terhességi cukorbetegség első észlelésekor kórházi kezelés javasolt a kivizsgálás és a terápia kiválasztása céljából, majd a cukorbetegség lefolyásának rosszabbodása esetén és szülészeti indikációk esetén.

A cukorbetegség kezelési módszerei terhesség alatt

Pregesztációs cukorbetegség

Cukorbeteg nők terhessége esetén a legfontosabb intézkedés a hipoglikémiás terápia módosítása. A terhesség alatti hipoglikémiás terápia „aranystandardja” a genetikailag módosított humán inzulinokkal végzett intenzifikált terápia. Ha a nő terhessége tervezett volt, akkor a terhesség bekövetkeztének időpontjában már ilyen típusú inzulinterápián kell részt vennie. Ha a terhesség nem volt tervezett, és egy 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő nőnél következik be, aki orális hipoglikémiás gyógyszereket (szulfonilurea-gyógyszerek, akarbóz, metformin, glitazonok, glinidek) szed, akkor azokat abba kell hagyni, és inzulinterápiát kell felírni. Diétás terápiát folytató 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő nőknél az inzulinterápia általában a terhesség bekövetkeztekor is szükséges. Ha egy nő hagyományos inzulinterápián részesült (1-es és 2-es típusú cukorbetegség esetén), akkor át kell térnie intenzifikált inzulinterápiára, öt injekciós adagolással (naponta 3-szor rövid hatástartamú inzulin a főétkezés előtt, és közepes hatástartamú inzulin reggel reggeli előtt és lefekvés előtt). A humán inzulin analógok terhesség alatti alkalmazására vonatkozó adatok jelenleg korlátozottak (lispro inzulin, aszpart inzulin, glargin inzulin stb.).

A terhesség alatti folyamatosan változó inzulinigény esetén az inzulinadagok időben történő korrekciója érdekében a korai stádiumban kéthetente, a terhesség 28. hetétől pedig hetente kell endokrinológussal konzultálni a cukorbetegség naplójának elemzésével. Ebben az esetben figyelembe kell venni az inzulinérzékenység változásainak mintázatait és az inzulinterápia jellemzőit a terhesség különböző szakaszaiban és a szülés utáni időszakban.

A terhesség első trimeszterében a szövetek inzulinérzékenysége megnő, ami a terhes nő inzulinigényének csökkenéséhez vezet. A hipoglikémia kockázata jelentősen megnő, ezért az inzulinadagot időben csökkenteni kell. A hiperglikémiát azonban nem szabad megengedni, mivel ebben az időszakban a magzat nem szintetizálja saját inzulinját, és az anya glükózja könnyen behatol a méhlepényen keresztül a szerveibe és szöveteibe. Az inzulinadag túlzott csökkentése gyorsan ketoacidózis kialakulásához vezet, ami különösen veszélyes, mivel a ketontestek könnyen leküzdik a méhlepényi gáton, és erős teratogén hatást fejtenek ki. Így a normoglikémia fenntartása és a ketoacidózis megelőzése a terhesség korai szakaszában szükséges a magzati fejlődési rendellenességek megelőzése érdekében.

A terhesség 13. hetétől kezdve, a kontrainzuláris hatású méhlepényi hormonok hatására megnő az inzulinigény, ezért a normoglikémia eléréséhez szükséges inzulinadag fokozatosan növekszik. Ebben az időszakban a magzat már szintetizálja a saját inzulinját. A cukorbetegség nem megfelelő kompenzációja esetén az anya hiperglikémiája hiperglikémiához és hiperinzulinémiához vezet a magzati véráramban. A magzati hiperinzulinémiát olyan szövődmények okozhatják, mint a makroszómia (diabéteszes fetopathia), a magzati tüdő érésének zavara, az újszülött légzési distressz szindrómája, az újszülöttkori hipoglikémia.

A terhesség 32. hetétől a szülésig ismét megnő a hipoglikémia kockázata. Ebben az időszakban az inzulinadag 20-30%-kal csökkenthető. A cukorbetegség lefolyásának javulása a terhesség ezen időszakában a növekvő magzat fokozott glükózfogyasztásával és a méhlepény „öregedésével” jár.

A szülés során jelentős ingadozás léphet fel a vércukorszintben. Kialakulhat hiperglikémia és ketoacidózis (a fájdalom és félelem hatására felszabaduló elleninsuláris hormonok hátterében), valamint súlyos hipoglikémia, amely a szülés alatti nagy fizikai megterheléssel jár.

Közvetlenül a szülés után az inzulinigény meredeken csökken, egyes nőknél eléri a napi 0-5 E-t. A legalacsonyabb glikémiás szint a szülés utáni 1-3. napon jelentkezik, ez idő alatt az inzulinadagnak minimálisnak kell lennie. A szülés utáni időszak 7-10. napjára az inzulinigény fokozatosan visszatér a terhesség előtti szintre.

Terhességi cukorbetegség

A terhességi cukorbetegség kezelésének első szakasza a diétaterápia, mért fizikai aktivitással kombinálva. A diétaterápia fő elvei a könnyen emészthető szénhidrátok (cukor, méz, lekvár, édességek, gyümölcslevek stb.) kizárása, valamint a komplex szénhidrátok részleges, egyenletes bevitele a nap folyamán (3 fő- és 3 köztes étkezés), amely lehetővé teszi az étkezés utáni glikémiás érték szabályozását és az éhségketózis megelőzését. A szénhidrátok fő forrásai a gabonafélék, tésztafélék, kovásztalan pékáruk, kukorica, hüvelyesek, burgonya stb. Az étrendnek gazdagnak kell lennie fehérjékben (1,5 g/testtömegkg), rostokban, vitaminokban és ásványi anyagokban. A zsírok bevitele mérsékelten korlátozott (a túlzott súlygyarapodás megelőzése érdekében). Az étrend kalóriatartalmának éles korlátozása és a teljes böjtölés a terhesség alatt ellenjavallt!

Ha a diéta alatt 1-2 hétig nem érik el a célértékeket, inzulinterápiát írnak fel. Gyakran elegendő a főétkezések előtt beadott kis dózisú rövid hatású inzulin a szénhidrát-anyagcsere normalizálásához. A terhesség előrehaladtával azonban az inzulinigény változhat. Különösen fontos megjegyezni, hogy ha a diéta hatástalan, akkor abszolút elfogadhatatlan orális hipoglikémiás gyógyszerek felírása terhes nőknek! A magzat ultrahangbiometriájában látható makroszómia jelei indikációként szolgálhatnak inzulinterápia felírására terhességi cukorbetegségben szenvedő terhes nő számára. Az inzulinterápiában részesülő terhességi cukorbetegségben szenvedő terhes nőknek naplót kell vezetniük, amelyben a következőket rögzítik: a vércukorszint önellenőrzésének eredményei (napi 6-8 alkalommal), az étkezésenkénti szénhidrátmennyiség, amelyet a kenyéregység (KE) rendszerrel számítanak ki, az inzulinadagok, a testsúly (hetente), feljegyzések (hipoglikémia epizódjai, acetonuria, vérnyomás stb.). A terhességi cukorbetegség bármely kezelésének (diétaterápia, inzulinterápia) hatékonyságának felméréséhez a glikált hemoglobin szintjét legalább trimeszterenként egyszer ellenőrizni kell.

A kezelés szövődményei és mellékhatásai

Cukorbetegségben és terhességi cukorbetegségben szenvedő, inzulinterápiában részesülő és jól kompenzált terhes nőknél az enyhe hipoglikémia előfordulása elkerülhetetlen, amely ártalmatlan az anyára és a magzatra nézve. A nőknek képesnek kell lenniük önállóan megállítani a hipoglikémia enyhe formáit, hogy megakadályozzák a súlyos (károsodott tudatállapotú) hipoglikémiás reakciók kialakulását.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Szállítási idő és módok

Pregesztációs cukorbetegség

A szülés időtartamát és módját egyénileg határozzák meg. Az optimális időtartam 37–38 hét, az előnyben részesített módszer a programozott szülés a természetes szülőcsatornán keresztül. A cukorbeteg nőknél a vajúdás lefolyása bonyolult lehet a legtöbb esetben előforduló magzati méhlepényi elégtelenség, gesztózis, gyakran pedig magzati makroszómia és polyhydramnion miatt. Biztosítani kell, hogy a császármetszést csak szülészeti indikációk esetén végezzék, de a gyakorlatban a császármetszéssel végzett operatív szülés gyakorisága cukorbeteg nőknél gyakran eléri az 50%-ot vagy többet. A császármetszés további indikációi cukorbetegségben a krónikus betegség előrehaladása és akut diabéteszes szövődmények kialakulása lehetnek. Korai szülést a magzat állapotának hirtelen romlása, a gesztózis előrehaladása, retinopátia (több friss vérzés megjelenése a szemfenékben), nephropathia (veseelégtelenség jeleinek kialakulása) esetén végeznek. A császármetszés előtti este a cukorbeteg terhes nő rendszeres adagban közepes hatástartamú inzulint kap. A műtét napján a szubkután inzulin injekciókat leállítják, és glükóz-kálium keverék inzulinnal történő intravénás infúzióját kezdik glikémiás kontroll mellett 1-2 óránként expressz módszerrel. A vajúdás vagy császármetszés során a célzott glikémiás szint (kapilláris vérben) 4-7 mmol/l. Az antibiotikum-terápiát a szülés utáni időszakban a fertőző szövődmények kockázatának csökkentésére alkalmazzák.

Terhességi cukorbetegség

A terhességi cukorbetegség önmagában nem indokolja a császármetszést vagy a koraszülést a terhesség 38. teljes hete előtt. A szülés optimális időpontja a terhesség 38. hete (kivéve, ha a szülészeti helyzet másként rendelkezik). A terhesség 38 hétnél hosszabb ideig tartó meghosszabbítása nem javasolt, mivel növeli a makroszómia kockázatát. A szülés módját a szülészeti indikációk határozzák meg.

További kezelés

Pregesztációs cukorbetegség

2-es típusú cukorbetegség esetén szoptatás alatt ajánlott folytatni az inzulinterápiát, mivel az orális hipoglikémiás szerek szoptatás alatti alkalmazása hipoglikémiát okozhat a gyermeknél. A szoptatás abbahagyása után az 1-es és 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő nőknek endokrinológussal kell konzultálniuk a hipoglikémiás és tüneti terápia módosítása érdekében [modern humán inzulin analógok, orális hipoglikémiás szerek (2-es típusú cukorbetegség esetén), sztatinok stb. felírása], valamint a cukorbetegség szövődményeinek monitorozásának és kezelésének folytatása érdekében. A kórházból való elbocsátás előtt (szülés után) tanácsos megbeszélni a lehetséges fogamzásgátló módszereket.

Terhességi cukorbetegség

Szülés után a terhességi cukorbetegségben szenvedő nők 98%-ánál normalizálódik a szénhidrát-anyagcsere. Ha ez nem történik meg, akkor a terhesség alatt először kialakult 1-es típusú cukorbetegségre (ha továbbra is fennáll az inzulinigény) vagy a 2-es típusú cukorbetegségre (ha inzulinterápia nem szükséges) kell gondolni. Minden terhességi cukorbetegségben szenvedő nőnél fokozott a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásának kockázata, ezért a szülés után 1,5-3 hónappal endokrinológussal kell konzultálniuk a szénhidrát-anyagcsere állapotának pontos felmérése (orális glükóz tolerancia teszt elvégzése 75 g glükózzal) és a dinamikus megfigyelés gyakoriságának meghatározása érdekében.

Megelőzés

A pregestacionális cukorbetegség megelőzése a patogenetikai formájától (1-es típusú cukorbetegség, 2-es típusú cukorbetegség, egyéb típusú cukorbetegség) függ, és a modern orvoslás egyik legsürgetőbb és még mindig teljesen megoldatlan problémája.

A terhesség előtti cukorbetegség (anya és magzat számára) szövődményeinek megelőzése a cukorbeteg nők terhesség előtti felkészítésének széles körű előmozdításán alapul. Mára bebizonyosodott, hogy a terhességi tervezés a legígéretesebb irány az 1-es és 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő nők terhességi prognózisának javításában. A terhesség előtti felkészítés főbb elvei a következők:

• a nők tájékoztatása a nem tervezett terhességgel járó kockázatokról a rossz anyagcsere-szabályozás hátterében (a magzati rendellenességek és a veszteség magas kockázata, a bonyolult terhesség, a cukorbetegség krónikus érrendszeri szövődményeinek progressziója a látásvesztésig és a hemodialízis szükségességéig);
• a cukorbetegség szigorú kompenzációjának elérése (a glikált hemoglobin szintjének 7%-nál alacsonyabb értéke a hipoglikémia gyakoriságának növelése nélkül) legalább 2-3 hónappal a terhesség előtt és a terhesség teljes időtartama alatt;
• krónikus diabéteszes szövődmények szűrése és kezelése a terhesség előtt;
• a terhesség előtti egyidejű nőgyógyászati és extragenitális betegségek azonosítása és kezelése.

A terhesség előtti előkészítés alapelveinek megvalósítását a következő módszerekkel végzik:

• életmódváltás: egészséges táplálkozás, dohányzásról való leszokás, folsavpótlás (4–5 mg/nap), jódozott só fogyasztása ajánlott;
• átfogó vizsgálat és kezelés tapasztalt multidiszciplináris szakembercsoport (endokrinológus, szülész-nőgyógyász, terapeuta, szemész, neurológus, genetikus és mások) által;
• nők bevonása a cukorbetegség kezelésébe (képzés cukorbeteg-iskolában);
• fogamzásgátlás a cukorbetegség kompenzációjának elérésének teljes időtartama alatt és az egyidejű patológia kezelésében;
• a hipoglikémiás és egyéb gyógyszeres terápia módosítása: 2-es típusú cukorbetegségben az orális hipoglikémiás gyógyszereket abba kell hagyni, és inzulinterápiát kell felírni; az ACE-gátlók, sztatinok stb. szedését abba kell hagyni.

A különböző profilú szakemberek által végzett vizsgálatok legfontosabb pontjai a következők. A szív- és érrendszer vizsgálatakor tisztázni kell az artériás magas vérnyomás, a koszorúér-betegség, a diabéteszes makroangiopátia, valamint egyéb szív- és érrendszeri betegségek jelenlétét és súlyosságát. A vesék részletes vizsgálatának választ kell adnia a diabéteszes nephropathia, a tünetmentes bakteriuria, a krónikus pyelonephritis stb. jelenlétének és stádiumának kérdésére. A szenzorimotoros neuropátia, az autonóm diabéteszes neuropátia különböző formái (kardiovaszkuláris, gyomor-bélrendszeri, urogenitális), a diabéteszes láb szindróma diagnosztizálásához neurológus konzultációja szükséges. Szükséges az endokrin rendszer egyéb szerveinek állapotának felmérése is: mindenekelőtt a pajzsmirigyé. A diabéteszes retinopátia stádiumának és a retina lézeres fotokoagulációjának indikációinak meghatározásához kötelező a szemfenék tág pupillával történő vizsgálata egy tapasztalt szemész szakorvos által. Ha ilyen indikációkat észlelnek, a retina lézeres fotokoagulációját a terhesség előtt el kell végezni. Átfogó szülész-nőgyógyász vizsgálat szükséges a reproduktív funkció állapotának, a specifikus és nem specifikus nemi fertőzések jelenlétének felméréséhez. Ha fertőzési gócokat (urogenitális, odontogén, ENT fertőzés) észlelnek, azokat terhesség előtt fertőtleníteni kell, mivel a krónikus gyulladásos folyamat jelenléte a szervezetben bonyolítja a cukorbetegség kompenzációját.

A vizsgálat eredményeinek kézhezvétele után konzultatív módon határozzák meg a terhesség kihordásának relatív és abszolút ellenjavallatait.

A terhesség abszolút ellenjavallatai cukorbetegség esetén a következők:

• súlyos diabéteszes nephropathia proteinuriával és a kezdődő krónikus veseelégtelenség jeleivel;
• progresszív, refrakter proliferatív retinopátia;
• súlyos ischaemiás szívbetegség;
• súlyos autonóm neuropátia (ortosztatikus hipotenzió, gasztroparézis, enteropátia, a hipoglikémia felismerésének képességének elvesztése).

Figyelembe kell venni a terhesség relatív ellenjavallatait cukorbetegség esetén:

• a betegség dekompenzációja a terhesség korai szakaszában (a diabéteszes ketoacidózis kialakulása ebben az időszakban növeli a magzati fejlődési rendellenességek kockázatát);
• a cukorbetegség és a súlyos egyidejű betegségek kombinációja (például krónikus, folyamatosan visszatérő pyelonephritis, aktív tuberkulózis, vérbetegségek, szívbetegség stb.).

A terhességi cukorbetegség megelőzése a kialakulásához vezető eltávolítható kockázati tényezők (elsősorban az elhízás) korrigálását jelenti. A terhességi cukorbetegség szövődményeinek megelőzése (az anya és a magzat esetében) a betegség korai felismeréséből és aktív kezeléséből (az inzulinterápia indikációinak bővítéséből) áll.

A fizikai aktivitásról régóta ismert, hogy javítja a glükóz homeosztázist az inzulinérzékenységre gyakorolt közvetlen vagy közvetett hatásokon keresztül, többféle mechanizmuson keresztül. Például a fizikai aktivitás független hatással van a glükóz felhasználására, növelve mind az inzulin által közvetített, mind a nem inzulin által közvetített glükóz felhasználást. [ 36 ], [ 37 ] A fizikai aktivitásnak hosszú távú hatása is lehet az inzulinérzékenység javítására a zsírmentes tömeg növekedésén keresztül. [ 38 ] Ezenkívül a 2-es típusú cukorbetegség megelőzésében vagy kialakulásának késleltetésében mutatkozó előnyökről ismételten beszámoltak nem terhes nők körében. [ 39 ], [ 40 ] Így a fizikai aktivitás potenciálisan megelőzheti a GDM-et és az ahhoz kapcsolódó káros egészségügyi következményeket.

Előrejelzés

Annak ellenére, hogy a cukorbetegségben szenvedő nők terhessége a szülészeti és perinatális szövődmények magas kockázatával jár, a terhességtervezés és annak racionális kezelése jelentősen csökkenti a cukorbetegségben szenvedő anya és utódai kedvezőtlen terhességi kimenetelét.