Isthmico-nyaki elégtelenség

A méhnyak-elégtelenség a méhnyak azon képtelensége, hogy a magzatot megtámassza méhösszehúzódások vagy szülés (a méhnyak fájdalommentes kitágulása) hiányában, funkcionális vagy szerkezeti hiba miatt. A méhnyak érése az, ami jóval a tervezettnél korábban következik be. A méhnyak-elégtelenség ritkán különálló és egyértelműen meghatározott klinikai entitás, hanem csak egy nagyobb és összetettebb spontán koraszülés szindrómának a része. [ 1 ]

A méhnyak-elégtelenség előfordulása a habituális vetélésben szenvedő betegeknél 13–20%. A méhnyak-elégtelenség patognómonikus jelei közé tartozik a méhnyak fájdalommentes megrövidülése és ezt követő megnyílása a terhesség második trimeszterében, amelyet a magzatburok előesése és/vagy a magzatvíz megrepedése kísér, ami vetéléssel, vagy a harmadik trimeszterben koraszülött születésével végződik.

A rendszeres vetélés anatómiai okai közé tartozik az isthma-méhnyak elégtelenség is, amelyet a második trimeszterben bekövetkező terhességmegszakítás leggyakoribb etiológiai tényezőjeként ismernek el. [ 2 ]

• Nyakkisérülés (poszttraumás nyaki elégtelenség) a kórtörténetben:
  • a méhnyak sérülése a szülés során (műtéti úton nem korrigált repedések; operatív szülés a természetes szülőcsatornán keresztül - szülészeti csipesz, nagy magzat szülés, farfekvéses magzat, magzatroncsoló műtétek stb.);
  • invazív módszerek a méhnyak patológiájának kezelésére (konizáció, méhnyak amputáció);
  • mesterséges abortuszok, a terhesség késői megszakítása.
• Veleszületett rendellenességek a méh fejlődésében (veleszületett isthma-méhnyak elégtelenség).
• Funkcionális rendellenességek (funkcionális iszmikus-méhnyak elégtelenség) - hiperandrogenizmus, kötőszöveti diszplázia, megnövekedett relaxinszint a vérszérumban (többszörös terhességben, ovuláció indukciója gonadotropinokkal).
• Fokozott stressz a méhnyakon terhesség alatt - többes terhesség, polihidramnion, nagy magzat.
• Anamnesztikus jelek kisebb, gyors vetélésekre a második trimeszterben vagy korai koraszülésre. A méhnyak állapotának terhességen kívüli felmérésére szolgáló módszerek általában nem nyújtanak teljes körű információt a terhesség alatti isthma-cervicalis elégtelenség kialakulásának valószínűségéről. Ilyen értékelés csak poszttraumás isthma-cervicalis elégtelenség esetén lehetséges, amelyet a méhnyak anatómiai szerkezetének súlyos rendellenességei kísérnek. Ebben az esetben a menstruációs ciklus 18-20. napján HSG-t végeznek a belső szájnyílás állapotának meghatározására. Ha a belső szájnyílás 6-8 mm-nél nagyobb mértékben tágult, az kedvezőtlen prognosztikai jelnek tekinthető.

A méhnyakplasztikai műtét célszerűségének kérdését egy nőgyógyász sebészrel közösen döntik el, figyelembe véve a beteg kórtörténetét (a késői terhességmegszakítások száma, más módszerekkel, beleértve a méhnyakvarrást a terhesség alatt, végzett terápia hatástalansága), a méhnyak állapotát és a sebészeti korrekció lehetőségeit az egyes esetekben. A terhességen kívüli méhnyakplasztikai műtétet leggyakrabban Jelcov-Strelkov módszere szerint végzik. A terhességen kívül végzett plasztikai műtét nem zárja ki a méhnyak sebészeti korrekcióját a terhesség alatt. Terhességen kívüli plasztikai műtét esetén a szülés csak császármetszéssel lehetséges, mivel fennáll a méhnyakrepedés veszélye az alsó méhszakaszba való átmenettel.

A terhességre való felkészülés rendszeres vetélésben és isthmás-méhnyak elégtelenségben szenvedő betegeknél a krónikus endometritisz kezelésével és a hüvelyi mikroflóra normalizálásával kell kezdődnie. Mivel a méhnyak zárófunkciója károsodott, a méh üregét opportunista flóra és/vagy más mikroorganizmusok (chlamydiális, ureaplazma, mikoplazma fertőzések) fertőzi meg. Az antibakteriális gyógyszerek egyéni kiválasztását végzik, majd a kezelés hatékonyságát a bakteriológiai vizsgálat, a PCR és a hüvelyi folyás mikroszkópos vizsgálatának eredményei alapján értékelik.

A méhnyak elégtelenségének tünetei a következők:

• nyomásérzet, puffadás, szúró fájdalom a hüvelyben;
• kellemetlen érzés az alsó hasban és a derékban;
• nyálkás váladék a hüvelyből, véres csíkokkal; gyér, véres váladék a hüvelyből.

Fontos megjegyezni, hogy az isthmiás-méhnyaki elégtelenség tünetmentes lehet.

A külföldi szakirodalomban az isthmás-méhnyaki elégtelenség ultrahangjeleit írják le, amelyeket transzvaginális érzékelővel végzett vizsgálat során kapnak, beleértve a terheléses teszteket is (a méh alapjára gyakorolt nyomás, köhögési teszt, pozíciós teszt, amikor a beteg feláll).

A méhnyak hosszának ultrahangos mérése lehetővé teszi számunkra, hogy azonosítsuk a koraszülés kialakulásának fokozott kockázatával járó csoportot.

A terhesség 20. hetéig a méhnyak hossza nagyon változó, és a jövőben nem szolgálhat kritériumként a koraszülés előfordulására. Azonban a méhnyak állapotának kifejezett dinamikája egy adott betegnél (rövidülés, a belső szájnyílás megnyílása) isthma-méhnyak elégtelenségre utal.

A 24–28. héten a méhnyak átlagos hossza 45–35 mm, a 32. héten és utána pedig 35–30 mm. A méhnyak 25 mm-re vagy az alá történő rövidülése a 20–30. héten a koraszülés kockázati tényezője.

• Anamnesztikus adatok (enyhe fájdalom késői vetélés esetén) vagy gyors koraszülés, minden további terhesség korábbi terhességi korban.
• A magzatburok beesése a méhnyakcsatornába egy korábbi terhesség következtében.
• Ultrahang adatok - a méhnyak 25–20 mm-nél kisebb rövidülése és a belső os vagy a méhnyakcsatorna tágulása.
• A méhnyak hüvelyi részének lágyulása és rövidülése spekulummal és hüvelyi vizsgálat során. [ 3 ] Újabb tanulmányok kimutatták, hogy az isthmás-méhnyak elégtelenségben szenvedő nőknél a méhnyak varrása csökkenti a nagyon korai és korai koraszülések előfordulását a terhesség 33. hetéig. Ugyanakkor megjegyezték, hogy az ilyen betegeknél tokolitikus gyógyszerek alkalmazására, kórházi kezelésre és antibakteriális terápiára van szükség, ellentétben azokkal a betegekkel, akiknek csak ágynyugalmat írtak fel. [ 4 ]

• Méhlepényi leválás.
• Magzati növekedési retardáció.
• Többes terhesség.
• Preeclampsia.
• A membránok korai repedése.
• Koraszülés.

Magas kockázatú betegeknél (azoknál, akiknél a második trimeszterben rendszeres vetélés történt) a terhesség 12. hetétől méhnyakmonitorozást kell végezni, ha poszttraumás méhnyak-elégtelenség gyanúja merül fel, 16. héttől, ha funkcionális méhnyak-elégtelenség gyanúja merül fel, legalább kéthetente, szükség esetén pedig hetente. A monitorozás magában foglalja a méhnyak vizsgálatát spekulummal, hüvelyi vizsgálatot, és szükség esetén a méhnyak hosszának és a belső méhnyak állapotának ultrahangos vizsgálatát. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

A terhesség alatti sebészeti korrekció kialakult isthma-cervicalis elégtelenség esetén ágynyugalommal kombinálva hatékonyabb, mint az ágynyugalom önmagában.

Az isthma-méhnyak elégtelenség sebészeti korrekciójának leggyakoribb módszerei a Shirodkar, McDonald módosításai szerinti varratok és a Lyubimova szerinti U alakú varratok alkalmazása.

Az isthma-cervicalis elégtelenség sebészeti korrekciójához a következő feltételek szükségesek:

• élő magzat fejlődési rendellenességek nélkül;
• a terhességi időszak legfeljebb 25 hét;
• teljes magzatburok;
• normális méhtónus;
• nincsenek chorioamnionitis jelei;
• vulvovaginitis hiánya;
• véres váladék hiánya a nemi szervekből.

A posztoperatív kezelés magában foglalja görcsoldók (drotaverin-hidroklorid napi kétszer 40 mg-os dózisban intramuszkulárisan), antibakteriális terápia és szükség esetén (megnövekedett méhtónus esetén) tokolitikus terápia alkalmazását.

A méhnyakvarrás utáni terhességgondozás során kéthetente bakterioszkópiát kell végezni a hüvelyi folyás vizsgálatára és a méhnyak varratainak állapotának vizsgálatára; ha a nemi szervekből kóros váladék jelenik meg, a vizsgálatot gyakrabban kell elvégezni, figyelembe véve az indikációkat. A méhnyak varratainak eltávolítására vonatkozó indikációk:

• terhességi időszak - 37 hét;
• a terhesség bármely szakaszában, magzatvíz szivárgása vagy kifolyása esetén, véres váladék a méh üregéből, varratok elvágása (fisztula kialakulása), a rendszeres szülés kezdete.

Bonyolult esetekben, amikor a méhnyak hüvelyi része olyan kicsi, hogy nem lehet transzvaginálisan varrni (a méhnyak amputációja után), a varratokat transzabdominálisan alkalmazzák laparoszkópos hozzáféréssel (a világirodalom körülbelül 30 ilyen műtétet ír le a terhesség alatt).