Anthrax

A lépfene (malignus karbunkulus, Anthrax, Pustula Maligna, rongyszedő betegség, gyapjúválogató betegség) egy akut szaprozoonotikus fertőző betegség, amelyben a kórokozó túlnyomórészt kontakt úton terjed. Leggyakrabban jóindulatú bőrformában, ritkábban generalizált formában jelentkezik. Veszélyes fertőzésnek tekintik. A lépfene kórokozóját tömegpusztító biológiai fegyvernek (bioterrorizmus) tekintik.

BNO-10 kódok

• A22.0. Bőrön átesett lépfene.
• A22.1. Tüdőanthrax.
• A22.2. Emésztőrendszeri lépfene.
• A22.7. Lépfene okozta vérmérgezés.
• A22.8. Egyéb lépfene-formák.
• A22.9. Lépfene, meghatározatlan.

Mi okozza a lépfenét?

A lépfenét a Bacillus anthracis okozza. Ez egy toxint termelő, tokos, fakultatív anaerob baktérium. A lépfene, amely állatoknál gyakran halálos kimenetelű, fertőzött állatokkal vagy azok termékeivel való érintkezés útján terjed az emberre. Embereknél a fertőzés általában a bőrön keresztül történik. A levegőben történő terjedés ritkább. A szájgarat-, agyhártya- és gyomor-bélrendszeri fertőzések ritkák. Belélegzéses és gyomor-bélrendszeri fertőzések esetén a kezdeti, nem specifikus tüneteket néhány napon belül akut szisztémás tünetek, sokk és gyakran halál követi. Az empirikus kezelés ciprofloxacinnal és doxiciklinnel történik. A lépfene ellen oltás áll rendelkezésre.

A fejlett országokban jelentősen csökkent a lépfene-fertőzéses esetek száma. Azonban a kórokozó biológiai fegyverként való felhasználásának lehetősége fokozta az aggodalmat a kórokozóval kapcsolatban.

A kórokozó szárítás után gyorsan spórákat képez. A spórák stabilak, és évtizedekig életképesek maradhatnak az állatok gyapjújában és szőrében. Amikor a spórák nagy mennyiségű aminosavat és glükózt tartalmazó környezetbe kerülnek, csírázni és gyorsan szaporodni kezdenek. Embereknél a fertőzés általában a bőrön keresztül történik, de fertőzési esetek előfordulhatnak szennyezett hús fogyasztása esetén, különösen akkor, ha a torok vagy a belek nyálkahártyájában hiba van, ami megkönnyíti a behatolást. A spórák belélegzése, különösen akut légúti betegség esetén, inhalációs lépfene (pásztorkór) kialakulásához vezethet, ami gyakran halálhoz vezet. Bakteremiát okozhat a lépfene bármely formája, és szinte mindig halálos kimenetelű esetekkel jár.

Miután a spórák bejutottak a szervezetbe, a makrofágokba kerülnek, ahol csíráznak. A makrofágokkal együtt a baktériumok a nyirokcsomókba jutnak, ahol szaporodnak. Az inhalációs lépfene esetén a spórák az alveoláris terekben rakódnak le, ahol a makrofágok felszívják őket, ami általában vérzéses mediastinitishez vezet. A gyomor-bélrendszeri fertőzés általában a nem megfelelően elkészített, szennyezett hús fogyasztásából ered. Csak a bőrlépfene fertőző (a fertőzőképessége mérsékelt). A fertőzés közvetlen érintkezés útján, tetűcsípés útján és az érintett bőr váladékával történik.

A baktérium számos exotoxint választ ki, amelyeket virulenciájuk szerint osztályoznak. A legfontosabb toxinok az ödématoxin és a halálos toxin. A védő antigén a célsejtekhez kötődik, és elősegíti az ödéma vagy a halálos toxin intracelluláris penetrációját. Az ödématoxin hatalmas helyi ödémát okoz. A halálos toxin hatalmas citokinfelszabadulást vált ki a makrofágokból, ami viszont hirtelen halálhoz vezethet. A hirtelen halál a lépfene esetében elég gyakran előfordul.

A lépfene veszélyes állatbetegség. Előfordulhat kecskékben, szarvasmarhákban, juhokban és lovakban. A lépfene vadon élő állatokban is előfordulhat, például tatukban, elefántokban és bölényekben. A betegség ritkán fordul elő emberekben, és főként azokban az országokban, amelyek nem gyakorolnak ipari és mezőgazdasági megelőző intézkedéseket az emberek beteg állatokkal és termékeikkel való érintkezésének megakadályozása érdekében. Katonai és bioterrorizmus céljából a spórákat nagyon finom por formájában készítik el.

Milyen tünetei vannak a lépfenének?

A legtöbb esetben a lépfene tünetei 1-6 nappal a fertőzés után jelentkeznek, de a belélegzett lépfene esetében a lappangási idő több mint 6 hét is lehet.

A bőrön jelentkező lépfene fájdalmas, viszkető, vörösesbarna papulával kezdődik. A papula megnagyobbodik, körülötte barnás eritéma és körülírt ödéma alakul ki. Hólyagosodás és induratio is jelen van. Ezután központi fekély alakul ki savós-véres váladékkal, és fekete var (malignus pustula) keletkezik. Gyakran előfordul helyi nyirokcsomó-duzzanat, amelyet néha általános rossz közérzet, izomfájdalom, fejfájás, láz, hányinger és hányás kísér.

Az inhalációs antrax kezdeti tünetei nem specifikusak és az influenzára hasonlítanak. A következő napokban emelkedik a láz, akut légzési distressz szindróma alakul ki, amelyet cianózis, sokk és kóma kísér. Akut vérzéses nekrotizáló nyirokcsomó-gyulladás alakul ki, amely a szomszédos mediastinális struktúrákra is átterjed. Serózus-vérzéses transzudátum, tüdőödéma és pleurális folyadékgyülem jelenik meg. Típusos bronchopneumonia nem alakul ki. Vérzéses meningoencephalitis és gyomor-bélrendszeri antrax alakulhat ki.

A gyomor-bélrendszeri lépfene tünetei a tünetmentestől a halálos kimenetelűig terjedhetnek. Lenyelés esetén a spórák a szájüregtől a vakbélig bárhol okozhatnak elváltozásokat. A felszabaduló toxin vérzéses nekrózist okoz, amely a bélfodri nyirokcsomókig terjed. Gyakori a láz, hányinger, hányás, hasi fájdalom és véres hasmenés. Bélelhalás és szepszis is kialakulhat, ami potenciálisan toxikus halálhoz vezethet.

Az oropharyngealis anthrax a szájüreg nyálkahártyáját érintő elváltozás. Torokfájás, láz, orrnyálkahártya-gyulladás és nyelési nehézség kíséri. Légúti elzáródás alakulhat ki.

Hogyan diagnosztizálják a lépfenét?

A lépfene diagnózisához fontos a hordozókkal kapcsolatos foglalkozási kórtörténet. Gram-festést és tenyésztést kell végezni a klinikailag azonosított elváltozásokból; bőrből, pleurális folyadékból, agy-gerincvelői folyadékból és székletből. A köpetvizsgálat és a Gram-festés valószínűleg nem diagnosztizálja a lépfenét. A PCR és az immunhisztokémia hasznos lehet. A valószínűleg kitett egyénektől származó spórák kimutatására szolgáló orrváladék-mintavétel nem ajánlott, mivel a módszer várható értéke ismeretlen.

Mellkasröntgen (vagy CT) készítése szükséges légzőszervi tünetek esetén. A röntgenfelvétel jellemzően kitágult mediastinumot (a megnagyobbodott vérzéses nyirokcsomók miatt) és pleurális folyadékgyülem látható. Tüdőgyulladásos infiltrátumok ritkák. Ágyékpunkciót kell végezni meningeális tünetek vagy megváltozott mentális állapot esetén. Enzimhez kötött immunszorbens assay elérhető, de a megerősítéshez az antitest titerének négyszeres változása szükséges akut és lábadozó mintákban.

Hogyan kezelik a lépfenét?

Az inhalációs formának kitett személyek 60 napig szájon át szedhető ciprofloxacin 500 mg (gyermekeknek 10-15 mg/kg) vagy doxiciklin 100 mg (gyermekeknek 2,5 mg/kg) kezelést igényelnek. Azokban az esetekben, amikor a ciprofloxacin és a doxiciklin ellenjavallt, az 500 mg amoxicillin (gyermekeknek 25-30 mg/kg) a választandó gyógyszer. Az expozíciót követő 60 napig tartó lépfene-kezelés optimális védelmet nyújt. A védőoltást az expozíció után is be kell adni.

A bőrön át terjedő lépfenét 7-10 napig szájon át adott ciprofloxacinnal (gyermekeknek 10-15 mg/kg) vagy szájon át adott doxiciklinnel (gyermekeknek 2,5 mg/kg) kezelik. A lépfene kezelése 60 napra hosszabbodik, ha fennáll a belégzési expozíció lehetősége. Kezelés mellett a halálesetek ritkák, de az elváltozás egy varosodási fázison megy keresztül.

Az inhalációs lépfene és az lépfene más formái, beleértve a jelentős ödémával és bőrtünetekkel járó bőrlépfenét is, 2 vagy 3 gyógyszerrel történő kezelést igényelnek: 400 mg ciprofloxacin intravénásan (10-15 mg/kg gyermekeknek) 12 óránként vagy 100 mg doxiciklin intravénásan (2,5 mg/kg gyermekeknek) 12 óránként, penicillinnel, ampicillinnel, imipenem-cilasztatinnal, meropinemmel, rifampinnal, vankomicinnel, klindamicinnel vagy klaritromicinnel együtt. A glükokortikoidok hasznosak lehetnek az lépfene kezelésében, de ezeket még nem vizsgálták megfelelően. Korai felismeréssel és intenzív ellátással, beleértve a gépi lélegeztetést, a folyadékpótlást és a vazopresszorokat, a halálozás 50%-ra csökkenthető. A halálozás kockázata magas, ha a kezelés késik (általában a késői diagnózis miatt).

Az antibiotikum-rezisztencia elméleti vita tárgya. Bár a kórokozó névlegesen érzékeny a penicillinre, kimutatták a Bacillus anthracis által indukált béta-laktamázokat, ezért a penicillinnel vagy a cefalosporinnal önmagában történő kezelés nem ajánlott. A katonai kutatók létrehozhattak már multirezisztens lépfene-törzseket, de ezek a törzsek klinikailag még nem mutatkoztak meg.

Hogyan előzhető meg a lépfene?

A lépfene fertőzés magas kockázatának kitett személyek (katonai személyzet, állatorvosok, laboratóriumi technikusok, importált szarvasmarha-gyapjúval foglalkozó textilipari dolgozók) számára lépfene elleni vakcina adható. A lépfene elleni vakcina falmentes tenyészetszűrletek keveréke. A megfelelő védelem biztosításához emlékeztető oltás szükséges. Helyi reakciók léphetnek fel a vakcinára. A CDC azt javasolja, hogy a spóráknak kitett betegeknél a vakcinációt profilaktikus antibiotikum-terápiával kombinálják. Egyes bizonyítékok arra utalnak, hogy a bőrön keresztüli lépfene nem eredményez szerzett immunitást, különösen azoknál a betegeknél, akik korábban hatékony antimikrobiális kezelést kaptak. A inhalációs lépfene szerzett immunitást eredményezhet, de az adatok korlátozottak.

Mi a prognózisa a lépfenének?

A lépfene halálozási aránya 100%, ha a betegség inhalációs és meningeális formáját nem kezelik. A lépfene bőrön jelentkező formájánál a halálozási arány 10-20% között ingadozik. A gyomor-bélrendszeri formában körülbelül 50%. Az orális formában 12,4-50%.