Akut és sürgősségi állapotok a tuberkulózisban: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hemoptízis és vérzés

A hemoptysis a skarlátvörös vércsíkok jelenléte a köpetben vagy a nyálban, a folyékony vagy részben koagulált vér egyéni köpése.

A tüdővérzés jelentős mennyiségű vér felszabadulása a hörgők lumenébe. A beteg általában folyékony vért vagy vérrel kevert köpetet köhög fel. A tüdővérzés és a vérköpés közötti különbség főként mennyiségi. Az Európai Légzőszervi Társaság (ERS) szakértői a tüdővérzést olyan állapotként definiálják, amelyben a beteg 24 órán belül 200-1000 ml vért veszít.

Tüdővérzés esetén a vér jelentős mennyiségben, egyszerre, folyamatosan vagy szakaszosan köhög fel. Oroszországban a felszabaduló vér mennyiségétől függően szokás megkülönböztetni a kis (legfeljebb 100 ml), közepes (legfeljebb 500 ml) és nagy, vagy bőséges (500 ml feletti) vérzést. Nem szabad elfelejteni, hogy a betegek és a körülöttük lévők hajlamosak eltúlozni a felszabaduló vér mennyiségét. Előfordulhat, hogy a betegek a légutakból nem köhögnek fel egy részét a vérnek, hanem kiszívják vagy lenyelik. Ezért a tüdővérzés esetén a vérveszteség mennyiségi értékelése mindig hozzávetőleges.

A súlyos tüdővérzés súlyos, életveszélyes esemény, amely halálhoz vezethet. A halál okai a fulladás vagy a vérzés további szövődményei, például aspirációs tüdőgyulladás, a tuberkulózis progressziója, pulmonális szívelégtelenség. A súlyos vérzés halálozási aránya eléri a 80%-ot, kisebb vérveszteség esetén pedig a 7-30%-ot.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

A tüdővérzés patogenezise

A tüdővérzés okai nagyon változatosak. Függenek a tüdőbetegségek szerkezetétől és kezelési módszereik fejlődésétől. Tuberkulózisos betegeknél a tüdővérzés gyakran szövődménye az infiltratív formáknak, a kazeózus tüdőgyulladásnak, a fibro-kavernózus tuberkulózisnak. Néha vérzés jelentkezik cirrózisos tuberkulózis vagy poszttuberkulózisos pneumofibrózis esetén. Bőséges tüdővérzés fordulhat elő aorta aneurizma repedése esetén a bal fő hörgőbe. A tüdővérzés további okai a tüdő gombás és parazitás elváltozásai, és mindenekelőtt az aszpergilloma a reziduális üregben vagy légcisztában. Ritkábban a vérzés forrása hörgőkarcinoiddal, bronchiektáziával, broncholitiázissal, idegen testtel a tüdőszövetben vagy a hörgőkben, tüdőinfarktussal, endometriózissal, mitrálisbillentyű-hibával és a tüdőkeringésben fellépő magas vérnyomással, tüdőműtét utáni szövődményekkel jár.

A vérzés morfológiai alapja a legtöbb esetben az aneurizmásan tágult és elvékonyodott hörgőartériák, a hörgő- és tüdőartériák közötti kanyargós és törékeny anasztomózisok különböző szinteken, de főként az arteriolák és a kapillárisok szintjén. Az erek hipervaszkularizációs zónákat alkotnak magas vérnyomással. Az ilyen törékeny erek eróziója vagy ruptúrája a nyálkahártyában vagy a hörgők submucosus rétegében vérzést okoz a tüdőszövetben és a hörgőfában. Különböző súlyosságú tüdővérzés fordul elő. Ritkábban a vérzés az érfal gennyes-nekrotikus folyamat során történő pusztulása, illetve a hörgőkben vagy a barlangban lévő granulációk miatt következik be.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

A tüdővérzés tünetei

A tüdővérzés gyakrabban fordul elő középkorú és idős férfiaknál. Vérköpéssel kezdődik, de hirtelen is jelentkezhet, jó állapot esetén. Általában lehetetlen előre látni a vérzés lehetőségét és időpontját. A skarlátvörös vagy sötét vér tiszta formában vagy köpettel együtt köhöghető fel a szájon keresztül. Vér az orron keresztül is ürülhet. A vér általában habos és nem alvad meg. Mindig fontos megállapítani az alapjául szolgáló kóros folyamat jellegét és meghatározni a vérzés forrását. A tüdővérzés ilyen diagnosztikája gyakran nagyon nehéz még a modern röntgen- és endoszkópos módszerekkel is.

Az anamnézis felvételekor figyelmet fordítanak a tüdő-, szív- és vérbetegségekre. A betegtől, rokonaitól vagy az őt megfigyelő orvosoktól kapott információk nagy diagnosztikai értékkel bírhatnak. Így tüdővérzés esetén, ellentétben a nyelőcső- vagy gyomorvérzéssel, a vér mindig köhögéssel ürül, és habos. A vér skarlátvörös színe arra utal, hogy a hörgőartériákból, sötét színe pedig arra, hogy a tüdőartériákból származik. A tüdő ereiből származó vér semleges vagy lúgos reakciójú, az emésztőrendszer ereiből származó vér pedig általában savas. A tüdővérzéses beteg köpetében időnként saválló baktériumok is találhatók, ami azonnal felveti a tuberkulózis alapos gyanúját. Maguk a betegek ritkán érzik, hogy melyik tüdőből vagy annak melyik területéről ürül a vér. A beteg szubjektív érzései nagyon gyakran nem felelnek meg a valóságnak, ezért óvatosan kell értékelni őket.

A tüdővérzés diagnózisa

A hemoptysisben és tüdővérzésben szenvedő beteg kezdeti vizsgálatának legfontosabb pillanata a vérnyomás mérése. Az artériás magas vérnyomás alulbecslése minden további kezelési eljárást érvényteleníthet.

A felső légúti vérzés kizárásához szükséges az orrgarat vizsgálata, nehéz esetben fül-orr-gégész szakorvos segítségével. A tüdővérzés helyén nedves szörtyözés és crepitáció hallható. A rutinszerű fizikális vizsgálat után minden esetben két vetületben végzett röntgenfelvétel szükséges. A CT és a hörgőarteriográfia a leginformatívabb. A további diagnosztikai taktikák egyéniek. Függenek a beteg állapotától, az alapbetegség jellegétől, a vérzés folytatódásától vagy megszűnésétől, és szorosan össze kell kapcsolódniuk a kezeléshez.

A vénás vér elemzésének feltétlenül tartalmaznia kell a vérlemezkeszám meghatározását, a hemoglobin-tartalom értékelését és a véralvadási paraméterek meghatározását. A hemoglobin dinamikában történő meghatározása a vérveszteség hozzáférhető mutatója.

Modern körülmények között a digitális röntgenfelvételek gyorsan megjelenítik a tüdőt, meghatározzák a folyamat lokalizációját. Az ERS szakértői szerint azonban az esetek 20-46%-ában nem teszi lehetővé a vérzés lokalizációjának meghatározását, mivel vagy nem mutat patológiát, vagy az elváltozások kétoldaliak. A nagy felbontású CT lehetővé teszi a hörgőtágulatok vizualizálását. A kontrasztanyag használata segít az érrendszeri integritási zavarok, aneurizmák és arteriovenózus malformációk azonosításában.

A tüdővérzés bronchoszkópiáját 20-25 évvel ezelőtt ellenjavalltnak tartották. Jelenleg az aneszteziológiai támogatás és a vizsgálati technikák fejlődésének köszönhetően a bronchoszkópia a tüdővérzés diagnosztizálásának és kezelésének legfontosabb módszerévé vált. Eddig ez az egyetlen módszer, amely lehetővé teszi a légutak vizsgálatát és a vérzés forrásának közvetlen látását, vagy a vér távozó hörgő pontos meghatározását. Tüdővérzéses betegek bronchoszkópiájához merev és flexibilis bronchoszkópot (fibrobronchoszkópot) is használnak. A merev bronchoszkóp hatékonyabb vérszívást és a tüdő jobb szellőztetését teszi lehetővé, míg a flexibilis lehetővé teszi a kisebb hörgők vizsgálatát.

Tüdővérzésben szenvedő betegeknél, akiknek etiológiája nem tisztázott, a bronchoszkópia és különösen a hörgőarteriográfia gyakran lehetővé teszi a vérzés forrásának azonosítását. A hörgőarteriográfia elvégzéséhez helyi érzéstelenítésben meg kell szúrni a combartériát, és Seldinger-módszerrel egy speciális katétert kell behelyezni az aortába, majd a hörgőartéria szájába. Radiopak oldat bevezetése után a képeken a tüdővérzés közvetlen vagy közvetett jelei észlelhetők. Közvetlen jel a kontrasztanyag felszabadulása az érfalon túl, és ha a vérzés elállt, annak elzáródása. A tüdővérzés közvetett jelei a hörgőartéria-hálózat kitágulása (hipervaszkularizáció) a tüdő bizonyos területein, aneurizmás érrendszeri tágulatok, a hörgőartériák perifériás ágainak trombózisa, anasztomózis-hálózat megjelenése a hörgő- és tüdőartériák között.

Tüdővérzés kezelése

A súlyos tüdővérzésben szenvedő betegek kezelésében három fő lépés van:

• újraélesztés és légzésvédelem;
• a vérzés helyének és okának meghatározása;
• a vérzés megállítása és annak kiújulásának megelőzése.

A tüdővérzés hatékony elsősegélynyújtási lehetőségei, ellentétben minden külső vérzéssel, nagyon korlátozottak. Orvosi intézményen kívül az egészségügyi dolgozók helyes viselkedése fontos a tüdővérzéses beteg esetében, akitől a beteg és környezete gyors és hatékony beavatkozást igényel. Ezeknek az intézkedéseknek a beteg sürgősségi kórházi ellátásából kell állniuk. Ugyanakkor megpróbálják meggyőzni a beteget, hogy ne féljen a vérveszteségtől, és ne tartsa vissza ösztönösen a köhögést. Épp ellenkezőleg, fontos, hogy az összes vért kiköhögjék a légutakból. A vérköpés jobb feltételeinek biztosítása érdekében a beteg szállítás közbeni testhelyzetének ülőnek vagy félig ülőnek kell lennie. A tüdővérzéses beteget speciális kórházban kell elhelyezni, ahol feltételek állnak rendelkezésre a bronchoszkópiához, az erek kontrasztanyagos röntgenvizsgálatához és a tüdőbetegségek sebészeti kezeléséhez.

Tüdővérzéses betegek kezelési algoritmusa:

• fektesse a beteget arra az oldalra, ahol a tüdővérzés forrása található;
• oxigén inhalációt, etamsilátot (az érfal áteresztőképességének csökkentésére), nyugtatókat, köhögéscsillapítókat írjon fel;
• csökkentik a vérnyomást és a pulmonális keringésben lévő nyomást (ganglionblokkolók: azametónium-bromid, trimetofán-kamsilát; klonidin);
• bronchoszkópiát végezzen;
• határozza meg a sebészeti beavatkozás optimális hatókörét (tüdőreszekció, pneumonectomia stb.);
• a műtétet általános érzéstelenítéssel, intubációval végezzük kétcsatornás cső segítségével, vagy az érintett tüdő blokádjával egy endobronchiális egycsatornás cső behelyezésével;
• A műtét végén fertőtlenítő bronchoszkópiát kell végezni.

A tüdővérzés megállítására szolgáló módszerek lehetnek farmakológiai, endoszkópos, röntgen-endovaszkuláris és sebészeti.

A farmakológiai módszerek közé tartozik a kontrollált artériás hipotenzió, amely nagyon hatékony a szisztémás keringés ereiből - a hörgőartériákból - történő vérzés esetén. A szisztolés vérnyomás 85-90 mm Hg-re csökkentése kedvező feltételeket teremt a trombózis kialakulásához és a vérzés megállításához. Erre a célra az alábbi gyógyszerek egyikét alkalmazzák.

• Trimetofán-kamsilát - 0,05-0,1%-os oldat 5%-os glükózoldatban vagy 0,9%-os nátrium-klorid oldatban intravénásan csepegtetve (percenként 30-50 csepp, majd több).
• Nátrium-nitroprusszid - 0,25-10 mcg/kg percenként, intravénásan.
• Azametónium-bromid - 0,5-1 ml 5%-os oldat, intramuszkulárisan - hatás 5-15 perc alatt.
• Izoszorbid-dinitrát - 0,01 g (2 tabletta a nyelv alatt), angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorokkal kombinálva alkalmazható.

Pulmonális artériás vérzés esetén az artériában lévő nyomást aminofillin intravénás adagolásával csökkentik (5-10 ml 2,4%-os aminofillin-oldatot 10-20 ml 40%-os glükózoldatban hígítanak, és 4-6 perc alatt intravénásan adják be). Minden tüdővérzés esetén a véralvadás enyhe fokozása érdekében fibrinolízis-gátlót lehet intravénásan beadni cseppentéssel - 5%-os aminokapronsavat 0,9%-os nátrium-klorid-oldatban - legfeljebb 100 ml-ig. Kalcium-klorid intravénás adagolása. Az etamsilát, a menadion-nátrium-biszulfid, az aminokapronsav és az aprotinin alkalmazása nem jelentős a tüdővérzés megállításában, ezért erre a célra nem ajánlott. Enyhe és közepes tüdővérzés esetén, valamint olyan esetekben, amikor a beteg gyors kórházba helyezése nem lehetséges, a farmakológiai módszerek a betegek 80-90%-ánál megállíthatják a tüdővérzést.

A tüdővérzés megállításának endoszkópos módszere a bronchoszkópia, amely közvetlenül a vérzés forrására hat (diatermokoaguláció, lézeres fotokoaguláció), vagy a véráramlás helyszínéül szolgáló hörgő elzárása. A közvetlen hatás különösen hatékony hörgődaganatból eredő vérzés esetén. A hörgőelzárás masszív tüdővérzés esetén alkalmazható. Az elzáráshoz szilikon ballonkatétert, habszivacsot és géztamponádot használnak. Az ilyen elzárás időtartama változhat, de általában 2-3 nap elegendő. A hörgőelzárás megakadályozza a vér bejutását a hörgőrendszer más részeibe, és néha véglegesen elállítja a vérzést. Ha későbbi műtétre van szükség, a hörgőelzárás lehetővé teszi a műtétre való felkészülés idejének növelését és a végrehajtás feltételeinek javítását.

A vérzés megszűnése után a lehető leghamarabb, lehetőleg az első 2-3 napban bronchoszkópiát kell végezni. Ebben az esetben gyakran meg lehet állapítani a vérzés forrását. Általában egy szegmentális hörgőről van szó, amelyben alvadt vér maradványai vannak. A bronchoszkópia általában nem provokálja a vérzés újraindulását.

A tüdővérzés megállításának hatékony módszere a vérző ér röntgen endovaszkuláris elzárása. A hörgőartéria embolizációjának sikere az orvos szakértelmétől függ. Ezt tapasztalt, angiográfiában jártas radiológusnak kell elvégeznie. Először arteriográfiát végeznek a hörgőartériából származó vérzés helyének meghatározására. Ehhez olyan jeleket alkalmaznak, mint az ér mérete, a hipervaszkularizáció mértéke és az érrendszeri sönt jelei. Az embolizációhoz különféle anyagokat használnak, de elsősorban polivinil-alkoholt (PVA) használnak, röntgenárnyékot sugárzó közegben szuszpendált apró részecskék formájában. Ezek nem szívódnak fel, így megakadályozzák a rekanalizációt. Egy másik szer a zselatinszivacs, amely sajnos rekanalizációhoz vezet, ezért csak a PVA kiegészítéseként használják. Az izobutil-2-cianoakrilát, valamint az etanol nem ajánlott a szöveti nekrózis magas kockázata miatt. A hörgőartéria embolizációjának sikerére adott azonnali reakció az esetek 73-98%-ában figyelhető meg. Számos szövődményt írtak le, amelyek közül a leggyakoribb a mellkasi fájdalom. Valószínűleg ischaemiás eredetű, és általában elmúlik. A legveszélyesebb szövődmény a gerincvelői ischaemia, amely az esetek 1%-ában fordul elő. Ennek a szövődménynek a valószínűsége csökkenthető koaxiális mikrokatéter rendszer alkalmazásával az úgynevezett szupraszelektív embolizációhoz.

A sebészeti beavatkozást olyan betegeknél fontolgatják, akiknél masszív vérzés forrása már fennáll, és amikor a konzervatív módszerek hatástalanok, vagy olyan állapotok állnak fenn, amelyek közvetlenül veszélyeztetik a beteg életét. A tüdővérzés esetén a sebészeti beavatkozás legmeggyőzőbb indikációja az aspergilloma jelenléte.

A tüdővérzés műtétei lehetnek sürgősek, sürgősek, késleltetett és tervezettek. A sürgősségi műtéteket vérzés alatt végzik. A sürgős műtéteket a vérzés elállítása után, a késleltetett vagy tervezett műtéteket pedig a vérzés elállítása, speciális vizsgálat és teljes körű műtét előtti előkészítés után végzik. A várakozó taktika gyakran ismételt vérzéshez, aspirációs tüdőgyulladáshoz és a betegség progressziójához vezet.

A tüdővérzés fő műtéti beavatkozása a tüdőreszekció, amelynek során eltávolítják az érintett részt és a vérzés forrását. Sokkal ritkábban, főként tüdőtuberkulózisban szenvedő betegek vérzésekor kollapszusos sebészeti beavatkozásokat (thoracoplastica, extrapleurális töltés), valamint sebészeti hörgőelzáródást is alkalmazhatnak, a hörgőartériák ligálását.

A sebészeti beavatkozás utáni mortalitás 1 és 50% között változik. Ha a műtétnek ellenjavallatai vannak (pl. légzési elégtelenség), más lehetőségeket alkalmaznak. Kísérletek történtek nátrium- vagy kálium-jodid bejuttatásával az üregbe, amfotericin B becseppentetésével N-acetilciszteinnel vagy anélkül transzbronchiális vagy perkután katéteren keresztül. Az aspergilloma vérzéshez vezető szisztémás gombaellenes terápiája eddig kiábrándítónak bizonyult.

Bőséges vérzés után néha szükségessé válhat az elveszett vér részleges pótlása. Erre a célra vörösvérsejt-tömeget és frissen fagyasztott plazmát használnak. Tüdővérzés miatti műtét során és után bronchoszkópia szükséges a hörgők fertőtlenítéséhez, mivel a bennük maradó folyékony és alvadt vér hozzájárul az aspirációs tüdőgyulladás kialakulásához. A tüdővérzés leállítása után széles spektrumú antibiotikumokat és tuberkulózis elleni gyógyszereket kell felírni az aspirációs tüdőgyulladás és a tuberkulózis súlyosbodásának megelőzése érdekében.

A tüdővérzés megelőzésének alapja a tüdőbetegségek időben történő és hatékony kezelése. Azokban az esetekben, amikor a tüdőbetegségek sebészeti kezelése vérzéses előzményekkel szükséges, a sebészeti beavatkozást időben és tervezetten kell elvégezni.

[ 19 ], [ 20 ]

Spontán pneumothorax

A spontán pneumothorax a levegő bejutása a pleurális üregbe, amely spontán módon, magától, a mellkasfal vagy a tüdő károsodása nélkül következik be. A spontán pneumothorax esetek többségében azonban mind a tüdőpatológia egy bizonyos formája, mind a kialakulásához hozzájáruló tényezők megállapíthatók.

Nehéz megbecsülni a spontán pneumothorax gyakoriságát, mivel gyakran előfordul, és diagnózis nélkül megszűnik. A spontán pneumothoraxban szenvedő betegek 70-90%-át férfiak teszik ki, főként 20 és 40 év közöttiek. A pneumothorax a jobb oldalon valamivel gyakrabban figyelhető meg, mint a bal oldalon.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Mi okozza a spontán pneumothoraxot?

Jelenleg a spontán pneumothoraxot leggyakrabban nem tüdőtuberkulózisban, hanem széles körben elterjedt vagy lokális bullózus emfizémában figyelik meg a légbuborékok - bullae - repedése következtében.

_{A generalizált bullózus emfizéma gyakran genetikailag meghatározott betegség, amely az elasztáz α1-} antitripszin inhibitor hiányán alapul. A generalizált emfizéma etiológiájában a dohányzás és a szennyezett levegő belélegzése fontos szerepet játszik. A lokalizált bullózus emfizéma, általában a tüdőcsúcs területén, tuberkulózis, és néha nem specifikus gyulladásos folyamat következtében alakulhat ki.

A lokális emfizéma esetén a bullák kialakulásában fontos a kis hörgők és hörgőcskék károsodása egy billentyűelzáró mechanizmus kialakulásával, ami megnövekedett intraalveoláris nyomást okoz a tüdő szubpleurális részeiben, és a túlfeszített interalveoláris sövények repedéseit okozza. A bullák lehetnek szubpleurálisak és alig kidudorodnak a tüdő felszíne fölé, vagy buborékokat jelenthetnek, amelyeket széles tövük vagy keskeny nyélük köt össze a tüdővel. Lehetnek egy- vagy többesek, néha szőlőfürtök formájában. A bullák átmérője gombostűfejnyitől 10-15 cm-ig terjed. A bullák fala általában nagyon vékony, átlátszó. Hisztológiailag kevés rugalmas rostból áll, amelyeket belülről mesothelium réteg borít. A bullózus emfizéma esetén a spontán pneumothorax mechanizmusában a vezető helyet a vékony falú bullák területén a pulmonális nyomás növekedése foglalja el. A megnövekedett nyomás okai közül a legfontosabbak a beteg fizikai megterhelése, súlyemelés, lökés és köhögés. Ugyanakkor a keskeny tövében lévő szelepmechanizmus és a fal ischaemia hozzájárulhat a bulla nyomásának növekedéséhez és a fal repedéséhez.

A bullózus, kiterjedt vagy lokális emfizéma mellett a következő tényezők is fontosak lehetnek a spontán pneumothorax etiológiájában:

• a tuberkulózis üregének perforációja a pleurális üregbe;
• a pleurális zsinór alján lévő üreg repedése mesterséges pneumothorax alkalmazásakor;
• tüdőszövet károsodása transzthoracalis diagnosztikai és terápiás punkció során:
• tályogtörés vagy tüdőüszkösödés;
• destruktív tüdőgyulladás;
• tüdőinfarktus, ritkán tüdőciszta; rák. rosszindulatú daganatok áttétei, szarkoidózis, berylliózis, hisztiocitózis X, gombás tüdőelváltozások és akár hörgőasztma is.

A menstruációs ciklushoz kapcsolódik egy speciális típusú spontán pneumothorax, melynek oka a lokalizált emfizémás bullák rupturája, melyek az endometriális sejtek intrapulmonális vagy subpleurális beágyazódásával alakulnak ki.

Egyes betegeknél a spontán pneumothorax mindkét oldalon egymást követően alakul ki, de ismertek egyidejűleg kétoldali pneumothorax esetei is. A pneumothorax szövődményei közé tartozik a pleurális üregben váladék képződése, amely általában szerózus, néha szerózus-vérzéses vagy fibrines. Aktív tuberkulózisban, rákban, gombás fertőzésekben, tüdőtályogban vagy üszkösödésben szenvedő betegeknél a váladék gyakran nem specifikus mikroflórával fertőzött, és gennyes mellhártyagyulladás (pyopneumothorax) csatlakozik a pneumothoraxhoz. Ritkán, pneumothorax esetén levegő behatolása a bőr alatti szövetbe, a mediastinális szövetbe ( pneumomediastinum ) és levegőembólia figyelhető meg. A spontán pneumothorax és a pleurális vérzés (hemopneumothorax) kombinációja is lehetséges. A vérzés forrása vagy a tüdő perforációjának helye, vagy a pleurális tapadás repedésének széle. Az intrapleurális vérzés jelentős lehet, és hipovolémia és vérszegénység tüneteit okozhatja.

A spontán pneumothorax tünetei

A spontán pneumothorax klinikai tüneteit a mellhártya üregébe jutó levegő és a tüdő összeomlása okozza. A spontán pneumothoraxot néha csak röntgenvizsgálattal diagnosztizálják. Azonban gyakrabban a klinikai tünetek meglehetősen kifejezettek. A betegség általában hirtelen jelentkezik, és a betegek pontosan meg tudják állapítani a kezdetének időpontját. A fő panaszok a mellkasi fájdalom, a száraz köhögés, a légszomj és a szívdobogás. A fájdalom lokalizálódhat a has felső részében, és néha a szív tájékán koncentrálódhat, kisugározva a bal karba és a lapockába, a hipochondriumba. Bizonyos esetekben a kép hasonló lehet az akut koszorúér-keringési elégtelenséghez, miokardiális infarktushoz, mellhártyagyulladáshoz, gyomor- vagy nyombélfekély perforációjához, epehólyag-gyulladáshoz, hasnyálmirigy-gyulladáshoz. A fájdalom fokozatosan enyhülhet. A fájdalom eredete nem teljesen világos, mivel még mellhártya-adhéziók hiányában is jelentkezik. Ugyanakkor mesterséges pneumothorax bevezetésekor általában nincs jelentős fájdalom.

Súlyos spontán pneumothorax esetekben sápadt bőr, cianózis, hideg verejtékezés, vérnyomás-emelkedéssel járó tachycardia jellemző. Sokk tünetei is kifejeződhetnek. Sok múlik a pneumothorax kialakulásának sebességén, a tüdő összeomlásának mértékén, a mediastinális szervek elmozdulásán, a beteg életkorán és funkcionális állapotán.

A kis spontán pneumothoraxot nem mindig diagnosztizálják fizikai módszerekkel. Jelentős mennyiségű levegő jelenlétében a pleurális üregben a pneumothorax oldalán dobozszerű ütőhang észlelhető, a légzési hangok jelentősen gyengülnek vagy hiányoznak. A levegő behatolása a mediastinumba néha mediastinális emfizémát okoz, ami klinikailag rekedt hangban nyilvánul meg.

[ 24 ]

A spontán pneumothorax diagnózisa

A spontán pneumothorax minden típusának diagnosztizálására a leginformatívabb módszer a röntgenvizsgálat. A képeket belégzés és kilégzés közben készítik. Az utóbbi esetben jobban látható az összeesett tüdő széle. Megállapítható a tüdő összeesésének mértéke, a pleurális összenövések lokalizációja, a mediastinum helyzete, a folyadék jelenléte vagy hiánya a pleurális üregben. Mindig fontos azonosítani a spontán pneumothoraxot kiváltó tüdőpatológiát. Sajnos a hagyományos röntgenvizsgálat, még levegővétel után is, gyakran hatástalan. A CT szükséges a lokális és kiterjedt bullózus emfizéma felismeréséhez. Gyakran elengedhetetlen a spontán pneumothorax tüdőcisztától vagy nagy, felfújt, vékony falú bullától való megkülönböztetéséhez is.

A pleuraüregben uralkodó légnyomás és a tüdőben lévő nyílás jellege manometriával értékelhető, melynek során a pleuraüreget megszúrják, és a tűt a pneumothorax készülék víznyomásmérőjéhez csatlakoztatják. A nyomás általában negatív, azaz alacsonyabb a légköri nyomásnál, vagy megközelíti a nullát. A levegőszívás során bekövetkező nyomásváltozások alapján megítélhetők a tüdő-pleurális összeköttetés anatómiai jellemzői. A pneumothorax klinikai lefolyása nagymértékben függ a jellemzőitől.

Egy kis bulla perforációja esetén gyakran csak egyszeri levegőáramlás figyelhető meg a pleurális üregbe. A tüdő összeesése után a kis lyuk ilyen esetekben magától bezárul, a levegő felszívódik, és a pneumothorax néhány napon belül kezelés nélkül megszűnik. Azonban folyamatos, akár nagyon kis levegőáramlás esetén is a pneumothorax hónapokig és évekig fennállhat. Az ilyen pneumothorax, ha az összeesett tüdő nem hajlamos kiegyenesedni, és késői vagy hatástalan kezelés esetén fokozatosan krónikussá válik (a régi terminológia szerint "pneumothorax betegség"). A tüdőt fibrin és kötőszövet borítja, amelyek többé-kevésbé vastag rostos héjat alkotnak. Később a zsigeri pleurából származó kötőszövet belenő a merev tüdőbe, és durván megzavarja annak normális rugalmasságát. Pleurogén tüdőcirrózis alakul ki, amelyben a tüdő elveszíti a kiegyenesedés és a normális funkció helyreállításának képességét még a héj felszínéről történő műtéti eltávolítása után is; a betegek gyakran progresszív légzési elégtelenséget tapasztalnak, és a tüdőkeringésben magas vérnyomás alakul ki. A hosszú távú pneumothorax pleurális empyemához vezethet.

A spontán pneumothorax különösen súlyos és életveszélyes formája a tenziós, billentyű-, billentyű- vagy progresszív pneumothorax. Akkor fordul elő, amikor a zsigeri mellhártya perforációjának helyén billentyű-pulmonális-pleurális összeköttetés alakul ki. Belégzéskor a levegő a perforáción keresztül jut a mellhártya üregébe, kilégzéskor pedig a záró billentyű megakadályozza, hogy kilépjen a mellhártya üregéből. Ennek eredményeként minden belégzéssel megnő a mellhártya üregében lévő levegő mennyisége, és megnő a mellhártyán belüli nyomás. A pneumothorax oldalán lévő tüdő teljesen összeesik. A mediastinális szervek az ellenkező oldalra tolódnak, a második tüdő térfogata csökken. A fő vénák eltolódnak, meghajlanak és összenyomódnak, a szívbe áramló vér mennyisége csökken. A rekeszizom kupolája lesüllyed és ellaposodik. A parietális és a zsigeri mellhártya közötti összenövések könnyen megrepedhetnek, hemopneumothoraxot képezve.

A tenziós pneumothoraxban szenvedő betegek súlyos nehézlégzést, cianózist, a hangszín megváltozását és halálfélelmet tapasztalnak. Általában kényszerű ülési helyzet, valamint a beteg szorongása és izgatottsága figyelhető meg. A légzésben járulékos izmok vesznek részt. A pneumothorax oldalán a mellkasfal légzés közben lemarad, a bordaközi terek kisimulnak vagy kidudorodnak. Néha a kulcscsont feletti árok is kidudorodik. Tapintással a szív apikális impulzusa a pneumothoraxszal ellentétes oldalra tolódik el, és a pneumothorax oldalán nincs vokális fremitus. Bőr alatti emfizéma állapítható meg. Az ütőhangszerekkel magas timpanitisz és a mediastinális szervek elmozdulása észlelhető, az auskultációval pedig a légzési hangok hiánya a pneumothorax oldalán. A testhőmérséklet időnként emelkedik. A röntgenvizsgálat megerősíti és tisztázza a klinikai adatokat. A tenziós pneumothoraxszal kialakuló súlyos hemodinamikai zavarokkal járó akut légzési elégtelenség kezelési intézkedések hiányában gyorsan a beteg halálához vezethet.

[ 25 ], [ 26 ]

Spontán pneumothorax kezelése

A spontán pneumothoraxot kórházban kell kezelni. Ha a tüdő és a mellkasfal között vékony levegőréteg van, gyakran nincs szükség speciális kezelésre. Jelentősebb levegőmennyiség esetén a pleuraüreg punkciója szükséges, lehetőség szerint az összes levegő leszívásával. A punkciót helyi érzéstelenítésben, a kulcscsont középső vonalában, a második bordaközi térben végzik. Ha az összes levegő nem távolítható el, és az továbbra is "végtelenül" áramlik a tűbe, akkor egy szilikon katétert kell behelyezni a pleuraüregbe a levegő folyamatos leszívása érdekében. Hemopneumothorax esetén egy második katétert helyeznek be a hónalj középső vonalában, a hatodik bordaközi térben. A 10-30 cm H2O vákuummal történő folyamatos leszívás a legtöbb esetben a mellhártyaüregből történő légáramlás megszűnéséhez vezet. Ha a tüdő a röntgenvizsgálat adatai szerint kiegyenesedett, a leszívást további 2-3 napig folytatják, majd a katétert eltávolítják. Előfordul azonban, hogy a katéteren keresztüli levegőellátás 4-5 napig is folytatódik. Ilyen helyzetben gyakran nátrium-hidrogén-karbonát vagy tetraciklin oldatokat juttatnak a pleurális üregbe, valamint tiszta talkumport permeteznek, ami pleurális összenövések kialakulását okozza. Megpróbálhatják a tüdő lezárását elektrokoagulációval vagy biológiai ragasztóval a pleurális üregbe helyezett torakoszkópon keresztül. Hosszabb levegőellátás esetén azonban gyakrabban fordulnak elő sebészeti beavatkozás minimálisan invazív, videó-asszisztált torakoszkópos vagy nyílt műtét segítségével.

Feszült pneumothorax esetén a beteg sürgősségi ellátásra szorul - a mellhártya üregének drenázsa folyamatos levegővétellel. A beteg állapotának átmeneti enyhítése egyszerűbb módon is elérhető - 1-2 vastag tű vagy trokár bevezetésével a mellhártya üregébe. Ez a technika lehetővé teszi a mellhártyán belüli nyomás csökkentését és a beteg életét fenyegető közvetlen veszély kiküszöbölését. Kétoldali spontán pneumothorax esetén mindkét mellhártya üregének aspirációs drenázsa javallt. A feszült és kétoldali spontán pneumothoraxban szenvedő betegek kezelését előnyösen intenzív osztályon, újraélesztő osztályon vagy speciális tüdősebészeti osztályon kell végezni.

A betegek 10-15%-ánál a spontán pneumothorax kiújul a punkciókkal és drenázzsal végzett kezelés után, ha a kialakulásának okai és a szabad pleurális üreg továbbra is fennáll. Relapszusok esetén célszerű videothoracoszkópiát végezni, és a felismert kép alapján meghatározni a további kezelési taktikát.

Tüdőembólia

A tüdőembólia egy életveszélyes állapot, amely a tüdő jelentős részében a véráramlás megzavarásához vezethet.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

A tüdőembólia okai

Tüdőembólia előfordulhat kiterjedt fibrokavernózus tüdőtuberkulózisban vagy tuberkulózisos empyemában szenvedő betegeknél, idős betegeknél és krónikus pulmonális szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, gyakran kiterjedt sebészeti beavatkozások után.

Az alsó végtagok mélyvénáiból és a medencevénákból származó trombusok a vérárammal a jobb pitvarba, majd a jobb kamrába jutnak, ahol szétdarabolódnak. A jobb kamrából a trombusok a tüdőkeringésbe jutnak.

A masszív tüdőembólia kialakulását a tüdőartériában uralkodó nyomás növekedése kíséri, ami a tüdő teljes érrendszeri ellenállásának növekedéséhez vezet. Előfordul a jobb kamra túlterhelése, a perctérfogat csökkenése és akut szív- és érrendszeri elégtelenség kialakulása.

A tüdőembólia tünetei

A tromboembólia klinikai tünetei nem specifikusak, a betegek légszomjra, köhögésre, félelemre, szapora légzésre, tachycardiára panaszkodnak. Az auszkultáció a tüdőartéria feletti második tónus fokozódását, hörgőgörcs (száraz zihálás) jeleit mutatja. Az infarktusos tüdőgyulladást és a tüdőartéria rendszerben jelentkező korlátozott tromboembóliát olyan klinikai tünetek jellemzik, mint a mellkasi fájdalom és a vérköpés. A betegek fájdalmat észlelnek a végtagok mélyvénái mentén, valamint az alsó lábszár duzzanatát.

[ 30 ], [ 31 ]

A tüdőembólia diagnózisa

Gázösszetétel változásai: az artériás vér oxigén parciális nyomásának csökkenése (véráramlás miatt) és a szén-dioxid parciális nyomásának csökkenése (hiperventiláció következménye), ami különösen jellemző a masszív tromboembólia hirtelen kialakulására. Radiológiailag a tüdőtérfogat csökkenését és néha pleurális folyadékgyülem kialakulását, a csökkent vérellátású lokális zónák megjelenését és a trombózisos területhez közeli hilus artériák tágulását észlelik. A tüdőembólia diagnosztizálására szolgáló segédmódszerek (echokardiográfia, ventilációs-perfúziós szcintigráfia, angiopulmonográfia) gyakorlatilag nem állnak rendelkezésre súlyos tuberkulózisos betegek és hirtelen kialakult tromboembólia esetén.

Tüdőembólia kezelése

• A diagnózis felállítása után azonnal 10 ezer egység nátrium-heparint kell intravénásan beadni, majd a gyógyszert óránként 1-1,5 ezer egységben kell beadni, amíg az APTT kezdeti értékéhez képest 1,5-2-szeresére nem emelkedik. A kezelést óránként 80 egység/kg dózisú nátrium-heparin infúzióval lehet kezdeni, majd a koagulogram paramétereinek ellenőrzése mellett 3-5 ezer egység nátrium-heparin szubkután adagolását folytatni.
• egyidejűleg vagy 2-3 nap elteltével célszerű közvetett antikoagulánsokat orálisan (warfarin, etil-biszkumacetát) felírni, amíg a protrombin idő 1,5-szeresére nem nő;
• oxigénterápia 3-5 l/perc;
• amikor masszív tüdőembólia diagnózisát állapítják meg és trombolitikus terápiát írnak fel, az antikoaguláns terápiát szükségtelenül abba kell hagyni;
• Masszív tromboembólia esetén urokináz intravénás alkalmazása javasolt 4000 E/kg dózisban 10 percig, majd intravénás cseppinfúzióban 4000 E/kg dózisban 12-24 órán át, vagy sztreptokináz intravénás alkalmazása 250 ezer E dózisban 30 percig, majd 100 E/óra dózisban 12-72 órán át;
• Amikor az embolus pontos helyét meghatározzák, vagy ha az antikoaguláns vagy trombolitikus terápia hatástalan, embolektómia javasolt.

Akut tüdőkárosodás szindróma

Az akut tüdőkárosodás szindróma (ALIS) és a felnőttkori akut légzési distressz szindróma (ARDS) nem kardiogén tüdőödéma, súlyos légzési elégtelenséggel és kifejezett, oxigénterápiára rezisztens hipoxiával. Az ALI és az ARDS oka a tüdőkapillárisok és az alveoláris endotélium károsodása a tüdőerek gyulladása és megnövekedett permeabilitása miatt, ami intersticiális tüdőödéma, arteriovenózus shunt, disszeminált intravaszkuláris koaguláció és mikrotrombózis kialakulásához vezet a tüdőben. Az intersticiális tüdőödéma következtében a felületaktív anyag károsodik, és a tüdőszövet rugalmassága csökken.

A klinikai vizsgálati adatok nem mindig teszik lehetővé a kardiogén tüdőödéma (CPE) és az ARDS elkülönítését. A fejlődés korai szakaszában azonban bizonyos különbségek megfigyelhetők.

A kardiogén tüdőödéma a tüdőkapillárisokban megnövekedett nyomás miatt jelentkezik a tüdőerek normál permeabilitásának hátterében.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Az akut tüdőkárosodás szindróma tünetei

A koleszterin-gyulladás klinikai tüneteinek súlyossága gyorsan növekszik. A betegek izgatottak, félelemérzetet, fulladásérzetet, szívtáji fájdalmat, zihálást, a bordaközi izmok légzésben való részvételét észlelik, jellemzőek a tüdőpangás hallgatózási jelei, akrocianózissal járó hipoxia, rózsaszín habos köpet felköhögése. A röntgenfelvételeken látható elváltozások valamivel később jelentkeznek: a tüdőmezők átlátszóságának csökkenése, a tüdőgyökerek kitágulása, a szívtérfogat növekedése és pleurális folyadékgyülem.

Az akut tüdőkárosodás szindróma klinikai tünetei nem azonnal jelentkeznek, mint a kardiogén sokk esetében, hanem fokozatosan: fokozódó nehézlégzés, cianózis, zihálás a tüdőben ("nedves tüdő"). Radiológiailag kétoldali tüdőinfiltráció észlelhető a korábban változatlan tüdőmintázat hátterében.

Az akut tüdőkárosodás szindróma diagnózisa

Radiológiailag az akut tüdőkárosodás szindrómában a tüdő hálószerű mintázata, az erek elmosódott árnyékai, különösen az alsó szakaszokban, valamint az érrendszeri minta növekedése a tüdőgyökér területén („hóvihar”, „pillangó”, „a halál angyalának szárnyai”) figyelhető meg.

A vérgáz összetételének változásai: artériás hipoxémia, amelyet hiperkapnia és metabolikus acidózis társulása kísér, míg az artériás hipoxémiát még a belélegzett keverék magas oxigénkoncentrációja sem szünteti meg. A súlyos légzési elégtelenséggel járó tüdőgyulladás kialakulása vagy progressziója gyakran a halál oka ezeknél a betegeknél.

Az ALI és az ARDS közötti különbségek főként a tüdőkárosodás mértékének mennyiségi megnyilvánulásában és az oxigenizációs index változásában rejlenek. ALI esetén az oxigenizációs index 300 alatt, ARDS esetén pedig akár 200 alatt is lehet (a norma 360-400 vagy több).

[ 35 ], [ 36 ]

Akut tüdőkárosodás szindróma kezelése

• folyamatos, kontrollált oxigénterápia;
• antibakteriális terápia, figyelembe véve a mikroflóra érzékenységét;
• glükokortikoidok (prednizolon, metilprednizolon, hidrokortizon);
• nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek - NSAID-ok (diklofenák);
• közvetlen antikoagulánsok (nátrium-heparin és analógjai);
• nitrátok (nitroglicerin) és perifériás értágítók (nátrium-nitroprusszid);
• kardiotonikus szerek (dopamin, dobutamin);
• diuretikumok (furoszemid, etakrinsav, spironolakton);
• felületaktív emulzió inhalációhoz (felületaktív anyag-BL és felületaktív anyag-HL);
• antihisztaminok (klórpiramin, prometazin);
• fájdalomcsillapító gyógyszerek (morfin, trimeperidin, lornoxicam);
• antioxidánsok;
• szívglikozidok (strofantin-K, gyöngyvirágglikozid stb.) ellenjavallatok hiányában;
• Szükség esetén mesterséges lélegeztetés pozitív kilégzésvégi nyomással.

Az oxigénterápiát az akut légzési elégtelenség jeleinek megjelenése után azonnal el kell kezdeni. Az oxigént nazotracheális katéteren vagy maszkon keresztül adagolják pulzoximetria és vérgáz-összetétel ellenőrzése mellett. Az inhalált keverék oxigénkoncentrációja az ARDS kialakulásának csúcspontján rövid időre 50%-ról 90%-ra emelhető, hogy az artériás vér pO2-értéke ₆₀ Hgmm fölé emelkedjen.

A széles spektrumú gyógyszerekkel végzett antibakteriális terápiát gyakran empirikusan írják fel, anélkül, hogy megvárnák a bakteriális vizsgálatok eredményeit. Az ARDS kezelésében széles körben alkalmazzák a glükokortikoidokat, amelyek csökkentik a tüdőkárosodással járó ödémát, anti-sokk hatásúak, csökkentik a rezisztenciaerek tónusát és növelik a kapacitáserek tónusát, valamint mérséklik a hisztamin termelést. Célszerű NSAID-ok és antihisztaminok alkalmazása is, amelyek blokkolják a fibrinogén bomlástermékeinek felhalmozódását és csökkentik az érpermeabilitást.

Az intravaszkuláris koaguláció és a trombusképződés progressziójának megakadályozása érdekében antikoagulánsokat alkalmaznak.

Az ARDS kialakulása során intravénás és orális diuretikumokat írnak fel a tüdőödéma súlyosságának csökkentése vagy megállítása érdekében. Előnyben kell részesíteni a furoszemidet (értágító hatással van a vénákra és csökkenti a tüdő pangását).

A nitrátok és a perifériás értágítók segítenek enyhíteni a tüdőkeringést. Az ARDS-ben nitroglicerint és nátrium-nitroprusszidot infúzióban alkalmaznak; a gyógyszerek befolyásolják a tüdőereket, csökkentik a perifériás ellenállást, növelik a perctérfogatot és fokozzák a diuretikumok hatását.

A kifejezett kardiotonikus és inotrop hatású adrenomimetikumokat (dopamin, dobutamin) komplex infúziós intenzív terápiában alkalmazzák alacsony perctérfogat és artériás hipotenzió esetén. A foszfokreatint a szívizom anyagcseréjének és a mikrokeringés javítására használják, különösen iszkémiás szívbetegségben szenvedő betegeknél.

A morfin nemcsak fájdalomcsillapító és nyugtató hatású, hanem csökkenti a vénás tónust és újraelosztja a véráramlást, javítva a perifériás területek vérellátását.

Az intersticiális és alveoláris tüdőödéma elkerülhetetlenül a tüdősurfaktáns károsodásához vezet. Ezt a felületi feszültség növekedése és a folyadék alveolusokba történő szivárgása kíséri, ezért ARDS esetén a lehető leghamarabb 3%-os surfaktáns-BL emulzió inhalációját kell előírni becseppentés formájában és mechanikus inhalátorok használatával. Ultrahangos inhalátor használata elfogadhatatlan, mivel a felületaktív anyag az emulzió ultrahangos kezelésekor elpusztul.

Az ARDS progressziója súlyos légzési elégtelenséggel együtt indikációt ad a betegek mesterséges lélegeztetésre való átállítására, a kilégzés végén pozitív nyomást (PEEP) létrehozó módban. Ez a mód a pO2 > 60 Hgmm és az FiO2 ≤ 0,6 fenntartására _ajánlott.

A PEEP alkalmazása gépi lélegeztetés során lehetővé teszi az összeesett alveolusok lélegeztetését, a funkcionális reziduális kapacitás és a tüdő compliance növelését, a shuntelés csökkentését és a vér oxigénellátásának javítását. Az alacsony nyomású (12 cm H2O-nál kevesebb) PEEP alkalmazása segít megelőzni a felületaktív anyagok károsodását és a tüdőszövet károsodását a lokális oxigénexpozíció következtében. A tüdőellenállást meghaladó PEEP hozzájárul a véráramlás elzáródásához és a perctérfogat csökkenéséhez, ronthatja a szövetek oxigénellátását, és fokozhatja a tüdőödéma súlyosságát.

A gépi lélegeztetés során fellépő iatrogén tüdőkárosodás kockázatának csökkentése érdekében nyomásvezérelt szervo-lélegeztetőgépek használata ajánlott. Ez az ARDS-ben szenvedő betegeknél a gépi lélegeztetés során kis légzési térfogatot és fordított belégzési/kilégzési arányt biztosítva megakadályozza a tüdő túlfújásának kockázatát.