A diffúz toxikus golyva diagnózisa

Kellően kifejezett klinikai tünetek esetén a diffúz toxikus golyva diagnózisa kétségtelen. A laboratóriumi vizsgálatok segítenek a helyes és időben történő diagnózis felállításában. A diffúz toxikus golyvát a pajzsmirigyhormonok bazális szintjének emelkedése és a _TSH csökkenése jellemzi. Általában a T3 bazális szintjenagyobb mértékben emelkedik, mint a _T4 szintje.Előfordulnak a betegség olyan formái, amikor a T3 szint _magasabb, és a tiroxin teljes és szabad szintje a normál tartományon belül van.

Kétes esetekben, amikor a T3 _és T4 szintje enyhén _emelkedett, és fennáll a tireotoxikózis gyanúja, hasznos rifatiroin (TRH) tesztet végezni. A TSH emelkedésének hiánya a TRH bevezetésével megerősíti a diffúz toxikus golyva diagnózisát.

A diffúz toxikus golyvában a TSH bazális szintjének emelkedését azokban a ritka esetekben észlelik, amikor a hyperthyreosis oka TSH-termelő agyalapi mirigy adenoma. Ebben az esetben a megnövekedett T3_és T4 szint hátterében _magas TSH-szintet fognak meghatározni.

A diffúz toxikus golyva diagnosztizálásakor nagy jelentőséggel bír a tireoglobulin elleni antitestek titerének és a mikroszomális frakciónak a meghatározása.

Kifejlesztettek egy indirekt immunfluoreszcens módszert a pajzsmirigy-ellenes antitestek meghatározására, amellyel négyféle pajzsmirigy-ellenes antitest (mikroszomális antigén, tireoglobulin, nukleáris antigének és a második kolloid antigén elleni antitestek) kimutatható diffúz toxikus golyvában szenvedő betegek vérében. SL Vnotchenko és GF Aleksandrova munkájukban kimutatták, hogy a klasszikus pajzsmirigy-ellenes antitestek a pajzsmirigyben zajló kóros folyamat markerei.

A pajzsmirigy-stimuláló immunglobulinok (TSI) aktivitását biológiai módszerrel határozzák meg, amely az emberi pajzsmirigy cAMP-szakaszainak növekedésén alapul.

A biológiai módszer mellett a TSH kötődését gátló immunglobulinok meghatározására szolgáló módszert is alkalmazzák. A legmegbízhatóbb információt a vér TSH-szintjének egyidejű meghatározásával kombinálva adja. Amint azt a vizsgálatok kimutatták, a TSI-ket a kezeletlen, diffúz toxikus golyvában szenvedő betegek 80-90%-ában észlelik. Százalékos tartalmuk értéke nem határozza meg a tireotoxikózis súlyosságát, nem korrelál a pajzsmirigyhormonok szintjével, de kritériumként szolgálhat a gyógyszeres terápia időtartamára vonatkozóan. A kezelés abbahagyása 35/o feletti pajzsmirigy-stimuláló immunglobulin-szint esetén a betegség kiújulásához vezet. A tireosztatikus terápiában részesülő betegeknek a terápia kezdetén és a gyógyszer fenntartó dózisának várható leállítása előtt meg kell határozniuk a TSI-szintet. Hosszú távú emelkedett szint esetén a betegeket célszerű sebészeti kezelésre utalni. A magas TSI-mutató fenntartása a betegség kiújulásának kockázati tényezője. A tireotoxikózis megfelelő kezelése után tireosztatikus gyógyszerekkel vagy radioaktív jóddal a betegek felénél csökken a TSI titer, a pajzsmirigy szubtotális reszekciója után pedig 83%-nál. Tekintettel a TSI transzplacentális penetrációjára, a mutató meghatározása diagnosztikai értékkel bírhat terhes nőknél a veleszületett hyperthyreosis kockázatának meghatározásában.

Az utóbbi években a pajzsmirigyfunkció radioizotópos vizsgálatát sokkal ritkábban alkalmazzák, mivel lehetőség van a pajzsmirigyhormonok és a TSH szintjének meghatározására. A módszer a pajzsmirigy szelektív jódfelhalmozódási képességén alapul. Működését a jód felszívódásának sebessége, maximális felhalmozódása és az aktivitás csökkenésének sebessége alapján értékelik. A radioaktív jódot ( ^131I ) szájon át, éhgyomorra adják be, 1 μCi indikátordózisban. Az aktivitás 2 és 4 óra elteltével történő meghatározása a felszívódás sebességét, 24-48 óra elteltével a maximális felhalmozódást, 72 óra elteltével pedig a csökkenés sebességét mutatja.

I felszívódása pajzsmirigy-diszfunkcióban, %

Meghatározási idő, óra	Az oszcilláció normája	Enyhe pajzsmirigy-túlműködés	Súlyos pajzsmirigy-túlműködés	Euthyroid golyva	Pajzsmirigy-alulműködés
2 4 24	4.6-13 5.3-22 10,0-34	11-37 14.3-40 25-57	15-69 30-75 31-80	4.4-19 7.3-27 11-37	1-5.8 1-5.6 0,6-9

Egészséges egyéneknél a radioaktív jód maximális felvétele 24-72 óra elteltével következik be, és az indikátordózis 20-40%-át teszi ki. Hyperthyreosis esetén a felvételi értékek általában a pajzsmirigy-aktivitás mértékétől függően emelkednek, 24 óra elteltével több mint 40%-kal. Hypothyreosis esetén a ^131I felvétele általában nem haladja meg az indikátordózis 15%-át. A teszt eredményeinek értékelésekor nem szabad elfelejteni, hogy számos gyógyszer különböző mértékben csökkentheti a pajzsmirigy ^131I felvételét (szalicilátok, bromidok, pajzsmirigy-gátlók, jódtartalmú vegyületek, például enteroseptol, mixáz, valokordin, egyes antibiotikumok, szulfonamidok, higanydiuretikumok, rauwolfia-származékok, ösztrogének, glükokortikoidok, adrenalin, számos hipoglikémiás gyógyszer). A radiokontrasztanyagos jódkészítmények képesek a ^131I felvételét hipotireoid szintre csökkenteni néhány héttől több évig terjedő időtartamra. A fentiekkel összefüggésben az alacsony felszívódási értékeknek nincs diagnosztikai értékük a klinikai tünetek értékelése nélkül. A leírt vizsgálat diagnosztikai értékét növeli a technécium izotóp - ^99mTc - alkalmazása.

A pajzsmirigy radioizotópos szcintigráfiája ( szcintigráfia ) lehetővé teszi a funkcionálisan aktív szövet azonosítását, alakjának és méretének meghatározását, valamint a nyirokcsomók jelenlétét. Ezenkívül ez a módszer segíthet a pajzsmirigyszövet ektopikus területeinek kimutatásában, amelyek izotópokat kötnek meg. A szkennelést 24 órával az 1-5 μCi^131I vagy 2-3 μCi ^99mTc bevétele után végzik. A diffúz toxikus golyva (Graves-kór) a pajzsmirigy képének nagyítása fokozott izotópbefogással.

Az ultrahangvizsgálat lehetővé teszi a pajzsmirigy méretének és térfogatának, valamint az echostruktúrájának jellemzőinek meghatározását. Az autoimmun folyamatok okozta hyperthyreosisban a pajzsmirigyszövet echogenitásának diffúz csökkenését észlelik.

A nem specifikus biokémiai vérparaméterek közül meg kell jegyezni a hipokoleszterinémiát és a mérsékelt hiperglikémiát.

A tireotoxikózis jellegzetes tüneteinek jelenlétében a diffúz toxikus golyva diagnózisa nem okoz nagy nehézséget. Nehezebb a helyes diagnózis felállítása azokban az esetekben, amikor az egyik rendszer, például a szív- és érrendszeri, a gyomor-bélrendszeri vagy a mentális rendellenesség tünetei dominálnak, és meg kell különböztetni a diffúz toxikus golyvát (Graves-kór) a megfelelő betegségektől. A diagnózis nehéz idős betegeknél, amikor a tireotoxikózis tünetei mellett az egyidejűleg fennálló krónikus betegségek is súlyosbodnak.

Enyhe tireotoxikózis esetén az orvosnak differenciáldiagnózist kell végeznie vegetatív-vaszkuláris disztópiával. A tartós tachycardia, függetlenül a beteg helyzetétől és nyugalmi állapotban, a megnövekedett T3, T4 szint _és a _{megnövekedett} pajzsmirigy izotóp abszorpciós értékek hipertireózisra utalnak.

A mérsékelt tireotoxikózis általában nem okoz nehézséget a diagnózisban. A pajzsmirigy megnagyobbodásának, szemészeti tüneteknek és a szív- és érrendszer domináns rendellenességeinek hiányában azonban differenciáldiagnózisra van szükség reumás szívizomgyulladással, szívhibákkal és TBC-mérgezéssel. A diagnózist a pajzsmirigyhormonok tartalmának megemelkedése, az I fokozott felszívódása és a mirigy méretének megnövekedése igazolja.

Súlyos esetekben, amikor szinte az összes belső szerv és rendszer érintett a folyamatban, differenciáldiagnózis szükséges az agyalapi mirigy kachexiájával, a máj, a vesék, a szív- és érrendszer szerves elváltozásaival, valamint a myasthenia gravisszal. A fent említett vizsgálatokon kívül meghatározzák az agyalapi mirigy tropikus hormonjainak jelenlétét, a máj- és vesefunkciót; májvizsgálatot, valamint proszerinnel végzett tesztet végeznek, amely lehetővé teszi a myasthenia kizárását.

A toxikus adenoma tünetei nem különböznek jelentősen a diffúz toxikus golyva (Graves-kór) tüneteitől, kivéve az exophthalmust, amely szinte soha nem fordul elő adenomában. A szcintigramon izotóp abszorpció látható a tapintható tömörödés helyén, a környező szövetekben csökkent abszorpcióval vagy annak hiányával. Exogén TSH beadásakor az izotóp a mirigy olyan területein koncentrálódik, ahol korábban nem halmozódott fel, ami lehetővé teszi a toxikus adenoma megkülönböztetését a pajzsmirigy fejlődési rendellenességeitől.

A de Quervain-féle pajzsmirigy-túlműködést, vagyis a szubakut pajzsmirigy-gyulladást alacsony izotópfelvétel jellemzi. Ilyenkor célszerű meghatározni a tireoglobulin szintet. Például a pajzsmirigyhormonok szintjének emelkedése és a pajzsmirigy alacsony ^{131I -felvételi értékei esetén a megnövekedett tireoglobulin szint}a szubakut pajzsmirigy-gyulladásra, az alacsony pedig a tireotoxikózisra jellemző.

Trofoblasztikus daganatok okozta pajzsmirigy-túlműködés gyanúja merülhet fel a közelmúltbeli terhesség, daganat és magas humán koriongonadotropin szint esetén.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]