A cikk orvosi szakértője
Új kiadványok
Cytomegalovírusos hepatitis
Utolsó ellenőrzés: 05.07.2025
Minden iLive-tartalmat orvosi szempontból felülvizsgáltak vagy tényszerűen ellenőriznek, hogy a lehető legtöbb tényszerű pontosságot biztosítsák.
Szigorú beszerzési iránymutatásunk van, és csak a jó hírű média oldalakhoz, az akadémiai kutatóintézetekhez és, ha lehetséges, orvosilag felülvizsgált tanulmányokhoz kapcsolódik. Ne feledje, hogy a zárójelben ([1], [2] stb.) Szereplő számok ezekre a tanulmányokra kattintható linkek.
Ha úgy érzi, hogy a tartalom bármely pontatlan, elavult vagy más módon megkérdőjelezhető, jelölje ki, és nyomja meg a Ctrl + Enter billentyűt.
Járványtan
A CMV-fertőzés széles körben elterjedt. A felnőttek 70-80%-ának van vírusneutralizáló antitestje a vérében. A vírus a terhes nők 4-5%-ánál ürül ki a vizelettel, a méhnyakrákban a nők 10%-ánál, az anyatejben pedig a szoptató anyák 5-15%-ánál mutatható ki. A különböző okokból elhunyt újszülöttek körében 5-15%-nál észlelhetők generalizált CMV-fertőzés jelei. A citomegalovírus hepatitis a vírusos etiológiájú akut ikterikus hepatitisz etiológiai szerkezetének 1%-át teszi ki. A citomegalovírus hepatitis prevalenciáját azonban összességében a mai napig nem vizsgálták.
A CMV-fertőzés forrása kizárólag személy, beteg személy vagy vírushordozó. Az átvitel érintkezéssel, ritkábban levegőben lévő cseppek és enterálisan történik. Ezenkívül a fertőzés parenterálisan is előfordulhat, beleértve a vérátömlesztést is. Ez az átviteli út nyilvánvalóan gyakoribb, mint általában hiszik, amit a citomegalovírus gyakori kimutatása is megerősít a donorokban (akár 60%). A fertőzés transzplacentális útját megbízhatóan bizonyították. A magzat fertőzése az anyától - a vírus hordozójától - származik. A fertőzés közvetlenül a méhlepényen keresztül vagy a szülés során terjed, a gyermek szülőcsatornán való áthaladása során. Az újszülöttek anyatejjel fertőződhetnek meg.
A citomegalovírus hepatitiszben a fertőzés domináns útja nyilvánvalóan parenterális és perinatális, amikor a citomegalovírus közvetlenül a véráramba jut, megkerülve a beteg nyirokrendszerét.
Okoz citomegalovírusos hepatitis
A Herpesviridae családba tartozó citomegalovírust 1956-ban izolálta M. Smith. A modern osztályozás szerint 5-ös típusú humán herpeszvírusnak (HHV5) nevezik. Jelenleg két szerotípusa ismert a citomegalovírusnak. Morfológiailag hasonló a herpes simplex vírushoz. A virion DNS-t tartalmaz, átmérője 120-140 nm, és jól tenyészthető emberi embrió fibroblaszt kultúrában. A vírus szobahőmérsékleten jól konzerválódik, érzékeny az éterre és a fertőtlenítőszerekre. Gyenge interferonogén hatással rendelkezik. A citomegalovírus kizárólag emberben okoz betegséget. A magzat és az újszülött különösen érzékeny a vírusra.
Kórokozók
Pathogenezis
A citomegalovírus hepatitisz patogenezise még mindig nem tisztázott. Hagyományosan úgy vélik, hogy a CMV elsősorban az epevezetékeket érinti a kolesztatikus hepatitisz kialakulásával. Azonban a CMV közvetlen citopatogén hatása a máj parenchymájára is megengedett. Egyesek a citomegalovírust kétségtelenül májtróp ágensnek tartják. Ebben az esetben a májkárosodás mind veleszületett, mind szerzett CMV-fertőzés esetén megfigyelhető.
A citomegalovírus hepatitiszben a hepatociták izolált károsodásának kialakulásában fontos szerepet játszhat a kórokozó közvetlen vérbe jutása (a fertőzés parenterális mechanizmusa). Ebben az esetben a vírus nem jut be a nyirokrendszerbe, és így a regionális nyirokcsomókba sem, sőt, nem is szaporodik ott. A kórokozó azonnal megjelenik az általános véráramban, ahonnan bejut a máj parenchymájába. A patogenetikai lánc ezen fázisát hagyományosan parenchymás diffúziónak nevezhetjük. Ebben az esetben a vírus azonnal behatolhat a hepatocitákba, ahol megtalálja a szaporodás feltételeit.
Az izolált citomegalovírus hepatitisz patogenezisében nem zárható ki a különböző citomegalovírus genotípusok szerepe, valamint a fogékony egyén 6. kromoszómáján található fő hisztokompatibilitási komplex (HLA rendszer) jelöltgénjeinek polimorfizmusa.
Patomorfológia
Az egészséges felnőttek akut citomegalovírus hepatitisének morfológiai változásait az intralobuláris granulómák és a mononukleáris sejtek sinusoidális beszűrődésének kombinációja, valamint a periportális gyulladás jellemzi. A hepatocita-nekrózis enyhe lehet.
Krónikus citomegalovírus hepatitiszben szenvedő, legyengült immunrendszerű (veseátültetésen átesett) felnőtteknél periportális és perisinusoidális fibrózis, vegyes sejtes infiltráció, hepatocita-ballonozás és epeúti elzáródások jelei figyelhetők meg. A betegség legkorábbi stádiumában a májban a citomegalovírus antigéneket a vírus hematogén terjedése következtében a sinusoidális sejtekben észlelik. A hepatocitákban nekrotikus, disztrófiás elváltozások, limfocitás infiltráció, Kupffer-sejtek aktivációja figyelhető meg, míg a specifikus sejttranszformáció ritka. A citomegalovírus hepatitiszt ezeknél a betegeknél epeúti szindróma és epevezeték-eltűnési szindróma kíséri. Ebben az esetben pp65 antigénémia és CMV DNS detektálható a hepatocitákban, és májcirrózis jelei is megfigyelhetők.
A vírusos hepatitiszre jellemző klasszikus elváltozásokon túl a citomegalovírus okozta májkárosodásban szenvedő betegeknél neutrofil polimorfonukleáris leukociták kis aggregátumai is előfordulhatnak, amelyek gyakran a fertőzött hepatocita körül helyezkednek el, intranukleáris CMV-zárványokkal. Az immunhisztokémiai módszerek kimutatták, hogy a klasszikus intranukleáris CMV-zárványok nélküli sejtek citoplazmájának bazofil szemcsézettségét a citomegalovírus anyag jelenléte okozza. Így nemcsak a vírus intranukleáris zárványai, hanem a citoplazma bazofil szemcsézettsége is a CMV-hepatitisz jellegzetes jele.
Általánosságban elmondható, hogy immunhiányos betegeknél a CMV-fertőzés kifejezettebb citopatogén hatással bír, és a hepatociták kiterjedtebb lízisét okozza, mint az immunkompetens CMV-hepatitisben szenvedő betegeknél.
A veleszületett CMV-hepatitisben szenvedő gyermekek májszövetének morfológiai változásait a hepatociták óriássejtes transzformációja, epeúti elzáródása, portális fibrózis, az epevezeték hámjának proliferációja, fulmináns formák esetén pedig masszív májnekrózis jellemzi.
Tünetek citomegalovírusos hepatitis
A citomegalovírus hepatitisz akut és krónikus lefolyású lehet.
[ 23 ]
Akut szerzett citomegalovírus hepatitis
A szerzett akut CMV-hepatitisz gyermekeknél, serdülőknél és fiatal felnőtteknél a fertőző mononukleózis tünetegyüttesén belül diagnosztizálható. Bizonyos esetekben azonban izolált májkárosodás figyelhető meg. Ebben az esetben a betegség anicterikus, enyhe, közepes vagy súlyos formában jelentkezik. Izolált esetekben fulmináns hepatitis alakulhat ki.
A CMV hepatitisz lappangási ideje nem pontosan meghatározott. Feltehetően 2-3 hónap.
Preikterikus időszak. Az akut CMV-hepatitisz klinikai tünetei és laboratóriumi paraméterei alapvetően nem különböznek más etiológiájú vírusos hepatitiszétől. A betegség fokozatosan kezdődik. A betegek étvágytalanságot, gyengeséget, fejfájást, hasi fájdalmat tapasztalnak. Egyes esetekben a testhőmérséklet 38 °C-ra emelkedik,
Az akut CMV hepatitis A preikterikus periódusának időtartama általában 3-7 nap.
A preikterikus időszak klinikai tünetei hiányozhatnak. Ilyen esetekben a citomegalovírus hepatitisz manifeszt kezdeti formája sárgaság megjelenésével debütál.
Sárgaság időszaka. A sárgaság megjelenése utáni betegeknél a sárgaság előtti időszakban megfigyelt mérgezési tünetek továbbra is fennállnak, vagy akár fokozódnak.
Az akut citomegalovírus hepatitisz klinikai és laboratóriumi tünetei alapvetően nem különböznek más etiológiájú vírusos hepatitisz tüneteitől.
Az akut citomegalovírus hepatitiszben az ikterikus periódus időtartama 13-28 nap.
A betegség posztikterikus időszakát a beteg jólétének normalizálódása, a máj és a lép méretének csökkenése, valamint az enzimaktivitás jelentős csökkenése jellemzi.
Krónikus citomegalovírus hepatitis
A krónikus citomegalovírus hepatitis leggyakrabban immunhiányos betegeknél alakul ki (HIV-fertőzöttek, immunszuppresszív terápiában részesülők, májátültetésen átesettek stb.). Így a citomegalovírus graft károsodása a különböző okokból (autoimmun májbetegségek, vírusos hepatitisz stb.) májátültetésen átesett betegek 11-28,5%-ánál figyelhető meg. A CMV DNS-t a májtranszplantált betegek 20%-ának hepatocitáiban detektálják, a hepatitisz klinikai, biokémiai és szövettani képével.
Azonban krónikus citomegalovírus hepatitisz kialakulása immunkompetens gyermekeknél és felnőtteknél is lehetséges. Ebben az esetben a krónikus hepatitisz kialakulhat elsődleges krónikus folyamatként vagy kezdeti manifeszt citomegalovírus hepatitisz következtében.
A szerzett krónikus CMV-hepatitisben szenvedő betegek klinikai és laboratóriumi paraméterei alapvetően nem különböznek más etiológiájú krónikus vírusos hepatitiszben megfigyeltektől.
A szerzett krónikus CMV-hepatitisben szenvedő betegeknél a folyamat alacsony és közepes aktivitása dominál. Az esetek közel 3/4-ében közepes és súlyos májfibrózist diagnosztizálnak.
A remissziós időszak alatt a szerzett krónikus CMV-hepatitisben szenvedő betegeknél a mérgezés tünetei gyakorlatilag hiányoznak. A legtöbb betegnél az extrahepatikus manifesztációk eltűnnek. A máj és a lép mérete csökken, de teljes normalizálódásuk nem figyelhető meg. A máj széle általában legfeljebb 1-2 cm-rel nyúlik ki a bordaív alól. A lépet a bordaív széle alatt kevesebb mint 1 cm-rel tapintható. A vérszérum enzimaktivitása nem haladja meg a normál értékeket.
A szerzett citomegalovírus hepatitisz klinikai tünetei megfelelnek a változó súlyosságú akut és krónikus vírushepatitisz tüneteinek. A szerzett krónikus citomegalovírus hepatitisz eseteinek 3/4-ében közepes és súlyos májfibrózist diagnosztizálnak.
[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]
Veleszületett citomegalovírus hepatitisz
A veleszületett CMV-fertőzés előfordulhat mind generalizált formában, számos szerv és rendszer károsodásával, mind lokalizált formában, beleértve a májat is. A májkárosodás jellemző a veleszületett CMV-fertőzésre, és a betegek 40-63,3%-ánál fordul elő. A májban bekövetkező változások közé tartozik a krónikus hepatitis, cirrózis, epeúti gyulladás, intralobuláris epeúti elváltozás. Az extrahepatikus epeutak károsodását, a gyulladástól az atresiáig, rögzítik. A mai napig a citomegalovírus szerepe az extrahepatikus epeutak károsodásának (atresia, ciszták) kialakulásában továbbra sem tisztázott.
A veleszületett citomegalovírus hepatitiszt főként az élet első hónapjaiban élő gyermekeknél regisztrálják, vagy anicterikus formában, hepato-splenomegaliával és biokémiai aktivitással, vagy icterikus formában, sárgasággal, sötét vizelettel, hepatosplenomegaliával, hipertranszaminaszémiával, emelkedett alkalikus foszfatáz- és GGT-szinttel, a betegek felében májcirrózis kialakulásával jár. Ugyanakkor a veleszületett citomegalovírus hepatitis akut és elhúzódó formában is jelentkezhet egy- vagy kéthullámú sárgasággal, enyhe mérgezési tünetekkel, a hepatocelluláris enzimek aktivitásának 2-3-szoros növekedésével, kolesztatikus szindrómával (a betegek 1/3-ánál), ritkán krónikus lefolyású, amely ezekben az esetekben primer krónikus folyamatként alakul ki, sárgaság nélkül, mérsékelt vagy magas kóros aktivitással.
[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]
Veleszületett primer krónikus citomegalovírus hepatitis
A veleszületett krónikus CMV-hepatitisben szenvedő gyermekek körében a májban a kóros folyamat minimális aktivitását az esetek 1/4-ében, alacsony aktivitást az esetek 1/3-ában, mérsékelt aktivitást pedig a betegek 1/3-ában diagnosztizálják.
A folyamat kifejezett fibrózis-generáló irányú. A betegek 1/3-ánál súlyos fibrózist, 1/3-ánál májcirrózis jeleit diagnosztizálják.
A veleszületett krónikus CMV-hepatitisz klinikai tünetei és laboratóriumi paraméterei nem különböznek alapvetően más etiológiájú vírusos hepatitisztől.
A remissziós időszak alatt a veleszületett krónikus CMV-hepatitisben szenvedő betegeknél a mérgezés tünetei gyakorlatilag hiányoznak. A legtöbb gyermeknél az extrahepatikus manifesztációk eltűnnek. A máj és a lép mérete csökken, de teljes normalizálódásuk nem figyelhető meg. A máj széle általában legfeljebb 1-2 cm-rel nyúlik ki a bordaív alól. A lép a legtöbb splenomegaliás betegnél a bordaív széle alatt kevesebb mint 1 cm-rel tapintható. A vérszérum enzimaktivitása nem haladja meg a normál értékeket.
Citomegalovírus hepatitis májátültetett betegeknél
A citomegalovírus hepatitisz a CMV-fertőzés leggyakoribb megnyilvánulása az immunszuppresszív terápia hátterében. Ilyen esetekben a citomegalovírus hepatitisz diagnózisát májbiopszia eredményei alapján állítják fel, és víruskultúra, ppb5 antigén, PCR és immunhisztokémia módszerével igazolják. A CMV-hepatitisben szenvedő betegek többségénél izolált májkárosodás alakul ki, és csak néhány betegnél alakul ki generalizált CMV-fertőzés. A betegeknek intravénás ganciklovirt írnak fel. AIDS esetén a citomegalovírus hepatitiszt a betegek 3-5%-ánál figyelik meg.
Orthotopikus májátültetésen átesett betegeknél és AIDS-ben szenvedőknél előfordulhat a citomegalovírus etiológiájú extrahepatikus epevezetékek szűkületeinek kialakulása, amit a B vírus kimutatása az epevezetékek hámjában megerősít. A donor és a recipiens májának citomegalovírussal való fertőzése a transzplantáció előtt a transzplantátum kilökődését elősegítő tényezőnek tekinthető.
[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]
A citomegalovírus hepatitis lefolyása
A betegség lefolyása lehet akut (35%), és 1-3 hónapon belül a máj funkcionális állapotának teljes helyreállításával végződhet. A betegek 65%-ánál a manifeszt citomegalovírus hepatitisz következtében a betegség krónikussá válik.
Hol fáj?
Diagnostics citomegalovírusos hepatitis
A citomegalovírus hepatitiszt klinikai, biokémiai és szerológiai adatok kombinációja alapján diagnosztizálják. A betegség általában asztenodiszpepsziás tünetekkel kezdődik: rossz közérzet, gyengeség, étvágytalanság, amelyet a máj méretének növekedése és hiperfermentémia kísér. A beteg kórtörténete a jelenlegi betegség előtt 2-3 hónappal parenterális manipulációkra utalhat, a vérszérumban nincsenek hepatitisz A, B, C, U, G stb. vírus markerek.
Fontos figyelembe venni, hogy a citomegalovírus hepatitiszt kifejezett citolízis szindróma jellemzi. Ennek indikációjára széles körben alkalmazzák az aminotranszferáz aktivitás (ALT, AST) és az LDH frakciók (LDH-4, LDH-5) meghatározását. A májsejt enzimek fokozott aktivitása jellemző az akut hepatitiszre és a krónikus citomegalovírus hepatitisz súlyosbodási stádiumára. A májsejt enzimek aktivitásának növekedésének mértéke a citomegalovírus hepatitisz különböző formáiban megfelel más etiológiájú vírusos hepatitiszben megfigyeltnek.
Sárgaság jelenlétében fontos meghatározni a teljes bilirubin szintjét, valamint a konjugált és nem konjugált frakciók arányát.
A májban zajló gyulladásos folyamat aktivitását bizonyos mértékig tükrözi a vérszérum fehérjespektruma. A legtöbb esetben a krónikus CMV-hepatitisben szenvedő betegek vérszérumában a teljes fehérjeszint normális - 65-80 g/l. Magas aktivitású krónikus CMV-hepatitisben szenvedő betegeknél diszproteinémia alakul ki az albuminszint csökkenése és a γ-globulusok és nóvák arányának növekedése miatt. A diszproteinémia jellege mérsékelt, és csak egyes betegeknél éri el a jelentős kifejeződést, amikor az albuminszint 45% alá esik, és a γ-globulin szintje meghaladja a 25%-ot.
A krónikus citomegalovírus hepatitisz súlyosbodása során a fehérjeszintetikus funkció csökkenése annál jelentősebb, minél súlyosabb a májban zajló gyulladásos folyamat. A krónikus hepatitiszben szenvedő betegeknél különböző fokú véralvadási rendszer zavarai (hipokoaguláció) alakulnak ki, főként a máj szintetikus funkciójának csökkenése miatt.
Az akut és krónikus CMV-hepatitisben a máj ultrahangképe nem különbözik más etiológiájú vírusos hepatitiszétől.
A Doppler ultrahang módszerét a portális véna rendszerében lévő véráramlás és a portokavális anasztomózisok jelenlétének meghatározására használják, amely lehetővé teszi a portális hipertónia diagnosztizálását, beleértve a citomegalovírus etiológiájú májcirrózisban szenvedő betegeket is.
A morfológiai vizsgálatok lehetővé teszik a májban zajló kóros folyamat természetének, irányának objektív értékelését, és a terápia hatékonyságának egyik kötelező kritériumaként is szolgálnak.
A punkciós biopszia eredményei döntő differenciáldiagnosztikai értékkel bírhatnak. Megfelelő méretű májpunkció esetén a kapott morfológiai információk döntő fontosságúak a krónikus hepatitisz aktivitásának, fibrózis mértékének felmérésében és a terápiás taktika kiválasztásában.
Mit kell vizsgálni?
Hogyan kell megvizsgálni?
Milyen tesztekre van szükség?
Ki kapcsolódni?
Kezelés citomegalovírusos hepatitis
A ganciklovirt és a rekombináns interferon A készítményeket citomegalovírus hepatitisz kezelésére használják.
Az alábbiakban egy klinikai vizsgálat eredményeit ismertetjük, amelyben 85, krónikus citomegalovírus hepatitisz miatt Viferon-terápiában részesülő gyermeket kezeltek. Közülük 31 gyermeknél szerzett, 54-nél pedig veleszületett CMV-hepatitisz állt fenn. 49 gyermeknél a veleszületett citomegalovírus hepatitiszt az epeutak károsodása (44 gyermeknél atresia és 5 gyermeknél epeúti ciszták), öt gyermeknél pedig a központi idegrendszer károsodása kísérte.
A megfigyelt betegek között 47 fiú és 38 lány volt. 55 gyermek 1 év alatti, 23 1-3 éves, 7 pedig 3 év feletti volt.
Krónikus vírusos hepatitisz esetén 45 gyermek kapott Viferon monoterápiát végbélkúpokban, 31 gyermek Viferont intravénás immunglobulinokkal kombinálva, 9 gyermek pedig Viferonból és ganciklovirból álló kombinációs terápiát. Az interferon adagja 5 millió/m2 , hetente 3 alkalommal.
A kezelés időtartama 67 betegnél 6 hónap, 11 betegnél 9 hónap, 7 gyermeknél pedig 12 hónap volt. Az interferon-terápia hatékonyságának kritériumait az EUROHEP konszenzus szerint határozták meg.
A kontrollcsoport 43 gyermekből állt. 29 veleszületett és 14 krónikus citomegalovírus eredetű hepatitisben szenvedő beteg vett részt benne. Ezek a gyermekek alapterápiát kaptak, amely csak cholereticumot, vitaminkészítményeket és májvédőket tartalmazott.
A klinikai és biokémiai monitorozás mellett a citomegalovírus replikációs aktivitását a betegség lefolyása során is ellenőrizték.
A krónikus CMV-hepatitisben szenvedő gyermekek azon aránya, akik teljes remissziót értek el a viferon-terápia hátterében, alacsony volt, és nem érte el a 20%-ot. Azonban a valamennyi remissziót elérő gyermekek együttes csoportja a kezelt gyermekek teljes számának 78,8%-át tette ki. Ugyanakkor a betegek közel 1/4-énél nem volt remisszió. Azt is meg kell jegyezni, hogy a kontrollcsoportban egyetlen gyermeknél sem alakult ki spontán remisszió ugyanebben az időkereten belül.
A viferon-terápia hatékonyságának összehasonlító elemzése veleszületett és szerzett CMV-hepatitisben szenvedő gyermekeknél kimutatta, hogy a viferon-terápia hátterében nem találtak megbízható különbségeket a remisszió kialakulásának százalékos arányában. A p-értékek p>0,05 és p>0,2 között voltak.
A citomegalovírus hepatitisz remissziójának gyakoriságának a kezelési rendtől való függéséről szóló kérdés megválaszolásához 3 csoportot azonosítottak. Az elsőbe azok a betegek tartoztak, akik Viferon monoterápiában részesültek, a másodikba azok a gyermekek, akik Viferont kaptak intravénás immunglobulinokkal kombinálva, a harmadikba pedig azok, akik Viferon és ganciklovir kombinált terápiában részesültek.
A különböző csoportokba tartozó betegek kezelési eredményeiben nem találtak szignifikáns különbséget. Csak a citolízis súlyosságának csökkenésére utaló tendenciát figyeltek meg a Viferonnal és intravénás immunglobulinokkal kombinált kezelésben részesülő gyermekeknél. A p-értékek p>0,05 és p>0,1 között voltak.
Hasonló mintázat figyelhető meg a CMV replikációs aktivitásának krónikus citomegalovírus hepatitiszben történő vizsgálatakor is olyan gyermekeknél, akik különböző kezelési rendeket kaptak. A CMV DNS kimutatásának gyakorisága a dinamikus megfigyelés során gyakorlatilag azonos volt mindhárom csoportban lévő gyermekeknél. A Viferonnal intravénás immunglobulinokkal kombinálva kezelt betegeknél csak kissé alacsonyabb CMV replikációs aktivitást figyeltek meg. A p-értékek p>0,05 és p>0,2 között voltak.
További információ a kezelésről
Megelőzés
A CMV-fertőzés specifikus megelőzését még nem fejlesztették ki. Jelenleg folyamatban van a vakcina létrehozására irányuló kísérleti munka.
A fertőzés gócpontjaiban nem hajtanak végre járványellenes intézkedéseket. Tekintettel a parenterális fertőzési mechanizmus potenciális szerepére a citomegalovírus hepatitisz kialakulásában, különösen fontosnak tűnnek a parenterális, beleértve a transzfúziót is, fertőzés minden lehetőségének elnyomására irányuló intézkedések. Az eldobható tűk használata, a sebészeti eszközök sterilizálására vonatkozó szabályok betartása teljes mértékben megelőzheti a fertőzést a parenterális manipulációk során.
A citomegalovírus fertőzés megelőzése érdekében a vér és összetevőinek transzfúziója során el kell dönteni a donor vér CMV DNS-vizsgálatáról.