Glucagonoma

A glukagonóma a hasnyálmirigy alfa-sejtjeinek daganata, amely glukagont választ ki, ami hiperglikémiát és jellegzetes bőrkiütést okoz. A diagnózist az emelkedett glukagonszint és a műszeres vizsgálatok alapján állítják fel. A daganatot CT-vel és endoszkópos ultrahanggal azonosítják. A kezelés sebészeti reszekcióból áll.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Járványtan

A glukagonómák ritkák, de más szigetsejt-daganatokhoz hasonlóan az elsődleges daganat és az áttétes elváltozások lassan nőnek: a túlélés általában körülbelül 15 év. A glukagonómák 80%-a rosszindulatú. A tünetek megjelenésének átlagéletkora 50 év; 80%-uk nő. Egyes betegeknél többszörös I. típusú endokrin neoplázia is fennáll.

A glukagont termelő daganat klinikai leírását véletlenül a bőrgyógyászok adták meg 1942-ben. Azonban csak 1966-ban jelent meg az első szigorúan bizonyított glukagonóma eset. A betegség végleges koncepciója 1974-re alakult ki. Ekkor jelent meg a "glukagonóma szindróma" kifejezés. Jelenleg több mint 150 hasonló megfigyelés leírása található az irodalomban. A betegség ritkán érinti a 30 év alattiakat; a betegek 85%-a a diagnózis felállításakor 50 éves vagy idősebb.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Tünetek glükagonómák

Mivel a glukagonómák glukagont választanak ki, a tünetek hasonlóak a cukorbetegséghez. Gyakori a fogyás, a normokróm anémia, a hipoaminoacidémia ésa hipolipidémia, de a fő megkülönböztető klinikai tünet a végtagokat érintő krónikus kiütés, amely gyakran sima, fényes, élénkvörös nyelvvel és cheilitisszel társul. A hámló, hiperpigmentált, eritémás elváltozásokat felületi nekrolízissel necrolyticus vándorló eritémának nevezik.

A glukagonóma klinikai képét a bőrtünetek uralják, ezért a betegek túlnyomó többségét bőrgyógyászok diagnosztizálják. A dermatitist necrolyticus vándorló eritéma néven ismerik. A folyamat ciklikus, 7-14 napig tart. Egy folttal vagy foltcsoporttal kezdődik, amelyek egymás után papulák, hólyagok, eróziók és pörkösödés vagy pikkelyek stádiumán mennek keresztül, majd hiperpigmentációs terület marad vissza. A dermatitis egyik jellemzője a polimorfizmus, azaz a fejlődés különböző szakaszaiban lévő elváltozások jelenléte, ami foltos megjelenést kölcsönöz a bőrnek. Gyakran másodlagos fertőzés is csatlakozik a fő folyamathoz.

A dermatitis leggyakrabban az alsó végtagokon, az ágyéki régióban, a gátnál, a végbélnyílás körüli területen és az alhasban alakul ki. Az arcon a folyamat szögletes cheilitisként jelentkezik. A nekrotikus vándorló eritéma a legtöbb betegnél rezisztens a terápiára, mind helyileg, mind belsőleg, beleértve a kortikoszteroidokat is. Ez a második jellemzője. A dermatitis oka a tumor hiperglukagonémia körülményei között végbemenő kifejezett katabolikus folyamat, ami a fehérjék és aminosavak anyagcseréjének zavarához vezet a szöveti struktúrákban.

A glukagonómában a nyálkahártya-károsodást sztomatitisz, ínygyulladás és glossitis jellemzi. A nyelv jellegzetes - nagy, húsos, vörös, sima papillákkal. Balanitis és vaginitis ritkábban fordul elő. A nyálkahártyákban bekövetkező változások oka hasonló a bőrön zajló folyamathoz.

A szénhidrát-anyagcsere zavarait befolyásoló tényezők közül a glukagon, egy elismert hiperglikémiás peptid szerepe okozza a legnagyobb vitát. A legtöbb esetben nehéz kimutatni a glukagonszint és a glikémiás érték nagysága közötti közvetlen összefüggést. Sőt, még a radikális daganat eltávolítása után is hosszú ideig fennállnak a szénhidrát-anyagcsere zavarainak jelei, annak ellenére, hogy a glukagonszint az első órákban és napokban normalizálódik. Bizonyos esetekben a cukorbetegség a műtét után is fennáll, a szindróma egyéb megnyilvánulásainak teljes remissziója ellenére.

A glukagonóma szindrómában a cukorbetegség a betegek 75%-ánál enyhe lefolyású, és a diéta elegendő a kompenzálásához. A betegek negyede inzulinterápiára szorul, amelynek napi adagja az esetek felében nem haladja meg a 40 E-t. A cukorbetegség további jellemzője a ketoacidózis ritkasága és a hagyományos szövődmények hiánya nephro-, angio- és neuropátia formájában.

A glukagonómában bekövetkező kifejezett katabolikus változások, függetlenül a tumoros folyamat jellegétől (rosszindulatú vagy jóindulatú), szintén a fogyás okai, amelynek megkülönböztető jegye a fogyás anorexia hiányában. A glukagonóma szindrómában az anémia normokróm és normocitás. A fő mutatók az alacsony hemoglobin és hematokrit. Néha a szérum vasszintjének csökkenése is megfigyelhető.

Ami a folsavat és a B12-vitamint illeti _, szintjük a normál tartományon belül marad. Az anémia második jellemzője a vitaminterápiával és a vaskészítményekkel szembeni rezisztencia. A trombózis és az embólia glukagonómában a betegek 10%-ánál fordul elő, és még mindig nem világos, hogy ezek a szindróma velejárói, vagy mint olyan, a daganatos folyamat eredményei, amelyet általában az onkológiai gyakorlatban gyakran megfigyelnek. A betegek több mint 20%-ánál hasmenés, ritkán steatorrhea jelentkezik. Az előbbi általában periodikus, és súlyossága az enyhétől a legyengítőig terjedhet.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostics glükagonómák

A glukagonómás betegek többségénél a glukagonszint meghaladja az 1000 pg/ml-t (a normál érték kevesebb, mint 200). A hormon mérsékelt emelkedése azonban megfigyelhető veseelégtelenség, akut hasnyálmirigy-gyulladás, súlyos stressz és éhezés esetén. Szükséges a tünetekkel való összefüggés. A betegeknek hasi CT-vizsgálaton és endoszkópos ultrahangon kell átesniük; ha a CT nem ad információt, MRI alkalmazható.

A laboratóriumi paraméterek között különleges helyet foglal el az immunreaktív glukagon vizsgálata. Ez utóbbi emelkedett lehet cukorbetegségben, feokromocitómában, májcirrózisban, glükokortikoid hiperkorticizmusban, veseelégtelenségben, de a normálértéket tízszeresével, sőt százszorosan meghaladó glukagonszint jelenleg csak a hasnyálmirigy glukagont termelő daganataiban ismert. A glukagonóma szindrómára jellemző egyéb laboratóriumi paraméterek a hipokoleszterinémia, a hipoalbuminémia és a hipoaminoacidémia. Ez utóbbinak különleges diagnosztikai értéke van, mivel szinte minden betegnél kimutatható.

A glukagonómák általában nagyok. Csak 14%-uk nem haladja meg a 3 cm-es átmérőt, míg a betegek több mint 30%-ánál az elsődleges elváltozás 10 cm vagy nagyobb. Az esetek túlnyomó többségében (86%) az alfa-sejtes daganatok rosszindulatúak, amelyek 2/3-a már a diagnózis felállításakor áttétekkel rendelkezik. Leggyakrabban (43%) a daganat a hasnyálmirigy farkában, ritkábban (18%) a fejében észlelhető. A glukagonóma és áttéteinek helyi diagnosztikája nem okoz különösebb nehézségeket. E tekintetben a leghatékonyabbak a zsigeri arteriográfia és a komputertomográfia.

A glukagont termelő tumor az I. típusú többszörös endokrin neoplázia szindrómájának része lehet. A glukagonóma szindróma egyes jellemzői, mint például a cukorbetegség vagy a dermatitis, más szervek enteroglukagont termelő neopláziáiban is megfigyelhetők.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Kezelés glükagonómák

A tumor reszekciója a tünetek regresszióját eredményezi. Az inoperábilis tumorokat, áttétek jelenlétét vagy kiújuló tumorokat streptozocinnal és doxorubicinnel kombinált terápiával kezelik, amely csökkenti a keringő immunreaktív glukagonszintet, a tünetek regresszióját eredményezi és javítja az állapotot (50%), de valószínűleg nem befolyásolja a túlélési időt. Az oktreotid injekciók részben gátolják a glukagonszekréciót és csökkentik az eritémat, de a glükóztolerancia is csökkenhet a csökkent inzulinszekréció miatt.

Az oktreotid gyorsan megszünteti az étvágytalanságot és a fogyást, amelyet a glukagon felesleg katabolikus hatása okoz. Ha a gyógyszer hatásos, a betegek áttérhetnek tartós oktreotid-kezelésre, havonta egyszer 20-30 mg intramuszkulárisan. Az oktreotidot szedő betegeknek emellett hasnyálmirigy-enzimeket is kell szedniük, mivel az oktreotid elnyomja a hasnyálmirigy-enzimek szekrécióját.

A helyi, orális vagy parenterális cink a bőrpír regresszióját okozza, de az bőrpír egyszerű hidratációval vagy aminosavak vagy zsírsavak intravénás adagolásával megszűnhet, ami arra utal, hogy az bőrpírt biztosan nem cinkhiány okozza.

A glukagonómás betegek kezelése sebészeti és kemoterápiás. A sebészeti beavatkozások negyede az áttétképződés miatt laparotomiával végződik, de minden körülmények között meg kell próbálni eltávolítani az elsődleges elváltozást, mivel a tumor tömegének csökkenése kedvezőbb feltételeket teremt a kemoterápiához. A glukagonóma kezelésére választott gyógyszerek a streptozotocin (sztreptozocin) és a dakarbazin, amelyek lehetővé teszik a rosszindulatú folyamat remissziójának fenntartását évekig.