Csontvelő aplasia

A csontvelő aplázia (vagy vérképző aplázia) a csontvelő-elégtelenség szindrómája, amely olyan rendellenességek csoportját foglalja magában, amelyekben a csontvelő által végzett vérképző funkció élesen gátolt. Ennek a rendellenességnek a következménye a pancitopénia kialakulása (minden vérsejt hiánya megfigyelhető: leukociták, eritrociták és vérlemezkék). A mély pancitopénia életveszélyes állapot.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Járványtan

A csontvelő aplázia embereknél évi 2,0/1 000 000 ember gyakorisággal fordul elő. Ez az arány országonként változó, így évi 0,6-3,0+/1 000 000 ember között mozoghat.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Okoz csontvelő aplasia

A csontvelő aplázia okai a következők:

• Kemoterápia és sugárterápia.
• Autoimmun betegségek.
• Környezetre káros munkakörülmények.
• Különböző vírusfertőzések.
• Érintkezés gyomirtókkal és rovarirtókkal.
• Bizonyos gyógyszerek, például a reumatoid artritisz kezelésére használt gyógyszerek vagy antibiotikumok.
• Éjszakai hemoglobinuria.
• Hemolitikus anémia.
• Kötőszöveti betegségek.
• Terhesség - a csontvelő károsodik az immunrendszer perverz reakciója miatt.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kockázati tényezők

A csontvelő aplázia kockázati tényezői közé tartoznak az alábbiakban ismertetett tényezők.

• kémiai vegyületek: citosztatikumok - segítenek megállítani a sejtosztódást, általában daganatok kezelésére használják őket. Az ilyen gyógyszerek bizonyos dózisa károsíthatja a csontvelőt, megzavarva a vérsejtek képződését; immunszuppresszánsok - elnyomják a szervezet immunrendszerét, akkor alkalmazzák őket, amikor az immunrendszer túlzott aktiválódása áll fenn, ami károsítja a saját egészséges szöveteit. Ha abbahagyja a szedésüket, a vérképzés gyakran helyreáll;
• olyan anyagok, amelyek hatással vannak a szervezetre, ha a beteg egyéni túlérzékenységet mutat velük szemben. Ezek az antibiotikumok (antibakteriális gyógyszerek), benzin, higany, különféle színezékek, klóramfenikol és aranykészítmények. Az ilyen anyagok a csontvelő működésének visszafordítható és visszafordíthatatlan károsodását is okozhatják. Bejuthatnak a szervezetbe a bőrön keresztül, aeroszolok belélegzésével, szájon át - vízzel és étellel;
• ionos részecskékkel (sugárzás) történő besugárzás – például, ha megsértik a biztonsági előírásokat atomerőművekben vagy olyan egészségügyi intézményekben, ahol daganatokat kezelnek sugárterápiával;
• vírusfertőzések – például influenza, hepatitisz stb.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Pathogenezis

A csontvelő aplázia patogenezisét még nem vizsgálták teljes mértékben. Jelenleg számos különböző mechanizmust vizsgálnak a kialakulásában:

• A csontvelőt a pluripotens őssejt érinti;
• A hematopoietikus folyamatot a humorális vagy sejtes immunmechanizmusok hatása miatt elnyomják;
• A mikro-környezet összetevői helytelenül kezdenek működni;
• A vérképző folyamatot elősegítő tényezők hiányának kialakulása.
• Az örökletes csontvelő-elégtelenség szindrómákat okozó gének mutációi.

Ebben a betegségben a vérképzésben közvetlenül részt vevő komponensek (B12-vitamin, vas és protoporfirin) tartalma nem csökken, ugyanakkor a vérképző szövet nem tudja felhasználni őket.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Tünetek csontvelő aplasia

A csontvelő aplázia attól függően jelentkezik, hogy a vér melyik sejtes elemét érintette:

• Ha csökken a vörösvértestek szintje, légszomj, általános gyengeség és egyéb vérszegénységi tünetek jelentkeznek;
• Ha a fehérvérsejtek száma csökken, láz jelentkezik, és a szervezet fertőzésekkel szembeni fogékonysága megnő;
• Ha a vérlemezkeszint csökken, hajlamos a vérzéses szindróma, a petechiák és a vérzés kialakulása.

A csontvelő részleges vörösvérsejt-apláziája esetén a vörösvértestek termelésének hirtelen csökkenése, mély retikulocitopénia és izolált normokróm anaemia figyelhető meg.

A betegségnek veleszületett és szerzett formái vannak. A második szerzett primer eritroblasztoftizisz formájában jelentkezik, valamint más betegségekkel együtt járó szindrómaként (ez lehet tüdőrák, hepatitis, leukémia, fertőző mononukleózis vagy tüdőgyulladás, valamint sarlósejtes vérszegénység, mumpsz vagy fekélyes vastagbélgyulladás stb.).

[ 29 ], [ 30 ]

Komplikációk és következmények

A csontvelő aplázia szövődményei a következők:

• Vérszegény kóma, amelyben eszméletvesztés következik be, kómás állapot kialakulása. Nincs reakció semmilyen külső ingerre, mivel az oxigén nem jut be az agyba a szükséges mennyiségben - ez annak köszönhető, hogy a vérben lévő vörösvértestek szintje gyorsan és jelentősen csökken;
• Különböző vérzések (vérzéses szövődmények) kezdődnek. A legrosszabb megoldás ebben az esetben a vérzéses stroke (az agy egy része vérrel ázik, és ennek következtében elhal);
• Fertőzések – mikroorganizmusok (különböző gombák, baktériumok vagy vírusok) fertőző betegségeket okoznak;
• Egyes belső szervek (például a vesék vagy a szív) károsodott funkcionális állapota, különösen egyidejű krónikus patológia esetén.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostics csontvelő aplasia

A csontvelő aplázia diagnosztizálásakor a beteg kórtörténetét és panaszait vizsgálják: mennyi idővel ezelőtt jelentek meg a betegség tünetei, és mivel társítja a beteg a megjelenésüket.

Ezután tisztázzák a beteg élettörténetét:

• Egyidejű krónikus betegségek jelenléte a betegben.
• Örökletes betegségek jelenléte.
• Vannak-e a betegnek káros szokásai?
• Tisztázzák, hogy szedtek-e a közelmúltban, hosszú ideig bármilyen gyógyszert.
• A daganatok jelenléte a betegben.
• Érintkezésbe került különféle mérgező elemekkel?
• Ki volt téve a beteg sugárzásnak vagy más sugárzási tényezőknek?

Ezt követően fizikális vizsgálatot végeznek. Meghatározzák a bőr színét (csontvelő-aplázia esetén sápadtság figyelhető meg), a pulzusszámot (leggyakrabban gyors) és a vérnyomást (alacsony). A nyálkahártyákat és a bőrt vérzések és gennyes hólyagok jelenlétére vizsgálják.

[ 36 ], [ 37 ]

Tesztek

A betegség diagnosztizálása során bizonyos laboratóriumi vizsgálatokat is elvégeznek.

Vérvizsgálatot végeznek - ha a betegnek csontvelő-apláziája van, a hemoglobinszint csökkenését, valamint a vörösvértestek számának csökkenését észlelik. A vér színindexe normális marad. A vérlemezkék és a leukociták száma csökken, emellett a leukociták helyes aránya is felborul, mivel a granulociták tartalma csökken.

Vizeletvizsgálatot is végeznek a vörösvértestek jelenlétének meghatározására a vizeletben - ez a vérzéses szindróma, vagy leukociták és mikroorganizmusok jelenlétének jele, ami a szervezetben a fertőző szövődmények kialakulásának tünete.

Biokémiai vérvizsgálatot is végeznek. Meghatározzák a glükóz, a koleszterin, a húgysav (a szervek egyidejű károsodásának azonosítására), a kreatinin és az elektrolitok (nátrium, kálium és kalcium) szintjét.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Műszeres diagnosztika

A műszeres diagnosztika során a következő eljárásokat végzik.

A csontvelő vizsgálatához csontpunkciót (piercinget, amelynek során a belső tartalmat eltávolítják) végeznek egy csonton, általában a szegycsonton vagy a csípőcsonton. Mikroszkópos vizsgálat segítségével megállapítják a vérképző szövet heggel vagy zsírral való helyettesítését.

Trefin biopszia, amely a csontvelőt és a környező szövetekkel való kapcsolatát vizsgálja. Az eljárás során egy speciális eszközt, a trefint használják, amelynek segítségével csontvelőt vesznek ki a csípőcsontból, a csonthártyából és a csontból.

Elektrokardiográfia, amely lehetővé teszi a szívizom táplálkozásával és a szívritmussal kapcsolatos problémák azonosítását.

Megkülönböztető diagnózis

A differenciáldiagnózist a következő betegségekkel végzik:

• Éjszakai paroxizmális hemoglobinuria;
• Hipoplasztikus anémia (és átmeneti eritroblasztopenia gyermekeknél);
• Hipersplenizmus;
• Mielodiszpláziás szindróma;
• Akut és szőrös sejtes leukémia;
• SKV;
• DIC-szindróma;
• Vérszegénység, amely hypopituitarizmus, pajzsmirigy-alulműködés vagy májbetegség következtében alakul ki.

Kezelés csontvelő aplasia

A betegség etiotropikus kezeléssel (az okára hatva) szinte lehetetlen megszüntetni. A provokáló tényező eltávolítása segíthet (például a gyógyszeres kezelés leállítása, a sugárzóna elhagyása stb.), de ebben az esetben a csontvelő-elhalás aránya csak csökken, de a stabil vérképzés ezzel a módszerrel nem állítható vissza.

Immunszuppresszív kezelést alkalmaznak, ha a transzplantáció nem lehetséges (nincs a beteg számára megfelelő donor). Ebben az esetben a ciklosporin A vagy az antilimfocita globulin csoportba tartozó gyógyszereket alkalmazzák. Néha ezeket együttesen alkalmazzák.

GM-CSF (fehérvérsejtek termelődését serkentő gyógyszerek) alkalmazása. Ezt a kezelést akkor alkalmazzák, ha a fehérvérsejtszám 2x109 g/l alá csökken. Ebben az esetben kortikoszteroid gyógyszerek is alkalmazhatók.

Anabolikus szteroidokat használnak, amelyek serkentik a fehérjeképződést.

A csontvelő aplázia kezelésében a következő módszereket alkalmazzák:

• Vérelemek transzfúziója.

A transzfúziókat mosott vörösvértestekkel (fehérjéktől mentesített donor vörösvértestekkel) végzik - ez a módszer csökkenti a transzfúziós eljárás negatív reakcióinak súlyosságát és számát. Az ilyen transzfúziókat csak akkor végzik el, ha veszély áll fenn a beteg életére. Ezek a következő feltételek:

• a beteg vérszegény kómába esik;
• súlyos vérszegénység (ebben az esetben a hemoglobinszint 70 g/l alá esik).

A donor vérlemezkék transzfúzióját akkor végezzük, ha a beteg vérzést tapasztal, és a vérlemezkék száma egyértelműen csökken.

A vérzéscsillapító terápiát a vérzés kezdetétől függően végzik.

Fertőző szövődmények esetén a következő kezelési módszereket alkalmazzák:

• Antibakteriális kezelés. Ezt orrgarati minták, valamint vizelet- és vérvétel után végzik, hogy megállapítsák, melyik mikroorganizmus okozta a fertőzést, és meghatározzák az antibiotikumokkal szembeni érzékenységét;
• Szisztémás gombaellenes kezelés kötelező;
• helyi antiszeptikus kezelés azokon a területeken, amelyek fertőzés belépési pontjaivá válhatnak (ezek azok a helyek, amelyeken keresztül baktériumok, gombák vagy vírusok jutnak be a szervezetbe). Az ilyen eljárások általában a száj öblítését jelentik különböző gyógyszerek felváltva történő alkalmazásával.

Gyógyszerek

Csontvelő-aplázia esetén kötelező a gyógyszeres kezelés. A leggyakrabban használt gyógyszerek 3 gyógyszercsoportba tartoznak: citosztatikumok (6-merkaptopuril, ciklofoszfamid, metotrexát, ciklosporin A és imurán), immunszuppresszánsok (dexametazon, valamint metilprednizolon) és antibiotikumok (makrolidok, cefalosporinok, klórkinolonok és azalidok). Néha olyan gyógyszerek is alkalmazhatók, amelyek a bélflóra zavarait és a vérnyomásproblémákat korrigálják, enzimgyógyszerek stb.

A metilprednizolont szájon át kell bevenni. Szervátültetés esetén – legfeljebb 0,007 g/nap dózisban.

A gyógyszer mellékhatásai: víz és nátrium visszamaradhat a szervezetben, vérnyomás-emelkedés, káliumvesztés léphet fel, csontritkulás, izomgyengeség, gyógyszer okozta gyomorhurut; csökkenhet a különféle fertőzésekkel szembeni ellenálló képesség; a mellékvese-működés elnyomása, egyes mentális zavarok, menstruációs ciklus problémák.

A gyógyszer ellenjavallt súlyos magas vérnyomás esetén; 3. stádiumú keringési elégtelenség, valamint terhesség és akut szívbelhártya-gyulladás, valamint nephritis, különféle pszichózisok, csontritkulás, nyombél- vagy gyomorfekély; nemrégiben végzett műtét után; tuberkulózis, szifilisz aktív stádiumában; időseknél, valamint 12 év alatti gyermekeknél.

A metilprednizolont óvatosan kell felírni cukorbetegség esetén, csak abszolút indikációk esetén, vagy inzulinrezisztens betegek kezelésére, magas inzulinellenes antitest titerrel. Tuberkulózis vagy fertőző betegségek esetén a gyógyszer csak antibiotikumokkal vagy tuberkulózis elleni gyógyszerekkel kombinálva alkalmazható.

Imuran - az első napon legfeljebb 5 mg/testtömegkg/nap adag alkalmazható (2-3 adagban kell bevenni), de az adagolás általában az immunszuppresszív kezelési módtól függ. A fenntartó adag nagysága napi 1-4 mg/testtömegkg. A beteg szervezetének toleranciájától és klinikai állapotától függően határozzák meg. A vizsgálatok azt mutatják, hogy az Imuran-kezelést hosszú ideig kell végezni, még kis adagok alkalmazásával is.

A túladagolás torokfekélyt, vérzést és véraláfutást, valamint fertőzéseket okozhat. Ezek a tünetek krónikus túladagolás esetén gyakoribbak.

Mellékhatások – csontvelő-átültetés után az azatioprinnal és más immunszuppresszánsokkal kombinált kezelésben részesülő betegek gyakran bakteriális, gombás vagy vírusfertőzéseket tapasztalnak. Egyéb mellékhatások közé tartozik az aritmia, a meningizmus jelei, fejfájás, az ajkak és a száj elváltozásai, paresztézia stb.

A ciklosporin A-t intravénásan adják be - a napi adagot 2 részre osztják, és 2-6 órával előtte adják be. Kezdő napi adagként 3-5 mg/kg elegendő. Az intravénás adagolás optimális csontvelő-átültetésen átesett betegek kezelésében. A transzplantáció előtt (a műtét előtt egyszer 4-12 órával) a beteg szájon át 10-15 mg/kg adagot kap, majd a következő 1-2 hétben ugyanezt a napi adagot alkalmazzák. Később az adagot a szokásos fenntartó adagra csökkentik (kb. 2-6 mg/kg).

A túladagolás tünetei közé tartozik az álmosság, súlyos hányás, tachycardia, fejfájás és súlyos veseelégtelenség kialakulása.

Ciklosporin szedése esetén a következő óvintézkedéseket kell betartani. A terápiát kórházban kell végezni, olyan orvosoknak, akik nagy tapasztalattal rendelkeznek immunszuppresszánsokkal kezelt betegek kezelésében. Nem szabad elfelejteni, hogy a ciklosporin szedése következtében fokozódik a rosszindulatú limfoproliferatív daganatok kialakulásának hajlama. Ezért a szedés megkezdése előtt el kell dönteni, hogy a kezelés pozitív hatása igazolja-e az összes kapcsolódó kockázatot. Terhesség alatt a gyógyszer csak szigorú javallatok esetén alkalmazható. Mivel intravénás adagolás esetén fennáll az anafilaktoid reakciók kockázata, profilaxis céljából antihisztaminokat kell szedni, és a beteget a lehető leggyorsabban át kell térni a gyógyszer orális adagolására.

Vitaminok

Vérzés esetén a hemoterápia mellett 10%-os kalcium-klorid-oldatot (szájon át) kell bevenni, valamint K-vitamint (napi 15-20 mg). Ezenkívül nagy mennyiségben (0,5-1 g/nap) aszkorbinsavat és P-vitamint (napi 0,15-0,3 g/nap dózisban) kell felírni. Nagy dózisban (maximum 200 mg/nap) folsavat, valamint B6-vitamint, lehetőleg injekció formájában (napi 50 mg piridoxin) kell szedni.

Fizioterápiás kezelés

A csontvelő aktiválásához fizioterápiát alkalmaznak - a sípcsont vagy a szegycsont területén lévő csőcsontok diatermiáját. Az eljárást minden nap 20 percig kell elvégezni. Meg kell jegyezni, hogy ez a lehetőség csak akkor lehetséges, ha nincs kifejezett vérzés.

Sebészeti kezelés

Súlyos aplázia esetén csontvelő-átültetést végeznek. Az ilyen műtét hatékonysága megnő, ha a beteg fiatal, és kevés (legfeljebb 10) donorvér-transzfúzión esett át.

Ez a kezelés magában foglalja a csontvelő kivonását a donorból, majd annak beültetését a recipiensbe. Az őssejt-szuszpenzió beadása előtt citosztatikumokkal kezelik.

A transzplantáció után a beteg hosszú immunszuppresszív kezelésen esik át, amely szükséges a transzplantátum esetleges kilökődésének megakadályozásához, valamint más negatív immunreakciók megelőzéséhez.

Megelőzés

A csontvelő-aplázia elsődleges megelőző intézkedései a következők: meg kell akadályozni a külső negatív tényezők testre gyakorolt hatását. Ehhez be kell tartani a biztonsági előírásokat, amikor festékekkel vagy ionizáló sugárzás forrásai lehetnek, valamint ellenőrizni kell a gyógyszerek használatának folyamatát.

A másodlagos megelőzés, amely egy már kialakult betegségben szenvedő személy állapotának esetleges romlásának megakadályozásához vagy a visszaesés megelőzéséhez szükséges, a következő intézkedésekből áll:

• Ambuláns megfigyelés. A megfigyelést akkor is folytatni kell, ha a beteg a felépülés jeleit mutatja;
• Hosszú távú támogató gyógyszeres terápia.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Előrejelzés

A csontvelő aplázia prognózisa általában kedvezőtlen - ha nem időben kezdik meg a kezelést, a beteg az esetek 90%-ában meghal.

A donor csontvelő-átültetésnek köszönhetően 10 betegből 9 több mint 5 évig élhet. Ezért ezt a módszert tekintik a leghatékonyabb kezelési módnak.

Néha nem lehetséges a transzplantáció elvégzése, de a modern gyógyszeres terápia is eredményt hozhat. A betegek körülbelül fele több mint 5 évig élhet ennek köszönhetően. De a legtöbb esetben azok a betegek élnek túl, akik legfeljebb 40 éves korukban betegedtek meg.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

A csontvelő aplázia tanulmányozásával kapcsolatos hiteles könyvek és tanulmányok listája

1. Könyv: "Aplasztikus anémia: Kórélettan és kezelés" Szerző: Hubert Schrezenmeier és Andrea Bacigalupo Év: 2009
2. Könyv: „Aplasztikus anémia és egyéb csontvelő-elégtelenség szindrómák” Szerző: Neal S. Young és Colin G. Steward Év: 2018
3. Tanulmány: „Gyermekeknél szerzett aplasztikus anémia diagnosztizálása és kezelése” Szerzők: Monica Bessler és Blanche P. Alter Év: 2016
4. Tanulmány: „Aplasztikus anémia: Patogenezis, diagnózis és kezelés” Szerző: Jaroslaw P. Maciejewski és Neal S. Young Év: 2018
5. Könyv: "Aplasztikus anémia" Szerző: John W. Adamson Év: 2009