Tuberkulózis HIV-fertőzésben

A tuberkulózis tünetei, klinikai képe és prognózisa a HIV-fertőzés stádiumától függ, és az immunválasz károsodásának mértéke határozza meg.

A HIV-fertőzés klinikai osztályozása

1. Inkubációs szakasz.
2. Az elsődleges megnyilvánulások stádiuma.

Áramlási beállítások

• A. Tünetmentes.
• B. Akut fertőzés másodlagos betegségek nélkül.
• B. Akut fertőzés másodlagos betegségekkel.

3. Szubklinikai stádium.
4. A másodlagos betegségek stádiuma.

4A. 10%-nál kisebb súlycsökkenés. Gombás, vírusos, bakteriális bőr- és nyálkahártya-elváltozások, visszatérő torokgyulladás, arcüreggyulladás, övsömör.

Fázisok.

• progresszió antiretrovirális terápia hiányában, az antiretrovirális terápia hátterében;
• remisszió (spontán, antiretrovirális terápia után, az antiretrovirális terápia hátterében).

4B. 10%-nál nagyobb súlycsökkenés. Megmagyarázhatatlan hasmenés vagy láz, amely több mint egy hónapja fennáll, ismétlődő, perzisztáló vírusos, bakteriális, gombás, protozoonális belső szervi elváltozások, lokalizált Kaposi-szarkóma, ismétlődő vagy disszeminált herpes zoster. Fázisok.

• progresszió antiretrovirális terápia hiányában, az antiretrovirális terápia hátterében;
• remisszió (spontán, antiretrovirális terápia után, az antiretrovirális terápia hátterében).

4B. Kachexia. Generalizált vírusos, bakteriális, mikobakteriális, gombás, protozoonális és parazitafertőzések, beleértve: a nyelőcső, a hörgők, a légcső és a tüdő candidiasisát; Pneumocystis pneumonia; rosszindulatú daganatok; központi idegrendszeri elváltozások.

Fázisok.

• progresszió antiretrovirális terápia hiányában, az antiretrovirális terápia hátterében;
• remisszió (spontán, antiretrovirális terápia után, az antiretrovirális terápia hátterében).

5. Terminális szakasz.

A HIV-fertőzés inkubációs szakaszában, a szerokonverzió előtt, a vírus aktívan szaporodik, ami gyakran immunhiányhoz vezet. A szervezet immunválaszának csökkenése esetén a mikobaktériumokkal fertőzötteknél ebben az időszakban tuberkulózis alakulhat ki, amelyet gyakran a HIV-fertőzés késői stádiumainak (4B, 4C és 5. stádium) megnyilvánulásának tekintenek. Ennek eredményeként a prognózist tévesen határozzák meg, és olyan kezelést és orvosi megfigyelést írnak elő, amely nem felel meg ezeknek a stádiumoknak.

Az elsődleges manifesztációs stádium kezdete, amely akut fertőzés formájában jelentkezik, leggyakrabban a fertőzést követő első 3 hónapban jelentkezik. Megelőzheti a szerokonverziót (a HIV-vel szembeni antitestek megjelenését a vérben), ezért a HIV-fertőzés szempontjából magas kockázatú tuberkulózisos betegeknél 2-3 hónap elteltével ismételt vizsgálat ajánlott. A tuberkulózis klinikai tünetei a HIV-fertőzés ezen szakaszában nem különböznek a HIV-vel nem fertőzött betegekétől.

A tuberkulózis primer manifesztációinak stádiumában lévő betegek hosszú távú megfigyelése azt mutatja, hogy az immunstátusz átmeneti csökkenése után az immunstátusz helyreáll, és a tuberkulózis szokásos kezelése jó hatást fejt ki. A fő kezelés befejezése után a betegek általános állapota gyakran évekig kielégítő marad: a tuberkulózisban nincsenek kiújulások, az immunstátusz nem változik jelentősen, és más másodlagos betegségek sem jelentkeznek. A HIV-fertőzés ebben az időszakban további klinikai tüneteket okozhat, amelyeket meg kell különböztetni a tuberkulózistól: megnagyobbodott nyirokcsomók, máj, lép; hasmenés, agyhártya- tünetek.

A HIV-fertőzés fő klinikai megnyilvánulása a látens stádiumban a perzisztáló generalizált nyirokcsomó-megnagyobbodás (lymphadenopathia). Meg kell különböztetni a perifériás nyirokcsomók tuberkulózisától. A perzisztáló generalizált nyirokcsomó-megnagyobbodásban a nyirokcsomók általában rugalmasak, fájdalommentesek, nem forrnak össze a környező szövetekkel, és a felettük lévő bőr sem változik. A látens stádium időtartama 2-3-tól 20 évig vagy tovább változik, de átlagosan 6-7 évig tart.

A vírus folyamatos replikációjának körülményei között a HIV-fertőzött személy szervezetében az immunrendszer kompenzációs képességei a látens stádium végén csökkennek, és súlyos immunhiány alakul ki. A tuberkulózis kialakulásának valószínűsége ismét megnő, és minél súlyosabb az immunhiány, annál inkább megváltoznak a szöveti reakciók a tuberkulózis kórokozójára: a produktív reakciók elvészek, egyre inkább az alternatív reakciók dominálnak a kórokozó terjedésével.

A 4A stádiumban megjelennek a HIV-fertőzésre jellemző másodlagos betegségek első megnyilvánulásai. Mivel ebben az időszakban az immunhiány nem fejeződik ki, a klinikai, radiológiai és morfológiai kép általában nem különbözik a tuberkulózisra jellemző képtől.

A 4B stádiumú betegeknél, amelyek általában 6-10 évvel a HIV-fertőzés után alakulnak ki, a radiográfiai kép egyre inkább atípusos jellemzőket ölt.

A 4B stádiumban még kifejezettebb eltérések jelentkeznek a tipikus tuberkulózis manifesztációktól, a folyamatot generalizáció jellemzi, gyakran a mellkasröntgenen teljesen hiányoznak a változások. Jelentős immunhiány hátterében más másodlagos betegségek is kialakulnak, ami tovább bonyolítja a tuberkulózis diagnózisát.

Általánosságban elmondható, hogy a HIV-fertőzés késői szakaszaiban (4B, 4C és 5) a tuberkulózis formák szerkezetét a disszeminált folyamatok és az intrathoracikus nyirokcsomók tuberkulózisa dominálja (több mint 60%).

Gyakran előfordul, hogy radiológiai triászt határoznak meg: kétoldali fókuszos vagy fokális disszemináció, három vagy több intrathoracikus nyirokcsomó-csoport növekedése, exudatív mellhártyagyulladás, miközben a radiológiai kép változásainak gyors dinamikája lehetséges mind pozitív, mind negatív irányban. A HIV-fertőzés késői stádiumában a szuvasodás üregeit csak az esetek 20-30%-ában észlelik, ami a szöveti reakciók változásával jár a súlyos immunhiány hátterében.

Élénk klinikai kép előzheti meg a disszemináció megjelenését 4-14 héttel. Egyes betegeknél a röntgenfelvételen egyáltalán nem látható elváltozás. A klinikai tünetek közül a leggyakoribbak a súlyos mérgezés tünetei: erős izzadás, akár 39 ^° C-ig emelkedő hőmérséklet. Egyes esetekben a betegeket fájdalmas köhögés zavarja, nagyon kevés váladékkal; ez hiányozhat is. A betegek egyharmadánál kachexiát észlelnek.

A HIV-fertőzés „késői” stádiumában lévő betegek körében a baktériumkiválasztók aránya nem haladja meg a 20-35%-ot, ami a tuberkulózisos esetek számának csökkenésével jár a bomlási fázisban ebben az időszakban. A HIV-fertőzés „késői” stádiumában végzett tuberkulin tesztek a legtöbb esetben nem informatívak.

Az eltávolított nyirokcsomók patomorfológiai vizsgálata során gyakran azonosítanak masszív, teljes kazeózissal járó konglomerátumokat.

A morfológiai vizsgálat főként alteratív reakciókat (nekrózist) rögzít - 76%. A disszemináció miliáris jellegű, egyes esetekben csak szövettani vizsgálattal állapítható meg. Az epithelioid és az óriás Pirogov-Langhans sejtek gyakorlatilag hiányoznak, és a tuberkulózisra jellemző kazeózis helyett gyakrabban koagulációs nekrózis és gennyes olvadás figyelhető meg. Az ezekről a területekről származó kenetmintákban a legtöbb megfigyelésben (72%) nagyon nagyszámú mycobacterium tuberculosis-t találnak, ami összehasonlítható a tiszta tenyészettel. E tekintetben a HIV-fertőzés előrehaladott stádiumában lévő betegeknél (4B, 4C és 5) a biopsziás minták morfológiai és bakteriológiai vizsgálata különösen fontos a tuberkulózis időben történő felismerése szempontjából.

A tuberkulózis és más másodlagos betegségek diagnosztizálására ebben az időszakban célszerű PCR módszert alkalmazni, amellyel kimutatható a kórokozók genetikai anyaga az agy-gerincvelői folyadékban, a pleurális folyadékban, a mosásban és a biopsziákban.

A tuberkulózis diagnosztizálásának nehézsége annak is köszönhető, hogy a legtöbb betegnél más másodlagos betegségek is kialakulnak: candida stomatitis, zsigeri candidiasis, visszatérő herpesz, manifeszt citomegalovírus-fertőzés, HIV-indukált encephalopathia, Kaposi-szarkóma, agyi toxoplazmózis, pneumocisztózis, kriptokokózis, aszpergillózis.

A kezelés hatása ebben az időszakban az atipikus tuberkulózis felismerésének időszerűségétől és a megfelelő terápia kinevezésétől függ. Ha a tuberkulózist nem észlelik időben, a folyamat generalizálttá válik, és a kezelés hatástalan.

[ 1 ], [ 2 ]

A tuberkulózis kimutatása HIV-fertőzött betegeknél

Ajánlott, hogy a HIV-fertőzés diagnózisa után azonnal, súlyos immunhiány kialakulása előtt azonosítsák a tuberkulózis kialakulásának magas kockázatának kitett betegeket a későbbi dinamikus monitorozás érdekében egy fizioterapeuta, aki a HIV-fertőzés késői szakaszában, immunhiány kialakulásakor, azonnal előírhat egy megelőző vagy elsődleges tuberkulózis-kezelést.

A HIV-fertőzés hátterében a tuberkulózis kialakulásának magas kockázatával rendelkező személyek azonosítása érdekében a következő intézkedéseket hozzák:

• Minden újonnan diagnosztizált HIV-fertőzött beteget szükségszerűen megvizsgál egy fizioterapeuta, aki a járóbeteg-ellátási kartonon részletes kórtörténetet rögzít a tuberkulózis fokozott kockázatáról. A beteget tájékoztatják a tuberkulózisról és a megelőzési intézkedésekről, és azt javasolják, hogy azonnal keressen fel egy fizioterapeutát egy előre nem tervezett vizsgálatra és tesztre, ha a tuberkulózisra jellemző tünetek jelentkeznek:
• közvetlenül a regisztráció után, majd évente 1-2 alkalommal (a tuberkulózis kockázatának mértékétől és a HIV-fertőzés stádiumától függően a mellkasi szervek radiológiai diagnosztikáját végzik (a beteg számára röntgenarchívumot hoznak létre);
• HIV-fertőzésben szenvedő betegek regisztrálásakor tuberkulin tesztet (2 TE) végeznek, majd a dinamikus megfigyelés időszakában évente 1-2 alkalommal (a tuberkulózis kockázatának mértékétől és a HIV-fertőzés stádiumától függően, az eredményeket a betegfelvételi kártyán rögzítik).

A HIV-fertőzött betegek dinamikus megfigyelésének időszakában, amikor hiperergiát, fordulatot vagy a tuberkulinra adott reakció fokozódását észlelik, a fizioterapeuta egyénileg, figyelembe véve a HIV-fertőzés stádiumát és az objektív adatokat, dönt a tuberkulózisellenes gyógyszerek felírásának kérdéséről a beteg számára.

Köpetet termelő egyéneknél megvizsgálják a Mycobacterium tuberculosis jelenlétét. Extrapulmonális tuberkulózis klinikai vagy laboratóriumi tünetei esetén, ha lehetséges, a megfelelő váladék bakteriológiai vizsgálatát és/vagy más javasolt vizsgálati módszereket alkalmaznak.

A tuberkulózis kockázati csoportjába tartozó HIV-fertőzött betegeket, akik általános állapotuk romlása miatt kórházba kerültek, fizioterapeutának kell megvizsgálnia.

A tuberkulózis szempontjából magas kockázatú csoportba tartozó HIV-fertőzésben szenvedő betegek (klinikai tünetek nélkül) járóbeteg-megfigyelését egy fizioterapeuta végzi az AIDS-központ szűrődiagnosztikai szobájában. Egy ilyen szoba megszervezése egy tuberkulózisellenes intézményben ahhoz vezet, hogy az immunhiányos betegek a tuberkulózisfertőzés középpontjába kerülnek.

A tuberkulózisos tüneteket mutató betegeket a tuberkulózis-ambulancián található referencia diagnosztikai szobába küldik. Az ilyen helyiség kialakításának lényege a külön bejárat megléte. Így minimalizálható a járványtanilag veszélyes tuberkulózisos betegek és a különböző eredetű immunhiányos betegek tuberkulózis-ambulanciába történő vizsgálatának kereszteződése.

HIV-fertőzött betegek tuberkulózis szűrővizsgálata

A HIV-fertőzés korai szakaszában a tuberkulózis tipikus lefolyású, ezért a szűrővizsgálatot ebben az időszakban ugyanúgy végzik, mint a HIV-fertőzötteknél.

A gyermekeknél nem tervezett tuberkulin-diagnosztikára vonatkozó indikációkat az Oroszországi Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 2003. március 21-i M2 109. számú, „Az Orosz Föderációban a tuberkulózis elleni intézkedések javításáról” szóló rendeletének G4. függeléke tartalmazza.

A HIV-fertőzött betegek immunhiányos állapotának kezdeti kialakulása esetén a tuberkulózis valószínűsége megnő, ezért szükség van a szűrővizsgálatok gyakoriságának növelésére és a tuberkulózis további vizsgálati módszereinek bevezetésére.

A tuberkulózis és a HIV-fertőzés kombinációjának diagnózisának megfogalmazása

Amikor HIV-fertőzött betegeknél tuberkulózist észlelnek, a teljes klinikai diagnózisnak a következőket kell tartalmaznia:

• a HIV-fertőzés stádiuma;
• a tuberkulózis és más másodlagos betegségek részletes diagnózisa. Például, ha egy HIV-fertőzött beteg a primer manifesztációk stádiumában (ez az akut fertőzés vagy szerokonverzió kezdetétől számított egy évig tart) az immunstátusz átmeneti csökkenése miatt tuberkulózist alakít ki, akkor a diagnózis: HIV-fertőzés, primer manifesztációk stádiuma (PV).

Ezt követi a tuberkulózis részletes diagnózisa (a bakteriális kiválasztás jelenlétének vagy hiányának feljegyzésével), valamint egyéb másodlagos, majd egyidejű betegségek. A diagnózis felállításához használt tuberkulózis klinikai osztályozását az Oroszországi Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 2003. március 21-i, 109. számú, „Az Orosz Föderációban a tuberkulózis elleni intézkedések javításáról” szóló rendeletének függeléke tartalmazza.

Ha egy HIV-fertőzött betegnél a primer manifesztációs stádium befejeződése után korlátozott tuberkulózisos folyamat alakul ki, és nincsenek klinikai tünetek, amelyek az immunrendszer elégtelenségére utalnának (vagy az immunhiány laboratóriumi manifesztációi), akkor nem helyénvaló másodlagos betegségnek tekinteni. Ilyen esetben a diagnózis a HIV-fertőzés látens stádiumát jelzi.

A HIV-fertőzött betegek tuberkulózisa, amely az elsődleges manifesztációs szakasz befejezése után alakult ki, a másodlagos betegségek stádiumát jelzi az alábbi tényezők egyikének jelenlétében:

• súlyos immunhiány, laboratóriumi módszerekkel igazolva (CD4 <0,2x109 ^/ l) vagy klinikai tünetek (candidiasis, herpesz stb.) alapján diagnosztizálva;
• a tuberkulózis folyamatának terjesztése;
• a tuberkulózis folyamatában részt vevő szövetek (például nyirokcsomó) morfológiai vizsgálata során feljegyzett reaktivitás jelentős csökkenése.

A tuberkulózis kezelése HIV-fertőzött betegeknél

A HIV-fertőzött betegek tuberkulózisának kezelése két irányt foglal magában.

• A HIV-fertőzött betegek tuberkulózisának ellenőrzött kezelésének megszervezése.
  • A HIV-fertőzött betegek tuberkulózisának diagnózisát a CVK fitiszia igazolja, amelybe egy HIV-fertőzésre szakosodott orvos is beletartozik, aki ismeri a tuberkulózis lefolyásának jellemzőit a HIV-fertőzés késői szakaszában.
  • A HIV-fertőzött betegek tuberkulózisának kezelését az Orosz Egészségügyi Minisztérium által jóváhagyott standard tuberkulózis-terápiás kezelési módoknak megfelelően végzik, de figyelembe véve a HIV-fertőzött betegek e patológiájának kezelésének sajátosságait.
  • A kemoterápia során az orvosi személyzet figyelemmel kíséri a betegek által szedett tuberkulózisellenes és antiretrovirális gyógyszereket.
  • A tuberkulózis fő kezelésének befejezése után a betegek orvosi megfigyelését egy HIV-fertőzésre szakosodott fizioterapeuta folytatja a betegség kiújulásának megelőzése érdekében.
• Magas hatásfokú antiretrovirális terápia.
• HIV-fertőzéssel kombinált tuberkulózisban szenvedő betegek pszichológiai és társadalmi adaptációs rendszerének létrehozása.
  • A területi AIDS központ pszichoterapeutája által tervezett és krízishelyzeti tanácsadás lebonyolítása betegek, hozzátartozóik vagy szeretteik számára.
  • A kezelés megkezdése előtt beszélgetést kell folytatni a beteggel, amelynek célja erkölcsi támogatás nyújtása, a HIV-fertőzés korai és késői stádiumai közötti különbség elmagyarázása, meggyőzése az azonnali, hosszú távú, speciális kórházi kezelés szükségességéről, valamint a családi élet, a rokonok és a közeli emberek közötti folyamatos munkavégzés, illetve a lehetséges munkavégzés felé való orientálás. A beteget tájékoztatni kell mindkét fertőzés terjedésének módjairól, megelőzésének intézkedéseiről, a szexuális partnerekkel való kommunikáció szabályairól. A kezelés során a tuberkulózisban és HIV-fertőzésben szenvedő betegnek folyamatos pszichológiai támogatást kell nyújtani a kezelési rend szigorú betartása, a drogoktól és az alkoholtól való tartózkodás iránti hozzáállás megerősítése érdekében.
  • Átfogó tanácsadási segítségnyújtás a területi AIDS központ szociális munkásától a betegek, rokonaik vagy szeretteik számára a foglalkoztatás, a lakhatás, a különféle juttatások stb. kérdéseiben.

A HIV-fertőzéssel kombinált tuberkulózisban szenvedő betegek fekvőbeteg-ellátásának helye az Orosz Föderáció alkotóelemében fennálló stádiumától és prevalenciájától függ.

Az Orosz Föderáció egy tagállamában előforduló kombinált patológia eseteinek kis számában a másodlagos betegségek stádiumában lévő tuberkulózisban szenvedő betegek fekvőbeteg-kezelését HIV-fertőzés szakembere végzi, de szükségszerűen egy magasan képzett fizioterapeuta tanácsadói segítségével. Ez annak köszönhető, hogy ezen betegek tuberkulózisának kezelése mellett a HIV-fertőzés kezelése, valamint más másodlagos betegségek diagnosztizálása és kezelése is szükséges. Ugyanakkor be kell tartani a tuberkulózisfertőzéssel kapcsolatos összes járványellenes intézkedést.

A HIV-fertőzés korai szakaszában (2,3,4A) ezeknek a betegeknek a kezelését fizioterapeuták végzik, kötelező konzultációkkal egy HIV-szakértővel.

Amikor HIV-fertőzést először észlelnek tuberkulózis-intézményben fekvőbeteg-kezelésben részesülő betegeknél, el kell végezni a HIV-fertőzés esetének epidemiológiai vizsgálatát. Ennek érdekében az Orosz Föderáció alkotóelemében működő AIDS megelőzésével és ellenőrzésével foglalkozó központnak, figyelembe véve a helyi körülményeket, meg kell határoznia a tuberkulózis-intézményben történő vizsgálat eljárását, valamint a munka időszerűségéért és minőségéért felelős szakembereket.

Ha az Orosz Föderáció alkotóelemében nagy szükség van a kombinált patológia kezelésére, akkor egy speciális osztályt hoznak létre, amelynek személyzete magában foglalja a ftiziológusokat és a fertőző betegségek specialistáit.

Az antiretrovirális terápia indikációi

A nagy hatékonyságú antiretrovirális terápia (HAART) céljai:

• élettartam meghosszabbítása;
• tünetmentes fertőzésben szenvedő betegek életminőségének fenntartása;
• a másodlagos betegségek klinikai tüneteivel küzdő betegek életminőségének javítása;
• a másodlagos betegségek kialakulásának megelőzése;
• a HIV-fertőzés kockázatának csökkentése.

A HAART kinevezéséről való döntés során, amelynek nem megfelelő alkalmazása a gyógyszerrezisztens vírustörzsek kialakulásának kockázatával jár, az orvosi kritériumok mellett figyelembe kell venni a szociálpszichológiai kritériumokat is, például a beteg felkészültségét és képességét az előírt kezelés teljes körű elvégzésére. Szükség esetén fel kell kelteni a beteg érdeklődését a terápia iránt (tanácsadás, pszichoszociális támogatás stb.), és ki kell választani a számára legmegfelelőbb gyógyszeres kezelési rendet. A HAART felírása előtt a beteg tájékoztatáson alapuló beleegyező nyilatkozatot ír alá.

A HIV-fertőzés jelenléte önmagában nem indokolja a HAART felírását. A túl korai felírás nem megfelelő, a túl késői felírás pedig rosszabb eredményeket eredményez.

Abszolút értékek;

• klinikai: 2B, 2C vagy 4B, 4C stádium a progressziós fázisban;
• laboratóriumi vizsgálat: CD4-sejtszám kevesebb, mint 0,2x109 ^/ l. Relatív értékek:
• klinikai: 4A stádium (fázistól függetlenül). 4B, 4C stádium a remissziós fázisban;
• laboratóriumi: CD4-sejtszám 0,2-0,35x109 ^/ l, HIV RNS-szint („vírusterhelés”) több mint 100 ezer példány 1 ml-ben.

Relatív indikációk jelenlétében egyes szakértők és irányelvek a terápia megkezdését javasolják, míg mások a beteg további megfigyelését javasolják kezelés felírása nélkül. Ebben a helyzetben az AIDS Szövetségi Tudományos és Módszertani Központja azt javasolja, hogy a kezelést a beteg aktív vágyával és a kezeléshez való jó ragaszkodásába vetett bizalommal kezdjék meg, valamint ha mind a klinikai, mind a laboratóriumi relatív indikációk a terápiára egyidejűleg fennállnak.

A CD4 limfociták és a HIV RNS szintjét a HAART kinevezésének indikációjaként veszik figyelembe, ha a betegnek az értékelést megelőző egy hónapon belül nem volt gyulladásos folyamatokkal járó betegsége vagy oltása.

Ha először azonosítják a HAART kinevezésére vonatkozó laboratóriumi indikációkat, és nincsenek klinikai indikációk a terápia megkezdésére, akkor ismételt vizsgálatokra van szükség a kezelés eldöntéséhez:

• legalább 4 hetes időközönként, 0,2x109 ^/ l-nél alacsonyabb CD4-szinttel;
• legalább 1,2 hetes időközönként, 0,2-0,35x10 /l CD4-számmal.

Klinikai indikációk esetén a HAART felírásakor figyelembe kell venni, hogy pszichotróp gyógyszereket szedő egyéneknél a gombás és bakteriális elváltozások (bőr- és nyálkahártya-elváltozások, tályogok, flegmon, tüdőgyulladás, szívbelhártya-gyulladás, szepszis stb.) gyakran nem HIV-fertőzés következményeként, hanem a kábítószer-fogyasztással összefüggő immunhiány megnyilvánulásaként alakulnak ki. Ezekben az esetekben a HAART felírásához meg kell vizsgálni a CD4 limfociták számát.

A legtöbb betegnél ajánlott a HAART-kezelést olyan kezelési renddel kezdeni, amely a nukleozid HIV reverz transzkriptáz inhibitorok csoportjából származó két gyógyszer mellett egy nem nukleozid HIV reverz transzkriptáz inhibitorok csoportjából származó gyógyszert is tartalmaz. Ha azonban a beteg HIV-fertőzése 4B stádiumban (progressziós fázis) van, és a CD4 limfocitaszintje kevesebb, mint 0,05x109 ^/ l, vagy a HIV RNS-száma meghaladja az 1 millió kópiaszámot 1 ml-enként, ajánlott a terápiát olyan kezelési renddel kezdeni, amely egy HIV proteáz inhibitorok csoportjából származó gyógyszert és két nukleozid HIV reverz transzkriptáz inhibitorok csoportjából származó gyógyszert tartalmaz.

Első vonalbeli aktív antiretrovirális terápiás kezelések

Ajánlott első vonalbeli HAART-kezelés:

• efavirenz 0,6 g naponta egyszer + zidovudin 0,3 g 2-szer vagy 0,2 g 3-szor naponta + lamivudin 0,15 g naponta 2-szer.

Egyes betegeknél a standard HAART-kezelés nem írható fel (elsősorban a benne szereplő gyógyszerek mellékhatásainak köre miatt), különösen:

• Az efavirenz ellenjavallt terhes nőknél és olyan nőknél, akik terhességet és szülést terveznek (vagy fontolgatnak) antiretrovirális terápia alatt. Ez a gyógyszer nem ajánlott fogamzóképes korú nőknek, akik nem alkalmaznak fogamzásgátló módszert, valamint azoknak, akik éjszaka dolgoznak.
• A zidovudin nem ajánlott vérszegénységben és granulocitopéniában szenvedő betegeknek. Ha a hemoglobinszint 80 g/l alatt van, a zidovudin helyett a sztavudin is beilleszthető a HAART-kezelésbe.

Ha a standard kezeléshez ajánlott gyógyszerek bármelyikével szemben abszolút vagy relatív ellenjavallatokat azonosítanak, akkor változtatásokat hajtanak végre.

Ha a beteg alanin-aminotranszferáz szintje 2. fokozatú toxicitásnak vagy magasabbnak felel meg, HAART-kezelések alkalmazása HIV proteázgátlókkal ajánlott.

Alternatív első vonalbeli HAART-kezelés:

• lopinavir + ritonavir 0,133/0,033 g, 3 kapszula naponta kétszer + zidovudin 0,3 g 2-szer vagy 0,2 g 3-szor naponta + lamivudin 0,15 g naponta kétszer.

Ajánlott HAART-kezelés terhes nők számára:

• nelfinavir 1,25 g naponta kétszer + zidovudin 0,3 g naponta kétszer vagy 0,2 g naponta háromszor + lamivudin 0,15 g naponta kétszer.

A HAART hatékonyságának és biztonságosságának felmérésére szolgáló laboratóriumi vizsgálatok gyakorisága:

• HIV RNS szint és CD4 limfocitaszám - 1 és 3 hónappal a HAART kezdete után, majd 3 havonta egyszer;
• klinikai vérvizsgálat - 2 hét, 1 hónap, 3 hónap a HAART kezdete után, majd 3 havonta egyszer;
• biokémiai vérvizsgálat - a HAART kezdete után 1 és 3 hónappal, majd 3 havonta egyszer;
• krónikus vírusos hepatitisz jelenlétében - az első ALT-teszt a HAART-kezelés megkezdése után 2 héttel.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

A tuberkulózisban szenvedő betegeknél alkalmazott nagy hatékonyságú antiretrovirális terápia jellemzői

Egyes szakértők a HAART-kezelés elhalasztását javasolják a tuberkulózisellenes gyógyszerek adagolásának végéig: ebben az esetben a betegellátás egyszerűsödik, mindkét fertőzést a standard kezelési rend szerint kezelik, és a gyógyszerek mellékhatásai nem fokozódnak. Alacsony CD4-limfocitaszámú betegeknél azonban a HAART-kezelés megkezdésének késleltetése a HIV-fertőzés új szövődményeihez, sőt halálhoz vezethet. Ezért a HIV-fertőzés progressziójának nagyon magas kockázatával járó tuberkulózisban szenvedő betegeknél (0,2 x 109 ^/ l alatti CD4-limfocitaszámmal vagy a tuberkulózis folyamatának generalizációjával) nem ajánlott elhalasztani a HAART-kezelés megkezdését.

A tuberkulózisellenes gyógyszerek mellékhatásai általában a kezelés első 2 hónapjában alakulnak ki. Ezért a HAART-kezelést a tuberkulózisellenes kezelés megkezdése után 2 hét és 2 hónap között ajánlott elkezdeni, a CD4 limfociták számától függően.

Tuberkulózisban szenvedő betegeknek a fő ajánlott vagy alternatív HAART-kezelést kell felírniuk.

Az efavirenz alternatívái közé tartozik a szakvinavir/ritonavir (400/400 mg naponta kétszer vagy 1600/200 mg naponta egyszer), a lopinavir/ritonavir (400/100 mg naponta kétszer) és az abakavir (300 mg naponta kétszer).

Az efavirenz helyett, ha nincsenek más alternatívák, a nevirapin (naponta egyszer 200 mg 2 héten keresztül, majd naponta kétszer 200 mg) is alkalmazható a következő kezelési rendek részeként: sztavudin + lamivudin + nevirapin vagy zidovudin + lamivudin + nevirapin.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

HIV proteáz inhibitorok metabolizmusa

A rifamicinek (rifabutin és rifampicin) indukálják a citokróm P450 enzimek aktivitását, amelyek metabolizálják a nem-nukleozid reverz transzkriptáz inhibitorokat és a HIV-proteáz inhibitorokat, és ezáltal csökkentik ezen antiretrovirális gyógyszerek szérumkoncentrációját. Ez a két antiretrovirális gyógyszercsoport viszont ugyanazon mechanizmuson keresztül növeli a rifabutin és a rifampicin szérumkoncentrációját. Így a gyógyszerkölcsönhatások az antiretrovirális gyógyszerek hatástalanságához és a tuberkulózis elleni gyógyszerek fokozott toxicitásához vezethetnek. A rifabutin tuberkulózis elleni gyógyszer kombinálva alkalmazható minden HIV-proteáz inhibitorral (a szakvinavir kivételével) és minden nem-nukleozid HIV reverz transzkriptáz inhibitorral, ha az adagját időszakosan módosítják.

Tuberkulózis és anyaság

A terhesség és a szülés az endokrin rendszer funkcióinak átrendeződésével, az immunitás és az anyagcsere változásával jár, és a tuberkulózis kockázati tényezői. A tuberkulózis előfordulása terhes nőknél és vajúdó nőknél 1,5-2-szer magasabb, mint a tuberkulózis összes előfordulása a nőknél. A tuberkulózis a terhesség alatt bármikor kialakulhat, de gyakrabban a szülés utáni első 6 hónapban. A terhesség alatt és a szülés utáni időszakban a nőknél előforduló tuberkulózis általában súlyosabb lefolyású, mint a terhesség előtt észlelt.

A tuberkulózis először a terhesség alatt jelentkezett

A terhesség alatt tuberkulózist kapó nőknél a tüdőtuberkulózis különböző formái alakulnak ki.

Fiatal, korábban nem fertőzött nőknél, akik ki vannak téve a Mycobacterium tuberculosis primer fertőzésének, gyakran kimutatható a primer tuberkulózis.

Gyakrabban fordul elő az endogén tuberkulózisfertőzés újraaktiválódása. Ebben az esetben disszeminált tuberkulózist vagy a másodlagos tuberkulózis különböző formáit diagnosztizálják. A betegség súlyos lefolyása, kifejezett tuberkulózis-intoxiammal, káros hatással lehet a magzati fejlődésre és spontán vetéléshez vezethet.

A terhesség első trimeszterében a tuberkulózis kezdeti tünetei, melyeket mérsékelt mérgezés okoz (gyengeség, rossz közérzet, étvágytalanság, fogyás), gyakran összefüggésben állnak a terhességi toxikózissal. A terhesség második felében a tuberkulózis, a tüdőben bekövetkező kifejezett morfológiai változások ellenére, gyakran kifejezett klinikai tünetek nélkül is jelentkezik, ami jelentősen megnehezíti a kimutatását.

A terhesség alatti tuberkulózis kialakulása összefüggésben állhat a HIV-fertőzéssel. Ezekben az esetekben a tuberkulózis okozta elváltozások nemcsak a tüdőben, hanem más szervekben is megtalálhatók.

A terhesség hatása a tuberkulózisra

Nem minden nőnél jelentkezik a tuberkulózis súlyosbodása a terhesség alatt. A tuberkulózis ritkán válik aktívvá a tömörödés és a meszesedés fázisaiban, és fordítva, az aktív folyamat fázisaiban hirtelen fokozódás vagy progresszió figyelhető meg. Különösen súlyos járványok fordulnak elő rostos-kavernózus tuberkulózisban szenvedő betegeknél. A terhesség első fele és a szülés utáni időszak a legveszélyesebb a tuberkulózis súlyosbodásának szempontjából. A szülés utáni időszakban jelentkező járványok különösen rosszindulatúak.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

A tuberkulózis hatása a terhesség és a szülés lefolyására

A tuberkulózis súlyos, destruktív vagy disszeminált formáiban a terhesség első és második felének toxikózisa gyakran kialakul a mérgezés és az oxigénhiány következtében, és gyakran előfordulnak koraszülések. Az újszülötteknél nagyobb a testsúly fiziológiás csökkenése, és a regenerálódása lassabb. A specifikus terápia időben történő alkalmazása lehetővé teszi a terhesség sikeres szüléshez való eljuttatását, és a szülés utáni időszak súlyosbodásának elkerülését.

A tuberkulózis diagnózisa HIV-fertőzés esetén

A terhes nők tuberkulózisát a gyengeség, fáradtság, túlzott izzadás, étvágytalanság, fogyás, alacsony láz, valamint száraz vagy köpettel járó köhögés, légszomj, mellkasi fájdalom panaszai alapján észlelik. Ilyen panaszok esetén a terhesgondozó szülész-nőgyógyászának a beteget tuberkulózis-ellenes rendelőbe kell utalnia. Az rendelőben Mantoux-tesztet végeznek 2 TE PPD-L-lel, klinikai vér- és vizeletvizsgálatokat végeznek. Köpet jelenlétében bakterioszkópos és bakteriológiai módszerekkel, valamint PCR-rel is megvizsgálják Mycobacterium tuberculosis jelenlétére.

A terhesség alatti röntgenvizsgálatot komplex diagnosztikai helyzetekben kivételesen végzik, a magzatot ólompajzsmal vagy köténnyel védve.

Tuberkulózis gyanúja vagy a diagnózis megerősítése esetén a terhes nő családtagjait megvizsgálják.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Terhességi kezelés tuberkulózisban szenvedő betegnél

A legtöbb esetben a tuberkulózis nem indokolja a terhesség mesterséges megszakítását. A komplex tuberkulózisellenes terápia gyakran lehetővé teszi a terhesség megőrzését az anya és a gyermek egészségének károsítása nélkül. A terhesség általában aktív tüdőtuberkulózisban szenvedő betegeknél, tuberkulózisos mellhártyagyulladásban szenvedő betegeknél, valamint azoknál a nőknél marad meg, akik korábban szövődmények nélkül estek át tüdőtuberkulózis miatti műtéti beavatkozáson.

A tuberkulózisban szenvedő betegek terhességmegszakításának indikációi a következők:

• újonnan diagnosztizált tüdőtuberkulózis, tuberkulózisos agyhártyagyulladás, miliáris tuberkulózis progresszív lefolyása:
• fibro-kavernózus, disszeminált vagy cirrózisos tüdőtuberkulózis:
• tüdőtuberkulózis cukorbetegséggel kombinálva, más rendszerek és szervek krónikus betegségei súlyos funkcionális rendellenességekkel (pulmonális-szív, szív- és érrendszeri, veseelégtelenség);
• tüdőtuberkulózis, amely sebészeti beavatkozást igényel.

A terhességet a nő beleegyezésével kell megszakítani az első 12 hétben. A felkészülés időszakában és a terhességmegszakítás után fokozni kell a tuberkulózis elleni terápiát. Az ismételt terhesség legkorábban 2-3 év elteltével ajánlott.

A tuberkulózis diagnózisával diagnosztizált terhes nőket helyi fizioterapeuta és szülész-nőgyógyász regisztrálja és felügyeli. Ha egy terhes nőnél progresszív tuberkulómát, barlangos vagy fibro-kavernózus bakteriális kiválasztással járó tuberkulózist diagnosztizálnak, nem zárható ki a tüdő sebészeti beavatkozásának lehetősége a bakteriális kiválasztás gyors megállítása érdekében.

Szüléshez a tuberkulózisos nőt speciális szülészeti kórházba küldik. Ha nincs ilyen szülészeti kórház, a szülész-nőgyógyásznak és a fizioterapeutának előzetesen értesítenie kell a szülészeti osztályt, hogy szervezési intézkedéseket tegyenek annak érdekében, hogy a beteg ne kerüljön kapcsolatba egészséges, vajúdó nőkkel. Az aktív tuberkulózisban szenvedő betegek szülése gyakran nehezebb, mint az egészséges nőknél, nagyobb vérveszteséggel és egyéb szövődményekkel jár. Pulmonális tuberkulózis és pulmonális-szívelégtelenség esetén, mesterséges pneumothorax jelenlétében császármetszéses műtéti szülés javasolt.

A magzat méhen belüli Mycobacterium tuberculosis fertőzése ritka, a fertőzés mechanizmusai hematogén módon, köldökvénán keresztül, vagy fertőzött magzatvíz aspirációjával történnek. Születés után a gyermek érintkezése tuberkulózisos anyával a Mycobacterium tuberculosis primer fertőzés és a tuberkulózis betegség szempontjából nagyon veszélyes.

Tuberkulózisban és HIV-fertőzésben szenvedő újszülöttek kezelése

Tuberkulózisos anyától született gyermek gondozása:

• Ha egy terhes nő aktív tuberkulózisban szenved, függetlenül a Mycobacterium tuberculosis izolálásától, a következő intézkedéseket kell tenni:
  • a szülészeti osztályon dolgozó orvosokat előzetesen értesítik a tuberkulózis jelenlétéről a vajúdó anyában;
  • a vajúdó nőt külön dobozba helyezik;
  • közvetlenül a születés után a gyermeket elkülönítik az anyjától;
  • átvinni a gyermeket mesterséges táplálásra;
  • a gyermeket BCG-vel oltják be;
  • a gyermeket az immunitás kialakulásának időtartama alatt - legalább 8 hétig - elválasztják az anyától (a gyermeket rokonokhoz adják ki, vagy szükség esetén speciális osztályra helyezik);
  • ha ellenjavallatok vannak a vakcinációra, vagy ha az elkülönítés lehetetlen, a gyermek kemoprofilaxist kap;
  • A kórházból való elbocsátás előtt megvizsgálják a gyermek jövőbeli környezetét;
  • A kiürítés előtt minden helyiséget fertőtlenítenek;
  • Az anyát kórházban kezelik.
• Ha a gyermek a BCG vakcina beadása előtt kapcsolatban állt az anyjával (például egészségügyi intézményen kívül született), a következő intézkedéseket kell tenni:
  • az anyát kórházba szállítják kezelésre, a gyermeket elkülönítik az anyjától,
  • nem végeznek tuberkulózis elleni védőoltást,
  • a gyermeknek 3 hónapos kemoprofilaxis kúrát írnak fel;
  • kemoprofilaxis után Mantoux-tesztet végeznek 2 TE-vel;
  • negatív Mantoux-reakció esetén 2 TE-vel BCG-M oltást végeznek;
  • A védőoltás után a gyermek legalább 8 hétig elkülönül az anyjától.
• Ha a tuberkulózis-gondozó nem tudott az anya tuberkulózisáról, és a tuberkulózist a gyermek BCG-vakcina beadása után észlelték, a következő intézkedéseket kell tenni:
  • a gyermeket elválasztják az anyjától;
  • a gyermek megelőző kezelést kap, függetlenül a BCG vakcina beadásának időzítésétől;
  • Az ilyen gyermekeket szoros megfigyelés alatt tartják a tuberkulózis-gondozóban, mivel ők a legveszélyeztetettebb csoport a tuberkulózis kialakulásának szempontjából.

Az anya a születés után 1-2 nappal tüdőröntgenvizsgálaton esik át, és a bakteriológiai adatok figyelembevételével további taktikákat határoznak meg a szoptatás lehetőségével és a szükséges kezeléssel kapcsolatban.

Az újszülöttek szoptatása csak inaktív tuberkulózisban szenvedő anyáknak engedélyezett, akik nem termelnek tuberkulózis mycobacteriumot. Az anya ebben az időszakban nem szedhet tuberkulózis elleni gyógyszereket, hogy ne befolyásolja a gyermek BCG-oltása utáni immunitás kialakulását.

A tuberkulózis kezelése HIV-fertőzött terhes nőknél

A tuberkulózis kezelése terhes nőknél, valamint szoptató anyáknál a standard kemoterápiás kezelési módoknak és a kezelési taktika individualizálásának megfelelően történik. A gyógyszerek kiválasztásakor figyelembe kell venni:

• az aminoszalicilsav és az etionamid lehetséges mellékhatásai diszpepsziás rendellenességek formájában, ezért nem szabad terhességi toxikózisra felírni őket;
• a sztreptomicin és a kanamicin embriotoxikus hatása, amely süketséget okozhat azoknál a gyermekeknél, akiknek anyjait ezekkel a gyógyszerekkel kezelték;
• az etambutol, az etionamid lehetséges teratogén hatása.

A terhes nő és a magzat számára a legkevésbé veszélyes az izoniazid. Terápiás célokra és a tuberkulózis súlyosbodásának megelőzésére kell felírni.