Trombofília: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A trombofília a szervezet krónikus állapota, amelyben hosszú időn keresztül (hónapok, évek, az egész élet) hajlamos a spontán trombusképződésre, vagy a trombus ellenőrizetlen terjedésére a károsodáson túl. Általában a "trombofília" kifejezést genetikailag meghatározott állapotként értik, azonban léteznek szerzett, fokozott trombusképződési hajlamú állapotok is. Ezért úgy gondoljuk, hogy racionális a trombofíliát veleszületett és szerzett kategóriára osztani.

A hemosztázis fő szerepe a vér folyékony halmazállapotának fenntartása az erekben, és egy hemosztatikus "dugót" hoz létre, amely trauma vagy kóros folyamat esetén lezárja az érrendszeri hibát, megakadályozva a vérveszteséget. A hemosztatikus dugónak nem szabad zavarnia a szervek vérellátását.

A trombusképződés egy dinamikus folyamat, amelyben három fő tényező vesz részt: a vér hemosztatikus komponensei, az érfal állapota és a véráramlás dinamikája (Virchow-triász). Normális esetben a komponensek dinamikus egyensúlyban vannak, ami segít fenntartani a hemosztatikus egyensúlyt. A Virchow-triász bármely komponensének megsértése a hemosztatikus egyensúly megváltozásához vezethet az elégtelen vagy túlzott trombusképződés irányába. Trombofília esetén általában a hemosztázis rendszer több komponense is zavart szenved, és gyakran lehetetlen izolálni a vezető rendellenességet.

Lehetetlen egyenlőségjelet tenni a trombofília, a trombózis és a tromboembólia közé, mivel a trombofília csak egy potenciális lehetőséget definiál, amely nem feltétlenül trombózis formájában valósul meg.

A trombózis egy olyan kóros állapot, amely a véráramlás zavarával és szerviszkémiával jár, amelyet az ér lumenének trombus okozta elzáródása okoz. A tromboembólia az artériás ér elzáródása a keringési rendszer felette lévő szakaszokban képződött és a vérárammal az érbe jutó trombus által.

A trombózis kialakulása a trombusképződés patogenezisében szerepet játszó tényezők kölcsönhatásának következménye. A trombózis lehet artériás és vénás.

Az artériás és intracardialis trombusok főként fibrinhidakkal összekapcsolt vérlemezkékből - fehér trombusokból - állnak. Az artériás trombusok főként parietálisak. Az artériás trombus kialakulásának legfontosabb tényezői az érfal veleszületett vagy szerzett rendellenessége és a vérlemezkék kóros aktivációja. A leggyakoribb rendellenesség az ateroszklerózis. Ezenkívül lehetségesek veleszületett érrendszeri fejlődési rendellenességek, angiomatózus képződmények, fertőző endothelkárosodás és iatrogén rendellenességek.

A vénás trombusok jelentős mennyiségű vörösvértestet és fibrint tartalmaznak; gyakran teljesen elzárják az ér lumenét. A vénás trombusképződés fő mechanizmusa a fokozott véralvadás és pangás. Gyermekkorban az infúzióhoz szükséges vénás katéterezés elsődleges fontosságú.

A trombózis gyermekeknél sokkal ritkább, mint felnőtteknél. Az élet első hat hónapjában a trombotikus epizódok gyakorisága évi 5,1/100 000 gyermek, 6 hónap után pedig évi 0,7-1,9/100 000 gyermek között mozog. A vénás trombózis gyermekeknél körülbelül kétszer gyakoribb, mint az artériás trombózis.

A kóros trombusképződés patogenezisének tényezői lehetnek veleszületettek és szerzettek. A veleszületett tényezők közül az örökletes tényezőket általában megkülönböztetik, amelyek a különböző hemosztázisfehérjék aktivitásának genetikailag meghatározott változásával vagy a protrombotikus aktivitással rendelkező anyagok koncentrációjának növekedésével járnak a vérben.

A hemosztázisfehérjék aktivitásának változásaival összefüggő trombofília faktorok viszont több csoportra is oszthatók:

• az antikoaguláns aktivitás kóros csökkenése;
• a prokoagulánsok aktivitásának kóros növekedése;
• a prokoagulánsok polimorfizmusa, védve őket az inhibitorok hatásaitól.

Az egyes tényezőcsoportok jelentősége nem azonos: ha az első és a második kategóriába tartozó tényezők szerepe bizonyított, akkor a második kategóriába tartozó tényezők nyilvánvalóan kevésbé jelentősek.

Ebbe a tényezőcsoportba tartozhatnak a vérerek fejlődésében bekövetkező különféle rendellenességek is, amelyek jelentősen növelik a kóros trombusképződés kockázatát, de nem sorolhatók örökletesnek.

A szerzett tényezők változatosak. Gyermekeknél ritkán válnak a kóros trombusképződés egyetlen okává, de gyakran az „utolsó cseppként” szolgálnak, ami trombózishoz vagy embóliához vezet. A gyermekeknél szerzett tényezők közül az intravénás katéterek vezető helyet foglalnak el.

Örökletes kockázati tényezők a trombózis kialakulásában gyermekeknél:

• antitrombin III hiány;
• C-protein hiány;
• Protein S hiány;
• V. faktor gén polimorfizmusa (V. faktor Leiden);
• protrombin gén polimorfizmusa (egyetlen nukleotid szubsztitúció G20210A);
• a vérlemezke receptor glikoprotein IIIa polimorfizmusa;
• diszfibrinogenémia;
• hiperlipoproteinémia;
• hiperhomociszteinémia (gyermekeknél, általában örökletes);
• talasszémia (posztsplenectomia májvénás trombózis);
• sarlósejtes vérszegénység.

A gyermekek trombózisának szerzett kockázati tényezői:

• vénás katéterezés, különösen a katéter hosszan tartó jelenléte a vénában;
• megnövekedett vérviszkozitás (policitémia, folyadékvesztés a keringő vérmennyiség csökkenésével);
• műtét vagy sérülés;
• fertőzés (HIV, bárányhimlő, gennyes tromboflebitis);
• autoimmun betegségek (lupus antikoaguláns, antifoszfolipid szindróma, cukorbetegség, Behcet-kór stb.);
• nephrotikus szindróma;
• a szív és az erek veleszületett rendellenességei;
• onkológiai betegségek;
• kemoterápia: aszparagináz (L-aszparagináz), prednizolon;
• májbetegség;
• A C-protein koncentrátumok célja.

A trombózis kialakulásában szerepet játszó tényezők nem tisztázottak:

• a VIII., XI., XII. véralvadási faktorok, a von Willebrand faktor, a plazminogén aktivátor inhibitor magas aktivitási szintje;
• XII. faktor, II. heparin kofaktor, plazminogén, plazminogén aktivátorok, trombomodulin hiánya.

A kóros trombusképződés kockázatának meghatározásában fontos tényező a beteg életkora. Gyermekeknél a trombusképződés kockázata az újszülött korban a legnagyobb. Úgy vélik, hogy az újszülötteknél fokozott a trombusképződés kockázata a természetes antikoagulánsok (antitrombin III, S és C fehérjék (III, IIC)) alacsony fibrinolitikus aktivitása, valamint a VIII. faktorok és a von Willebrand faktor viszonylag magas aktivitása miatt. Talán helyesebb a hemosztatikus egyensúly alacsonyabb stabilitásáról beszélni, ami számos hemosztatikus fehérje viszonylag alacsony koncentrációjával jár, ami a trombotikus vagy vérzéses rendellenességek könnyebb előfordulásához vezet.

A trombotikus szövődmények kialakulásának kockázata megnő koraszülötteknél vagy méhen belüli növekedési retardációban szenvedő csecsemőknél.

A gyermekkori trombózis kialakulásához számos tényező kölcsönhatása szükséges. Egyetlen izolált kockázati tényező jelenlétében a trombózis általában felnőttkorban jelentkezik. Súlyos ATIII, IIC és ns hiányban szenvedő betegeknél azonban spontán vagy minimálisan indukált trombózis alakulhat ki már korán.

A szerzett trombóziskockázati tényezők közül a centrális vénás katéterezés minden korosztályú gyermeknél az első helyen áll. Ez a tényező az egy év alatti trombózisos gyermekek 90%-ánál, az egy év feletti gyermekek 66%-ánál fordul elő. Ezenkívül a centrális vénás katéterezés miatt kiterjedt trombózisban szenvedő gyermekeknél komoly kockázatnak vannak kitéve a hosszú távú szövődmények, többek között a poszttrombotikus szindróma kialakulására. A katéterek behelyezésével összefüggő trombózis a legtöbb esetben a vena cava superior rendszerben és a szívben fordul elő. Az alsó vena cava rendszer is érintett lehet, ha a katétert a köldökvénába helyezik.

A trombofília laboratóriumi diagnosztikája

A trombózis patogenetikai faktorainak azonosítására szolgáló laboratóriumi vizsgálatokat a diagnózis felállítása után, a kezelés megkezdése előtt kell elvégezni. Az ajánlott vizsgálati készlet a következőket tartalmazza: APTT, protrombin idő, fibrinogén, véralvadási faktorok V, VII, VIII, IX, XI, XII, VWF, az aktivált IIC-vel szembeni rezisztencia vizsgálata, ATIII, IIC, ns aktivitásának vizsgálata, plazminogén, D-dimerek, euglobulin alvadási lízis ideje, lupus antikoaguláns kimutatására szolgáló tesztek - teszt Russell viperamérgével, neutralizációs tesztek foszfolipideken vagy vérlemezkéken, a faktorok aktivitásának vizsgálata plazma sorozathígításokban, vegyes tesztek az inhibitor jellegének meghatározására. Meghatározzák a plazminogén aktivátor antigén és a plazminogén aktivátor inhibitor-1 aktivitását és jelenlétét. Meg kell határozni a homocisztein szintjét a vérben, valamint az V faktor Leiden, a metiltetrahidrofolát-reduktáz, a protrombin (egypontos nukleotidszubsztitúció G20210A) genetikai polimorfizmusát.

Trombofília és trombózis kezelése gyermekeknél

Jelenleg a gyermekek kezelésének problémáját nem vizsgálták kellőképpen. Lehetséges, hogy a felnőtteknél alkalmazott trombóziskezelési megközelítések az idősebb gyermekek számára is elfogadhatóak. Vannak azonban adatok, amelyek arra utalnak, hogy a felnőttek és a gyermekek (különösen a 6 hónaposnál fiatalabbak) eltérően reagálnak az antikoaguláns és trombolitikus kezelésre. A kezelés felírásakor figyelembe kell venni a hemosztázis rendszer életkorral összefüggő jellemzőit.

A trombózisos gyermekek kezelésének fő taktikája a heparin terápia felírása az első szakaszban, majd az indirekt antikoagulánsok hosszú távú alkalmazására való áttérés. A trombózis patogenezisében szerepet játszó faktorok hatásának megszűnése után legalább 3 hónapig ajánlott antikoagulánsokkal fenntartó kezelést végezni. Enyhe örökletes trombofília faktorok jelenlétében az antikoagulánsok hatását 6 hónapra kell kiterjeszteni, és ha tartósan fennáll a trombózis kiújulásának súlyos kockázata, az indirekt antikoagulánsok évekig alkalmazhatók.

A C3II vagy protein C koncentrátumok (IIC), AT III helyettesítő alkalmazása elvégezhető súlyos IIC, ns, AT III hiányossághoz kapcsolódó trombotikus epizódok kezelésére, trombózis megelőzésére, ha invazív kezelésre van szükség, vagy ha további trombózis kockázati tényezőket adnak hozzá (pl. fertőzések), különösen kisgyermekeknél. Újszülötteknél és az élet első hónapjainak gyermekénél az antikoaguláns és trombolitikus kezelés hatástalan lehet az AT III és a plazminogén alacsony, életkorral összefüggő szintje miatt. Ebben az esetben a C3II infúziója javallt.

A rekombináns szöveti plazminogén aktivátort (altepláz) sikeresen alkalmazzák artériás és vénás trombózisok trombolitikus kezelésében. A prourokináz és a nátrium-heparin (heparin) kombinációja hatékony és viszonylag biztonságos gyermekeknél.

Egyéb antikoagulánsok közé tartoznak a hirudin szintetikus analógjai, amelyek blokkolják a trombin aktív helyeit, beleértve a fibrinogénhez kapcsolódó helyeket is. Nem befolyásolják az APTT-t, nem kötődnek a vérlemezkékhez, és ritkán okoznak vérzéses szövődményeket. Bizonyítékok vannak a hatékony alkalmazásukra gyermekeknél.

Ankrod - megakadályozza a fibrin keresztkötések kialakulását és elősegíti a plazmin általi hasítását. Jól bizonyított heparin által kiváltott trombózisos thrombocytopeniában. A gyógyszer hatékonyságát gyermekeknél a trombofília kezelésében még nem vizsgálták.